Contract
หกั หน้ีสามญั เดิม....................................
เลขทสี่ ัญญา.....................วนั ท...........................
เลขรับที่.................................
วนที่.......................................
.........................เจาหนาที่ผxxx xบ
ลงชื่อ.................................ผxxx นื่
วนยน........................................
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ย์ จ˚ากด
(สอ.พณ.)
ค˚าขอกู้และสัญญากู้เงินสามัญ
วนที่.....................................................
ข้อ 1. ขาพเจา้ ...............................................................................ทะเบียนสมาชิกเลขที่.................... อาย ป
เลขประจาตวประชาชน
เป็ น
ขาราชการ
ลูกxxxประจา
พนกงานราชการ
ผxxx xบบานาญ อื่นๆ (ระบุ)..................................... เรมิ่ รบั ราชการเมอ......ื่ .............................
ตา˚ แหน่ง สังกด
................................................ ที่อยป
ัจจุบน
บา้ นเลขที่.............. หมู่ท่ี..........
ถนน....................................ตาบล/แขวง.................................อาเภอ/เขต.................................จงหวด..................................
รหส
ไปรษณีย....................โทรศพท.................................. ไดร้ ับอต
ราเงินเดือน/ค่าxxx x เดือนละ......................บาท และส่ง
เงินค่าหุน
เดือนละ.................บาท และมีหุน
อยใู่ น สอ.พณ. น้
รวม หุน
เป็ นเงิน. บาท
ข้อ 2. ขาพเจา้ xxxxเ้ งินจาก สอ.พณ. จานวน.......................บาท ( )
โดยมีวตถุประสงคเพื่อ............................................................................
ข้อ 3. ขา้ พเจา้ สัญญาวา่ จะชาระเงินคืนหน้ีเงินกเ้ ป็ นงวดรายเดือนจานวน.........งวด เร่ิมชา˚ ระงวดแรกต้งั แต่เดือน
...........................โดยวธ
ีผอ
นชา˚ ระเป็ นงวดรายเดือนโดยวิธีเงินตน
เท่ากน
ทุกเดือนงวดละ บาท เวน
แต่งวดสุดทาย
................บาท พร้อมดว
ยดอกเบ้ียในอต
ราตามประกาศของสหกรณ์และขอยืนยน
วา่ การส่งคืนเงินกู้ (รวมท้งั ตน
เงินและ
ดอกเบ้ีย) แต่ละงวดถึงกา˚ หนดภายในสิ้นเดือนที่ระบุไวสา˚ หรบั งวดนน้ ๆ
ข้อ 4. เม่ือ สอ.พณ. ไดจ
่ายเงินให้ขา้ พเจา้ ไม่ว่าจะจ่ายดว
ย เงินสด เช็ค หรือโดยวิธีการโอนเงินเขา้ บญ
xxxxxขา้ พเจา
แจง
ต่อ สอ.พณ. ให้xxxxxxxxร
ับเงินกูจ
า˚ นวนดงั กล่าวไปครบถว
นแลว
และให้xxxxxxเอกสารการรับเงินเป็ นส่วนหน่ึงของ
xxxxxxx
ข้อ 5. ข้าพเจา้ ยินยอมให้ผูบ
งั คบบญ
ชา หรือเจ้าหน้าท่ีผูจ
่ายเงินได้รายเดือน หักเงินได้รายเดือนหรือเงินอื่นใด
ของขาพเจา
เพ่ือชา˚ ระหน้ีแก่ สอ.พณ. เป็ นลา˚ ดบ
แรกตลอดไป โดยข้าพเจ้าท˚าหนังสือยินยอมให้หักเงินได้รายเดือนและเงินได้
อนมอบไว้จนกว่าจะช˚าระหนี้เสร็จสิ้น ข้อ 6. ขาพเจาไดร้ ับทราบขอ้
บงคบ
และxxxxxxxของ สอ.พณ. ท่ีเก่ียวขอ
งกบ
การกูเ้ งินในคร้ังน้ีแลว
และให้xxxxx
เป็ นส่วนหน่ึงของส ญาน้ี หากข้าพเจ้าปฏิบัติผดxxxxxxx และขอบั้ งคับให้xxxxxxผิดสัญญา และเงินกู้เป็ นอันถึงก˚าหนด
ช˚าระคืนทนทโี ดยไม่ค˚านงถึึ งระยะเวลาในสัญญากู้เงนิ
ข้อ 7. ในกรณีท่ีผxx xx
xเ้ งิน สอ.พณ. มากกวา่ ร้อยละเกา้ สิบของจา˚ นวนหุ
ที่มีอยใู่ น สอ.พณ. ผกู ูต
กลงจด
หาผคู ้า
ประกน
การชา˚ ระเงินกคู
ืน และจด
ทา˚ สัญญาค้า˚ ประกน
สา˚ หรับเงินกxx
xมญ
- 2 -
ข้อ 8. หากขา้ พเจา้ ออกจากราชการ หรือ สอ.พณ.ไม่ว่าดว
ยเหตุใดๆ ข้าพเจ้ายินยอมให้ สอ.พณ. หักเงินหุ้น
เงินฝาก เงินบ˚าเหน็จ บ˚านาญ หรือเงินอน
ใดที่ทางราชการ หรือ สอ.พณ. พงึ จ่ายให้ข้าพเจ้า ส่งให้ สอ.พณ. เพอ
ช˚าระหนี
ข้อ 9. หากข
พเจ้าได้ยา้ ยที่อยู่จากxxxxxxแจ
ไวใ
นหนังสือน้ีข้าพเจ้าxxxxxxให้ สอ.พณ. ทราบเป็ นหนังสือ
โดยทนxx xxขาพเจามิไดแจงให้สอ.พณ.ทราบ และหากมีการดา˚ เนินคดีเก่ียวกบ
หน้ีสินxxxxxxxxน้ี xx
xอวา่ ขา้ พเจา
ยงั xxxxxxxxลา˚ เนาอยตามที่ระบุไวใ้ นสัญญาน้ีทุกประการ
ข้อ 10. ขา้ พเจา้ ไม่เป็ นบุคคลที่ถูกศาลส่
พิทกษท
รัพย์ หรือถูกศาลส
ใหเ้ ป็ นบุคคลลม
ละลายแต่อยา่ งใด
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในรายละเอยดของสัญญานี้ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ นส˚าคัญต่อหน้าพยาน
มีคู่สมรส ไม่มีคู่สมรส
คณะกรรมการเงินกู้
อนุมตั ิ บาท
ลงชื่อ ประธานกรรมการ
ลงชื่อ กรรมการ
ลงชื่อ กรรมการ
ลงชื่อ..........................................................ผกู ู
(........................................................)
ลงชื่อ พยาน (ผคู
(........................................................)
้า˚ ประกน)
ขา้ พเจา้ ยน
ยอมใหค
ู่สมรสกเู้ งินจาก สอ.พณ. ได
ลงชื่อ คู่สมรส
(........................................................)
ความเห็นผู้บังค
xxxxx (ยกเว้นกรณx
xxxxxxxx
xxxxxxหุ้น)
หมายเหตุ
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ผกู มู
ีความเหมาะสมในการขอกู้ และในขณะน้ียงั รับราชการหรือทา˚ งานประจา˚ อย ลงชื่อ..................................................
(.....................................................)
ตา˚ แหน่ง.......................................
