Contract

สงที่สงมาด้วยลาดบที่ 3

ใบจองซือห้นสามญั xxxxxทนของบริษัท

เลขที่ใบจอง / Subscription No .............................................. ใบจองซือหุ้นสามัญเพ่มิ ทุนของบริษัท พxx x xxร์ม จา˚ กัด (มหาชน) การเสนอขายห้นุ สามัญxxxxxทนจ˚านวน 1,376,132,952 ห้นุ มxx ค่าที่ตราไว้ห้นละ 1.00 บาท ให้แก่ผ้ถู ือห้นเดิมในอตั รา 1 ห้นสามญั เดิมมีสทธิจองซือห้นุ สามัญxxxxxทนใหม่ได้ 2 ห้นุ (อตั ราสวน 1:2) (จองซือเกินสทธิได้) ราคาจองซือห้นุ ละ 0.10 บาท
วนxxxxxxซือ้ / Date 21 มิถนายน 2564 22 มิถนายน 2564	23 มิถนายน 2564 24 มิถนายน 2564	25 มิถนายน 2564 ** กรอกใบจองซือ้ 1 ใบ ต่อ 1 เลขทะเบียนผู้ถือหุ้นเท่านัน้
ข้อมูลผู้จองซือ้ หุ้น โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนีใ้ ห้ครบถ้วน ชัดเจน ตวั xxxxx
ชื่อ นาย นาง นางสาว นิติบคุ คล …………………………………………………….…………………………………………………….….. เลขทะบียนผ้ถู ือห้นเลขที่ …………..……………………………......…………… บคุ คลธรรมดาสญั ชาติไทย เลขประจ˚าตัวประชาชน.................................................................... บคุ คลธรรมดาสญั ชาติต่างด้าว เลขที่ใบต่างด้าว/หนงั สอเดินทาง...................................................... นิติบคุ คลสญั ชาติไทย เลขทะเบียนนิติบคุ คล............................................................................ นิติบคุ คลสญั ชาติต่างด้าว เลขทะเบียนนิติบคุ คล............................................................................. ที่อยให้เป็ นไปตามxxxxxxxxในฐานข้อมูลผ้ถู ือห้นของบริษัท ณ วนก˚าหนดรายชื่อผ้ถู ือห้xxxxมีสทธิในการจองซือหุ้นสามญั xxxxxทนุ ตามสดั สวนการถือห้นุ (Record Date) (วนที่ 7 พฤษภาคม 2564) ซงบริษัทได้รับจากบริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (“ฐานะข้อมxx ผ้ถู ือห้นุ ของบริษัท”) โทรศพท์ที่ติดต่อได้ …………………………………………………… ข้าพเจ้ามีห้นเดิมของบริษัท ณ วนก˚าหนดรายชื่อผ้ถู ือห้xxxxมีสทธิในการจองซือห้นุ สามัญxxxxxทนตามสดั ส่วนการถือห้นุ (Record Date) ในวนที่ 7 พฤษภาคม 2564 จ˚านวน………………………………………………………. หุ้น มีสทธิในการจองซือห้นุ สามัญxxxxxทนของบริษัท จ˚านวน ………………………………………….………………………. หุ้น มีความxxxxxxxขอจองซือและขอให้จัดสรรห้นสามญั ที่ออกใหม่ของบริษัท ดงนี ้
ประเภทการจองซือ้	จา˚ xxxxxxxxxxxxxซือ้ (หุ้น)	ราคาเสนอขาย (บาทต่อหุ้น)	รวมเป็ นจา˚ นวนเงินทัง้ สิน้ (บาท)
จองซือน้อยกว่าสทธิ		0.10
จองซือตามสทธิทง้ จ˚านวน		0.10
จองซือเกินสทธิ (ระบเุ ฉพาะสวนที่เกิน)		0.10
รวม
