เงื่อนไขก�รลงน�ม / Authorized Singnature Requirement

1. ข้อมูลนิติบุคคล
ชื่อบัญชี บริษัทจำากัด บริษัทจำากัด (มหาชน) ห้างหุ้นส่วนจำากัด อื่นๆ ระบุ...................................................................................................................... ชื่อบริษัท ................................................................................................................................................................................................................................................. เลขที่ใบสำาคัญการจดทะเบียน ............................................................................................................... xxxxxxจดทะเบียน (พ.ศ.) ................... / ................. /.......................... เลขประจำาตัวผู้เสียภาษี ........................................................................................................................ สำานักงานใหญ่ สาขาลำาดับที่ ........................................... จัดตั้งและจดทะเบียนในประเทศ ไทย อื่นๆ (ระบุ) ชื่อบุคคลที่ติดต่อได้ .......................................................................................................................................... ตำาแหน่ง .......................................................................... โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ .......................................................................... อีเมลล์ (ตัวxxxxx) ..............................................................................................................................
ประเภทนิติบุคคล	นิติบุคคลทั่วไป	นิติบุคคลต่างประเทศ ห้างหุ้นส่วน (ประเทศไทย)
	ส่วนราชการ / รัฐวิสาหกิจ	สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/สโมสร/วัด/มัสยิด/ศาลเจ้า อื่นๆ ระบุ ............................................
ประเภทธุรกิจ	ค้าของเก่า/วัตถุโบราณ	xxxxxxxxxxxxxx คาสิโน/การพนัน โรงแรม/ภัตตาคาร
	ประกันภัย/ประกันชีวิต	ค้าxxxxxx/ทอง การเงิน/ธนาคาร นายหน้าจัดหางาน
	ธุรกิจนำาเที่ยว/บริษัททัวร์	มหาวิทยาลัย/โรงเรียน/สถานศึกษา แลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ โอนและรับโอนเงินท้งั ภายใน
	สถานบริการตามกฏหมาย	อสังหาริมทรัพย์ สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/ และต่างประเทศ
	ว่าด้วยสถานบริการ	สโมสร/วัด/มัสยิด อื่นๆ ระบุ .............................
ร�ยได้ต่อเดือน	< 50,000 บาท	50,000 - 100,000 บาท 100,001 - 500,000 บาท
	500,001 - 1,000,000 บาท	1,000,001 - 5,000,000 บาท > 5,000,000 บาท
แหลง่ ทxxx xของรายได้	ในประเทศ	นอกประเทศ ระบุประเทศ ..............................................................................................................................
แหลง่ ทxxx xของรายได้	เงินจากการxxxธุรกิจ	ค่าหุ้น เงินบริจาค เงินกู้
	เงินจากการขายทรัพย์สิน	อื่นๆ ระบุ.............................................
2. ที่อยู่และข้อมูลส่วนxxxxx
xxxอยู่ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน................................................................. แขวง / ตำาบล ......................................................................... เขต / อำาเภอ ................................................................................... จังหวัด ......................................................... ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
ที่อยู่สำ�หxxxxxxเอกส�ร ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล อื่นๆ ระบุ เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน...................................................................แขวง / ตำาบล .......................................................................... เขต / อำาเภอ .................................................................................. จังหวัด ...........................................................ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
อีเมลล์ ................................................................................................................................................................................................................................................... เพื่อเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยลดการใช้กระดาษและภาวะโลกxxxx บริษัทจัดการจะนำาส่งเอกสารที่จัดส่งได้ทางอิเล็กทรอนิกส์ให้กับท่านทางอีเมลล์ที่ระบุไว้ข้างต้น/หรือตามที่ท่านได้แจ้งเพิ่มเติมในภายหลัง
บัญชีสำ�หรับรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล		คำ�สั่งสำ�หรับก�รรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล (เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่งเท่านั้น) ข้าพเจ้า ขอรับเป็นเช็คขีดคร่อมเฉพาะในนามของข้าพเจ้า และส่งไปยังที่อยู่ที่ระบุข้างต้น ขอให้นำาเงิน/เช็คเข้าบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าที่
		ธนาคาร ............................................................................ บัญชีเลขที่ ..........................................................................
		สาขา ................................................................................ ประเภท xxxxxxxxx กระแสรายวัน
ก�รหักภ�ษีสำ�หรับเงินปันผล		หัก	ไม่หัก หากท่านไม่ระบุ ขอให้xxxxxxท่าน ต้องก�ร หักภาษี ณ ที่จ่าย
วัตถุประสงค์ในก�รเปิดบัญชีกองทุน		บริหารสภาพxxxxx	xxxลงทุน
(ตอบได้ม�กกว่� 1 ข้อ)		บริหารเงินรอลงทุน	อื่นๆ ระบุ...........................................................................................................................

1. ข้อมูลนิติบุคคล
ชื่อบัญชี บริษัทจำากัด บริษัทจำากัด (มหาชน) ห้างหุ้นส่วนจำากัด อื่นๆ ระบุ...................................................................................................................... ชื่อบริษัท ................................................................................................................................................................................................................................................. เลขที่ใบสำาคัญการจดทะเบียน ............................................................................................................... xxxxxxจดทะเบียน (พ.ศ.) ................... / ................. /.......................... เลขประจำาตัวผู้เสียภาษี ........................................................................................................................ สำานักงานใหญ่ สาขาลำาดับที่ ........................................... จัดตั้งและจดทะเบียนในประเทศ ไทย อื่นๆ (ระบุ) ชื่อบุคคลที่ติดต่อได้ .......................................................................................................................................... ตำาแหน่ง .......................................................................... โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ .......................................................................... อีเมลล์ (ตัวxxxxx) ..............................................................................................................................
ประเภทนิติบุคคล	นิติบุคคลทั่วไป	นิติบุคคลต่างประเทศ ห้างหุ้นส่วน (ประเทศไทย)
	ส่วนราชการ / รัฐวิสาหกิจ	สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/สโมสร/วัด/มัสยิด/ศาลเจ้า อื่นๆ ระบุ ............................................
ประเภทธุรกิจ	ค้าของเก่า/วัตถุโบราณ	xxxxxxxxxxxxxx คาสิโน/การพนัน โรงแรม/ภัตตาคาร
	ประกันภัย/ประกันชีวิต	ค้าxxxxxx/ทอง การเงิน/ธนาคาร นายหน้าจัดหางาน
	ธุรกิจนำาเที่ยว/บริษัททัวร์	มหาวิทยาลัย/โรงเรียน/สถานศึกษา แลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ โอนและรับโอนเงินท้งั ภายใน
	สถานบริการตามกฏหมาย	อสังหาริมทรัพย์ สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/ และต่างประเทศ
	ว่าด้วยสถานบริการ	สโมสร/วัด/มัสยิด อื่นๆ ระบุ .............................
ร�ยได้ต่อเดือน	< 50,000 บาท	50,000 - 100,000 บาท 100,001 - 500,000 บาท
	500,001 - 1,000,000 บาท	1,000,001 - 5,000,000 บาท > 5,000,000 บาท
แหลง่ ทxxx xของรายได้	ในประเทศ	นอกประเทศ ระบุประเทศ ..............................................................................................................................
แหลง่ ทxxx xของรายได้	เงินจากการxxxธุรกิจ	ค่าหุ้น เงินบริจาค เงินกู้
	เงินจากการขายทรัพย์สิน	อื่นๆ ระบุ.............................................
2. ที่อยู่และข้อมูลส่วนxxxxx
xxxอยู่ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน................................................................. แขวง / ตำาบล ......................................................................... เขต / อำาเภอ ................................................................................... จังหวัด ......................................................... ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
ที่อยู่สำ�หxxxxxxเอกส�ร ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล อื่นๆ ระบุ เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน...................................................................แขวง / ตำาบล .......................................................................... เขต / อำาเภอ .................................................................................. จังหวัด ...........................................................ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
อีเมลล์ ................................................................................................................................................................................................................................................... เพื่อเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยลดการใช้กระดาษและภาวะโลกxxxx บริษัทจัดการจะนำาส่งเอกสารที่จัดส่งได้ทางอิเล็กทรอนิกส์ให้กับท่านทางอีเมลล์ที่ระบุไว้ข้างต้น/หรือตามที่ท่านได้แจ้งเพิ่มเติมในภายหลัง
บัญชีสำ�หรับรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล		คำ�สั่งสำ�หรับก�รรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล (เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่งเท่านั้น) ข้าพเจ้า ขอรับเป็นเช็คขีดคร่อมเฉพาะในนามของข้าพเจ้า และส่งไปยังที่อยู่ที่ระบุข้างต้น ขอให้นำาเงิน/เช็คเข้าบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าที่
		ธนาคาร ............................................................................ บัญชีเลขที่ ..........................................................................
		สาขา ................................................................................ ประเภท xxxxxxxxx กระแสรายวัน
ก�รหักภ�ษีสำ�หรับเงินปันผล		หัก	ไม่หัก หากท่านไม่ระบุ ขอให้xxxxxxท่าน ต้องก�ร หักภาษี ณ ที่จ่าย
วัตถุประสงค์ในก�รเปิดบัญชีกองทุน		บริหารสภาพxxxxx	xxxลงทุน
(ตอบได้ม�กกว่� 1 ข้อ)		บริหารเงินรอลงทุน	อื่นๆ ระบุ...........................................................................................................................

1. ข้อมูลนิติบุคคล
ชื่อบัญชี บริษัทจำากัด บริษัทจำากัด (มหาชน) ห้างหุ้นส่วนจำากัด อื่นๆ ระบุ...................................................................................................................... ชื่อบริษัท ................................................................................................................................................................................................................................................. เลขที่ใบสำาคัญการจดทะเบียน ............................................................................................................... xxxxxxจดทะเบียน (พ.ศ.) ................... / ................. /.......................... เลขประจำาตัวผู้เสียภาษี ........................................................................................................................ สำานักงานใหญ่ สาขาลำาดับที่ ........................................... จัดตั้งและจดทะเบียนในประเทศ ไทย อื่นๆ (ระบุ) ชื่อบุคคลที่ติดต่อได้ .......................................................................................................................................... ตำาแหน่ง .......................................................................... โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ .......................................................................... อีเมลล์ (ตัวxxxxx) ..............................................................................................................................
ประเภทนิติบุคคล	นิติบุคคลทั่วไป	นิติบุคคลต่างประเทศ ห้างหุ้นส่วน (ประเทศไทย)
	ส่วนราชการ / รัฐวิสาหกิจ	สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/สโมสร/วัด/มัสยิด/ศาลเจ้า อื่นๆ ระบุ ............................................
ประเภทธุรกิจ	ค้าของเก่า/วัตถุโบราณ	xxxxxxxxxxxxxx คาสิโน/การพนัน โรงแรม/ภัตตาคาร
	ประกันภัย/ประกันชีวิต	ค้าxxxxxx/ทอง การเงิน/ธนาคาร นายหน้าจัดหางาน
	ธุรกิจนำาเที่ยว/บริษัททัวร์	มหาวิทยาลัย/โรงเรียน/สถานศึกษา แลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ โอนและรับโอนเงินทง้ั ภายใน
	สถานบริการตามกฏหมาย	อสังหาริมทรัพย์ สหกรณ์/มูลนิธิ/สมาคม/ และต่างประเทศ
	ว่าด้วยสถานบริการ	สโมสร/วัด/มัสยิด อื่นๆ ระบุ .............................
ร�ยได้ต่อเดือน	< 50,000 บาท	50,000 - 100,000 บาท 100,001 - 500,000 บาท
	500,001 - 1,000,000 บาท	1,000,001 - 5,000,000 บาท > 5,000,000 บาท
แหลง่ ทxxx xของรายได้	ในประเทศ	นอกประเทศ ระบุประเทศ ..............................................................................................................................
แหลง่ ทxxx xของรายได้	เงินจากการxxxธุรกิจ	ค่าหุ้น เงินบริจาค เงินกู้
	เงินจากการขายทรัพย์สิน	อื่นๆ ระบุ.............................................
2. ที่อยู่และข้อมูลส่วนxxxxx
xxxอยู่ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน................................................................. แขวง / ตำาบล ......................................................................... เขต / อำาเภอ ................................................................................... จังหวัด ......................................................... ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
ที่อยู่สำ�หxxxxxxเอกส�ร ตามหนังสือรับรองนิติบุคคล อื่นๆ ระบุ เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร / หมู่บ้าน.........................................................................................ชั้นที่............. ซอย.................................................................... ถนน...................................................................แขวง / ตำาบล .......................................................................... เขต / อำาเภอ .................................................................................. จังหวัด ...........................................................ประเทศ.............................................................................. รหัสไปรษณีย์ ...................... โทรศพั ท...์ ......................................
อีเมลล์ ................................................................................................................................................................................................................................................... เพื่อเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยลดการใช้กระดาษและภาวะโลกxxxx บริษัทจัดการจะนำาส่งเอกสารที่จัดส่งได้ทางอิเล็กทรอนิกส์ให้กับท่านทางอีเมลล์ที่ระบุไว้ข้างต้น/หรือตามที่ท่านได้แจ้งเพิ่มเติมในภายหลัง
บัญชีสำ�หรับรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล		คำ�สั่งสำ�หรับก�รรับชำ�ระค่�ข�ยคืน และ/หรือเงินปันผล (เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่งเท่านั้น) ข้าพเจ้า ขอรับเป็นเช็คขีดคร่อมเฉพาะในนามของข้าพเจ้า และส่งไปยังที่อยู่ที่ระบุข้างต้น ขอให้นำาเงิน/เช็คเข้าบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าที่
		ธนาคาร ............................................................................ บัญชีเลขที่ ..........................................................................
		สาขา ................................................................................ ประเภท xxxxxxxxx กระแสรายวัน
ก�รหักภ�ษีสำ�หรับเงินปันผล		หัก	ไม่หัก หากท่านไม่ระบุ ขอให้xxxxxxท่าน ต้องก�ร หักภาษี ณ ที่จ่าย
วัตถุประสงค์ในก�รเปิดบัญชีกองทุน		บริหารสภาพxxxxx	xxxลงทุน
(ตอบได้ม�กกว่� 1 ข้อ)		บริหารเงินรอลงทุน	อื่นๆ ระบุ...........................................................................................................................

โดยบุคคลที่ควบคุมหรือตัดสินใจเกี่ยวกับก�รลงทุน (Controlling Person) คือ ตัวท่านเอง บุคคลอื่น *

* กรณีบุคคลอื่น โปรดระบุรายละเอียดของผู้รับxxxxxxxxxxทอดสุดท้ายจากการxxxธุรกรรม หรือผู้ที่ควบคุมหรือตัดสินใจในทอดสุดท้ายเกี่ยวกับการxxxธุรกรรม

ชื่อ-นามสกุล .......................................................................................... บัตรประชาชน อื่นๆ ระบุ.................................. เลขที่บัตร..................................................

ความxxxxxxxx ......................................................................... ที่อยู่เลขที่..................... หมู่ที่.......... อาคาร/ หมู่บ้าน................................................................ ชั้นที่.............

ซอย.................................................................................... ถนน.................................................... แขวง / ตำาบล ...................................................................................

เขต / อำาเภอ .................................................................. จังหวัด ..................................................... ประเทศ............................................................................................

รหัสไปรษณีย์ ....................... โทรศัพท์ ........................................ มือถือ .............................................. อีเมลล์ ..........................................................................................

ร�ยชื่อผู้มีอำ�น�จกระทำ�แทนนิติบุคคล

1) .......................................................................... สัญชาติ .................................. เลขที่บัตรประชาชน ........................................................................................

2) .......................................................................... สัญชาติ .................................. เลขที่บัตรประชาชน ........................................................................................

3) .......................................................................... สัญชาติ .................................. เลขที่บัตรประชาชน ........................................................................................

4) .......................................................................... สัญชาติ .................................. เลขที่บัตรประชาชน ........................................................................................

ร�ยชื่อผู้ถือหุ้นตั้งแต่ร้อยละ 25 ขึ้นไป

ชื่อ-นามสกุล หรือ ชื่อนิติบุคคล สัญชาติ เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอร์ต/เลขประจำาตัวนิติบุคคล สัดส่วนการถือหุ้น (%) 1) ............................................................................. .......................... ........................................................................... .......................................

2) ............................................................................. .......................... ........................................................................... .......................................

3) ............................................................................. .......................... ........................................................................... .......................................

4) ............................................................................. .......................... ........................................................................... .......................................

กรณีที่ผู้ถือหุ้นตั้งแต่ร้อยละ 25 เป็นนิติบุคคล xxxx�ระบุร�ยละเอียดของผู้ถือหุ้นในทอดต่อๆไป

ชื่อนิติบุคคล.................................................................................................................................................................................... สัดส่วนการถือหุ้น (%).........................

ข้าพเจ้าขอรับรองความถูกต้องของรายละเอียดข้างต้น ข้าพเจ้ารับทราบและตกลงxxxxxxxxxจะปฏิบัติและผูกพันตนเองตามข้อกำาหนดและเงื่อนไขที่ปรากฏในหนังสือxxxxxxของกองทุนรวมของบริษัทฯ ข้อกำาหนดและเงื่อนไขในการลงทุนที่ระบุไว้ข้างหลังของใบคำาขอเปิดบัญชีกองทุนนี้ และ/หรือที่บริษัทฯ จะได้กำาหนดและประกาศต่อไปในภายหน้าทุกประการ และการxxxธุรกรรมของข้าพเจ้า ไม่มีวตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื การฟอกเงนิ หรอื สนบั สนนุ ทางการเงนิ แกก่ ารกอ่ การรา้ ย ทั้งนี้ หากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลใดๆ ข้าพเจ้าxxxxxxให้บริษัทจัดการทราบทันที

เงื่อนไขก�รลงน�ม / Authorized Singnature Requirement

ลงนามคนเดียว / Single

ลงนามรว่ มกน

2 คน / Joint

อื่นๆ (โปรดระบุ) / Others .......................................................................................