1. ผขู
อกูเ้ ป็ นขา้ ราชการต้งั แต่ระดบ
ชา˚ นาญงาน หรือชา˚ นาญการข้ึนไป ไม่ตอ
งผา่ นการพิจารณาของผบู
งั คบบญชา
สา˚ หรับผขู
อกxx
xxพน
จากงานประจา˚ ไม่ตอ
งมีผxxx xบรอง
2. ผบู
งั คบบญ
ชา หมายถึงผอ. หวั หนา้ กลุ่มงาน หรือหวั หนา้ ส˚านกั งาน ซ่ึงเป็ นผบู้ งั คบั บญั ชาโดยตรงหรือผxxx xกษาราชการแทน
ขา้ พเจา้ ...............................................................ไดร้ ับเงินกูจา˚ นวน.................................บาท ณ วนท..........................ี่ .....
โดย
เงินสด
เช็ค
โอน/นา˚ เงินฝากเขาบญ
ชีของขา้ พเจา
ธนาคารกรุงไทย สาขา........................................
ชื่อบญ
ชี เลขที่บญ
ชี.............................................................................
ลงชื่อ...................................................ผxxx xบเงินกู
(.....................................................)
(กรณีโอนเขา้ บญ
ชีเงินฝากธนาคาร ตอ
งลงลายมือช่ือผxxx xบเงินกดู
ว้ ย)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
MINISTRY OF COMMERCE SAVING AND CREDIT COOPERATIVE, LIMITED
หนังสือให้ค˚ายนยอมหักเงินเดือน หรือค่าxxxx หรือเงินอื่นใด
เขียนที่.......................................................
วนที่......................................................
อาศย
ความตามมาตรา 42/1 แห่งพระราชบญ
xxxxxxxxx พ.ศ.2542 แกไ
ขเพิ่มเติมโดย
พระราชบญญติสหกรณ์ (xxxxxx 2) พ.ศ.2553 ขาพเจา....................................................................................
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx x
สมาชิกเลขที่ ปัจจุบน
ดา˚ รงตา˚ แหน่ง
.....................................................................รับเงินเดือน ค่าxxx xประจา บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ หรือเงินอื่นใด
ในสังกด
.............................................................................................จึงทา˚ หนง
สือให้คา˚ ยินยอมไวกบ
xxxxxxxxxxxxxxx
ระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ดงั น้
ค่าxxx xประจา
1. ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานต้นสังกัด หรื อผู้xxxxxxรับมอบหมายหักเงินเดือน บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ บา˚ เหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด ที่ขา้ พเจา้ มีxxxxxxxxรับจากหน่วยงาน
เพื่อชา˚ ระหน้ีเงินกู้ ดอกเบ้ีย เงินฝาก เงินค่าหุ้นประจา˚ เดือน หรือภาระผกพนอื่นที่มีต่อสหกรณ์ออมทรัพย
กระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ให้แก่สหกรณ์ฯ ตามจา˚ นวนท่ีสหกรณ์ฯ แจง
ไปจนกว่าหน้ีหรือภาระผูกพน
น้ัน
จะระงบ
สิ้นไป
2. ในกรณีท่ีข้าพเจ้าย้ายหน่วยงานข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานจ่ายเงินเดือนท่ีข้าพเจ้า
สังกด
ใหม่หก
เงินเดือน ค่าxxx xประจา
บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ บา˚ เหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด จากหน่วยงานที่
ขา้ พเจา้ มีxxxxxxxร้ ับ เพื่อชา˚ ระค่าหุน/เงินกู้ ตามท่ีสหกรณ์ฯ เรยกxxxx บ
3. ข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหนังสือให้ค˚ายินยอมฉบับน้ เว้นแต่สหกรณ์ออมทรัพย
กระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
จะใหค
วามยน
ยอม
(ลงชื่อ).............................................................. สมาชิกผใ้ หความยนยอม
(.............................................................)
(ลงชื่อ). พยาน
(............................................................) สมาชิกเลขที่............
(ลงชื่อ). พยาน
(...........................................................) เจาหนาที่สหกรณ์
563 ถนน นนทบุรี ตา˚ บลxxxxxxสอ อา˚ เภอเมือง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทรศพท์ 0 2507 6275 – 8 โทรสาร 0 2507 6277 xxx.xxx.xxx.xx.xx
หนังสือยนยอมให้หักเงินกู้และถอนเงินฝากxxxxxxxxx
เพอช˚าระค่าหุ้นและเงินสงเคราะห์ล่วงหน้าสมาคมฌาปนกจ
ฯ กรณส
มาชิกกู้เงินสามญ
เขียนที่...........................................................
วนที่.................................................
ขาพเจา.................................................................................... อาย........ ปี ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............
หมู่ที่............. หมู่บา้ น...........................................ตรอก/ซอย.................................ถนน.........................................
แขวง/ตาบล...........................................เขต/อาเภอ............................................จงั หวด…………………………..
รหสไปรษณีย……..…………โทรศพท……………………………….มือถือ.......................................................
รับราชการสังกด..............................................................ตา˚ แหนง่ ........................................โทรศพท....................
เลขทะเบียนสมาชิก................. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxพาณิชย์ จา˚ กด ดา˚ เนินการหักเงินจาก
เงินกูส
ามญ
และ/หรือถอนเงินฝากxxxxxxxxx ของขา้ พเจา้ เพื่อดา˚ เนินการให้เป็ นไปตามxxxxxxxและหลก
เกณฑ
การใหเ้ งินกดู งั รายการตอไ่ ปน้
1. เงินค่าหุน
(ส่วนที่ยงั ไม่ถึงร้อยละ 10 ของวงเงินก)ู
จา˚ นวน. บาท
2. เงินสงเคราะห์ล่วงหนา้ สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยร์ าชการไทย (สสอ.รท.)
จานวน ........................ บาท โดยนาฝากเขาบญชีออมทรพยั ของสหกรณ์
3. เงินสงเคราะห์ล่วงหนา้ สมาคมฌาปนกิจxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
แห่งประเทศไทย (สส.ชสอ.) จา˚ นวน ........................ บาท โดยนาฝากเขาบญชีออมทรพยั ของสหกรณ์
4. ใหส
หกรณ์ฯ ถอนเงินฝากจากบญ
ชีออมทรัพยเ์ พื่xxx˚ ส่งเงินสงเคราะห์ล่วงหนา้ ตามที่สมาคมฯ เรียกเก็บ
ลงชื่อ........................................................................ผใ้ หค
(.................................................................)
ลงชื่อ พยาน
(.................................................................)
ลงชื่อ พยาน
(.................................................................)
วามยนยอม
563 ถนน นนทบุรี ตา˚ บลxxxxxxสอ อา˚ เภอเมือง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทรศพท์ 0 2507 6275 – 8 โทรสาร 0 2507 6277 xxx.xxx.xxx.xx.xx
บริษัท ทิพยประกนั ชีวิต จำกด (มหำชน) เลขที่ 63/2 xxxxร ชนั 1,3,4,5 และ 6 ถนน พระรำม 9 แขวงหวยขวำง เขตหวยขวำง กรุงเทพ 10310
โทร 00-000-0000 โทรสำร 00-000-0000
ค˚ำเตือนของส˚ำนักงำนคณะกรรมกำรก˚ำกับและxxxxxxxxธุรกิจประกันภัย ผู้ขอเอำประกันภัยตอ้ งตอบคำ˚ ถำมตำมควำมจริงทุกข้อ กำรปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ อำจเป็นเหตใุ หบริษัทผรู้ บประกนั ชีวิตปฏิเสธไม่จ่ำยxxxxxxxสินไหมทดแทนตำมสญญำ ประกนั ภยั ตำมxxxxxxกฎหมำยแพ่งและพำณิชย์ มำตรำ 865
ใบคำขอเอำประกนชีวต สำ˚ หรบกั ำรประกันชีวิตกลุ่ม แบบคุ้มครองสนเชอ (รำยบุคคล)
“โครงกำร ”
ชื่อผใ้ ชงำน.....................................................