หากข้าพเจ้าได้รับการจดั สรรห้นสามญั xxxxxxxxดงกลา่ วแล้ว ข้าพเจ้าตกลงให้ด˚าเนินการดงต่อไปนี:้ (ผ้จองซือห้นโปรดเลอกวิธีใดวิธีหนงเท่านนั ้ ) น˚าห้นเข้าบญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ของตนเอง โดยให้ออกห้นส˚าหรับห้xxxxxxxรับการจัดสรรในนามของ “บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพื่อผู้ฝาก” และด˚าเนินการให้บริษัทหลกั ทรัพย์ ............................................ สมาชิกผู้ฝากเลขที่ (โปรดระบุ ชื่อ และหมายเลขสมาชิกผู้ฝากตามที่มีรายชื่อxxxxxด้านหลงั ใบจองซือห้นxxxxx)้ น˚าห้นเข้าฝากไว้กบั บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพื่อบญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ ซงข้าพเจ้ามีอยxx xบบริษัทนนั ้ บญั ชีเลขที่ ................................ (ชื่อผ้จองซือต้องตรงกบชื่อบญั ชีซือขาย หลกั ทรัพย์ มิฉะนนั ้ จะด˚าเนินการส่งมอบเป็ นใบห้นในนามของผ้xx องซือห้นแทน) น˚าหุ้นเข้าฝากบัญชีของบริษัทผ้อู อกหลกั ทรัพย์ โดยให้ออกหุ้นส˚าหรับหุ้นxxxxxxรับการจดั สรรในนามของ “บริษัท ศูนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) เพื่อผ้ฝู าก” และน˚าหุ้นเข้าฝากไว้กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด โดยเข้าบัญชีของบริษัทผู้ออกหลกั ทรัพย์ สมาชิกผู้ฝากเลขที่ 600 เพื่อข้าพเจ้า ทงั ้ นี ้ ผู้จองซือ้ ต้องกรอกเอกสารเพิ่มเติมประกอบการจองหลกั ทรัพย์เฉพาะผ้ที่xxxxxxxน˚าหลกั ทรัพย์ฝากเข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลกั ทรัพย์ (Issuer Account) และเอกสารตรวจสอบสถานะ FATCA ให้ครบถ้วน และยื่นพร้อมใบจองซือ้ ห้นุ ฉบับนี ้ (การถอนเป็ นใบห้นในภายหลงั ผ้จองซือต้องเสยี ค่าธรรมเนียมตามที่ บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากxx x˚าหนด) แบบรบใบห้นุ (Script) ให้ออกใบห้นุ สา˚ หรับห้นุ xxxxxxรับการจดั สรรในนามของข้าพเจ้า และส่งใบหุ้นให้กบั ข้าพเจ้าตามชื่อและที่อยู่ ที่ระบไุ ว้ในทะเบียนผู้ถือหุ้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยข้าพเจ้าอาจได้รับใบห้นุ ภายหลงจากที่ตลาดหลกั ทรัพย์แห่งประเทศไทยรับห้นุ สามญั xxxxxxxx ดงกลาวเข้าเป็ นหลกั ทรัพย์จดทะเบียนและขออนญุ าตให้ท˚าการซือขายได้ในตลาดหลกั ทรัพย์แห่งประเทศไทย พร้อมกนนี ้ ข้าพเจ้าขอน˚าสงเงินค่าจองซือห้นุ สามัญดงกลา่ ว โดยใช้แบบฟอร์ม Bill Payment ที่ก˚าหนด ดงนี ้ การโอนเงินผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จ˚ากัด (มหาชน) ชื่อบญั ชี “บริษัทหลกั ทรัพย์ เคทีบีxxxxx จ˚ากัด (มหาชน) เพื่อจองซือห้นุ ” การน˚าฝาก เช็คบุคคล / แคชเชียร์เช็ค / ดร๊าฟท์ ผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จ˚ากดั (มหาชน) ภายในเวลา 11.00 น. ของวนที่ 24 มิถนายน 2564 สงจ่าย “บริษัทหลกั ทรัพย์ เคทีบีxxxxx จ˚ากดั (มหาชน) เพื่อจองซือ้ ห้นุ ” เลขที่เช็ค …………………………………………… วนที่ ………………..………………………….. ธนาคาร ………………..…………………………………………. สาขา …………….………………………..