ล�ยมือชื่อผู้ขอเปิดบัญชี	................................................................................................................................................................................................................ ( )			KYC level 1 2 3
	ผู้ติดต่อกับผู้ลงทุน		ผู้บันทึกบัญชี
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ทะเบียนเลขที่	รหัสพนักงาน	รหัสพนักงาน
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ผู้แนะนำา		ผู้อนุมัติ
	รหัสพนักงาน		รหัสพนักงาน

ร�ยชื่อผู้มีอำ�น�จกระทำ�แทนนิติบุคคล

ร�ยชื่อผู้ถือหุ้นตั้งแต่ร้อยละ 25 ขึ้นไป

เงื่อนไขก�รลงน�ม / Authorized Singnature Requirement

ลงนามคนเดียว / Single

ลงนามรว่ มกน

2 คน / Joint

อื่นๆ (โปรดระบุ) / Others .......................................................................................

ล�ยมือชื่อผู้ขอเปิดบัญชี	................................................................................................................................................................................................................ ( )			KYC level 1 2 3
	ผู้ติดต่อกับผู้ลงทุน		ผู้บันทึกบัญชี
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ทะเบียนเลขที่	รหัสพนักงาน	รหัสพนักงาน
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ผู้แนะนำา		ผู้อนุมัติ
	รหัสพนักงาน		รหัสพนักงาน

ร�ยชื่อผู้มีอำ�น�จกระทำ�แทนนิติบุคคล

ร�ยชื่อผู้ถือหุ้นตั้งแต่ร้อยละ 25 ขึ้นไป

เงื่อนไขก�รลงน�ม / Authorized Singnature Requirement

ลงนามคนเดียว / Single

ลงนามรว่ มกน

2 คน / Joint

อื่นๆ (โปรดระบุ) / Others .......................................................................................

ล�ยมือชื่อผู้ขอเปิดบัญชี	................................................................................................................................................................................................................ ( )			KYC level 1 2 3
	ผู้ติดต่อกับผู้ลงทุน		ผู้บันทึกบัญชี
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ทะเบียนเลขที่	รหัสพนักงาน	รหัสพนักงาน
สำ�หรับเจ้�หน้�ที่	ผู้แนะนำา		ผู้อนุมัติ
	รหัสพนักงาน		รหัสพนักงาน

ข้อกำ�หนดและเงื่อนไขในก�รลงทุน

ผู้ขอเปิดบัญชีกองทุน (“ผู้ลงทุน”) มีความxxxxxxxxxxจะลงทุนในหน่วยลงทุนของกองทุนที่บริหารและจัดการโดยบริษัทหลักทรัพย์จัดการกองทุน กรุงศรี จำากัด (“บริษัทจัดการ”) ตามใบคำาขอเปิดบัญชี (“คำาขอ”) และข้อกำาหนดและเงื่อนไขในการลงทุน (“ข้อกำาหนดและเงื่อนไข”) ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของคำาขอที่ข้อกำาหนดและเงื่อนไขนี้แนบอยู่ และถือเป็นเอกสารฉบับเดียวกัน

ผู้ลงทุนรับทร�บและตกลงกับบริษัทจัดก�รดังต่อไปนี้

1. เงินค่าขายคืนหน่วยลงทุนหมายถึงเงินจากการขายคืนหน่วยลงทุนโดยผู้ลงทุนเอง หรือ โดยอัตโนมัติ

2. หากเงินค่าขายคืนหน่วยลงทุนหรือเงินปันผลไม่xxxxxxxxxเข้าบัญชีได้ด้วยสาเหตุใด ๆ (xxxx ชื่อบัญชีไม่ตรงกัน บัญชีปิดแล้ว เป็นต้น) ผู้ลงทุนจะยอมรับเงินเป็นเช็คขีดคร่อมเฉพาะแทน

3. หากลงทุนในกองทุนรวมเพื่อการxxxxxxxxxและ/หรือกองทุนรวมหุ้นระยะยาวที่จัดตั้งและจัดการโดยบริษัทฯ ผู้ลงทุนรับทราบว่าบริษัทฯ หรือนายทะเบียนจะปฏิเสธการลงทะเบียนโอนการจำานำา หรือการนำาไป เป็นประกันหน่วยลงทุนของกองทุนดังกล่าว ซึ่งเป็นไปตามประกาศและข้อกำาหนดของสำานักงานคณะกรรมการก.ล.ต.

4. บริษัทจัดการxxxxxxxxxที่จะพิจารณารับ หรือปฏิเสธใบคำาขอของผู้ลงทุน โดยไม่จำาเป็นต้องชี้แจงเหตุผลใด ๆ แก่ผู้ลงทุนนั้น

5. ในกรณีที่ผู้ลงทุนได้เปิดบัญชีกองทุนกับบริษัทจัดการแล้ว บริษัทจัดการxxxxxxxxxที่จะปฏิเสธการจองซื้อ การซอ้ และ/หรือการขายคืน และ/หรือการสับเปลี่ยนหน่วยลงทุนตามใบคำาสั่งซื้อ ใบคำาสั่งขาย ใบคำาสั่งสับเปลี่ยนหน่วยลงทุน

หรือคำาสั่งอื่นใดของผู้สั่งซื้อหรือขายคืนหรือสับเปลี่ยนหน่วยลงทุน ไม่ว่าทั้งหมดหรือบางส่วน ทั้งนี้ บริษัทจัดการ จะชี้แจงเหตุผลแก่ผู้สั่งซื้อหรือผู้ถือหน่วยลงทุนตามxxxxxและบริษัทจัดการมีxxxxxกระxxxการ หรืองดเว้นกระxxxการใดๆ ตามวัตถุประสงค์ และนโยบายของกองทุน และxxxxxและหน้าที่ของบริษัทจัดการที่ระบุไว้ในโครงการ และหนังสือxxxxxxของแต่ละกองทุนที่เกี่ยวข้องที่จัดตั้งขึ้นและจัดการโดยบริษัทจัดการ

6. ในกรณีที่ผู้ลงทุนเปิดบัญชีกองทุนร่วมกันโดยเปิดบัญชีกองทุนตั้งแต่ 2 คน บริษัทจัดการจะถือเอาบุคคลที่มีชื่อแรกในคำาขอ เป็นผู้ใช้xxxxxในฐานะผู้ถือหน่วยลงทุนแทนข้าพเจ้า/ผู้ขอเปิดบัญชีร่วมทุกคน ในการให้ข้อมูลผู้ลงทุน ในแบบสอบถามประเมินระดับความเสี่ยง ตลอดจนการรับทราบการxxxxxxxxxที่เกี่ยวข้อง รวมxxxxxxลงนามในเอกสารยืนยัน/คำายินยอม/รวมถึงเอกสารอื่นใดอันเกี่ยวกับการxxxรายการสั่งซื้อ และ/หรือ ขายคืน และ/หรือสับเปลี่ยนหน่วยลงทุนหรือผู้รับเงินxxxxxxจากการขายคืนหน่วยลงทุน หรือผู้รับเงินปันผล (ถ้ามี) หรือผู้รับเงินเมื่อมีการเลิกกองทุน ภายใต้บัญชีผู้ถือหน่วยลงทุนนี้แทนข้าพเจ้า/ผู้เปิดบัญชีร่วมทุกคน เว้นแต่เป็นความxxxxxxxของผู้ลงทุนที่เปิดบัญชีร่วมxxxxxxจะให้ดำาเนินการด้วยวิธีอื่น

7. ผู้สนับสนุนการขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุน (“ผู้สนับสนุน”) เป็นเพียงตัวแทนของบริษัทจัดการในการรับคำาสั่งซื้อ และ/หรือคำาสั่งขายคืน และ/หรือคำาสั่งสับเปลี่ยนหน่วยลงทุนแทนบริษัทจัดการเท่านั้น หน้าที่ในการจัดสรร

หน่วยลงทุนตามคำาสั่งเป็นหน้าที่ของบริษัทจัดการแต่เพียงผู้เดียว

8. ในกรณีที่บัญชีกองทุนไม่มีxxxxxxคงเหลือในบัญชี และบัญชีนั้นไม่มีการติดต่อขอใช้บริการเป็นเวลานานติดต่อกันเกิน 1 ปี บริษัทจัดการxxxxxxxxxที่จะปิดบัญชีดังกล่าว โดยไม่ต้องแจ้งให้เจ้าของบัญชีทราบ

9. ในกรณีที่ผู้ลงทุนไม่ใช่ผู้ลงทุนสถาบัน ผู้ลงทุนยืนยันว่า ผู้ลงทุนได้รับคู่มือผู้ลงทุน หรือคู่มือภาษีเกี่ยวกับกองทุนรวมเพื่อการxxxxxxxxxหรือเอกสารอื่นใดที่ใช้ในการขายหน่วยลงทุนจากบริษัทจัดการ และ/หรือผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน และ/หรือบุคคลธรรมดาxxxxxxหน้าที่เป็นผู้สนับสนุน รวมทั้งพนักงานผู้xxxหน้าที่ในการขายหน่วยลงทุนของบุคคลดังกล่าวแล้ว และผู้ลงทุนมีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการลงทุนในหน่วยลงทุน ของกองทุนรวมเป็นอย่างดีว่า

1. ก่อนการลงทุนในหน่วยลงทุนของกองทุนรวมทุกครั้ง ผู้ลงทุนควรจะศึกษาข้อมูลต่าง ๆ ตามที่ระบุไว้ในหนังสือxxxxxxเสนอขายหน่วยลงทุนอย่างละเอียดรอบคอบ

2. การลงทุนในหน่วยลงทุนมิใช่เป็นการฝากเงิน และมีความเสี่ยงของการลงทุน ผู้ลงทุนอาจได้รับเงินลงทุนคืนมากกว่าหรือน้อยกว่าเงินลงทุนเริ่มแรกก็ได้ และอาจxxxxxxรับชำาระเงินค่าขายคืนหน่วยลงทุน ภายในระยะเวลาที่กำาหนด หรืออาจไม่xxxxxxขายคืนหน่วยลงทุนได้ตามxxxxxxมีคำาสั่งไว้

3. ในกรณีที่บริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน และ/หรือบุคคลธรรมดาxxxxxxหน้าที่เป็นผู้สนับสนุน ที่บริษัทจัดการแต่งตั้ง รวมทั้งพนักงานผู้xxxหน้าที่ในการขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุน ของบุคคลดังกล่าว ให้คำาแนะนำาทั่วไปหรือคำาแนะนำาเฉพาะเจาะจงแก่ผู้ลงทุน ผู้ลงทุนจะได้รับคำาเตือนในเรื่องต่าง ๆ ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขและวิธีการที่คณะกรรมการ ก.ล.ต. กำาหนด อันได้แก่ ก. คำาเตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงของการลงทุนในหน่วยลงทุน

ข. คำาเตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงในการลงทุนของกองทุนรวมนั้น ๆ

ค. คำาเตือนในกรณีที่มีการให้คำาแนะนำาทั่วไปว่า คำาแนะนำาดังกล่าวมิใช่คำาแนะนำาแก่ผู้ลงทุนเป็นการเฉพาะเจาะจง และคาำ แนะนำานน้ั xxxxxxเกิดจากการวิเคราะห์หรือคำานึงถึงวตั ถุxxxxxxxในการลงทุน ฐานะทางการเงินและความต้องการของผู้ลงทุน

ง. คำาเตือนในกรณีที่มีการให้คำาแนะนำาเฉพาะเจาะจงว่า ในกรณีที่ผู้ลงทุนปฏิเสธการให้ข้อมูลส่วนตัวหรือการให้ข้อมูลส่วนตัวที่เป็นปัจจุบัน ผู้ลงทุนอาจได้รับคำาแนะxxxxxxไม่เหมาะสมกับวัตถุประสงค์ ฐานะทางการเงิน หรือความต้องการของผู้ลงทุน เนื่องจากคำาแนะxxxxxxให้นั้นได้พิจารณาจากข้อมูลเพียงเท่าที่ผู้ลงทุนเปิดเผยให้ทราบหรือกฎหมายกำาหนด

จ. กองทุนรวมท่มี ีนโยบายลงทุนต่างประเทศ อาจxxxxxxป้องกันความเสี่ยงอัตราแลกเปลี่ยนเงินทั้งจำานวน ผู้ลงทุนอาจขาดทุนหรือได้รับกำาไรจากอัตราแลกเปลี่ยนเงิน/หรือได้รับเงินคืนต่ำากว่าเงินลงทุน เริ่มแรกได้

ทั้งนี้ การลงทุนเป็นการตัดสินใจลงทุนของผู้ลงทุนโดยลำาพัง ไม่มีผลเป็นการผูกพันบริษัทจัดการและไม่มีผลให้บริษัทจัดการต้องรับผิดชอบใดๆ ทั้งสิ้นทุกประการ

4. สำาหรับผู้ลงทุนในกองทุนรวมเพื่อการxxxxxxxxx และกองทุนรวมหุ้นระยะยาว ผู้ลงทุนได้อ่านและเข้าใจโดยตลอดถึงข้อความxxxxxxxxอยู่ในคู่มือภาษี และผู้ลงทุนรับทราบว่า บริษัทฯ มิได้เป็นผู้ให้คำาแนะนำา หรือให้คำาปรึกษาด้านภาษีแก่ผู้ลงทุน

10. ผู้ลงทุนรับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีแล้วว่า พนักงานผู้xxxหน้าที่ขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุนของบริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน และ/หรือ บุคคลธรรมดาxxxxxxหน้าที่เป็นผู้สนับสนุน จะxxxxxxxxตอบแทนตามหลักเกณฑ์ที่บริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน กำาหนด แล้วแต่กรณี ทั้งนี้ผลตอบแทนดังกล่าว บริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน จะเป็นผู้รับผิดชอบ แล้วแต่กรณี โดยจะไม่เป็นการxxxxxค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากที่ผู้ลงทุนหรือกองทุนรวมจะต้องรับผิดชอบตามที่ระบุไว้ในหนังสือxxxxxxเสนอขายหน่วยลงทุนแต่อย่างใด

11. ผู้ลงทุนรับทราบเป็นอย่างดีแล้วว่า บริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน และ/หรือบุคคลธรรมดาxxxxxxหน้าที่เป็นผู้สนับสนุน รวมทั้งพนักงานผู้xxxหน้าที่ขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุนของบุคคลดังกล่าว มีหน้าที่และความxxxxxxxxxจะต้องปฏิบัติตามประกาศคณะกรรมการ ก.ล.ต. และ/หรือ ประกาศสำานักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. และ/หรือ ข้อบังคับ xxxxxxx คำาสั่งของหน่วยงานราชการผู้มีอำานาจอื่นใด หรือกฎหมายที่เกย่ี วขอ้ ง ผู้ลงทุนจึงตกลงยินยอมให้ความร่วมมือกับบริษัทจัดการ และ/หรือ ผู้จัดจำาหน่าย และ/หรือ ผู้สนับสนุน และ/หรือบุคคลธรรมดาxxxxxxหน้าที่เป็นผู้สนับสนุน รวมทั้งพนักงานผู้xxxหน้าที่ขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุนของบุคคลดxx xxxx ว อย่างเต็มความxxxxxxทุกประการ รวมทั้ง

ก. ตกลงยินยอมให้/เปิดเผยข้อมูลส่วนตัวของผู้ลงทุน ข้อมูลเพื่อการรายงานธุรกรรมตามพระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ.2542 และข้อมูลตามกฎหมายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ข. จัดxxxหรือลงนามในเอกสาร และ/หรือ หลักฐานใดๆ ตามที่บุคคลดังกล่าวหรือตามที่เจ้าหน้าที่ของรัฐผู้มีอำานาจตามกฎหมายกำาหนด

12. บรรดาการติดต่อ หนังสือติดต่อ และ/หรือ หนังสือxxxxxxxx และ/หรือ เอกสารอื่นใด ที่จะติดต่อหรือส่งให้แก่ผู้ลงทุน ให้บริษัทจัดการติดต่อด้วยวิธีใดก็ได้ไม่ว่าจะเป็นการแจ้งทางโทรศัพท์ โทรสาร อีเมล์ ทางไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือไม่ลงทะเบียนก็ตาม หรือให้คนนำาไปส่งเอง หรือการติดต่อสื่อสารด้วยวิธีอื่นใด ในกรณีxxxxxxส่งไปยัง เลขหมายโทรศัพท์ โทรสาร อีเมล์ ที่อยู่ที่ระบุไว้ในคำาขอ หรือเลขหมายโทรศัพท์ โทรสาร อเี มล์ หรอื ทxxx xxx ที่ผู้ลงทุนได้แจ้งการเปลี่ยนแปลงไว้เป็นหนังสือครั้งหลังสุดแล้ว ให้xxxxxxxxxส่งให้แก่ผู้ลงทุนแล้วโดยชอบ ทั้งนี้ โดยไม่คำานึงว่า ผู้ลงทุนจะได้รับด้วยตนเองหรือไม่ก็ตาม หรือจะมีผู้รับไว้หรือไม่ก็ตาม ในกรณีที่ส่งให้xxxxxxเพราะ ผู้ลงทุนย้ายที่อยู่ หรือที่อยู่ที่กล่าวนี้เปลี่ยนแปลงไป หรือถูกรื้อถอนไป โดยxxxxxxแจ้งการย้ายหรือการเปลี่ยนแปลงหรือการรื้อถอนนั้นเป็นหนังสือถึงบริษัทจัดการก็ดี หรือส่งให้xxxxxxเพราะเลขหมายโทรศัพท์ โทรสาร อีเมล์ หรอื ทอ่ี ยทู่ ผ่ี xxx งทนุ ได้แจ้งการเปลี่ยนแปลงไว้เป็นหนังสือครั้งหลังสุดไม่ถูกต้องก็ดี ให้xxxxxxผู้ลงทุนได้รับและทราบหนังสือติดต่อ คำาxxxxxxxx หรือหนังสืออื่นใดของบริษัทจัดการแล้วโดยชอบ