สำขำ.............................................................
รหสั สำขำ.......................................................
ใบคำ˚ ขอเอำประกนชีวิตเลขที่...........................
กรมธรรมประกนภยเลขที่.................................
เลขสญญำ.....................................................
สำ˚ หรับธxxxxรเพื่อกรอกขอ้ มูล | ||||
ยอดเงินขอก/ู้ ยอดเงินกู้ คำ้ งชำ˚ ระในขณะที่ขอเอำประกนั ภยั ...........................................................................................................................................................บำท ระยะเวลำผ่อนชำ˚ ระเงินกู ปี แบบอตรำดอกเบีย้ ................................................% อตรำเบียประกนั ภยั ชำ˚ ระxxxเดียว (ค่ำxxxxx)........................................................................................................บำท ต่อจำ˚ นวนเงินเอำประกนั ภยั 1,000 บำท | ||||
รำยละเอียดกำรขอเอำประกนั ภยั | ระยะเวลำ (ปี) | จำ˚ นวนเงิน เอำประกนั ภยั (บำท) | เบียประกนั ภยั (บำท) | |
เอำประกนั ภยั | ชำ˚ ระเบียประกันภยั | |||
ชื่อแบบสญั ญำประกนั ภยั ................................................................................................. | ||||
สญั ญำเพิ่มเติม.................................................................................................................................. | ||||
สญั ญำเพิ่มเติม.................................................................................................................................. | ||||
สญั ญำเพิ่มเติม.................................................................................................................................. | ||||
เบียประกนั ภยรวม | ||||
ส่วนท่ี 1 คำ˚ ถำมเกี่ยวกับขอ้ มูลของผูข้ อเอำประกันภัย | ||||
ชื่อและนำมสกลุ .........................................................................................................................................................................................เพศ ❑ ชำย ❑ หญิง ส่วนสงู ...............................................................ซม. นำ˚้ หนกั กก. วนั เดือนปีเกิด............................................................................................อำยุ.....................................................ปี สถำนภำพ ❑ โสด ❑ สมรส ❑ อื่นๆ.................................................สญั ชำติ........................................................................... อำชีพ..................................................................................................................หนำ้ ที่รบผิดชอบ............................................................................................................................................................................................................................. รำยไดต่อปี.......................................................... ที่อยู่ตำมทะเบียนบำ้ น เลขที่..................................................หม่xx xx..................................................ตรอก/ซอย.................................................................................ถนน...................................................................................................................................................................... ตำ˚ บล/แขวง..................................................................อำ˚ เภอ/เขต....................................................................................จงหวดั ......................................................................................... รหสไปรษณีย.............................................เบอรติดต่อ......................................... ที่อยู่ปัจจบุ นั เลขที่.........................................หม่xx xx.......................ตรอก/ซอย......................................................................ถนน.........................................................................ตำ˚ บล/แขวง...................................................................................................................................... อำ˚ เภอ/เขต.................................................................................จงหวดั .............................................................................รหสไปรษณีย........................................โทรศพทบ์ ำ้ น.......................................................โทรศพั ทมือถือ............................................................ ที่อยสถำxxxxทำ˚ งำน ชื่อสถำxxxxทำ˚ งำน...............................................................................................................................................................xxxxร..........................................................................................เลขที่................................หมxx xx................................................ ตรอก/ซอย..........................................................ถนน......................................................................................ตำ˚ บล/แขวง...............................................................................................................อำ˚ เภอ/เขต............................................................................................................................ จงหวดั .............................................................................................................. รหสไปรษณีย....................................................................เบอรติดต่อ............................................................................................................................................................................................................................. เอกสำรที่นำ˚ มำแสดง ❑ บตรประจำ˚ ตวั ประชำชน / หนงสือเดินทำง (Passport)........................................................................................................................ออกเมื่อวนั ที่...................................................................................... อีเมล (สำ˚ หรบติดต่อและใหบริกำรประเภทอิเล็กทรอนิกส)์ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. สถำxxxxติดต่อ ❑ สถำxxxxทำ˚ งำน ❑ ตำมทะเบียนบำ้ น ❑ ที่อยู่ปัจจบุ นั เมื่อบริษัทไดตกลงรบประกนั ภยแลว้ ผขู้ อเอำประกนั ภยตอ้ งกำรใหจ้ ดส่งหนงสือรบรองกำรประกนั ภยรูปแบบใด (กรุณำเลือกเพียงขอ้ ใดขอ้ หนึ่ง) ❑ แบบกระดำษ ❑ แบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยจดส่งอีเมล (e-mail) ที่ใหไวก้ บบริษัท หมำยเหตุ: หำกxxxxxร้ ะบุวิธีกำรจัดส่ง หรือบริษัทไม่สำมำรถจัดส่งหนังสือรบั รองกำรประกันภัย เอกสำรแสดงกำรรบั เงิน และ/หรื อเอกสำรอื่นที่เกี่ยวข้อง นอกเหนือจำกหนงสือรบรองกำรประกนั ภยทำงอิเล็กทรอนิกสได้ บริษัทจะจดส่งใหผ้ ขู้ อเอำประกนั ภยในแบบกระดำษ | ||||
หนำ้ 1/5
รำยละเอียดเกี่ยวกบผรู้ บั ประโยชน์ ผรู้ บั ประโยชนห์ ลกั คือ ผถู้ ือกรมธรรมประกันภยั ไดผลประโยxxxx xมภำระหนีxxxxxxผขู้ อเอำประกนั ภยั มีกบั ผถู้ ือกรมธรรมประกนั ภยั ถำ้ เหลือจำกกำรชำ˚ ระใหก้ ับ ผถู้ ือกรมธรรมประกนั ภยั ใหจ่ำยแก่ผรู้ บประโยชนร์ อง (ถำ้ มิไดร้ ะบส่วนแบ่งของผรู้ บั ประโยชนร์ อง ใหถ้ ือว่ำแบ่งผลประโยชนเท่ำๆกนั ) | |||||
ชื่อ-นำมสกลุ ผรู้ บั ประโยชนร์ อง | เลขประจำ˚ ตวั ประชำชน / หนงสือเดินทำง /เอกสำรที่หน่วยงำนของรฐออกให้ | อำยุ | ควำมสมพนั ธ์ | ที่อยู่ | รอ้ ยละของ xxxxxxxxxx |
1. ท่ำนเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนกำรรบประกนั ภยั xxxxxอตรำเบียประกันภยั เปลี่ยนแปลงเง่ือนไข สำ˚ หรบกำรขอเอำประกนั ภยั หรือกำรขอกลบคืนสสถำนะเดิม หรือกำรขอต่ออำยขุ องกรมธรรมประกนั ภยั จำกบริษัทนีห้ รือบริษัทอื่นหรือไม่ ❑ ไม่เคย ❑ เคย (ถำ้ เคยโปรดระบxx xยละเอียด) บริษัท............................................................................................................................................................สำเหตุ........................................................................................................................................เมื่อใด............................................................................................................................................ 2. ในระหว่ำง 5 ปีที่ผ่ำนมำท่ำนเคยไดร้ บั กำรตรวจสขุ ภำพ กำรตรวจชิน้ เนือ้ กำรตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค หรือท่ำนเคยไดร้ บกำรบำดเจ็บ เจ็บป่ วย กำรผ่ำตดั กำรปรกษำแพทย์ กำรแนะนำ˚ จำกแพทยเกี่ยวกับสขุ ภำพหรือไม่ ❑ ไม่เคย ❑ เคย (ถำ้ เคยโปรดระบxx xยละเอียด) ………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3. ท่ำนเคยไดร้ บั กำรxxxxxฉยั หรือรบกำรรกษำ หรือตงขอ้ สงเกตโดยแพทยว์ ่ำป่ วยเป็นโรคหลอดเลือดในสมอง โรคอมxxxxx/อมพำต โรคปอดหรือปอดอกเสบ โรควณั โรค โรคหอบหืด โรคปอดอุดกนั้ เรือ้ รงั โรคเสน้ เลือดหวั ใจตีบ โรคหลอดเลือด โรคแผลในทำงเดินอำหำร โรคตบั หรือทำงเดินนำ˚x xx xxxควำมดนั โลหิต สงู โรคถุงลมโป่ งxxx xxxหัวใจ โรคไต โรคขอ้ อกั เสบ โรคเก๊ำท์ โรคเลือด โรคต่อมนำ˚x xxxxxxโต เนือ้ งอก ก้อนหรือถุงนำ˚้ โรคมะเร็ง โรคเบำหวำน โรคไทรอยด์ โรคเอดสห์ รือภูมิคุม้ กันบกพร่อง โรคจิต พิกำรทำงร่ำงกำย หรือไม่ ❑ ไม่เคย ❑ เคย (ถ้ำเคยโปรดระบุรำยละเอียดโรคที่เป็น สถำนพยำบำลที่รักษำ) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4. ท่ำนเสพหรือเคยเสพยำเสพติด หรือสำรเสพติด หรือไม่ ❑ ไม่เสพ/ไม่เคย ❑ เสพ/เคยเสพ โปรดระบชนิด.........................................................ปริมำณ............................................................................ ควำมถี่..................................................xxx/สปดำห์ เสพมำนำน...................................ปี ❑ เลิกเสพเมื่อ..................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ท่ำนดื่มหรือเคยดื่มเครื่องดื่มที่มีxxxกอฮอลเป็นประจำ˚ หรือไม่ ❑ ไม่ดื่ม/ไม่เคย ❑ ดื่ม/เคยดื่ม โปรดระบชนิด.................................................................................................................................................... ปริมำณ.................................................ขวด/ครงั้ ควำมถี่.......................................................................................xxx/สปดำห์ ดื่มมำนำน.....................................................................ปี ❑ เลิกดื่มเม่ือ........................................................................ 6. ท่ำนสบหรือเคยสบู บุหรี่ หรือยำสบชนิดอื่นหรือไม่ ❑ไม่สบ/ไม่เคย ❑สบ/เคยสบโปรดระบปริมำณ.................มวน/วนั สบมำนำน...............ปี❑เลิกสบเมื่อ……………….…............... | |||||
ส่วนท่ี 2 ผู้ขอเอำประกนั ภัยประสงคท์ xxx xใช้สิทธข์ิ อยกเว้นภำษีเงินได้ตำมกฎหมำยว่ำด้วยภำษีอำกรหรือไม่ | |||||
❑ มีควำมxxxxxxx และยินยอมใหบริษัทประกันชีวิตส่งและเปิดเผยขอ้ มลเกี่ยวกับเบีย้ ประกนั ภยต่อกรมสรรพำกร ตำมหลกเกณฑ์ วิธีกำรที่ กรมสรรพำกร กำ˚ หนด และหำกผขู้ อเอำประกันภยเป็นชำวต่ำงชำติ (Non Thai Residence) ซงเป็นผม้ ีหนำ้ ที่ตอ้ งเสียภำษีเงินไดตำมกฎหมำยว่ำดว้ ยภำษีอำกร โปรดระบเลขประจำ˚ ตวั ผเ้ สียภำษีxxxxxร้ บั จำกกรมสรรพำกร เลขที่.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ❑ ไม่มีควำมxxxxxxx | |||||
ส่วนท่ี 3 การรับรองสถานะเพื่อปฏิบตั ิตามกฎหมายว่าด้วยการปฏิบตั ิการตามความตกลงระหว่างรัฐบาลแห่งราชอาณาจักรไทยกับรฐั บาลแห่ง ประเทศสหรฐั อเมริกาเพื่อความร่วมมือในการปรับปรุงการปฏิบตั ิตามการภาษีอากรระหว่างประเทศ (กฎหมาย FATCA) ของผูข้ อเอาประกันภัย | |||||
1. กำรรับรองสถำนะ | |||||
ก. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีสญั ชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวขอ้ งกบประเทศสหรฐอเมริกาหรือไม่ ❑ ไม่มี ❑ มี โปรดระบุ ❑ ถือสญั ชาติอเมxxxนั ❑ เกิดในประเทศสหรฐอเมริกา ❑ ถือสญั ชาติอเมxxxนั และเกิดในประเทศสหรฐอเมริกา | |||||
ชื่อผขู้ อเอำประกนภย…………………………………………………………หนำ้ 2/5