13. ผู้ลงทุนและบริษัทจัดการตกลงร่วมกันว่าความไม่xxxxxxxหรือเป็นโมฆะของข้อกำาหนดและเงื่อนไขข้อใด หรือบางส่วนย่อมไม่มีผลกระทบต่อข้อกำาหนดและเงื่อนไขข้ออื่น ๆ หรือข้อกำาหนดและเงื่อนไขที่เหลืออยู่ทั้งหมด โดยให้ ข้อกำาหนดและเงื่อนไขที่เหลือตามที่กล่าวมานี้มีผลบังคับใช้อยู่ต่อไปจนกว่าจะสิ้นสุดลง หากข้อกำาหนดและเงื่อนไขหรือข้อความตามข้อกำาหนดและเงื่อนไขฉบับนี้ ขัดหรือแย้งกับพระราชบัญญัติหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ รวมถึงประกาศอื่นใดจากสำานักงาน/คณะกรรมการ ก.ล.ต. เกี่ยวกับเรื่อง หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการขายหรือรับซื้อคืนหน่วยลงทุน และการแต่งตั้งตัวแทนผู้สนับสนุนการขายหรือรับซื้อคืน ให้ข้อหรือความตามข้อกำาหนด และเงื่อนไขฉบับนี้ใช้บังคับเฉพาะxxxxxxขัดหรือแย้งกับประกาศดังกล่าว

14. ผู้ลงทุนรับทราบและยินยอมเข้าผูกพันตามรายละเอียดโครงการxxxxxxรับอนุมัติจากสำานักงาน ก.ล.ต. และที่แก้ไขเพิ่มเติมโดยชอบด้วยกฎหมาย ตลอดจนข้อผูกพันระหว่างบริษัทจัดการ และผู้ถือหน่วยลงทุนที่จัดxxxขึ้น ชอบโดยกฎหมายและลงนามโดยผู้ดูแลxxxxxxxxxxของกองทุนรวม

15. การเปิดบัญชีกองทุนและการxxxธุรกรรมในบัญชีกองทุนนี้ยืนยันว่าไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อการฟอกเงินหรือการสนับสนุนทางการเงินแก่การxxxxxxร้าย

16. บริษัทจัดการขอxxxxxxxxxในการเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับบัญชีการลงทุนของข้าพเจ้าทุกบัญชีที่มีอยู่กับ บลจ.กรุงศรี รวมxxxxxxxเนินการอื่นใดเกี่ยวกับบัญชีกองทุนของข้าพเจ้าตามข้อกำาหนดของกฎหมายหรือหน่วยงานราชการ ทั้งในและต่างประเทศ (รวมถึงกฎหมาย FATCA ของสหรัฐอเมริกา) และข้าพเจ้าตกลงจะนำาส่งข้อมูลและเอกสารเพิ่มเติม รวมถึงยืนยันถึงความถูกต้อง คำายินยอมและข้อตกลงของข้าพเจ้าในแบบฟอร์ม FATCA และเอกสาร ที่เกี่ยวข้องให้กับบริษัทจัดการตามที่บริษัทจัดการร้องขอ และ/หรือตัวแทน และ/หรือผู้สนับสนุนการขายฯ เพื่อใช้ประกอบการเปิดและดำาเนินการใดๆ เกี่ยวกับบัญชีซื้อขายหน่วยลงทุนทุกบัญชีที่ข้าพเจ้ามีกับบริษัทจัดการทุกประการ 17. เพื่อให้บริษัทจัดการ (รวมถึงกองทุนทุกกองทุนภายใต้การบริหารจัดการของบริษัทจัดการ) ผู้สนับสนุนการขายฯ และผู้เกี่ยวข้องกับกองทุน xxxxxxปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องทั้งในและต่างประเทศ (รวมถึงกฎหมาย FATCA และกฎหมายฟอกเงิน) ได้ และเพื่อเป็นการลดขั้นตอนที่ผู้ลงทุนจะต้องนำาส่งเอกสารข้อตกลงอันเกี่ยวกับหน้าที่ของผู้ลงทุน ข้อมูล คำายืนยัน และคำายินยอมใดๆ เกี่ยวกับการแสดงตนและการเปิดเผยข้อมูล/หัก ณ ที่่จ่าย (รวมถึงเอกสาร FATCA Form และเอกสารที่อ้างถึงใน FATCA Form) (ซึ่งต่อไปนี้จะรวมเรียกว่า “เอกส�รข้อมูล”) ให้กับบุคคลดังกล่าวข้างต้นเป็นรายๆ ไป ภายใต้ข้อกำาหนดและเงื่อนไขของการเปิดบัญชีกองทุนนั้น หากผู้ลงทุน ให้หรือจะให้เอกสารและข้อมูลแก่บุคคลใดบุคคลหนึ่งข้างต้น ผู้ลงทุนตกลงและยินยอมให้บุคคลดังกล่าวข้างต้นทั้งหมด รวมถึงตัวแทนมีxxxxxใช้เอกสารและข้อมูลดังกล่าวเสมือนหนึ่งว่า ผู้ลงทุนได้มอบเอกสารและข้อมูลนั้น กับบุคคลดังกล่าวทุกราย และให้บุคคลดังกล่าวทุกรายxxxxxxxxxส่ง/ใช้เอกสารและข้อมูลนั้น ระหว่างกันได้ ทั้งนี้ บริษัทจัดการ และ/หรือบุคคลแต่ละรายข้างต้นขอxxxxxxxxxในการขอเอกสารและข้อมูลเพิ่มเติมจาก

ผู้ลงทุนในภายหลงั ได้

บริษัทหลักทรัพย์จัดก�รกองทุน กรุงศรี จำ�กัด ชั้น 1-2 โซนเอ ชั้น 12 ชั้น 18 โซนบี อาคารxxxxxxxxxxxxxxxx 898 ถนนxxxxxxxx แขวงลุมพินี เขตxxxxxxx กรุงเทพฯ 10330 โทร. 00-000-0000 โทรสาร 00-000-0000

ต้นฉบบั : สําหรับนายทะเบียน / บลจ.

คาขอเปิ ดบัญชีกองทน

(เพ˙ม

เตม

) : สา

หรับนิตบ

ุคคล

Account Opening Form (Addendum) : Corporate Account

ตวั แทนขาย / Agent………………................................................................................................................ วนั ที' / Date..……………………………………..…...

ชื'อบริษัท / Company name..........................................................................................................................................................................................................

เลขที'บญั ชีกองทนุ / Account number

ข้าพเจ้าขอให้ข้อมxx ดงั ตอ่ ไปนี ˚ เพื'อให้บริษัทหลกั ทรัพย์จดั การกองทนุ กรุงศรี จํากดั (“บริษัทจดั การ”) ใช้เป็ นข้อมxx ประกอบการหกั ภาษี ณ ที'จา่ ย

We hereby give the following information to Krungsri Asset Management Co., Ltd. (“the Company”) for withholding tax deduction purpose.

ประเภทนิติบุคคลตามxxxxxทางภาษี โปรดเลือกข้อใดข้อหน˙ึงเท่านัน˚ / Type of juristic person according to tax right. Please specify only one type.

□ นิติบคุ คลในประเทศที'จดทะเบียนในตลาดหลกั ทรัพย์ / Domicile juristic person registered in the Stock Exchange โปรดระบชุ ื'อยอ่ ในตลาดหลกั ทรัพย์ / Please specify quote...........................................................................................

□ นิติบคุ คลซงึ' ไมอ่ ยxxx xยใต้บงั คบั ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบคุ คล หรือนิติบคุ คลที'ได้รับการยกเว้น ไมต่ ้องเสียภาษีเงินได้นิติบคุ คลตามประมวลรัษฎากร โปรดแสดงเอกสารประกอบ (หากxxxx xxงเอกสาร บริษัทจดั การขอxxxxxxxxxในการหกั ภาษี ณ ที'จา่ ย) / Juristic person who is not subject to corporate income tax or juristic person who is granted an exemption under the Revenue Code from corporate income tax. (The Company reserves the right to deduct and withhold from any payment all withholding taxes if any requires supporting document is absent.)

□ ไมใ่ ชน่ ิติบคุ คลทงั ˚ 2 ประเภทข้างต้น / Not both type of juristic person above.

ข้าพเจ้าขอรับรองความถกู ต้องของข้อมxx xx'ให้มาข้างต้น พร้ อมรับทราบและตกลงยินยอมปฏิบตั ิและผูกพันตนเองตามข้อกําหนดและเงื'อนไขการเปิ ดบญั ชีกองทนุ ของ บริษัทจดั การ ข้อกําหนดและเงื'อนไขที'ปรากฏในหนังสือชีช˚ วนของกองทนุ ข้อกําหนดและเงื'อนไขในการลงทนุ ที'ระบุไว้ด้านหลงั ของใบคําขอเปิ ดบญั ชีกองทนุ ข้อกําหนด และเงื'อนไขของกรมสรรพากร และที'บริษัทจดั การจะประกาศตอ่ ไปในภายหน้าทกุ ประการ การทําธุรกรรมของข้าพเจ้าไมม่ ีวตั ถปุ ระสงค์เพื'อการฟอกเงินหรือxxxxสนนุ ทาง การเงินให้แก่การxxxxxxร้ายและการแพร่ขยายอาวธุ ที'มีอานภุ าพทําลายล้างสงู เงื'อนไขการลงนามให้เป็ นไปตามลายมือชื'xxx'ข้าพเจ้าให้ไว้กบั บริษัทจดั การ ข้าพเจ้าได้อ่าน ข้อความเงื'อนไขการลงนามที'ข้าพเจ้าให้ไว้กบั บริษัทจดั การแล้ว และขอยืนยนั วา่ เป็ นไปตามเจตนารมณ์ของข้าพเจ้า ทงั ˚ นี ˚ หากมีการเปxx'ยนแปลงข้อมxx ใดๆ ข้าพเจ้าxxxxxx ให้บริษัทจดั การทราบทนั ที

We hereby certify that the information given above is correct and also acknowledge and agree to comply with and to be bound by the terms and conditions for opening of mutual fund account of the Company, the terms and conditions specified in the mutual fund prospectus, the terms and conditions for investment specified on the back of the application to open mutual fund account, the terms and conditions issued by revenue department, and the terms and conditions as may be hereafter announced by the Company in all respects. I also hereby certify that the entering into this transaction is not for the objective of money laundering or terrorism-financing and the proliferation of weapons with mass destruction. The terms relating to the affixing of signatures shall be in line with the signature which I have given with the Company. I have read the terms relating to the affixing of signatures in line with the signature which I have given with the Company and hereby confirm that the same are in accordance with my intentions. I agree to notify the Company immediately in case there is any change to any of the above information.

ลายมือชื'อผ้ขู อเปิ ดบญั ชี Signature

……………………………………………………...…………..…………………………………………………… ( )

KYC level

	ผ้ตู ิดตอ่ กบั ผ้ลู งทนุ		ผ้บู นั ทกึ บญั ชี
	ทะเบียนเลขที'	รหสั พนกั งาน	รหสั พนกั งาน
สาํ หรับxxxxxxxxท˙ี

	ผ้แู นะนํา		ผ้อู นมุ ตั ิ
	รหสั พนกั งาน		รหสั พนกั งาน

แบบแจ้งสถานะความเป็ นบุคคลอเมxxxน/ไม่เป็ นบุคคลอเมรกนิ

Form for Declaration of Status as a U.S. Person or Non-U.S. Person

สา หรบั ลกู ค้าประเภทนิ ติบคุ คล For Entity / Juristic Customer

หนังสือฉบบั นี้มอบให้แก่ และบริษท

แม่ บริษท

ในเครือ รวมถึงกล่ม

ธรุ กิจการเงินของบค

คลข้างต้น (ไม่ว่าแต่ละราย

หรือรวมกน

ในหนังสือฉบบั นี้รวมเรยี กว่า “ผรู บั ”) เพื่อประโยชน์ของผรู บ

และบค

คลท่ีสามตามท่ีกล่าวถึงในส่วนที่ 4 ของหนังสือฉบบั นี้ โดยให้xxxxxxบค

คลดงั กล่าว

ทงั้ หมดเป็ นผรู้ บั หนังสือฉบบั นี้xxxxกนั

This form is provided to and it’s parent company and affiliated companies including their financial business group (individually or collectively shall be hereinafter referred as the “Receiver”) for the benefit of the Receiver and the third parties referred to in Part 4 of this form and it’s shall be deemed that all of them are also the Receiver of this form.

ข้อมูล/คา ยืนยนั /และข้อตกลงของลูกค้า Customer’s Information / representation / and agreement

วนท

…………/………………/…………..

เลขที่บญช

………………………………………………..

Date Account No.

ชื่อองคกร/นิ ติบคุ คล/บริษทั ผ้ขอเปิ ดบญั ชี และผ้ใู ช้บริการทางการเงิน (“ลูกคา้ ”)

Name of Organization/Entity/Company of Applicant / Entity User of financial service (The “Customer”)

สา หรบั สถาบนั การเงินภายใต้ข้อกา หนดของ FATCA ที่มี GIIN

For financial institutions under the definition of FATCA that have a GIIN

ประเทศที่จดทะเบียน หรือ จดตงั้ / Country of Incorporation

/Registration or Organization

หมายเลข GIIN ของลกคา้ / Customer GIIN

กรณีลูกค้าเป็ นนิ ติบคุ คลxxxxxxรบั การสนับสนุน(Sponsored Entity)

โปรดระบุชอื และหมายเลข GIIN ของนิตบิ คุ คลทส่ี นบั สนุน(Sponsoring Entity) / If the customer is Sponsored Entity, please provide the name and GIIN of Sponsoring Entity

ชอื นิตบิ ุคคลทส่ี นบั สนุน / Name on Sponsoring Entity

……………………………………………………………………………………………….. หมายเลข GIIN ของผสู้ นบั สนุน / GIIN of Sponsoring Entity

เลขทะเบียนนิ ติบคุ คล / Entity Registration Number

เลขประจา ตวผเู้ สียภาษีไทย / Thai Tax ID

เลขประจา ตวผเู้ สียภาษีในประเทศอื่น (โปรดระบุทุกประเทศ ถาม)ี

Foreign Tax Identification Number(s) (please outline all if any) หมายเลข/ID……………………………..ประเทศ/Country………………………...

หมายเลข/ID……………………………..ประเทศ/Country………………………...

ส่วนที่ 1

Part 1

สถานะของผขู้ อเปิ ดบญั ชี Status of Applicant

โปรดเลือกทา เครื่องหมายในxxxxxxxสอดคล้องกบั สถานะผขู้ อเปิ ดบญั ชี Please check the appropriate boxes corresponding to your status

นิติบุคคลอเมxxxนั / US Person status

หากท่านตอบว่า ‘ใช่’ โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 และสน้ิ สุดคา ถาม

(If you check ‘Yes’, please complete Form W-9. If you check ‘No’, please complete the next section.)

1 ลกู ค้าเป็ นนิ ติบคุ คลอเมxxxนั (นิ ติบคุ คลที่จดทะเบียนในประเทศสหรฐั อเมริกา) ใช่หรือไม่ ใช่/Yes ไม่ใช่/No

Is the customer a U.S. entity (an entity that has registered or has been incorporated in the U.S.)?

สถาบนั การเงิน / นิติบุคคลท่ีมีรายได้หลกั มาจากการลงทุน

Foreign Financial Institution / Passive Non-Financial Foreign Entity ( Passive NFFE)

หากท่านตอบว่า ‘ใช’่ ในขอ้ ใดขอ้ หนึง่ โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-8BEN-E และส้นสดคาถาม

(If you check ‘Yes’ in any one box, please complete Form W-8BEN-E.)

2 ลูกค้าเป็ นสถาบนั การเงิน ภายใต้ข้อกา หนดของ FATCA ใช่หรือไม่ ใช่/Yes ไม่ใช่/No

Is the customer a financial institution under the definition of FATCA?