ข. ผขู้ อเอาประกนั ภยเป็นหรือเคยเป็นผถู้ ือบตรประจาํ ตวั ผม้ ีถิ่นที่อยู่xxxxอย่างถกู กฎหมายในประเทศสหรฐอเมริกา (Green card) หรือไม่ ❑ ไม่เป็น ❑ เป็น ❑ เคยเป็นและสิน้ ผลบงคบั กรณีเป็นหรือเคยเป็น โปรดระบเลขที่.......................................................................................................................................วนั บตรหมดอายุ................................................................................... ค. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีหxxx xxxเสียภาษีใหแ้ ก่กรมสรรพากรของประเทศสหรฐอเมริกาหรือไม่ ❑ ไม่มี ❑ มี ง. ผขู้ อเอาประกนั ภยมีสถานะเป็นผม้ ีถิ่นที่อยในประเทศสหรฐอเมริกาเพื่อวตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมริกาใช่หรือไม่ (xxxx มีถิ่นที่ อยในประเทศสหรฐอเมริกาอย่างนอ้ ย 183 วนั ในxxxxxxxxxxxผ่านมา ❑ ไม่มี ❑ มี |
2. คารับรอง |
(1) ผขู้ อเอาประกนั ภยรบทราบว่า บริษัทประกนั ชีวิต (“บริษัท”) มีขอ้ ผกพนั หรือตอ้ งปฏิบติตามกฎหมาย FATCA (2) ผขู้ อเอาประกนั ภยรบทราบว่าบริษัทจาํ เป็นตอ้ งเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยขอ้ มลใด ๆ ของผขู้ อเอาประกนั ภยั ที่บริษัทมีหxxx xxxตอ้ งเปิดเผยต่อหน่วยงาน ภาครฐในประเทศหรือต่างประเทศเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย FATCA (3) ผขู้ อเอาประกนั ภยจะใหข้ อ้ มลเพิ่มเติมตามที่บริษัทรอ้ งขอเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย FATCA เป็นหนงสือภายในระยะเวลาที่กาํ หนด (4) ผขู้ อเอาประกนั ภยxxxxxใหบริษัททราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอ้ มลใด ๆ ที่ผขู้ อเอาประกนั ภยเคยแจงไวก้ บบริษัทไวก่อนหนา้ นี้ หากสถานะ หรือขอ้ มลที่เปลี่ยนแปลงนนั้ มีความเกี่ยวขอ้ งกบประเทศสหรฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วนั นบแต่วนั ที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอ้ มxx (5) ในกรณีที่ผขู้ อเอาประกนั ภยไม่เปิดเผยขอ้ มลตาม (3) และ (4) ผขู้ อเอาประกนั ภยใหxxxxxกบบริษัทในการรายงานขอ้ มลของผขู้ อเอาประกนั ภยไปยงั หน่วยงานภาครฐในประเทศหรือต่างประเทศเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย FATCA |
ส่วนท่ี 4 ข้อความยืนยันถ้อยแถลงหรือคาตอบในใบคาขอเอาประกันชีวิตของผู้ขอเอาประกันภัย และการให้ความยินยอม |
1. ผูข้ อเอาประกันภัยขอยืนยันว่าxxx ตอบทุกขอ้ ในใบxxx ขอเอาประกันชีวิตนี้ รวมถึงxxxxxxxxxxxไดต้ อบกับแพทยxx xต้ รวจสุขภาพเป็นความจริงทุกประการ ซ่ึงผูข้ อเอาประกันภยั เขา้ ใจดีว่า หากผูข้ อเอาประกันภยั ไม่แถลงขอ้ ความจริง บริษัทอาจจะปฏิเสธการรบั ประกันภยั และปฏิเสธการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ ประกนั ภยั 2. ผู้ขอเอาประกันภัย และ/หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ยินยอมให้แพทย์ หรือบริษัทประกันภัย หรือสถานพยาบาล หรือบุคคลอื่นใด ซ่ึงมีข้อมูลสุขภาพ ความพิการ พฤติกรรมทางเพศ ขอ้ มูลชีวภาพ ขอ้ มูลพันธุกรรม เชือ้ ชาติ ของผูข้ อเอาประกันภัย และ/หรือผูเ้ ยาว์ ที่ผ่านมา หรือจะมีขึน้ ต่อไปในxxxxx xxxxxxเปิดเผยขอ้ มูลดังกล่าว ใหแ้ ก่บริษัทหรือผูแ้ ทนของบริษัท เพื่อการขอเอาประกันภัย การพิจารณารบั ประกันภัย หรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ ประกนั ภยได้ 3. ผขู้ อเอาประกนั ภยั และ/หรือผแู้ ทนโดยxxxxxxx ยินยอมใหบริษัทเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผย ขอ้ มลสขุ ภาพ ความพิการ พฤติกรรมทางเพศ ขอ้ มลชีวภาพ ขอ้ มxx พนั ธุกรรม เชือ้ ชาติ ของผูข้ อเอาประกันภยั และ/หรือผูเยาว์ ต่อบริษัทประกันภยั อื่น บริษัทนายหนา้ ประกันภยั ต่อ บริษัทประกัน ภยั ต่อ หน่วยงานที่มี อาํ นาจตามกฎหมาย สถานพยาบาล แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ ตวั แทนประกันชีวิต หรือนายหนา้ ประกันชีวิต เพื่อการขอเอาประกันภยั การพิจารณา รบประกนั ภยั หรือการจ่ายเงินตามกรมธรรมประกนั ภยั 4. ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxxว่า หากผู้ขอเอาประกันภัยเพิกถอนความยินยอมตามข้อ 2. หรือข้อ 3. ที่ให้ไว้กับบริษัท จะมีผลกระทบต่อการพิจารณา รบั ประกันภยั การจ่ายเงินตามกรมธรรมป์ ระกันภยั หรือการใหบ้ ริการใดๆ ที่เกี่ยวขอ้ งกับกรมธรรมป์ ระกันภยั อนั จะส่งผลใหบ้ ริษัทไม่xxxxxxปฏิบัติตาม เง่ือนไขในกรมธรรมประกนั ภยั ซงจะมีผลxxx ใหผ้ ขู้ อเอาประกนั ภยxxxxxร้ บความคม้ ครองตามกรมธรรมประกนั ภยั 5. ผูข้ อเอาประกนั ภยั รบั ทราบว่า บริษัทจะเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือโอนขอ้ มxx ส่วนบุคคล รวมถึงขอ้ มxx xxxอ่อนไหวของผูข้ อเอาประกันภยั เพื่อการขอ เอาประกันภัย การพิจารณารับประกันภัย การจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย ตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทที่ปรากฏใน xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx รวมทงรบทราบว่า บริษัทจะเปิดเผยขอ้ มลส่วนบุคคลของผขู้ อเอาประกันภยแก่สาํ นักงานคณะกรรมการกาํ กบและxxxxxxxx การประกอบธุรกิจประกันภยั (สาํ นกงาน คปภ.) เพื่อประโยชนใ์ นการกาํ กับดแู ลและxxxxxxxxธุรกิจประกันภยตามกฎหมายว่าดว้ ยประกันชีวิตและกฎหมาย ว่าดว้ ยคณะกรรมการกาํ กบและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนั ภยั รายxxxxxxxxxxเก็บรวบรวม ใชแ้ ละเปิดเผยของสาํ นกงาน คปภ. ปรากฏตามนโยบาย คม้ ครองขอ้ มลส่วนบคคลของสาํ นกงาน คปภ. ตามที่ปรากฏบนเว็บไซต์ xxx.xxx.xx.xx |
ชื่อผขู้ อเอำประกนภย……………………………………………………..หนำ้ 3/5
6. เมื่อผขู้ อเอาประกนั ภยเปิดเผยขอ้ มลส่วนบคุ คลของบคคลอื่นใดนอกจากของผขู้ อเอาประกนั ภยใหแ้ ก่บริษัทเพื่อการขอเอาประกนั ภยั การพิจารณารบั ประกนั ภยั หรือการจ่ายเงินตามกรมธรรมประกนั ภยั (1) ผูข้ อเอาประกันภยั รบั รองและรบั ประกันว่าไดต้ รวจสอบความถูกตอ้ งและความสมบูรณข์ องขอ้ มูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นที่ผูข้ อเอาประกันภัยให้ แก่ บริษัทและxxxxxบริษัท หากมีการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในขอ้ มลส่วนบคคลของบคคลอื่นxxxxxใหไว้ (หากมี) (2) ผูข้ อเอาประกันภยั รบั รองและรบั ประกันว่า ผูข้ อเอาประกันภยั ไดร้ บั ความยินยอมหรือxxxxxxอาศัยฐานทางกฎหมายอื่นสาํ หรบั การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือโอนขอ้ มลส่วนบคคลของบคคลอื่นนนั้ ตามกฎหมายที่ใชบ้ งคบั (3) ผู้ขอเอาประกันภัยรับรองและรับประกันว่า ผู้ขอเอาประกันภัยได้แจ้งนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทแก่บุคคลอื่นนั้นแล้ว xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx ซ่ึงมีการแจง้ วัตถุประสงคใ์ นการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือโอนขอ้ มxx ส่วนบุคคลต่อสาํ นักงานคณะกรรมการ กาํ กับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (สาํ นักงาน คปภ.) เพื่อประโยชนใ์ นการกาํ กับดูแลและxxxxxxxxธุรกิจประกันภัยตามกฎหมายว่า ด้วย ประกนั ชีวิตและกฎหมายว่าดว้ ยคณะกรรมการกาํ กบและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภยั ซงสาํ นกงาน คปภ. จะเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือ |
(4) ผูข้ อเอาประกันภยั รบั รองและรบั ประกันว่าบริษัทและสาํ นักงานคณะกรรมการกาํ กับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภยั xxxxxxเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือโอนขอ้ มxx ส่วนบุคคลของบุคคลอื่นนั้นตามวัตถุประสงคท์ ี่กาํ หนดไวใ้ นนโยบายคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของบริษัทและสาํ นักงาน คณะกรรมการกาํ กับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภยั ที่เกี่ยวขอ้ ง ซ่ึงอาจมีการแกไ้ ขเป็นครงั้ คราว รวมถึงวตั ถุประสงคท์ งั้ หมดที่กาํ หนดไวใ้ น เอกสารxxxxxx และที่เกี่ยวขอ้ งกบการเอาประกนั ภยั 7. กรณีผูข้ อเอาประกันภยั ไดมีการขอสินเชื่อกับธนาคารหรือสถาบนั การเงินและขอเอาประกันภยั ผ่านธนาคารหรือสถาบนั การเงิน ผูข้ อเอาประกันภัยยินยอม ใหธ้ นาคารหรือสถาบันการเงินเปิดเผยขอ้ มูลรายละเอียดบัญชีเงินกู้ (ไดแ้ ก่ เลขที่บัญชีเงินกู้ วงเงินสินเชื่ออนุมัติ หนีxxxxxคา้ ง ระยะเวลาผ่อนxxx ระที่ เหลืออยู่ และวนั ที่อนุมติสินเชื่อ) และขอ้ มxx รายละเอียดหลกั ประกันที่เกี่ยวขอ้ งกับบญั ชีเงินกูข้ องผูข้ อเอาประกันภยั ใหแ้ ก่บริษัท เพื่อการขอเอาประกันภยั หรือจ่ายเงินตามกรมธรรมป์ ระกันภยั ทงั้ นี้ ในกรณีขอ้ มxx รายละเอียดหลกั ประกันเป็นขอ้ มxx ของบุคคลอื่น ผูข้ อเอาประกันภยั รบั รองว่าบุคคลนนั้ ไดยินยอม ใหธนาคารหรือสถาบนั การเงินเปิดเผยขอ้ มลส่วนบคคลของบคคลนนั้ ใหแ้ ก่บริษัทเพื่อวตถประสงคข์ า้ งตน้ ดว้ ย (ลงชื่อ) ..................................................................................................................................... (........................................................................................................................................................) ผขู้ อเอาประกนั ภยั |
หนำ้ 4/5
ส่วนท่ี 5 คาเตือน |
1. หากผูขอเอาประกันภัยใชxxxxxบอกเลิกสญั ญาประกันภัยโดยขอเวนคืนกรมธรรมป์ ระกันภยั ผลประโยชนท์ ี่ผูขอเอาประกันภยั ไดร้ บั จะเป็นไปตามตาราง มลค่าเวนคืนในกรมธรรมประกนั ภยั (ถา้ มี) xxxxxxxx xกว่าเบียประกนั ภยที่xxx ระไว้ 2. ก่อนลงลายมือชื่อใหผ้ ขู้ อเอาประกนั ภยxxxxxตรวจสอบความถกตอ้ งของxxx ตอบทกขอ้ อีกxxxหนึ่ง เพื่อความสมบรู ณข์ องสญั ญาประกนั ภยั 3. xxxxxตรวจสอบความถูกตอ้ งของxxx ตอบทุกขxx xxxxxใ้ หไ้ วผ่านช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ ซ่ึงบริษัทxxxx xx การบันทึกขอ้ มxx ดว้ ยวิธีการทางอิเล็ กทรอนิกสไ์ วเ้ ป็น หลกั ฐานพรอ้ มพิมพถ์ xx xxxxxxxxใหไ้ วล้ งในใบxxx ขอเอาประกนั ชีวิต และไดส่งสาํ เนาใหก้ บั ผูขอเอาประกันภยั ไวเป็นหลกั ฐาน เพื่อความสมบรู ณข์ องสญั ญา ประกันภัย หากมีขอ้ ความใดไม่ตรงกับความจริง ผูข้ อเอาประกันภัยxxxxxx ให้บริษัททราบ เพื่อxxx การแก้ไขใหถ้ ูกตอ้ ง (ข้อนี้ใช้กับช่องทางการขาย อิเล็กทรอนิกส์ สา˚ หรบั แบบคุ้มครองสินเชื่อ ประเภทสามัญ) 4. สาํ หรบั ช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ ผูข้ อเอาประกันภัยและพยาน มิตอ้ งลงนามในใบxxx ขอเอาประกัน ชีวิต (ข้อนี้ใช้กับช่องทางการขายอิเล็กทรอนิกส์ สา˚ หรับแบบคมุ้ xxxxxxxเช่ือ ประเภทสามัญ) 5. หากผูขอเอาประกันภยั ประสงคxx xใชxxxxxยกเลิกการประกันภยั นีด้ ว้ ยเหตุผลใดก็ตาม ผู้ขอเอาประกันภยั xxxxxxส่งคืนหนังสือรบั รองการประกันภยั มายงั บริษัทภายในระยะเวลา 15 วนั นบแต่วนั xxxxxร้ บั หนังสือรบรองการประกันภยั จากทางบริษัท เวน้ แต่บริษัทไดอ้ อกหนงั สือรบรองการประกันภยั โดยใชว้ ิธีการ ทางอิเล็กทรอนิกส์ ผู้ขอเอาประกันภยั ไม่ตอ้ งส่งคืนหนังสือรบั รองการประกันภยั และบริษัทจะคืนเบีย้ ประกันภยั ที่เหลือหลงั จากหกั ค่าตรวจสขุ ภาพตามที่ จ่ายจริงและค่าใชจ่ายของบริษัทฉบับละ 500 บาท เวน้ แต่เป็นการเสนอขายโดยใชว้ ิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ บริษัทจะคืนเบีย้ ประกันภัยเต็มจาํ นวนโดย ไม่หักค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิน้ การคืนค่าเบีย้ ประกันภัยบริษัทจะxxx เนินการให้แล้วเสร็จภายใน 7 วัน นับแต่xxxxxxบริษัทได้รับแจ้งการใช้xxxxxยกเลิกการ ประกนั ภยั อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ผข้ อเอาประกนั ภยไดใชxxxxxเรียกรอ้ งค่าสินไหมทดแทนแลว้ ผข้ อเอาประกนั ภยไม่มีxxxxxในการขอยกเลิกการประกนั ภยั ผูข้ อเอาประกันภยั ไดอ้ ่านและตกลงตามขอ้ ความในเอกสารฉบบั นีแ้ ลว้ รวมทงั้ รบั ทราบนโยบายคุม้ ครองขอ้ มxx ส่วนบุคคลของบริษัท และสาํ นักงาน คปภ. แลว้ จึงลงลายมือชื่อไวด้ า้ นล่างนี้ เขียนที่ ..................................................................................................................................................... วนั ที่.............................................เดือน.............................................พ.ศ.............................................. (ลงชื่อ)........................................................................................................................................................... (ลงชื่อ)........................................................................................................................................................... (...........................................................................................................................................................) (...........................................................................................................................................................) พยาน/ตวั แทนประกนั ชีวิต/นายหนา้ ประกนั ชีวิต ผขู้ อเอาประกนั ภยั |
หนำ้ 5/5
แบบฟอรมเลขที่...........