3 ลกู คา้ เป็ นนิ ติบุคคลทิ ี่มีรายได้จากการลงทุน/ิ รายได้ทา่ งอ้อม (xxxx รายไดจ้ ากการลงทุน่ ใช่/Yes ไม่ใช่/No ในหลกั ทรพั ย์ และเงนฝาก เป็ นต้น โปรดดนู ยามในสวนของ “คา ศพั ท์xxxxx คญั ”) ตงั้ แตร้อยละ 50

ขึนไปของรายได้รวม หรือมีทรพั ยส์ ิxxxxก่อให้เกิดรายได้ดงั กล่าวได้ตงั้ แต่ร้อยละ 50 ขึนไปของxxxxxพั ยรวม ในรอบบญั ชีปี ล่าสดุ

Is the customer a Passive NFFE , i.e, an entity who either, has earned passive income (income from holding financial

Securities and deposits, and etc. Please see the definition in “Glossary of key terms”) equal to or more than 50% of total gross income, or held asset that generate passive income equal to or more than 50% of total asset, in the preceding fiscal calendar year ?

ควรตอบ “ไม่ใช่” หากท่านเป็ นนิ ติบคุ คลตามขอ้ 3.1–3.2

You should answer ‘No’ if you are an entity that falls within the definitions provided in items 3.1-3.2 below.

3.1 องคกร/หน่วยงานของรฐั บาลทไี ดร้ บการยกเวน้ ภายใต้ FATCA xxxx หน่วยงานราชการ องคกรระหว่างประเทศ หรอื ธนาคารกลาง เป็นตน้ An Exempt Beneficial Owner under FATCA, e.g., Governmental Entity, International Organization or Central Bank.

3.2 นิตบุคคลทไี ดร้ บการยกเวน้ ภายใต้ FATCA xxxx บรษิ ทจดทะเบยนในตลาดหลกั ทรพั ยและบรษิ ทในเครอื นิตบุคคลทไี มแสวงหากา ไร สมาคม มลนิธิ นิตบุคคลใหมท่ เ่ี รมจดตงั้ ไมเ่ กนิ 24 เดอื น เป็นตน้

An entity that is Excepted Non-Financial Foreign Entity under FATCA e.g., a publicly traded entity and its affiliates, a non-profit organization, association, foundation, or an entity that is a non-financial start-up company that has been organized less than 24 months

ส่วนที่ 2

Part 2

การยืนยนและการเปลี่ยนแปลงสถานะ (Confirmation and Change of Status)

1. ลูกคา้ ยนื ยนั ว่า ขอ้ มxx ทxxx xกคา้ ใหใ้ นแบบฟอรม์ นี้เป็นความจรงิ ถูกตอ้ ง และครบxxx xxxxxxxx

The Customer confirms that the information provided by the customer in this form is true, correct, accurate and complete.

2. ลูกค้ารบั ทราบและตกลงว่า หากลูกค้ามสี ถานะเป็นบุคคลอเมรกิ นั แต่ขอ้ มูลทใ่ี หต้ ามแบบฟอรม์ นี้ หรอื ตามแบบฟอรม์ W-9 เป็นขอ้ มูลอนั เป็นเทจ็ ไม่ถูกต้อง หรอื ไม่ครบถ้วน xxxxxxx ผรู้ บั มสี ทิ ธใิ ชxx xxxพนิ ิจแต่เพยี งฝา่ ยเดยี วทxxx xยุตคิ วามสมั พนั ธท์ างการเงนิ /ทางธรุ กจิ กบั ลูกxxx xxว่ ่าทงั้ หมดหรอื บางส่วน ตามทผ่ี รู้ บั เหน็ xxxxx

The Customer acknowledges and agrees that if the customer is a U.S. person but the information provided on this form or Form W-9 is false, incorrect, or incomplete, The Receiver shall be entitled to terminate, at its sole discretion, the entire or part of banking/business relationship with the customer or part of such relationship as the Receiver may deem appropriate.

3. ลูกคา้ ตกลงทxxx xแจง้ ใหผ้ รู้ บั ไดท้ ราบและน าส่งเอกสารประกอบใหแ้ ก่ผรู้ บั ภายใน 30 วนั หลงั จากมเี หตุการณ์เปลยี นแปลงอนั ท าใหข้ อ้ มูลของลูกค้าทร่ี ะบุในแบบฟอรม์ นี้ไม่ถูกต้อง และในกรณีทผ่ี รู้ บั มกี ารรอ้ งขอเอกสาร/ขอ้ มxx /ค ายนิ ยอมเพมิ่ เตมิ ลูกคา้ ตกลงทxxx xด าเนินการใหแ้ ลว้ เสรจ็ ตามทไ่ี ดร้ บั การรอ้ งขอภายในเวลาทผ่ี รู้ บั ก าหนด

The Customer agree to notify and provide relevant documents to the Receiver within 30 days after any change in circumstances that causes the information provided in this form to be incorrect, or after the date that the Receiver has requested for additional document/ information/ consent.

4. ลูกคา้ รบั ทราบและตกลงว่า ในกรณีทxxx xกxxx xxไ่ ดด าเนินการตามขอ้ 3 ขา้ งตน้ หรอื มกี ารน าส่งขอ้ มxx อนั เป็นเทจ็ ไมถูกตอ้ ง หรอื ไมค่ รบxxx xxxxxxxxเกย่ี วกบั สถานะของลูกค้า ผูร้ บั มี สทิ ธใิ ชxx xxxพนิ ิจแต่เพยี งฝา่ ยเดยี วทxxx xยุตคิ วามสมั พนั ธท์ างการเงนิ /ทางธรุ กจิ กบั ลูกxxx xxว่ ่าทงั้ หมดหรอื บางส่วนตามทผ่ี รู้ บั เหน็ xxxxx

The Customer acknowledge and agrees that failure to comply with item 3 above, or provision of any false, incorrect or incomplete information as to the customer’s status, shall entitle the Receiver to terminate, at its sole discretion, the entire banking/business relationship with the customer or part of such relationship as the Receiver

may deem appropriate.

ส่วนที่ 3

Part 3

การยินยอมให้เปิ ดเผยข้อมxx และการหกั บญั ชี (Authorization for information disclosure and account withholding)

ลูกคา้ ตกลงใหค้ วามยนิ ยอมทไ่ี มอ่ าจยกเลกิ เพกิ ถอนแก่ผรู้ บั ในการด าเนินการดงั ต่อไปนี้ The Customer hereby irrevocably authorizes the Receiver to:

1. เปิดเผยขอ้ มูลต่างๆ ของลูกค้าใหแ้ ก่หน่วยงานจดั เกบ็ ภาษีอากรในประเทศ และ/หรอื ต่างประเทศ ซงึ รวมถงึ หน่วยงานจดั เกบ็ ภาษีอากรของสหรฐั อเมรกิ า (Internal Revenue Service: IRS) ขอ้ มูลดงั กล่าวรวมถงึ ช่อื ลูกค้า ทxxx xxx เลขประจ าตวั ผูเ้ สยี ภาษี หมายเลขบญั ชี สถานะตามหลกั เกณฑเ์ ร่อื ง FATCA (คอื เป็นผูป้ ฏบิ ตั ติ าม หรอื ผูไ้ ม่ใหค้ วามร่วมมอื ) จา นวนเงนิ หรอื มxx ค่าxxxxxอื ในบญั ชี การจา่ ยเงนิ เขา้ -ออกจากบญั ชี รายการเคล่อื นไหวทางบญั ชี จา นวนเงนิ ประเภทและมxx ค่าของผลติ ภณั ฑท์ างการเงนิ และ/หรอื ทรพั ย์สนิ อ่นื ๆ ท่ี มxx xxxกบั ผรู้ บั หรอื เปิดบญั ชxx xx นผรู้ บั ตลอดจนจา นวนรายได้ และขอ้ มxx อนื ๆทเ่ี กย่ี วกบั ความสมั พนั ธท์ างการเงนิ /ทางธรุ กจิ ทอ่ี าจถูกรอ้ งขอโดยหน่วยงานทางภาษีอากรในประเทศ และ/ หรอื ต่างประเทศ ซง่ึ รวมถงึ IRS ดว้ ย

disclose to domestic and/or foreign tax authorities, including the U.S. Internal Revenue Service (IRS), the customer’s name, address, taxpayer identification number, account number, FATCA compliance status (i.e., compliant or recalcitrant), account balance or value, the payments made into or from the account, account statements, the amount of money, the type and value of financial products and/or other assets held with the Receiver or account opened through, as well as the amount of revenue and income and any other information regarding the banking/ business relationship which may be requested or required by domestic and/or foreign tax authorities, including the IRS; and

2. หกั เงนิ จากบญั ชขี องลูกค้าทม่ี กี บั ผูร้ บั หรอื เปิดผ่านผูร้ บั และ/หรอื เงนิ ได้ท่xx xกค้าได้รบั จากหรอื ผ่านผูร้ บั ในจ านวนทก่ี าหนดโดยหน่วยงานจดั เกบ็ ภาษีอากรในประเทศ และ/หรอื ต่างประเทศ ซง่ึ รวมถงึ IRS ภายใตบ้ งั คบั ของกฎหมาย และ/หรอื กฎเกณฑต่างๆ รวมถงึ ขอ้ ตกลงใดๆ ระหว่างผรู้ บั กบั หน่วยงานจดั เกบ็ ภาษอี ากรดงั กล่าว

withhold from the customer’s account and/or the income derived from or through the Receiver in the amount as required by the domestic and/or foreign tax authorities, including the IRS, pursuant to the laws and/or regulations, and any agreements between the Receiver and such tax authorities,

3. หากลูกxxx xxใ่ หข้ อ้ มxx ทจ่ี า เป็นต่อการพจิ ารณาสถานะบญั ชที ต่ี ้องรายงาน (U.S. Reportable Account) หรอื ขอ้ มูลทจ่ี าเป็นต้องรายงานใหแ้ ก่ผูร้ บั หรอื ไม่xxxxxxจะขอใหย้ กเว้นการ บงั คบั ใชก้ ฎหมายทห่ี า้ มการรายงานขxx xxxxxx หรอื ใหข้ อ้ มูลโดยระบุสถานะเป็น Non-Participating FFI ผูร้ บั มสี ทิ ธใิ ชxx xxxพนิ ิจแต่เพยี งฝา่ ยเดยี วทxxx xยุตคิ วามสมั พนั ธท์ างการเงนิ / ทางธรุ กจิ กบั ลูกxxx xxว่ ่าทงั้ หมดหรอื บางส่วน ตามทผ่ี รู้ บั เหน็ xxxxx

If the customer fails to provide the information required to determine whether the customer are a U.S. Reportable Account, or to provide the information required to be reported to the Receiver, or if the customer fail to provide a waiver of a law that would prevent reporting, or the customer provide the status as a Non-Participating FFI, the Receiver shall be entitled to terminate, at its sole discretion, the entire banking/business relationship, or part of such relationship with the customer, as the Receiver may

deem appropriate.

ส่วนที่ 4

Part 4

การอนุญาตให้บคคลที่สามใช้ประโยชน์และข้อตกลงในเอกสารนี้

Customer’s authorization for the third parties to use this form ,information disclosure, consent and agreement in this form

เพ่อื ความสะดวกของลูกคา้ และเป็นการลดภาระความซ ้าซอ้ นของลูกคา้ ในxxxx xส่งเอกสาร/ขอ้ มูล/ค ายนิ ยอมใหก้ บั บรษิ ทั และสถาบนั การเงนิ ต่างๆ ทเ่ี ป็นเจา้ ของผลติ ภณั ฑท์ xxx xร้ บั เป็น ตวั แทนขาย(หรอื เป็นผxxx ดั จา หน่าย) เป็นรายๆ ไป รวมทงั้ กรณีทxxx xกคา้ เปิดบญั ชกี บั บรษิ ทั /สถาบนั การเงนิ ใดๆ ผา่ นผรู้ บั โดยหนงั สอื ฉบบั นี้ ลูกคา้ รบั ทราบและยนิ ยอมใหบ้ ุคคล(รวมนิติ บุคคล)ดงั ต่อไปนี้ทงั้ หมด(อนั ไดแ้ ก่ 1.บรษิ ทั จดั การ/กองทนุ /สถาบนั การเงนิ ใดๆ ทxxx xกค้าท าธุรกรรมทางการเงนิ ผ่าน หรอื เปิดบญั ชเี งนิ ฝาก หรอื บญั ชซี อื ขายหลกั ทรพั ย์ หรอื ใชบ้ รกิ าร ทางการเงนิ อนื ใดทงั้ โดยตรงหรอื ผา่ นผรู้ บั 2. ผสู้ นบั สนุนการขายฯ รายอ่นื และผเู้ กย่ี วขอ้ งกบั บรษิ ทั จดั การ /กองทุน/สถาบนั การเงนิ ดงั กล่าวขา้ งต้น, และ 3. สมาชกิ ของกลุ่มธุรกจิ ทาง

การเงนิ ของผูร้ บั , 4.ตวั แทน หรอื ผูท้ เ่ี กยี วขอ้ ง หรอื บรษิ ทั ในเครอื ของบุคคลดงั กล่าวขา้ งต้นทงั้ หมด) ทงั้ ในปจั จุบนั และxxxxx มสี ทิ ธใิ ชเ้ อกสารขxx xxx x xยนื ยนั และค ายนิ ยอมใด ๆ

เกย่ี วกบั การแสดงตนและการเปิดเผยขอ้ มxx หรอื หกั ณ ทจ่ี า่ ย ตามเอกสารฉบบั นี้และเอกสาร/ขอ้ มxx ทอ่ี า้ งถงึ (ซง่ึ ต่อไปนี้จะรวมเรยี กว่า “เอกสารและขอ้ มูล”) ตามกฎหมายทเ่ี กยี วขอ้ งทงั้ ในและต่างประเทศ (รวมถงึ กฎหมาย FATCA และกฎหมายป้องกนั และปราบปรามการฟอกเงนิ และการสนบั สนุนทางการเงนิ แก่การxxxxxxรา้ ย) เสมอื นหนี่งว่า ลูกค้าได้มอบเอกสารและ ขอ้ มxx นนั้ และไดใ้ หค้ ายนื ยนั /ค ายนิ ยอมกบั บุคคลดงั กล่าวขา้ งตน้ ทกุ ราย และใหบ้ ุคคลดงั กล่าวขา้ งตน้ และหน่วยงานราชการทงั้ ในและต่างประเทศและบุคคลทเ่ี กยี วขอ้ งทุกรายxxxxxx น าส่ง / ใชเ้ อกสารและขอ้ มxx ใดๆของลูกคา้ ระหว่างกนั xxx xxว่ ่าจะอยู่ในรxx x xเนาหรอื เอกสารฉบบั จรงิ กใ็ หม้ ผี ลผกู พนั กบั ลูกคา้ ทกุ ประการ

In consideration of the customer’s convenience and to reduce the customer’s burden of having to repetitively submit this same type of document/ information/ consent to each and every company and financial institution that the customer open account/ with through the Receiver; the customer hereby acknowledge and agree that any of following persons(including entity person) (i.e., 1. any asset management company/fund/ any financial institution with whom the customer open deposit account or securities trading account or using any financial service directly with or through the Receiver 2. the distributors /agents / and other person (s) related to the aforesaid funds/asset management company / financial institution, 3 any member of Financial Business Group of the Receiver, and 4 the agents or related persons or affiliated company of the all the aforesaid persons) at present or in future to use any documents, information, affirmation, consent related to identification and disclosure or withholding, as mentioned and referred to in this document (hereinafter referred to as the “Document and Information”) in accordance with any applicable laws (FATCA and AML/CTF) as if the customer have provided such Documents and Information to each of those aforesaid person (s) by the customer’s self .The customer further hereby authorize those person

(s) to use / provide / share such Document and Information among themselves.

ขา้ พเจ้ารบั ทราบและตกลงปฏิบตั ิตามขอ้ กา หนดและเงื่อนไขต่างๆในเอกสารฉบบั นี้ ซึ่งรวมถึงตกลงยินยอมให้มีการเปิ ดเผยข้อมxx การหกั บญั ชี และ การยตุ ิความสมั พนั ธ์ทางการเงิน/ทางธรุ กิจกบั ข้าพเจ้า เพื่อเป็ นหลกั ฐานแห่งการนี้ จึงไดล้ งลายมือชื่อไว้เป็ นสา คญั

By signing in the space below, I hereby acknowledge and agree to the terms and conditions specified herein, which include permitting the disclosure of information, account withholding and termination of banking/business relationship.

………………………………………………………………………………………………………………………………… ผข้ อเปิดบญชี / Applicant’s Signature ( )

ส่วนน้ีสา หรบั เจา้ หน้าทีของ ผรู้ บั เท่านัน้ / This part is for officer of the Receiver’s use only

เอกสารประกอบ (ถา้ ม)ี / Attachment (if any) W-9 W-8BEN-E

ผมู้ อี า นาจลงนาม / Authorized Person

คา ศพทท

ี่สา คญ

(Glossary of key terms)

เอกสารฉบบั นี้เป็นสรุปเพอวตั ถุประสงคใ์ นการใหข้ อมูลเท่านน้ และเป็นขอมลในลกษณะทวั ่ ไป ทง้ นี้ ไม่ถอเป็นการใหค้ า ปรกษาทางภาษีหรอื กฎหมาย ผรู้ บั เอกสาร FATCA Form (ตามนิยามทปี รากฏ ใน FATCA Form) ไม่รบั ประกนความถกตอง ครบถว้ น และไม่รบั ผดชอบต่อความผดพลาดใดๆ หรอไม่รบั ผดชอบต่อความเสยหายทเี กดิ จากการยดึ ถือตามขxx xxxxxx หากท่านมขี อ้ สงสยั ใดๆ เกยี วกบั

สถานะของนิตบิ ุคคลของท่านหรอแบบฟอรมของสรรพากรสหรฐ (U.S. IRS) โปรดขอความเหนหรอคา ปรกษาจากผทู้ สี ามารถใหค้ า ปรกษาเกยี วกบั กฎหมายภาษของสหรฐั อเมรกา

นิ ติบุคคล (Entity) - หมายถง บุคคลตามกฎหมายหรอการจดตงั้ ตามกฎหมาย ซงึ ไม่ใช่บุคคลธรรมดา

บุคคลอเมxxxน

(U.S. Person) - เพอวตั ถุประสงคใ์ นการจดเกบ็ ภาษี นิตบิ ุคคลจะถอวา่ เป็นบุคคลอเมรกิ น

ในกรณีทเ่ี ป็น

• หา้ งหุนส่วนหรอนิตบิ ุคคลทจ่ี ดั ตง้ ขนึ ในสหรฐั อเมรกา หรอจดตง้ ภายใตก้ ฎหมายของสหรฐั อเมรกาหรอรฐั ใดของสหรฐั อเมรกิ า

• ทรสตจะถอเป็นบุคคลสหรฐั ถา

- (i) ศาลในสหรฐั อเมรกามอี า นาจภายใตกฎหมายในการบงคบั ตามคา สง่ ศาล หรอตดสนในประเดน็ ต่างๆทเ่ี ป็นสาระสา คญ

เกยี วกบั การบรหารจดการของทรสต์ และ

(ii) บุคคลสญชาตอเมรกิ นหนึงหร่ อหลายคนทม่ี อี า นาจในการควบคุมการตดสนใจเรองสา คัญต่างๆในทรสต

• ทรพยของผตู้ ายซงึ เป็นบุคคลอเมรกิ นหรอผมู้ ถี นทอี ยใู นสหรฐั อเมรกา

FATCA

FATCA เป็นคา ย่อของ Foreign Account Tax Compliance Act ซงึ เป็นกฎหมายทางภาษีของประเทศสหรฐั อเมรกา ทxx xxงหาบุคคลอเมรกิ นั ทมี ที รพั ยส์ นทางการเงนิ นอกประเทศสหรฐั อเมรกา เป็นท่ คาดวา่ รฐั บาลไทยจะได้ลงนามในขอตกลงกบั ประเทศสหรฐั อเมรกาอนเกยี วเนื่องกบั กฎหมาย FATCA เพอแลกเปลยี นขอมลเกยี วกบั

• บุคคลอเมรกิ นั ทม่ี ทรพยส์ นิ ทางการเงนในประเทศไทย และ

• ชาวไทยทม่ี ที รพยส์ นิ ทางการเงนในประเทศสหรฐั อเมรกา

สถาบนั การเงิน (Foreign Financial Institution) - หมายถง โดยกฎหมาย FATCA

สถาบนผรู้ บั ฝากหลกทรพั ย์ สถาบนทร่ี บั ฝากเงน

นิตบิ ุคคลทxxx x เนินธุรกจเกยี วกบั การลงทุน หรอบรษิ ทประกนั ทก่ี า หนด ตามท่ีนิยาม

รายได้จาการลงทุน/รายได้ทางอ้อม (Passive Income) - โดยทวั ่ ไปหมายถงส่วนของรายไดรวมก่อนหกค่าใชจ่ายทป่ี ระกอบดว้ ย

• เงนิ ปนั ผล และเงนิ จ่ายเงนิ xxxxxเงนิ ปนั ผล (รายไดท้ เ่ี ทยี บเท่าเงนิ ปนั ผล)

• ดอกเบย

• ค่าเชา่

และรายไดท้ เ่ี ทยบเท่าดอกเบยี

และค่าลขิ สทิ ธิ ์ (Royalties) ทนี อกเหนือจากค่าเชา่ และค่าลขสทธทิ ไี ดจากการประกอบการคา้ หรอการทา ธุรกจ

อย่างxxxxxxxxส่วน โดยลกxxx xของนิตบิ ุคคล

• เงนรายปี (Annuities)

• รายไดจากสญญา Swap

• รายไดค่าเชา่ อสงหารมทรพั ย์ หากรายไดด้ งกล่าวxxxxxxxxร้ บั โดยตองมการดา เนินการเพยงเลกน้อยจนถงไม่ตองดา เนินการใดๆ

NFFE - เป็นคา ย่อสา หรบ Non-Financial Foreign Entity ซงึ หมายถงนิตบิ ุคคลท่ี มไิ ดเ้ ป็นสถาบนการเงนตามนิยามของกฎหมาย FATCA

นิ ติบุคคลท่ีมีรายได้หลกั มาจากการประกอบกิจการท่ีไม่ใช่การลงทุน (Active Non-Financial Foreign Entity) - หมายถง เงอนไขขอใดขอหนึ่งดงต่อไปนี้

นิตบิ ุคคลทไี ม่เป็นนิตบิ ุคคลอเมรกิ นั และไม่เป็นสถาบนั การเงน

ทเี ข้า

(1) มที ง้ รายไดจากการลงทุน/รายไดทางออม (passive income) น้อยกวา่ รอยละ 50 ของรายไดรวมก่อนหกค่าใชจ่าย ในปีปฏทิ นก่อนหน้าหรอในระยะเวลาการรายงานอ่นื ทเี หมาะสม และมสี นิ ทรพั ย ทเ่ี ป็นสนทรพยท์ กี ่อใหxx xxxxxเป็นสนทรพั ยท์ ถ่ี อไวเ้ พอก่อใหxx xxรายไดจากการลงทุน/รายไดทางออม น้อยกวา่ รอยละ 50 ของสนทรพย์ทงั้ หมดทนิตบิ ุคคลดงั กล่าวมxx xxxในปีปฏิทนิ ก่อนหน้าหรอื ระยะเวลาการรายงานอนทเ่ี หมาะสม

(2) หุนของนิตบิ ุคคลดงกล่าวเป็นหุนทม่ี การซอื ขายเป็นการทวั ่ ไปในตลาดหลกทรพย์ทม่ี การจดตง้ อย่างเป็นทางการ หรอนิตบิ ุคคลดงกล่าวเป็นนิตบิ ุคคลทเ่ี กยี วของกบั นิตบิ ุคคลทหุ้นมกี ารซอื ขายเป็น การทวั ่ ไปในตลาดหลกทรพยท์ ม่ี การจดตง้ อย่างเป็นทางการ

(3) เป็นนิตบิ ุคคลทจ่ี ดตง้ ขนึ ในดนxxxของสหรฐ (U.S. Territory) และผรู้ บั ประโยชนขอ์ งนิตบิ ุคคลดงกล่าวทง้ หมดเป็นผมู้ ถี นทอี ยใู นดนxxxของสหรฐ

(4) เป็นหน่วยงานรฐั บาล (รฐั บาลอ่นื ใดนอกเหนือจากรฐั บาลสหรฐั ) องค์การบรหิ ารxxxxxxxxถน

(ซงึ มคี วามหมายรวมถงึ รฐ

จงั หวด

อ าเภอ หรอื เทศบาล) หรอื หน่วยงานสาธารณะทxx xหน้าทขี องรฐั บาลหรอ

องคก์ ารบรหิ ารxxxxxxx xถน หนวยงานของรฐ่ ั บาลสหรฐั องคก์ รระหวา่ งประเทศ ธนาคารกลางทไ่ี ม่ใชธ่ นาคารกลางของสหรฐั หรอื หนวยทม่ ่ี หี นวยงานด่ งั กล่าวขา้ งตน้ แห่งหนึงหรอ่ ื มากกวา่ เป็นเจา้ ของ

(5) ธุรกจิ หลกั ของนิตบิ ุคคลดงั กล่าว ประกอบดว้ ยการถอื หุน (ทงั้ หมดหรอบางส่วน) หรอให้สนเชอและบรการทางการเงนอ่นๆ แก่บรษิ ทลูกหนึ่งหรอหลายแห่งทปี ระกอบธุรกจเกยวกบั การค้าหรอธุรกจ

อนื ทไ่ี ม่ใชธุรกจิ ทางการเงน ยกเวน้ ในกรณีทนี ิตบิ ุคคลดงั กล่าวมหน้าท่ี (หรอท าหน้าทเี สมอน) เป็นกองทุนเพ่อการลงทุน อาทิ กองทุนเพ่อการลงทุนในหุ้นนอกตลาด กองทุนร่วมลงทุน กองทุนเพ่อ

การซอ้ื กจิ การ หรอื เครอื งมอื การลงทุนอนื ใดทม่ี วี ตั ถุประสงคใ์ นการซอ้ื หรอื ใหเ้ งนิ ทุนในฐานะผถู้ อื สนิ ทรพั ยทุนเพอื วตั ถุประสงคใ์ นการลงทุนในบรษิ ทั ใดๆ นิตบิ ุคคลดงั กล่าวจะไม่มxxxxxบตั ติ ามขอ้ นี้ (6) เป็นนิตบิ ุคคลทจี ดั ตงั้ ขนั้ โดยทยี งั xxxxxxเรมิ่ ด าเนินธุรกจิ และไม่มปี ระวตั กิ ารด าเนินธุรกจิ xxxxxx แต่ได้ท าการลงทุนในสนิ ทรพั ย์ด้วยวตั ถุxxxxxxxในการประกอบธุรกจิ ใดๆ ทไี ม่ใช่ธุรกจิ สถาบัน

การเงน ทง้ นี้ นิตบิ ุคคลดงกล่าวจะไม่เขา้ ขา่ ยมxxxxxบตั ติ ามขอนี้ หลงจากครบ 24 เดอนนบั จากวนทไ่ี ดม้ การจดตง้ นิตบิ ุคคลขน้

(7) เป็นนิติบุคคลทกี าลงั อยู่ในขนั้ ตอนการขายสนิ ทรพั ย์เพ่ือการช าระบัญชี หรืออยู่ระหว่างการปรบั โครงสร้างโดยมคี วามตงั้ ใจทxx xด าเนินกิ จการเดมิ ต่อไป หรอื เรมิ่ ด าเนินการใหม่ในธุรกจิ อ่ืน

นอกเหนือจากการเป็นสถาบนการเงน ทง้ นี้ นิตบิ ุคคลดงกล่าวตองไม่เคยเป็นสถาบนการเงนในระยะเวลา 5 ปีก่อนหนา้ นี้

(8) เป็นนิตบิ ุคคลทป่ี ระกอบธุรกจในการใหส้ นเชอื หรอการทา ธุรกรรมxxxxxxxxxความเสยี ง (hedging) แก่หรอเพอนิตบิ ุคคลทเ่ี กยี วของทไ่ี มใช่สถาบนั การเงน และไม่มกี ารให้สนิ เชอื หรอื ท าธุรกรรม

xxxxxxxxxความเสยี งแก่นิตบิ ุคคลอนใดทไ่ี ม่ใชนิตบิ ุคคลทเ่ี กยี วของ ทง้ นี้ กลุ่มของนิตบิ ุคคลทเ่ี กยี วของในกลุ่มตองเป็นนิตบิ ุคคลทป่ี ระกอบธุรกิจอนนอกเหนือจากการเป็นสถาบนการเงน

(9) เป็นนิตบิ ุคคลทไ่ี ม่ใชสถาบนการเงนทไ่ี ดร้ บั การยกเวน (10) เป็นนิตบิ ุคคลทม่ี xxxxxบตั ติ ามเงอนไขดงต่อไปนี้

ตามทก่ี า หนดในหลกเกณฑของกระทรวงการคลงสหรฐั ทเ่ี กยี วของ หรอ

(10.1) เป็นนิติบุคคลทจี ดั ตงั้ และประกอบธุรกจิ ในประเทศทเี ป็นถนิ่ ทxx xxxของนิตบิ ุคคลดงั กล่าว โดยมีวตั ถุxxxxxxxเพ่อื การศาสนา การxxxx วิทยาศาสตร์ ศลิ ปะ วน

นxxxx xxxกา

า หรือ

การศกึ ษา หรอื เป็นนิตบิ ุคคลท่ีจดั ตงั้ และด าเนินการในประเทศทเี ป็นถนิ่ ทxx xxxของตนโดยมีลกั ษณะเป็นหน่วยงานทางวชิ าชพ การเกษตร หรอเป็นนิตบิ ุคคลทxxx x เนินการในการส่งเสรมสวสดการสงคมเป็นการเฉพาะ

(10.2) เป็นนิตบิ ุคคลทไ่ี ดร้ บั การยกเวนภาษเี งนไดใ้ นประเทศถนทxx xxx

กลุ่มของธุรกิจ หอการค้า หน่วยแรงงาน หน่วยงานทาง

(10.3) เป็นนิตบิ ุคคลทไ่ี ม่มผี ถู้ อหุนหรอสมาชกทไ่ี ดร้ บั xxxxxxxxxxจากการเป็นเจา้ ของหรอผลประโยขน์ตอบแทนจากรายไดหรอทรพยส์ นของนิติบุคคลนนั้ (10.4) กฎหมายท่ีบังคบั ใช้ในประเทศถิ่นท่ีอยู่ของนิติบุคคลดงั กล่าวหรือข้อก าหนดตามเอกสารการจดั ตงั้ ไม่อนุญาตให้มีการแจกจ่ายเงินได้หรือสินทรพ

ย์ของนิติบุคคลดงั กล่าวให้เป็น

xxxxxxxxxxของบุคคลทเ่ี ป็นเอกชนหรอนิตบิ ุคคลทไ่ี ม่ใชเ่ พอการxxxxนอกเหนือจากทเ่ี ป็นการประกอบกจการการxxxxของนิตบิ ุคคลดงกล่าว หรอการจ่ายเงนทเ่ี ป็นค่าxxx xxxxค่าตอบแทน ในการทา งาน หรอการจ่ายเงนเป็นค่าอสงหารมทรพยท์ นี ิตบิ ุคคลดงกล่าวไดซ้ อื ไวต้ ามมลค่ายุตธรรมของตลาด และ

(10.5) กฏหมายทบ่ี งคบั ใชใ้ นประเทศถนทอี ยของนิตบิ ุคคลดงกล่าวหรอขอกา หนดตามเอกสารการจดตงั้ ตองมขี อกา หนดวา่ ในการเลกกจการหรือการยุบเลกนิตบิ ุคคลดงั กล่าว สนิ ทรพั ย์ทงั้ หมด

จะตองถกโอนใหก้ บั หน่วยของรฐั บาลหรอหน่วยทไ่ี ม่แสวงหากา ไรอน หรอใหส้ นทรพยท์ เ่ี หลออยตู กเป็นของแผนดน

นิ ติบุคคลที่เกี่ยวข้อง (Related Entity) - นิตบิ ุคคลทเ่ี ป็น “นิตบิ ุคคลทเ่ี กย่ี วขอ้ ง” กบั นิตบิ ุคคลอนื ถา้ นิตบิ ุคคลหนึ่งใดมอี า นาจควบคุมอกี นิตบิ ุคคลหนึ่ง หรอื นิตบิ ุคคลสองแห่งทxxx xxxภายใตก้ ารควบคุมเดยี วกน

เพอื วตั ถุxxxxxxxตามขอ้ นี้ การควบคุมรวมถงึ ความเป็นเจา้ ของทงั้ ทางตรงและทางออ้ มมากกว่ารอ้ ยละ 50 ของอา นาจในการออกเสยี งหรอื xxxxxxของนิตบิ ุคคลนนั

และต่อไปนี้ให้ถอื วา

ประเทศไทยอาจถอื วา่ นิต

บุคคลไม่เป็นนิตบิ ุคคลทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั นิตบิ ุคคลอน

ถา้ นิตบิ ุคคลทงั้ สองแห่งนนั้ xxxxxเ้ ป็นสมาชกิ ของเครอื บรษิ ทั เดยี วกนั ตามทก่ี า หนดไวใ้ นขอ

1471(e)(2) ของxxxxxxรษั xxxxของสหรฐ

Glossary of key terms

This document is a summary for information purposes only and general in nature. It should not be considered as tax or legal advice. TMB makes no guarantee of its accuracy and completeness and is not responsible for any errors, nor shall TMB be liable for any loss that results from reliance upon this information. If you have any questions regarding your organization’s status or U.S. IRS Forms, please seek advice from qualified U.S. tax advisor.

Entity - means a legal person or a legal arrangement, which is not a natural person.

U.S. Person - For federal tax purposes, an entity is considered a U.S. Person if it is:

• A partnership or corporation incorporated or organized in the United States or under the laws of the United States or any State thereof,

• A trust if - (i) a court within the United States would have authority under applicable law to render orders or judgments concerning substantially all issues regarding administration of the trust, and (ii) one or more U.S. persons have the authority to control all substantial decisions of the trust, or

• An estate of a decedent that is a citizen or resident of the United States

FATCA

FATCA is an abbreviation of Foreign Account Tax Compliance Act. This United States tax legislation is aimed at identifying U.S. Persons that have financial assets outside of the United States. By December 31, 2014, the government of the Thailand is expected to have concluded an agreement with the government of the United States related to FATCA with respect to the exchange of information regarding:

• U.S. Persons who have financial assets in the Thailand, and

• Thai taxpayers who have financial assets in the United States.

Financial Institution - means a Custodial Institution, a Depository Institution, an Investment Entity, or a Specified Insurance Company as defined under FATCA.

Passive Income - refers generally to the portion of gross income that consists of:

• Dividends and dividend substitute payments (income equivalent to dividend);

• Interest and income equivalent to interest

• Rents and royalties, other than rents and royalties derived in the active conduct of a trade or business conducted, at least in part, by employees of the NFFE;

• Annuities;

• Income from swap-contracts;

• Rental income of real estate property provided that this income can be obtained by performing little to no activity.