แบบฟอรม
การตรวจสอบหลักฐานและรับรองความถูกต้องข้อมูลโดยxxxxxxxxท
(กรณีขายแบบพบหน้า และผลิตภัณฑ์ ช่องทางทมีความเสี่ยง ต่า)
xxxxxx _
ชื่อผลิตภัณฑ์
ชื่อ-นามสกุล (ผู้ขอเอาประกันภัย) _ วัน เดือน ปีเกิด _ หลักฐานแสดงตน เลขประจําตัวประชาชน/ใบอนุญาตขับขี่/หนังสือเดินทาง เลขที่
******************************************************************
ขา้ พเจา้ ได้ทาการ (xxxxxxx ท)
1.เปรียบเทียบใบหน้าผู้ขอเอาประกันภัยกับรูปบนบัตรประชาชนแล้วเป็นบุคคลเดียวกัน
ใช่
ไม่ใช่
2.ตรวจสอบวันหมดอายุบัตร
ไม่หมดอายุ (ระบุxxxxxx)
**หมดอายุ(ระบุxxxxxx)
**กรณีบัตรประจําตัวประชาชน เสียหาย ชํารุด หรือ หมดอายุให้ดําเนินการ ดังนี้
1. แจ้งให้ลูกค้าทําบัตรประจําตัวประชาชนใบใหม่ หรือ
2. ให้นําข้อมูลบนบัตรประจําตัวประชาชนตรวจสอบกับระบบการตรวจสอบทางอิเล็กทรอนิกส์ของหน่วยงานภาครัฐ และขอ เอกสารเพิ่มเติมโดยเอกสารที่ขอต้องเป็นเอกสารที่ออกโดยหน่วยงานทางการ xxxx ทะเบียนบ้าน หรือ ใบขับขี่ เป็นต้น
ขา้ พเจาขอยืนยน
ว่า ได้ตรวจสอบหลกฐานการแสดงตนของผข
อเอาประกน
ชวี ิตครบถว้ น ถกตองแล้ว
ลงนาม (เจ้าหน้าที่) ( )
เพื่อปฎิบติตาม
ประกาศสา˚ นกงานปองกน
และปราบปรามการฟอกเงิน เรอ
ง แนวทางในการระบต
วั ตนและพิสจนต
วั ตนของลกคา้ และการ
ระบและพิสจนทราบตวั ตนของผไู้ ดร้ บผลประโยxxxxxแทจรง พ.ศ. 2564
หนงั สือเงินกxxx xx.........../...............
ชื่อผกู้ .ู้ ........................................
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จ˚ากด
หนังสือค˚า้ ประกนส˚าหรบั เงนิ กู้สามัญ
เลขที่............/...............
สถานที่.....................................................
วนที่........................................................................
ขาพเจา.......................................................................................ทะเบียนสมาชิกเลขที่...............อาย ป
เลขประจาตวประชาชน
ปรากฏตามสา˚ เนาบต
รแนบทา้ ยหนงั สือน้
ประกอบอาชีพเป็ น ข้าราชการ ลูกxxxประจา ผxxx xบบานาญ อื่นๆ (ระบุ) ................................................
เริ่มรับราชการเม่ือ.........................ตา˚ แหน่ง................................. เงินเดือน..................บาท รายไดอื่น. บาท
ชื่อหน่วยงาน...............................................................................ที่ต้งั หน่วยงาน อา˚ เภอ/เขต........................................
จงxxx xxxอยป
ัจจุบน
บา้ นเลขที่............... หมู่ที่........ถนน....................................................
ตาบล/แขวง...........................................อาเภอ/เขต.............................................จงหวด..............................................
โทรศพท ขอทา˚ ส
ญาไวกบ
xxxxxxxxxxxxxxx
ระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ซ่ึงต่อไปน้
ในหนงั สือค้า˚ ประกน
เงินกฉู บบ
น้ีเรียกวา
“สหกรณ์” โดยมีขอ
ตกลงดงั น้
ขอ 1. ตามที่ นาย/นาง/น.ส. (ต่อไปน้ีเรียกวา
“ผกู
”้ ) กเู้ งิน
จากสหกรณ์และไดร้ ับเงินกู้ จานวน.....................บาท (. ) ไปเรียบร้อยแลว
อตราดอกเบ้ียร้อยละ...........ต่อปี กา˚ หนดชา˚ ระคืนเป็ นงวดๆ ละ................ บาท (. )
รวมท้งั หมด..............งวด ในแต
ะงวดตอ
งชา˚ ระภายในวน
ที่..........ของทุกเดือน เร่ิมชา˚ ระงวดแรกภายในวน
ที่.........
เดือน..........................พ.ศ. ........... โดยมีหนงสือกเู้ งินเลขที่ .........../............ลงวนท่ี........เดอื น.....................พ.ศ. ......
เป็ นหลก
ฐานการกู้ ซ่ึงขา้ พเจา้ ไดท
ราบรายxxxxxxxxxxกเู้ งินระหวา่ งสหกรณ์กบ
ผกู ทู
้งั หมดแลว
และขา้ พเจา้ ตกลง
เป็ นผคู
้า˚ ประกน
หน้ีดงั กล่าว
ขอ 2. ถา้ ผกู ผู ด
นดชา˚ ระหน้ีต่อสหกรณ์ ขา้ พเจา้ ยอมรับผด
ชา˚ ระหน้ีxxxxx˚ หรับหน้ีเงินกตู
ามขอ
1. จา˚ นวนที่
คา้ งชา˚ ระ รวมท้งั ดอกเบ้ียและค่าสินไหมทดแทน ตลอดจนค่าภาระติดพนอนเป็ นอปุ กรณ์แหง่ หน้ีรายน้
ขอ 3. เมื่อผกู ผู ด
นดชา˚ ระหน้
ใหส
หกรณ์มีหนงั สือxxxxxxxxขา้ พเจา
ณ บา้ นเลขที่...................หมู่ที่.............
ถนน............................................ตาบล/แขวง............................................อาเภอ/เขต..................................................