NFFE - is an abbreviation of Non-Financial Foreign Entity, i.e., the entity which is non-financial institution by the definition of FATCA

Active Non-Financial Foreign Entity (Active NFFE) - means any NFFE that meets any of the following criteria:

(1) Less than 50 percent of the NFFE’s gross income for the preceding calendar year or other appropriate reporting period is passive income and less than 50 percent of the assets held by the NFFE during the preceding calendar year or other appropriate reporting period are assets that produce or are held for the production of passive income;

(2) The stock of the NFFE is regularly traded on an established securities market or the NFFE is a Related Entity of an Entity the stock of which is traded on an established securities market;

(3) The NFFE is organized in a U.S. Territory and all of the owners of the payee are bona fide residents of that U.S. Territory;

(4) The NFFE is a non-U.S. government, a political subdivision of such government (includes a state, province, country, or municipality), or a public body performing a function of such government or a political subdivision thereof, a government of a U.S. Territory, an international organization, a non-U.S. central bank of issue, or an Entity wholly owned by one or more of the foregoing;

(5) Substantially all of the activities of the NFFE consist of holding (in whole or in part) the outstanding stock of, or providing financing and services to, one or more subsidiaries that engage in trades or businesses other than the business of a Financial Institution, except that an NFFE shall not qualify for this status if the NFFE functions (or holds itself out) as an investment fund, such as a private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund or any investment vehicle whose purpose is to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for investment purposes;

(6) The NFFE is not yet operating a business and has no prior operating history, but is investing capital into assets with the intent to operate a business other than that of a Financial Institution, provided that the NFFE shall not qualify for this exception after the date that is 24 months after the date of the initial organization of the NFFE;

(7) The NFFE was not a Financial Institution in the past five years, and is in the process of liquidating its assets or is reorganizing with the intent to continue or recommence operations in a business other than that of a Financial Institution;

(8) The NFFE primarily engages in financing and hedging transactions with or for Related Entities that are not Financial Institutions, and does not provide financing or hedging services to any Entity that is not a Related Entity, provided that the group of any such Related Entities is primarily engaged in a business other than that of a Financial Institution;

(9) The NFFE is an “excepted NFFE” as described in relevant U.S. Treasury Regulation; or

(10) The NFFE meets all of the following requirements:

(10.1) It is established and operated in its country of residence exclusively for religious, charitable, scientific, artistic, cultural, athletic, or educational purposes; or it is established and operated in its jurisdiction of residence and it is a professional organization, business league, chamber of commerce, labor organization, agricultural or horticultural organization, civic league or an organization operated exclusively for the promotion of social welfare;

(10.2) It is exempt from income tax in its country of residence;

(10.3) It has no shareholders or members who have a proprietary or beneficial interest in its income or assets;

(10.4) The applicable laws of the NFFE’s country of residence or the NFFE’s formation documents do not permit any income or assets of the NFFE to be distributed to, or applied for the benefit of, a private person or non-charitable Entity other than pursuant to the conduct of the NFFE’s charitable activities, or as payment of reasonable compensation for services rendered, or as payment representing the fair market value of property which the NFFE has purchased; and

(10.5) The applicable laws of the NFFE’s country of residence or the NFFE’s formation documents require that, upon the NFFE’s liquidation or dissolution, all of its assets be distributed to a governmental entity or other non-profit organization, or escheat to the government of the NFFE’s country of residence or any political subdivision thereof.

Related Entity - An entity is a “Related Entity” of another entity if either entity controls the other entity, or two entities are under common control. For this purpose control includes direct or indirect ownership of more than 50 per cent of the vote or value in an entity. Notwithstanding the foregoing, Thailand may treat an entity as not a Related Entity of another entity if the two entities are not members of the same expanded affiliated group.

4 / 4 Version AIMC_18DEC2014

Form W-8BEN-E

(February 2014)

Department of the Treasury Internal Revenue Service

Certificate of Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Entities)

a For use by entities. Individuals must use Form W-8BEN. a Section references are to the Internal Revenue Code.

a Information about Form W-8BEN-E and its separate instructions is at xxx.xxx.xxx/xxxxx0xxxx.

a Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.

OMB No. 1545-1621

Do NOT use this form for: Instead use Form:

• U.S. entity or U.S. citizen or resident W-9

• A foreign individual W-8BEN (Individual)

• A foreign individual or entity claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S.

(unless claiming treaty benefits) W-8ECI

• A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions) . . W-8IMY

• A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession claiming that income is effectively connected U.S. income or that is claiming

the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (unless claiming treaty benefits) (see instructions) W-8ECI or W-8EXP

• Any person acting as an intermediary W-8IMY

Part I Identification of Beneficial Owner
1 Name of organization that is the beneficial owner		2	Country of incorporation or organization
3 Name of disregarded entity receiving the payment (if applicable)
4 Chapter 3 Status (entity type) (Must check one box only): Simple trust Grantor trust Central Bank of Issue Tax-exempt organization	Corporation Complex trust Private foundation		Disregarded entity Partnership Estate Government

If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty

claim? If "Yes" complete Part III. Yes No

5 Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated). (See instructions for details and complete the certification below for the entity's applicable status).

Nonparticipating FFI (including a limited FFI or an FFI related to a Reporting IGA FFI other than a registered deemed-compliant FFI or participating FFI).

Participating FFI. Reporting Model 1 FFI. Reporting Model 2 FFI.

Registered deemed-compliant FFI (other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN).

Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV.

Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part V.

Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Complete Part VI.

Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII.

Certified deemed-compliant limited life debt investment entity. Complete Part VIII.

Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX.

Owner-documented FFI. Complete Part X. Restricted distributor. Complete Part XI.

Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA).

Complete Part XII.

Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete Part XIII.

International organization. Complete Part XIV. Exempt retirement plans. Complete Part XV.

Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI. Territory financial institution. Complete Part XVII.

Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII.

Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX. Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy.

Complete Part XX.

501(c) organization. Complete Part XXI. Nonprofit organization. Complete Part XXII.

Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII.

Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV. Active NFFE. Complete Part XXV.

Passive NFFE. Complete Part XXVI.

Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII. Direct reporting NFFE.

Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII.

6 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address).

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.

Country

7 Mailing address (if different from above)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.							Country
8	U.S. taxpayer identification number (TIN), if required	9a	GIIN	b	Foreign TIN	10	Reference number(s) (see instructions)

Note. Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX.

For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Cat. No. 59689N Form W-8BEN-E (2-2014)

Part II Disregarded Entity or Branch Receiving Payment. (Complete only if disregarded entity or branch of an FFI in a country other than the FFI's country of residence.)

11 Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment

Limited Branch. Participating FFI.

Reporting Model 1 FFI. Reporting Model 2 FFI.

U.S. Branch.

12 Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a

registered address).

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.

Country

13 GIIN (if any)

Part III Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For chapter 3 purposes only)

14 I certify that (check all that apply):

a The beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country.

b The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the

requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions).

c The beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation and meets qualified resident status (see instructions).

15 Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article

of the treaty identified on line 14a above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): . Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:

Part IV Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN

16 Name of sponsoring entity:

17 Check whichever box applies.

I certify that the entity identified in Part I:

• Is an FFI solely because it is an investment entity;

• Is not a QI, WP, or WT; and

• Has agreed with the entity identified above (that is not a nonparticipating FFI) to act as the sponsoring entity for this entity. I certify that the entity identified in Part I:

• Is a controlled foreign corporation as defined in section 957(a);

• Is not a QI, WP, or WT;

• Is wholly owned, directly or indirectly, by the U.S. financial institution identified above that agrees to act as the sponsoring entity for this entity; and

• Shares a common electronic account system with the sponsoring entity (identified above) that enables the sponsoring entity to identify all account holders and payees of the entity and to access all account and customer information maintained by the entity including, but not limited to, customer identification information, customer documentation, account balance, and all payments made to account holders or payees.

Part V Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank

18 I certify that the FFI identified in Part I:

• Operates and is licensed solely as a bank or credit union (or similar cooperative credit organization operated without profit) in its country of incorporation or organization;

• Engages primarily in the business of receiving deposits from and making loans to, with respect to a bank, retail customers unrelated to such bank and, with respect to a credit union or similar cooperative credit organization, members, provided that no member has a greater than five percent interest in such credit union or cooperative credit organization;

• Does not solicit account holders outside its country of organization;

• Has no fixed place of business outside such country (for this purpose, a fixed place of business does not include a location that is not advertised to the public and from which the FFI performs solely administrative support functions);

• Has no more than $175 million in assets on its balance sheet and, if it is a member of an expanded affiliated group, the group has no more than $500 million in total assets on its consolidated or combined balance sheets; and

• Does not have any member of its expanded affiliated group that is a foreign financial institution, other than a foreign financial institution that is incorporated or organized in the same country as the FFI identified in Part I and that meets the requirements set forth in this Part V.

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part VI Certified Deemed-Compliant FFI with Only Low-Value Accounts

19 I certify that the FFI identified in Part I:

• Is not engaged primarily in the business of investing, reinvesting, or trading in securities, partnership interests, commodities, notional principal contracts, insurance or annuity contracts, or any interest (including a futures or forward contract or option) in such security, partnership interest, commodity, notional principal contract, insurance contract or annuity contract;

• No financial account maintained by the FFI or any member of its expanded affiliated group, if any, has a balance or value in excess of

$50,000 (as determined after applying applicable account aggregation rules); and

• Neither the FFI nor the entire expanded affiliated group, if any, of the FFI, have more than $50 million in assets on its consolidated or combined balance sheet as of the end of its most recent accounting year.

Part VII Certified Deemed-Compliant Sponsored, Closely Held Investment Vehicle

20 Name of sponsoring entity:

21 I certify that the entity identified in Part I:

• Is an FFI solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4);

• Is not a QI, WP, or WT;

• Has a contractual relationship with the above identified sponsoring entity that agrees to fulfill all due diligence, withholding, and reporting responsibilities of a participating FFI on behalf of this entity; and

• Twenty or fewer individuals own all of the debt and equity interests in the entity (disregarding debt interests owned by U.S. financial institutions, participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, and certified deemed-compliant FFIs and equity interests owned by an entity if that entity owns 100 percent of the equity interests in the FFI and is itself a sponsored FFI).

Part VIII Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity

22 I certify that the entity identified in Part I:

• Was in existence as of January 17, 2013;

• Issued all classes of its debt or equity interests to investors on or before January 17, 2013, pursuant to a trust indenture or similar agreement; and

• Is certified deemed-compliant because it satisfies the requirements to be treated as a limited life debt investment entity (such as the restrictions with respect to its assets and other requirements under § 1.1471-5(f)(2)(iv)).

Part IX Certified Deemed-Compliant Investment Advisors and Investment Managers

23 I certify that the entity identified in Part I:

• Is a financial institution solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4)(i)(A); and

• Does not maintain financial accounts.

Part X Owner-Documented FFI

Note. This status only applies if the U.S. financial institution or participating FFI to which this form is given has agreed that it will treat the FFI as an owner-documented FFI (see instructions for eligibility requirements). In addition, the FFI must make the certifications below.

24a (All owner-documented FFIs check here) I certify that the FFI identified in Part I:

• Does not act as an intermediary;

• Does not accept deposits in the ordinary course of a banking or similar business;

• Does not hold, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others;

• Is not an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account;

• Is not owned by or in an expanded affiliated group with an entity that accepts deposits in the ordinary course of a banking or similar business, holds, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others, or is an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account; and

• Does not maintain a financial account for any nonparticipating FFI.

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part X

Owner-Documented FFI (continued)

Check box 24b or 24c, whichever applies.

b I certify that the FFI identified in Part I:

• Has provided, or will provide, an FFI owner reporting statement that contains:

• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S. person that owns a direct or indirect equity interest in the owner-documented FFI (looking through all entities other than specified U.S. persons);

• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S. person that owns a debt interest in the owner-documented FFI (including any indirect debt interest, which includes debt interests in any entity that directly or indirectly owns the payee or any direct or indirect equity interest in a debt holder of the payee) that constitutes a financial account in excess of $50,000 (disregarding all such debt interests owned by participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, certified deemed-compliant FFIs, excepted NFFEs, exempt beneficial owners, or U.S. persons other than specified U.S. persons); and

• Any additional information the withholding agent requests in order to fulfill its obligations with respect to the entity.

c I certify that the FFI identified in Part I has provided, or will provide, an auditor's letter, signed within four years of the date of payment,

from an independent accounting firm or legal representative with a location in the United States stating that the firm or representative has reviewed the FFI's documentation with respect to all of its owners and debt holders identified in §1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2), and that the FFI meets all the requirements to be an owner-documented FFI. The FFI identified in Part I has also provided, or will provide, an FFI owner reporting statement of its owners that are specified U.S. persons and Form(s) W-9, with applicable waivers.

Check box 24d if applicable.

d I certify that the entity identified in line 1 is a trust that does not have any contingent beneficiaries or designated classes with unidentified beneficiaries.

Part XI Restricted Distributor

25a (All restricted distributors check here) I certify that the entity identified in Part I:

• Operates as a distributor with respect to debt or equity interests of the restricted fund with respect to which this form is furnished;

• Provides investment services to at least 30 customers unrelated to each other and less than half of its customers are related to each other;

• Is required to perform AML due diligence procedures under the anti-money laundering laws of its country of organization (which is an FATF- compliant jurisdiction);

• Operates solely in its country of incorporation or organization, has no fixed place of business outside of that country, and has the same country of incorporation or organization as all members of its affiliated group, if any;

• Does not solicit customers outside its country of incorporation or organization;

• Has no more than $175 million in total assets under management and no more than $7 million in gross revenue on its income statement for the most recent accounting year;

• Is not a member of an expanded affiliated group that has more than $500 million in total assets under management or more than $20 million in gross revenue for its most recent accounting year on a combined or consolidated income statement; and

• Does not distribute any debt or securities of the restricted fund to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFIs.

Check box 25b or 25c, whichever applies.

I further certify that with respect to all sales of debt or equity interests in the restricted fund with respect to which this form is furnished that are made after December 31, 2011, the entity identified in Part I:

b Has been bound by a distribution agreement that contained a general prohibition on the sale of debt or securities to U.S. entities and U.S. resident individuals and is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition of the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI.

c Is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition on the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI and, for all sales made prior to the time that such a restriction was included in its distribution agreement, has reviewed all accounts related to such sales in accordance with the procedures identified in §1.1471-4(c) applicable to preexisting accounts and has redeemed or retired any, or caused the restricted fund to transfer the securities to a distributor that is a participating FFI or reporting Model 1 FFI securities which were sold to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFIs.

Part XII Nonreporting IGA FFI

26 I certify that the entity identified in Part I:

• Meets the requirements to be considered a nonreporting financial institution pursuant to an applicable IGA between the United States and

;

• Is treated as a under the provisions of the applicable IGA (see instructions); and

• If you are an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA, provide your GIIN:

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part XIII Foreign Government, Government of a U.S. Possession, or Foreign Central Bank of Issue

27 I certify that the entity identified in Part I is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).

Part XIV International Organization

Check box 28a or 28b, whichever applies.

28a I certify that the entity identified in Part I is an international organization described in section 7701(a)(18).

b I certify that the entity identified in Part I:

• Is comprised primarily of foreign governments;

• Is recognized as an intergovernmental or supranational organization under a foreign law similar to the International Organizations Immunities Act;

• The benefit of the entity's income does not inure to any private person;

• Is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).

Part XV Exempt Retirement Plans

Check box 29a, b, c, d, e, or f, whichever applies. 29a I certify that the entity identified in Part I:

• Is established in a country with which the United States has an income tax treaty in force (see Part III if claiming treaty benefits);

• Is operated principally to administer or provide pension or retirement benefits; and

• Is entitled to treaty benefits on income that the fund derives from U.S. sources (or would be entitled to benefits if it derived any such income) as a resident of the other country which satisfies any applicable limitation on benefits requirement.

b I certify that the entity identified in Part I:

• Is organized for the provision of retirement, disability, or death benefits (or any combination thereof) to beneficiaries that are former employees of one or more employers in consideration for services rendered;

• No single beneficiary has a right to more than 5% of the FFI's assets;

• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operated; and

• Is generally exempt from tax on investment income under the laws of the country in which it is established or operates due to its status as a retirement or pension plan;

• Receives at least 50% of its total contributions from sponsoring employers (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, other retirement funds described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A));

• Either does not permit or penalizes distributions or withdrawals made before the occurrence of specified events related to retirement, disability, or death (except rollover distributions to accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), to retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or to other retirement funds described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA); or

• Limits contributions by employees to the fund by reference to earned income of the employee or may not exceed $50,000 annually.

c I certify that the entity identified in Part I:

• Has fewer than 50 participants;

• Is sponsored by one or more employers each of which is not an investment entity or passive NFFE;

• Employee and employer contributions to the fund (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A)) are limited by reference to earned income and compensation of the employee, respectively;

• Participants that are not residents of the country in which the fund is established or operated are not entitled to more than 20 percent of the fund's assets; and

• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operates.

d I certify that the entity identified in Part I is formed pursuant to a pension plan that would meet the requirements of section 401(a), other than the requirement that the plan be funded by a trust created or organized in the United States.

e I certify that the entity identified in Part I is established exclusively to earn income for the benefit of one or more retirement funds

described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), or retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA.

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part XV Exempt Retirement Plans (Continued)

I certify that the entity identified in Part I:

• Is established and sponsored by a foreign government, international organization, central bank of issue, or government of a U.S. possession (each as defined in §1.1471-6) or an exempt beneficial owner described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA to provide retirement, disability, or death benefits to beneficiaries or participants that are current or former employees of the sponsor (or persons designated by such employees); or

• Is established and sponsored by a foreign government, international organization, central bank of issue, or government of a U.S. possession (each as defined in §1.1471-6) or an exempt beneficial owner described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA to provide retirement, disability, or death benefits to beneficiaries or participants that are not current or former employees of such sponsor, but are in consideration of personal services performed for the sponsor.

Part XVI Entity Wholly Owned by Exempt Beneficial Owners

30 I certify that the entity identified in Part I:

• Is an FFI solely because it is an investment entity;

• Each direct holder of an equity interest in the investment entity is an exempt beneficial owner described in §1.1471-6 or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA;

• Each direct holder of a debt interest in the investment entity is either a depository institution (with respect to a loan made to such entity) or an exempt beneficial owner described in §1.1471-6 or an applicable Model 1 or Model 2 IGA.

• Has provided an owner reporting statement that contains the name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and a description of the type of documentation provided to the withholding agent for every person that owns a debt interest constituting a financial account or direct equity interest in the entity; and

• Has provided documentation establishing that every owner of the entity is an entity described in §1.1471-6(b), (c), (d), (e), (f) and/or (g) without regard to whether such owners are beneficial owners.

Part XVII Territory Financial Institution

31 I certify that the entity identified in Part I is a financial institution (other than an investment entity) that is incorporated or organized under the laws of a possession of the United States.

Part XVIII Excepted Nonfinancial Group Entity

32 I certify that the entity identified in Part I:

• Is a holding company, treasury center, or captive finance company and substantially all of the entity's activities are functions described in

§1.1471-5(e)(5)(i)(C) through (E);

• Is a member of a nonfinancial group described in §1.1471-5(e)(5)(i)(B);

• Is not a depository or custodial institution (other than for members of the entity's expanded affiliated group); and

• Does not function (or hold itself out) as an investment fund, such as a private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund, or any investment vehicle with an investment strategy to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for investment purposes.

Part XIX Excepted Nonfinancial Start-Up Company

33 I certify that the entity identified in Part I:

• Was formed on (or, in the case of a new line of business, the date of board resolution approving the new line of business) (date must be less than 24 months prior to date of payment);

• Is not yet operating a business and has no prior operating history or is investing capital in assets with the intent to operate a new line of

business other than that of a financial institution or passive NFFE;

• Is investing capital into assets with the intent to operate a business other than that of a financial institution; and

• Does not function (or hold itself out) as an investment fund, such as a private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund, or any investment vehicle whose purpose is to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for investment purposes.

Part XX Excepted Nonfinancial Entity in Liquidation or Bankruptcy

34 I certify that the entity identified in Part I:

• Filed a plan of liquidation, filed a plan of reorganization, or filed for bankruptcy on ;

• During the past 5 years has not been engaged in business as a financial institution or acted as a passive NFFE;

• Is either liquidating or emerging from a reorganization or bankruptcy with the intent to continue or recommence operations as a nonfinancial entity; and

• Has, or will provide, documentary evidence such as a bankruptcy filing or other public documentation that supports its claim if it remains in bankruptcy or liquidation for more than three years.

Part XXI 501(c) Organization

I certify that the entity identified in Part I is a 501(c) organization that:

• Has been issued a determination letter from the IRS that is currently in effect concluding that the payee is a section 501(c) organization that is dated ; or

• Has provided a copy of an opinion from U.S. counsel certifying that the payee is a section 501(c) organization (without regard to whether the payee is a foreign private foundation).

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part XXII Non-Profit Organization

36 I certify that the entity identified in Part I is a non-profit organization that meets the following requirements:

• The entity is established and maintained in its country of residence exclusively for religious, charitable, scientific, artistic, cultural or educational purposes;

• The entity is exempt from income tax in its country of residence;

• The entity has no shareholders or members who have a proprietary or beneficial interest in its income or assets;

• Neither the applicable laws of the entity's country of residence nor the entity's formation documents permit any income or assets of the entity to be distributed to, or applied for the benefit of, a private person or non-charitable entity other than pursuant to the conduct of the entity's charitable activities or as payment of reasonable compensation for services rendered or payment representing the fair market value of property which the entity has purchased; and

• The applicable laws of the entity's country of residence or the entity's formation documents require that, upon the entity's liquidation or dissolution, all of its assets be distributed to an entity that is a foreign government, an integral part of a foreign government, a controlled entity of a foreign government, or another organization that is described in this Part XXII or escheats to the government of the entity's country of residence or any political subdivision thereof.

Part XXIII Publicly Traded NFFE or NFFE Affiliate of a Publicly Traded Corporation

Check box 37a or 37b, whichever applies. 37a I certify that:

• The entity identified in Part I is a foreign corporation that is not a financial institution; and

• The stock of such corporation is regularly traded on one or more established securities markets, including (name one securities exchange upon which the stock is regularly traded).

b I certify that:

• The entity identified in Part I is a foreign corporation that is not a financial institution;

• The entity identified in Part I is a member of the same expanded affiliated group as an entity the stock of which is regularly traded on an established securities market;

• The name of the entity, the stock of which is regularly traded on an established securities market, is ; and

• The name of the securities market on which the stock is regularly traded is .

Part XXIV Excepted Territory NFFE

38 I certify that:

• The entity identified in Part I is an entity that is organized in a possession of the United States;

• The entity identified in Part I:

• Does not accept deposits in the ordinary course of a banking or similar business,

• Does not hold, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others, or

• Is not an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account; and

• All of the owners of the entity identified in Part I are bona fide residents of the possession in which the NFFE is organized or incorporated.

Part XXV Active NFFE

39 I certify that:

• The entity identified in Part I is a foreign entity that is not a financial institution;

• Less than 50% of such entity's gross income for the preceding calendar year is passive income; and

• Less than 50% of the assets held by such entity are assets that produce or are held for the production of passive income (calculated as a weighted average of the percentage of passive assets measured quarterly) (see instructions for the definition of passive income).

Part XXVI Passive NFFE

40a I certify that the entity identified in Part I is a foreign entity that is not a financial institution (other than an investment entity organized in a possession of the United States) and is not certifying its status as a publicly traded NFFE (or affiliate), excepted territory NFFE, active NFFE, direct reporting NFFE, or sponsored direct reporting NFFE.

Check box 40b or 40c, whichever applies.

I further certify that the entity identified in Part I has no substantial U.S. owners, or

I further certify that the entity identified in Part I has provided the name, address, and TIN of each substantial U.S. owner of the NFFE in Part XXX.

Part XXVII Excepted Inter-Affiliate FFI

41 I certify that the entity identified in Part I:

• Is a member of an expanded affiliated group;

• Does not maintain financial accounts (other than accounts maintained for members of its expanded affiliated group);

• Does not make withholdable payments to any person other than to members of its expanded affiliated group that are not limited FFIs or limited branches;

• Does not hold an account (other than a depository account in the country in which the entity is operating to pay for expenses) with or receive payments from any withholding agent other than a member of its expanded affiliated group; and

• Has not agreed to report under §1.1471-4(d)(2)(ii)(C) or otherwise act as an agent for chapter 4 purposes on behalf of any financial institution, including a member of its expanded affiliated group.

Form W-8BEN-E (2-2014)

Part XXVIII Sponsored Direct Reporting NFFE

42 Name of sponsoring entity:

I certify that the entity identified in Part I is a direct reporting NFFE that is sponsored by the entity identified in line 42.

Part XXIX Certification

Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that:

• The entity identified on line 1 of this form is the beneficial owner of all the income to which this form relates, is using this form to certify its status for chapter 4 purposes, or is a merchant submitting this form for purposes of section 6050W,

• The entity identified on line 1 of this form is not a U.S. person,

• The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income, and

• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.

Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which the entity on line 1 is the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which the entity on line 1 is the beneficial owner.

I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification on this form becomes incorrect.

Sign Here

Signature of individual authorized to sign for beneficial owner Print Name Date (MM-DD-YYYY)

I certify that I have the capacity to sign for the entity identified on line 1 of this form.

Part XXX Substantial U.S. Owners of Passive NFFE

As required by Part XXVI, provide the name, address, and TIN of each substantial U.S. owner of the NFFE. Please see instructions for definition of substantial U.S. owner.

Name	Address	TIN

Form W-8BEN-E (2-2014)

Form W-9 (Rev. December 2014) Department of the Treasury Internal Revenue Service

Request for Taxpayer Identification Number and Certification

Give Form to the requester. Do not send to the IRS.

1 Name (as shown on your income tax return). Name is required on this line; do not leave this line blank.

Print or type

See Specific Instructions on page 2.

2 Business name/disregarded entity name, if different from above

3 Check appropriate box for federal tax classification; check only one of the following seven boxes: 4 Exemptions (codes apply only to

Individual/sole proprietor or single-member LLC

C Corporation

S Corporation

Partnership

Trust/estate

certain entities, not individuals; see instructions on page 3):

Exempt payee code (if any)

Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=partnership) ▶

Note. For a single-member LLC that is disregarded, do not check LLC; check the appropriate box in the line above for the tax classification of the single-member owner.

Other (see instructions) ▶

Exemption from FATCA reporting code (if any)

(Applies to accounts maintained outside the U.S.)

0 Xxxxxxx (xxxxxx, xxxxxx, and apt. or suite no.) Requester’s name and address (optional)

6 City, state, and ZIP code

7 List account number(s) here (optional)

Part I Taxpayer Identification Number (TIN)

	Employer identification number
			–

Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on line 1 to avoid backup withholding. For individuals, this is generally your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the Part I instructions on page 3. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3.

Note. If the account is in more than one name, see the instructions for line 1 and the chart on page 4 for guidelines on whose number to enter.

Social security number

– –

Part II Certification

Under penalties of perjury, I certify that:

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me); and

2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding; and

3. I am a U.S. citizen or other U.S. person (defined below); and

4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct.

Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN. See the instructions on page 3.

Sign Here

Signature of

U.S. person ▶

Date ▶

General Instructions

Section references are to the Internal Revenue Code unless otherwise noted.

Future developments. Information about developments affecting Form W-9 (such as legislation enacted after we release it) is at xxx.xxx.xxx/xx0 .

Purpose of Form

An individual or entity (Form W-9 requester) who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) which may be your social security number (SSN), individual taxpayer identification number (ITIN), adoption taxpayer identification number (ATIN), or employer identification number (EIN), to report on an information return the amount paid to you, or other amount reportable on an information return. Examples of information returns include, but are not limited to, the following:

• Form 1099-INT (interest earned or paid)

• Form 1099-DIV (dividends, including those from stocks or mutual funds)

• Form 1099-MISC (various types of income, prizes, awards, or gross proceeds)

• Form 1099-B (stock or mutual fund sales and certain other transactions by brokers)

• Form 1099-S (proceeds from real estate transactions)

• Form 1099-K (merchant card and third party network transactions)

• Form 1098 (home mortgage interest), 1098-E (student loan interest), 1098-T (tuition)

• Form 1099-C (canceled debt)

• Form 1099-A (acquisition or abandonment of secured property)

Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN.

If you do not return Form W-9 to the requester with a TIN, you might be subject to backup withholding. See What is backup withholding? on page 2.

By signing the filled-out form, you:

1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are waiting for a number to be issued),

2. Certify that you are not subject to backup withholding, or

3. Claim exemption from backup withholding if you are a U.S. exempt payee. If applicable, you are also certifying that as a U.S. person, your xxxxxxxxx share of any partnership income from a U.S. trade or business is not subject to the withholding tax on foreign partners' share of effectively connected income, and

4. Certify that FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that you are exempt from the FATCA reporting, is correct. See What is FATCA reporting? on page 2 for further information.

Cat. No. 10231X Form W-9 (Rev. 12-2014)

Note. If you are a U.S. person and a requester gives you a form other than Form W-9 to request your TIN, you must use the requester’s form if it is substantially similar to this Form W-9.

Definition of a U.S. person. For federal tax purposes, you are considered a U.S. person if you are:

• An individual who is a U.S. citizen or U.S. resident alien;

• A partnership, corporation, company, or association created or organized in the United States or under the laws of the United States;

• An estate (other than a foreign estate); or

• A domestic trust (as defined in Regulations section 301.7701-7).

Special rules for partnerships. Partnerships that conduct a trade or business in the United States are generally required to pay a withholding tax under section 1446 on any foreign partners’ share of effectively connected taxable income from such business. Further, in certain cases where a Form W-9 has not been received, the rules under section 1446 require a partnership to presume that a partner is a foreign person, and pay the section 1446 withholding tax. Therefore, if you are a

U.S. person that is a partner in a partnership conducting a trade or business in the United States, provide Form W-9 to the partnership to establish your U.S. status and avoid section 1446 withholding on your share of partnership income.

In the cases below, the following person must give Form W-9 to the partnership for purposes of establishing its U.S. status and avoiding withholding on its xxxxxxxxx share of net income from the partnership conducting a trade or business in the United States:

• In the case of a disregarded entity with a U.S. owner, the U.S. owner of the disregarded entity and not the entity;

• In the case of a grantor trust with a U.S. grantor or other U.S. owner, generally, the U.S. grantor or other U.S. owner of the grantor trust and not the trust; and

• In the case of a U.S. trust (other than a grantor trust), the U.S. trust (other than a grantor trust) and not the beneficiaries of the trust.

Foreign person. If you are a foreign person or the U.S. branch of a foreign bank that has elected to be treated as a U.S. person, do not use Form W-9. Instead, use the appropriate Form W-8 or Form 8233 (see Publication 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens and Foreign Entities).

Nonresident alien who becomes a resident alien. Generally, only a nonresident alien individual may use the terms of a tax treaty to reduce or eliminate U.S. tax on certain types of income. However, most tax treaties contain a provision known as a “saving clause.” Exceptions specified in the saving clause may permit an exemption from tax to continue for certain types of income even after the payee has otherwise become a U.S. resident alien for tax purposes.

If you are a U.S. resident alien who is relying on an exception contained in the saving clause of a tax treaty to claim an exemption from U.S. tax on certain types of income, you must attach a statement to Form W-9 that specifies the following five items:

1. The treaty country. Generally, this must be the same treaty under which you claimed exemption from tax as a nonresident alien.

2. The treaty article addressing the income.

3. The article number (or location) in the tax treaty that contains the saving clause and its exceptions.

4. The type and amount of income that qualifies for the exemption from tax.

5. Sufficient facts to justify the exemption from tax under the terms of the treaty article.

Example. Article 20 of the U.S.-China income tax treaty allows an exemption from tax for scholarship income received by a Chinese student temporarily present in the United States. Under U.S. law, this student will become a resident alien for tax purposes if his or her stay in the United States exceeds 5 calendar years.

However, paragraph 2 of the first Protocol to the U.S.-China treaty (dated April 30, 1984) allows the provisions of Article 20 to continue to apply even after the Chinese student becomes a resident alien of the United States. A Chinese student who qualifies for this exception (under paragraph 2 of the first protocol) and is relying on this exception to claim an exemption from tax on his or her scholarship or fellowship income would attach to Form W-9 a statement that includes the information described above to support that exemption.

If you are a nonresident alien or a foreign entity, give the requester the appropriate completed Form W-8 or Form 8233.

Backup Withholding

What is backup withholding? Persons making certain payments to you must under certain conditions withhold and pay to the IRS 28% of such payments. This is called “backup withholding.” Payments that may be subject to backup withholding include interest, tax-exempt interest, dividends, broker and barter exchange transactions, rents, royalties, nonemployee pay, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, and certain payments from fishing boat operators. Real estate transactions are not subject to backup withholding.

You will not be subject to backup withholding on payments you receive if you give the requester your correct TIN, make the proper certifications, and report all your taxable interest and dividends on your tax return.

Payments you receive will be subject to backup withholding if:

1. You do not furnish your TIN to the requester,

2. You do not certify your TIN when required (see the Part II instructions on page 3 for details),

3. The IRS tells the requester that you furnished an incorrect TIN,

4. The IRS tells you that you are subject to backup withholding because you did not report all your interest and dividends on your tax return (for reportable interest and dividends only), or

5. You do not certify to the requester that you are not subject to backup withholding under 4 above (for reportable interest and dividend accounts opened after 1983 only).

Certain payees and payments are exempt from backup withholding. See Exempt payee code on page 3 and the separate Instructions for the Requester of Form

W-9 for more information.

Also see Special rules for partnerships above.

What is FATCA reporting?

The Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requires a participating foreign financial institution to report all United States account holders that are specified United States persons. Certain payees are exempt from FATCA reporting. See Exemption from FATCA reporting code on page 3 and the Instructions for the Requester of Form W-9 for more information.

Updating Your Information

You must provide updated information to any person to whom you claimed to be an exempt payee if you are no longer an exempt payee and anticipate receiving reportable payments in the future from this person. For example, you may need to provide updated information if you are a C corporation that elects to be an S corporation, or if you no longer are tax exempt. In addition, you must furnish a new Form W-9 if the name or TIN changes for the account; for example, if the grantor of a grantor trust dies.

Penalties

Failure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each such failure unless your failure is due to reasonable cause and not to willful neglect.

Civil penalty for false information with respect to withholding. If you make a false statement with no reasonable basis that results in no backup withholding, you are subject to a $500 penalty.

Criminal penalty for falsifying information. Willfully falsifying certifications or affirmations may subject you to criminal penalties including fines and/or imprisonment.

Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in violation of federal law, the requester may be subject to civil and criminal penalties.

Specific Instructions

Line 1

You must enter one of the following on this line; do not leave this line blank. The name should match the name on your tax return.

If this Form W-9 is for a joint account, list first, and then circle, the name of the person or entity whose number you entered in Part I of Form W-9.

a. Individual. Generally, enter the name shown on your tax return. If you have changed your last name without informing the Social Security Administration (SSA) of the name change, enter your first name, the last name as shown on your social security card, and your new last name.

Note. ITIN applicant: Enter your individual name as it was entered on your Form W-7 application, line 1a. This should also be the same as the name you entered on the Form 1040/1040A/1040EZ you filed with your application.

b. Sole proprietor or single-member LLC. Enter your individual name as shown on your 1040/1040A/1040EZ on line 1. You may enter your business, trade, or “doing business as” (DBA) name on line 2.

c. Partnership, LLC that is not a single-member LLC, C Corporation, or S Corporation. Enter the entity's name as shown on the entity's tax return on line 1 and any business, trade, or DBA name on line 2.

d. Other entities. Enter your name as shown on required U.S. federal tax documents on line 1. This name should match the name shown on the charter or other legal document creating the entity. You may enter any business, trade, or DBA name on line 2.

e. Disregarded entity. For U.S. federal tax purposes, an entity that is disregarded as an entity separate from its owner is treated as a “disregarded entity.” See Regulations section 301.7701-2(c)(2)(iii). Enter the owner's name on line 1. The name of the entity entered on line 1 should never be a disregarded entity. The name on line 1 should be the name shown on the income tax return on which the income should be reported. For example, if a foreign LLC that is treated as a disregarded entity for U.S. federal tax purposes has a single owner that is a

U.S. person, the U.S. owner's name is required to be provided on line 1. If the direct owner of the entity is also a disregarded entity, enter the first owner that is not disregarded for federal tax purposes. Enter the disregarded entity's name on line 2, “Business name/disregarded entity name.” If the owner of the disregarded entity is a foreign person, the owner must complete an appropriate Form W-8 instead of a Form W-9. This is the case even if the foreign person has a U.S. TIN.

Line 2

If you have a business name, trade name, DBA name, or disregarded entity name, you may enter it on line 2.

Line 3

Check the appropriate box in line 3 for the U.S. federal tax classification of the person whose name is entered on line 1. Check only one box in line 3.

Limited Liability Company (LLC). If the name on line 1 is an LLC treated as a partnership for U.S. federal tax purposes, check the “Limited Liability Company” box and enter “P” in the space provided. If the LLC has filed Form 8832 or 2553 to be taxed as a corporation, check the “Limited Liability Company” box and in the space provided enter “C” for C corporation or “S” for S corporation. If it is a

single-member LLC that is a disregarded entity, do not check the “Limited Liability Company” box; instead check the first box in line 3 “Individual/sole proprietor or single-member LLC.”

Line 4, Exemptions

If you are exempt from backup withholding and/or FATCA reporting, enter in the appropriate space in line 4 any code(s) that may apply to you.

Exempt payee code.

• Generally, individuals (including sole proprietors) are not exempt from backup withholding.

• Except as provided below, corporations are exempt from backup withholding for certain payments, including interest and dividends.

• Corporations are not exempt from backup withholding for payments made in settlement of payment card or third party network transactions.

• Corporations are not exempt from backup withholding with respect to attorneys' fees or gross proceeds paid to attorneys, and corporations that provide medical or health care services are not exempt with respect to payments reportable on Form 1099-MISC.

The following codes identify payees that are exempt from backup withholding. Enter the appropriate code in the space in line 4.

1—An organization exempt from tax under section 501(a), any IRA, or a custodial account under section 403(b)(7) if the account satisfies the requirements of section 401(f)(2)

2—The United States or any of its agencies or instrumentalities

3—A state, the District of Columbia, a U.S. commonwealth or possession, or any of their political subdivisions or instrumentalities

4—A foreign government or any of its political subdivisions, agencies, or instrumentalities

5—A corporation

6—A dealer in securities or commodities required to register in the United States, the District of Columbia, or a U.S. commonwealth or possession

7—A futures commission merchant registered with the Commodity Futures Trading Commission

8—A real estate investment trust

9—An entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

10—A common trust fund operated by a bank under section 584(a) 11—A financial institution

12—A middleman known in the investment community as a nominee or custodian

13—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947 The following chart shows types of payments that may be exempt from backup

withholding. The chart applies to the exempt payees listed above, 1 through 13.

IF the payment is for . . .	THEN the payment is exempt for . . .
Interest and dividend payments	All exempt payees except for 7
Broker transactions	Exempt payees 1 through 4 and 6 through 11 and all C corporations. S corporations must not enter an exempt payee code because they are exempt only for sales of noncovered securities acquired prior to 2012.
Xxxxxx exchange transactions and patronage dividends	Exempt payees 1 through 4
Payments over $600 required to be reported and direct sales over $5,0001	Generally, exempt payees 1 through 52
Payments made in settlement of payment card or third party network transactions	Exempt payees 1 through 4

1 See Form 1099-MISC, Miscellaneous Income, and its instructions.

2 However, the following payments made to a corporation and reportable on Form 1099-MISC are not exempt from backup withholding: medical and health care payments, attorneys' fees, gross proceeds paid to an attorney reportable under section 6045(f), and payments for services paid by a federal executive agency.

Exemption from FATCA reporting code. The following codes identify payees that are exempt from reporting under FATCA. These codes apply to persons submitting this form for accounts maintained outside of the United States by certain foreign financial institutions. Therefore, if you are only submitting this form for an account you hold in the United States, you may leave this field blank.

Consult with the person requesting this form if you are uncertain if the financial institution is subject to these requirements. A requester may indicate that a code is not required by providing you with a Form W-9 with “Not Applicable” (or any similar indication) written or printed on the line for a FATCA exemption code.

A—An organization exempt from tax under section 501(a) or any individual retirement plan as defined in section 7701(a)(37)

B—The United States or any of its agencies or instrumentalities

C—A state, the District of Columbia, a U.S. commonwealth or possession, or any of their political subdivisions or instrumentalities

D—A corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets, as described in Regulations section 1.1472-1(c)(1)(i)

E—A corporation that is a member of the same expanded affiliated group as a corporation described in Regulations section 1.1472-1(c)(1)(i)

F—A dealer in securities, commodities, or derivative financial instruments (including notional principal contracts, futures, forwards, and options) that is registered as such under the laws of the United States or any state

G—A real estate investment trust

H—A regulated investment company as defined in section 851 or an entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

I—A common trust fund as defined in section 584(a) J—A bank as defined in section 581

K—A broker

L—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947(a)(1) M—A tax exempt trust under a section 403(b) plan or section 457(g) plan

Note. You may wish to consult with the financial institution requesting this form to determine whether the FATCA code and/or exempt payee code should be completed.

Line 5

Enter your address (number, street, and apartment or suite number). This is where the requester of this Form W-9 will mail your information returns.

Line 6

Enter your city, state, and ZIP code.

Part I. Taxpayer Identification Number (TIN)

Enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident alien and you do not have and are not eligible to get an SSN, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number (ITIN). Enter it in the social security number box. If you do not have an ITIN, see How to get a TIN below.

If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may enter either your SSN or EIN. However, the IRS prefers that you use your SSN.

If you are a single-member LLC that is disregarded as an entity separate from its owner (see Limited Liability Company (LLC) on this page), enter the owner’s SSN (or EIN, if the owner has one). Do not enter the disregarded entity’s EIN. If the LLC is classified as a corporation or partnership, enter the entity’s EIN.

Note. See the chart on page 4 for further clarification of name and TIN combinations.

How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5, Application for a Social Security Card, from your local SSA office or get this form online at xxx.xxx.xxx . You may also get this form by calling 0-000-000-0000. Use Form W-7, Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer Identification Number, to apply for an EIN. You can apply for an EIN online by accessing the IRS website at xxx.xxx.xxx/xxxxxxxxxx and clicking on Employer Identification Number (EIN) under Starting a Business. You can get Forms W-7 and SS-4 from the IRS by visiting XXX.xxx or by calling 0-000-XXX-XXXX

(0-000-000-0000).

If you are asked to complete Form W-9 but do not have a TIN, apply for a TIN and write “Applied For” in the space for the TIN, sign and date the form, and give it to the requester. For interest and dividend payments, and certain payments made with respect to readily tradable instruments, generally you will have 60 days to get a TIN and give it to the requester before you are subject to backup withholding on payments. The 60-day rule does not apply to other types of payments. You will be subject to backup withholding on all such payments until you provide your TIN to the requester.

Note. Entering “Applied For” means that you have already applied for a TIN or that you intend to apply for one soon.

Caution: A disregarded U.S. entity that has a foreign owner must use the appropriate Form W-8.

Part II. Certification

To establish to the withholding agent that you are a U.S. person, or resident alien, sign Form W-9. You may be requested to sign by the withholding agent even if items 1, 4, or 5 below indicate otherwise.

For a joint account, only the person whose TIN is shown in Part I should sign (when required). In the case of a disregarded entity, the person identified on line 1 must sign. Exempt payees, see Exempt payee code earlier.

Signature requirements. Complete the certification as indicated in items 1 through 5 below.

1. Interest, dividend, and xxxxxx exchange accounts opened before 1984 and broker accounts considered active during 1983. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

2. Interest, dividend, broker, and xxxxxx exchange accounts opened after 1983 and broker accounts considered inactive during 1983. You must sign the certification or backup withholding will apply. If you are subject to backup withholding and you are merely providing your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 in the certification before signing the form.

3. Real estate transactions. You must sign the certification. You may cross out item 2 of the certification.

4. Other payments. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification unless you have been notified that you have previously given an incorrect TIN. “Other payments” include payments made in the course of the requester’s trade or business for rents, royalties, goods (other than bills for merchandise), medical and health care services (including payments to corporations), payments to a nonemployee for services, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, payments to certain fishing boat crew members and fishermen, and gross proceeds paid to attorneys (including payments to corporations).

5. Mortgage interest paid by you, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, qualified tuition program payments (under section 529), IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or distributions, and pension distributions. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

What Name and Number To Give the Requester

For this type of account:	Give name and SSN of:
1. Individual 2. Two or more individuals (joint account) 3. Custodian account of a minor (Uniform Gift to Minors Act) 4. a. The usual revocable savings trust (grantor is also trustee) b. So-called trust account that is not a legal or valid trust under state law 5. Sole proprietorship or disregarded entity owned by an individual 6. Grantor trust filing under Optional Form 1099 Filing Method 1 (see Regulations section 1.671-4(b)(2)(i) (A))	The individual The actual owner of the account or, if combined funds, the first individual on the account1 The minor2 The grantor-trustee1 The actual owner1 The owner3 The grantor*
For this type of account:	Give name and EIN of:
7. Disregarded entity not owned by an individual 8. A valid trust, estate, or pension trust 9. Corporation or LLC electing corporate status on Form 8832 or Form 2553 10. Association, club, religious, charitable, educational, or other tax- exempt organization 11. Partnership or multi-member LLC 12. A broker or registered nominee 13. Account with the Department of Agriculture in the name of a public entity (such as a state or local government, school district, or prison) that receives agricultural program payments 14. Grantor trust filing under the Form 1041 Filing Method or the Optional Form 1099 Filing Method 2 (see Regulations section 1.671-4(b)(2)(i) (B))	The owner Legal entity4 The corporation The organization The partnership The broker or nominee The public entity The trust

1 List first and circle the name of the person whose number you furnish. If only one person on a joint account has an SSN, that person’s number must be furnished.

2 Circle the minor’s name and furnish the minor’s SSN.

3 You must show your individual name and you may also enter your business or DBA name on the “Business name/disregarded entity” name line. You may use either your SSN or EIN (if you have one), but the IRS encourages you to use your SSN.

4 List first and circle the name of the trust, estate, or pension trust. (Do not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal entity itself is not designated in the account title.) Also see Special rules for partnerships on page 2.

*Note. Grantor also must provide a Form W-9 to trustee of trust.

Note. If no name is circled when more than one name is listed, the number will be considered to be that of the first name listed.

Secure Your Tax Records from Identity Theft

Identity theft occurs when someone uses your personal information such as your name, SSN, or other identifying information, without your permission, to commit fraud or other crimes. An identity thief may use your SSN to get a job or may file a tax return using your SSN to receive a refund.

To reduce your risk:

• Protect your SSN,

• Ensure your employer is protecting your SSN, and

• Be careful when choosing a tax preparer.

If your tax records are affected by identity theft and you receive a notice from the IRS, respond right away to the name and phone number printed on the IRS notice or letter.

If your tax records are not currently affected by identity theft but you think you are at risk due to a lost or stolen purse or wallet, questionable credit card activity or credit report, contact the IRS Identity Theft Hotline at 0-000-000-0000 or submit Form 14039.

For more information, see Publication 4535, Identity Theft Prevention and Victim Assistance.

Victims of identity theft who are experiencing economic harm or a system problem, or are seeking help in resolving tax problems that have not been resolved through normal channels, may be eligible for Taxpayer Advocate Service (TAS) assistance. You can reach TAS by calling the TAS toll-free case intake line at

0-000-000-0000 or TTY/TDD 0-000-000-0000.

Protect yourself from suspicious emails or phishing schemes. Phishing is the creation and use of email and websites designed to mimic legitimate business emails and websites. The most common act is sending an email to a user falsely claiming to be an established legitimate enterprise in an attempt to scam the user into surrendering private information that will be used for identity theft.

The IRS does not initiate contacts with taxpayers via emails. Also, the IRS does not request personal detailed information through email or ask taxpayers for the PIN numbers, passwords, or similar secret access information for their credit card, bank, or other financial accounts.

If you receive an unsolicited email claiming to be from the IRS, forward this message to xxxxxxxx@xxx.xxx. You may also report misuse of the IRS name, logo, or other IRS property to the Treasury Inspector General for Tax Administration (TIGTA) at 0-000-000-0000. You can forward suspicious emails to the Federal Trade Commission at: xxxx@xxx.xxx or contact them at xxx.xxx.xxx/xxxxxxx or 1-877-IDTHEFT (0-000-000-0000).

Visit XXX.xxx to learn more about identity theft and how to reduce your risk.

Privacy Act Notice

Section 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons (including federal agencies) who are required to file information returns with the IRS to report interest, dividends, or certain other income paid to you; mortgage interest you paid; the acquisition or abandonment of secured property; the cancellation of debt; or contributions you made to an IRA, Archer MSA, or HSA. The person collecting this form uses the information on the form to file information returns with the IRS, reporting the above information. Xxxxxxx uses of this information include giving it to the Department of Justice for civil and criminal litigation and to cities, states, the District of Columbia, and U.S. commonwealths and possessions for use in administering their laws. The information also may be disclosed to other countries under a treaty, to federal and state agencies to enforce civil and criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Under section 3406, payers must generally withhold a percentage of taxable interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to the payer. Certain penalties may also apply for providing false or fraudulent information.

เอกสารเพิ่มเติมในการเปิ ดบญชี

1. สา เนาหนงั สือรับรองจากกระทรวงพาณิชยอ

ายไุ ม่เกิน 30 วน

นบจากวนออกหนงสือรับรอง

2. บญชีรายชื่อผถู้ ือหุน

3. หนงสือxxxxxxxxxxx

4. ใบสา คญการแสดงการจดทะเบียนภาษีมลคู่ าเพมิ่ (ถา้ ม)ี

5. สาเนาบตรประจาตวั ประชาชน หรือ หนงั สือเดินทางของผถู้ ืxxxx xxx (ควรเป็ นกรรมการผจู้ ดการ 1 ท่าน)

6. บตรประจาตวั ผเ้ สียภาษีอากร

ต้งั แต่ 25 % ข้ึนไป และกรรมการผมู

ีอา นาจลง

7. รายงานการประชุมคณะกรรมการอนุมต

ิใหบ

ริษท

เปิ ดบญ

ชีกองทุนกบ

บลจ.กรุงศรี

8. สาเนาทะเบียนบานของผมู ีอานาจลงนามแทนบริษท

9. ตัวอยา่ งลายมือช่ือกรรมการผมู ีอา นาจลงนาม และเงื่อนไขการลงนาม

10. หนงสือมอบอานาจ (ถามี)

11. สาเนาหนาสมุดบญชีเงินฝากธนาคารของนิติบุคคลหนาแรกที่มีชื่อบญชีและเลขที่บญชี

12. แบบแจง้ สถานะความเป็ นบุคคลอเมxxxน

/ไม่เป็ นบุคคลอเมxxxน

(สาหรับนิติบุคคล)

13. คาขอเปิ ดบญชีกองทุน (เพิ่มเติม): สา หรับนิติบุคคล - สาหรับระบุ "ประเภทนิติบุคคลตามxxxxxทางภาษี" (มีผล ต้งั แต่ 20 สิงหาคม 2562 เป็ นตนไป)

**หากเป็ นนิตบ

ุคคลทถ

ือหุ้นxxx

25% ทาง บลจ. ขอรายชื่อผถู้ ือหุน

จนถึงบุคคลธรรมดาที่ถือหุน

ต่า กวา

25% **

สา เนาเอกสารท้งหมด จะตองลงนามรับรองสาเนาถูกตอง โดยกรรมการผมู ีอานาจในการลงนาม

Document Metadata

Table of Contents

เงื่อนไขก�รลงน�ม / Authorized Singnature Requirement

Document Metadata