จงหวด รหส
ทราบภายหลงั
ไปรษณีย.........................หรือตามที่ขาพเจาไดแจง้ เปลี่ยนแปลงใหส
หกรณ์
ขอ 4. ถา้ มีการเปล่ียนแปลงสถานที่xxxxxxxxโดยที่ขา้ พเจา้ ไม่แจง้ ใหสหกรณ์ทราบ หากสหกรณ์มีหนงั สืx
xxxxxxxx x สถานที่ตามขอ้ ไม่มีหนงั สือxxxxxxxxขา้ พเจา
3. ขา้ พเจา้ มิอาจปฏิเสธหรือโตแ
ยง้ ใดๆ วา่ หนงั สือxxxxxxxxไปไม่ถึง หรือสหกรณ์ยง
ขอ 5. เมื่อสหกรณ์ไดแ
จง้ ให้ขา้ พเจา้ ทราบวา
- 2 -
ขา้ พเจา้ ตอ
งชา˚ ระหน้ีใหแ
ก่สหกรณ์แทนผกู
ู้ ขา้ พเจา้ ยน
ยอม
ใหผบู
งั คบบญ
ชาหรือเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินเดือน เงินบา˚ นาญ เงินบาเหน็จ หรือเงินไดอ
่ืนๆ หก
เงินไดด
งั กล่าวของ
ขา้ พเจา้ เพ่ือส่งต่อสหกรณ์รวมท้งั ยน
ยอมใหส
หกรณ์ใชส
ิทธิยด
หน่วงทรัพยส
ินใดๆ ที่ขา้ พเจา้ พึงไดร้ ับจากสหกรณ์
ไดแก่ เงินค่าหุ้น เงินปันผล เงินเฉลี่ยคืน เงินฝาก และเงินอนๆ่ื ซ่ึงอยใู่ นการครอบครองของสหกรณ์ไวเ้ พื่อรอการ
ชา˚ ระหน้
หรือเพ่ือใชช
า˚ ระหน้ีแทนผกู ู
ขอ 6. ในกรณีท่ีขา้ พเจา้ ไม่สามารถดา˚ เนินการใหห
น่วยงานตน
สงั กดหก
เงินชา˚ ระหน้ีแทนลูกหน้ีไดต
ามขอ 5.
ไม่วา่ กรณีใดๆ หรือหก สหกรณ์กา˚ หนด
เงินไดไ
ม่ครบจา˚ นวนที่ตอ
งชา˚ ระ ขา้ พเจา้ ตกลงวา่ จะนา˚ เงินมาชา˚ ระหน้ีใหส
หกรณ์ภายในเวลาที่
การทา˚ หนงั สือค้า˚ ประกน
ฉบบ
น้ีขา้ พเจา้ พิจารณาไตร่ตรองโดยรอบคอบและสมค
รใจเป็ นผคู
้า˚ ประกน
ทราบ
และเขา้ ใจดีแลว
วา่ ตอ
งรับผิดต่อสหกรณ์ในฐานะผคู
้า˚ ประกน
ถา้ ผกู ผู
ิดนด
ชา˚ ระหน้
ดงั น้น
เพื่อเป็ นหลก
ฐาน จึงลง
ลายมือชื่อพร้อมกบ
พยานไวเ้ ป็ นหลก
ฐาน
ผคู
หนงั สือค้า˚ ประกน
้า˚ ประกนั
ทา˚ ข้ึน 2 ฉบบ
ขอความตรงกน
เก็บไวฝ้ ่ ายละฉบบ
สา˚ หรับฉบบ
น้ีผเู้ ก็บรักษา คือ สหกรณ์
มีคู่สมรส ไม่มีคู่สมรส
ลงชื่อ ผคู
(........................................................)
้า˚ ประกน
ขอรับรองวา่ เป็ นลายมือชื่อของผคู
้า˚ ประกน
จริง และไดล
งลายมือช่ือไวต
่อหนา้ ขา้ พเจา
ลงชื่อ พยาน
(........................................................)
สมาชิกเลขที่.........................
ค˚ายินยอมของคู่สมรส (กรณีมีคู่สมรส)
เขยนที่ี ..................................................
ขาพเจา
วนที่.................................................................
นาย/นาง. เป็ นคู่สมรสของ
นาย/นาง. ไดย
ินยอมใหค
ู่สมรสของขา้ พเจา้ ทา˚ หนงั สือค้า˚ ประกน
เงินกฉู บบ
น้ีใหไวต
่อสหกรณ์ออมทรัพยก
ระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ตามหนงั สือค้า˚ ประกน
ขา้ งตน
น้ และขา้ พเจา้ ได
ลงลายมือชื่อเป็ นสา˚ คญ
ต่อหนา้ พยาน ลงชื่อ คู่สมรสของผคู
(........................................................)
ลงชื่อ พยาน
(........................................................)
สมาชิกเลขที่.........................
้า˚ ประกน
สหกรณ์อออมทรัพพย์กกระทรวงพาณชชย์์ จ˚ากดัด
MINISTRY OF COMMERCE SAVING AND CREDIT COOPERATIVE, LIMITED
หนังสือให้ค˚ายนยอมหักเงินเดือน หรือค่าจ้าง หรือเงินอื่นใด
เขียนที่.......................................................
วนที่......................................................
อาศย
ความตามมาตรา 42/1 แห่งพระราชบญ
ญติสหกรณ์ พ.ศ.2542 แกไ
ขเพิ่มเติมโดย
พระราชบญญติสหกรณ์ (ฉบบที่ 2) พ.ศ.2553 ขาพเจา....................................................................................
สมาชิกสหกรณ์ออมทรัพย์กระทรวงพาณิชย์ จา˚ ก
สมาชิกเลขที่ ปัจจุบน
ดา˚ รงตา˚ แหน่ง
.....................................................................รับเงินเดือน ค่าจา้ งประจา บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ หรือเงินอื่นใด
ในสังกด
.............................................................................................จึงทา˚ หนง
สือให้คา˚ ยินยอมไวกบ
สหกรณ์ออมทรัพยก
ระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ดงั น้
ค่าจา้ งประจา
1. ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานต้นสังกัด หรื อผู้ที่ได้รับมอบหมายหักเงินเดือน บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ บา˚ เหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด ที่ขา้ พเจา้ มีสิทธิได้รับจากหน่วยงาน
เพื่อชา˚ ระหน้ีเงินกู้ ดอกเบ้ีย เงินฝาก เงินค่าหุ้นประจา˚ เดือน หรือภาระผกพนอื่นที่มีต่อสหกรณ์ออมทรัพย
กระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
ให้แก่สหกรณ์ฯ ตามจา˚ นวนท่ีสหกรณ์ฯ แจง
ไปจนกว่าหน้ีหรือภาระผูกพน
น้ัน
จะระงบ
สิ้นไป
2. ในกรณีท่ีข้าพเจ้าย้ายหน่วยงานข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานจ่ายเงินเดือนท่ีข้าพเจ้า
สังกด
ใหม่หก
เงินเดือน ค่าจา้ งประจา
บา˚ นาญ บา˚ เหน็จ บา˚ เหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด จากหน่วยงานที่
ขา้ พเจา้ มีสิทธิไดร้ ับ เพื่อชา˚ ระค่าหุน/เงินกู้ ตามท่ีสหกรณ์ฯ เรยกเก็ี บ
3. ข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนหนังสือให้ค˚ายินยอมฉบับน้ เว้นแต่สหกรณ์ออมทรัพย
กระทรวงพาณิชย์ จา˚ กด
จะใหค
วามยน
ยอม
(ลงชื่อ).............................................................. สมาชิกผใ้ หความยนยอม
(.............................................................)
(ลงชื่อ). พยาน
(............................................................) สมาชิกเลขที่............
(ลงชื่อ). พยาน
(...........................................................) เจาหนาที่สหกรณ์
563 ถนน นนทบุรี ตา˚ บลบางกระสอ อา˚ เภอเมือง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทรศพท์ 0 2507 6275 – 8 โทรสาร 0 2507 6277 www.scc.moc.go.th