ในกรณีที่ข้าพเจ้าxxxxxxรับจดั สรรหรือได้รับการจดั สรรไม่ครบตามจ˚านวนxxxxxxซือ้ ข้าพเจ้าตกลงให้ด˚าเนินการคืนเงินค่าจองซือ้ หรือเงินสวนต่างค่าจองซือ้ โดยไม่มีดอกเบีย้ หรือการชดเชยใด ๆ โดย จ่ายเป็ นเช็คขีดคร่อมสงจ่ายเฉพาะในนามของผ้จองซือ้ และจัดสงทางไปรษณีย์ ลงทะเบียน ตามรายละเอียดในฐานข้อมxx ผ้ถู ือห้นของบริษัท ณ วันก˚าหนดรายชื่อผ้ถู ือห้xxxxมีสทธิในการจองซือห้นสามญั xxxxxทนุ ตามสัดสวนการถือห้นุ (Record Date) (วนที่ 7 พฤษภาคม 2564) ข้าพเจ้าขอรับรองและตกลงว่าจะจองซือห้นุ สามญั xxxxxทนุ จ˚านวนดงกลาว และจะไม่ยกเลกิ รายการจองซือห้นxxxxxทนนี ้ แต่หากข้าพเจ้าไม่น˚าสงใบจองซือห้นุ สามัญxxxxxทนxxxxxxกรอกรายละเอียดครบถ้วนและเอกสารประกอบการจองซืxxxxถูกต้องเรียบร้อย พร้อมช˚าระค่าจองซือ้ มาถงบริษัท ภายในระยะเวลาการจองซือ้ หรือ หาก เช็ค/แคชเชียร์เช็ค/ดร๊าฟท์ ที่สงจ่ายแล้วนน้ ไม่ผ่านการเรียกเก็บ ให้xxxxxxข้าพเจ้าสละสทธิในการจองซือห้นสามญั xxxxxทนุ
ในกรณีที่จ˚านวนเงินที่จะใช้ในการช˚าระค่าจองซือ้ ตง้ แต่ 100,000 บาทขน้ ไป โปรดระบุ ผ้xxxxxxxxประโยชน์ที่แท้จริง* ตามประเภทของผ้จองซือ้ ในกรณีที่ผู้จองซือเป็ นบคุ คลธรรมดา ตนเอง บคุ คลอื่น โปรดระบุ……………………………………………………………………………………..………ในกรณีผ้จองซือเป็ นนิติบคุ คล โปรดระบุ………………………………..…………………………………………………… *ผู้xxxxxxxxประโยชน์ที่แท้จริง หมายถึง บุคคลธรรมดาผู้เป็ นเจ้าของท่ีแท้จริงหรือมีอ˚านาจควบคุมการท˚าธุรกรรมของลกค้า หรือบุคคลท่ีลกค้าท˚าธุรกรรมแทน รวมถึงบุคคลผู้ใช้อ˚าน าจควบคุมนิติบุคคลหรือผู้ที่มีการตกลงกันทางกฎหมายตามกฏกระทรวงก˚าหนดหลกเกณฑ์และวิธี ตรวจสอบเพื่อทราบข้อเท็จจริงเกี่ยวกบลกู ค้าที่เกี่ยวข้อง
1) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้ามิใช่บคุ คลที่ถกู ห้ามมิให้จดั สรรห้นให้ตามรายละเอียดที่ระบไุ ว้ในข้อมลในสารสนเทศ ทง้ นี ้ ข้าพเจ้าเข้าใจและยอมรับว่าหากข้าพเจ้าเข้าข่ายเป็ นบคุ คลตามที่ระบไว้ข้างต้น ข้าพเจ้าจะไม่มีสทิ ธิในการจองซือห้xxxง้ นี ้ 2) การจองซือ้ และการช˚าระเงินโดยผ้จอง ซือต้องเป็ นไปตามเงื่อนไขตามที่ระบุไว้ในข้อมูลในสารสนเทศ เพื่อการออกและเสนอขายหุ้นสามญั xxxx xx x ผ้xx องซือ้ ตกลงและรับทราบว่าบริษัทมีxxxxxปฏิเสธไม่รับการจองซือ้ หากผ้จองซือกระท˚าผิดเงื่อนไขดังกล่าวและกฏหมายใดๆที่ใช้บงั คบอยู่ และข้าพเจ้ายินยอมและตกลงว่าจะจองซือ้ ห้นุ สามัญจ˚านวนดังกล่าวหรือในจ˚านวนตามที่บริษัทจัดสรรให้และจะไม่ยกเลิกการจองซือ้ หุ้นสามัญนี ้ และยินยอมรับคืนเงินในกรณีที่บริษัท ปฏิเสธการจองซือ้ หรือมีการยกเลิกการจองซือ้ หุ้นสามัญ 3) ข้าพเจ้ายินยอมผูกพันตนเองตามเงื่อนไข ข้อก˚าหนดและข้อความใดๆ ในข้อมxx ใน สารสนเทศ เพื่อการออกและเสนอขายหุ้นสามัญครังนี ้ รวมทงั ้ ในหนังสือบริคณห์สนธิและข้อบังคับของบริษัท ที่มีอยู่แล้วในขณะนีแ้ ละ/หรือซงึ่ จะแก้ ไขเพิ่มเติมต่อไปในภายหน้าด้วย 4) ข้าพเจ้าตกลงและยินยอมให้สถาบันการเงิน (รวมถงึ บริษัทหลกั ทรัพย์ และ/หรือ นิติบุคคลอื่นใด) ที่ ข้าพเจ้ามีการท˚าธุรกรรมทางการเงิน xxxxxxเปิ ดเผยข้อมxx xxxเกี่ยวข้องกบั การแสดงตนและ/หรือการระบุตวั ตนของข้าพเจ้ารวมถงึ ข้อมูลเกี่ยวกบั ผู้รับxxxxxxxxxxที่แท้จริงของข้าพเจ้า ให้แก่บริษัท ทงั ้ นี ้ เพื่อปฏิบัติให้เป็ นไปตามกฎหมายว่าด้วยการป้ องกันและปราบปรามการฟอกเงินที่ เกี่ยวข้อง และกฎหมายว่าด้วยการป้ องกนและปราบปรามการสนบั สนนทางการเงินแก่การxxxxxxร้ายและการแพร่ขยายอาวธุ ที่มีอานภุ าพท˚าลายล้างสงที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี ้ ข้าพเจ้าขอรับรองและรับประกนั ว่า (ก) ข้าพเจ้ามิได้อาศยั หรือมีถิ่นที่อยในประเทศซงการท˚าหรือตอบรับการเสนอขาย การจองซือหุ้นสามัญ หรือการใช้หรือสง่ ใบจองซือในลกั ษณะที่ข้าพเจ้าได้ด˚าเนินการหรือก˚าลงจะด˚าเนินการเป็ นการกระท˚าที่ผิดกฎหมาย หรือท˚าให้บริษัท มีหน้าที่ใดๆ เพิ่มเติม (ข) ณ ขณะที่จดั ท˚าใบจองซืxxxxxx x ข้าพเจ้ามิได้ตอบรับการจองซือ้ ห้นสามญั โดยปราศจากดลุ ยxxxxxของตนเองเพื่อประโยชน์ของบคุ คลซงอาศยั หรือมีถิ่นที่อยในประเทศตาม (ก) ข้างต้น (ค) ข้าพเจ้าไม่xxxxxxซือห้นเพื่อวตั ถปุ ระสงค์ในการเสนอขาย ขาย ขายต่อ โอน สง่ มอบ หรือแจกจ่ายหุ้น ไม่ว่าโดยทางตรงหรือทางอ้อมไปในประเทศตาม (ก) ข้างต้น และ (ง) ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจและขอรับรองว่าการจองซือ้ หุ้นของข้าพเจ้าไม่เป็ นการฝ่ าฝื นข้อจ˚ากัดการเสนอขายหุ้น และxxxxx xข้าพเจ้าให้ค˚ารับรองและรับประกันที่เกี่ยวข้องตามประเทศที่มี ข้อจ˚ากดั ในการจองซืxx xxบริษัทเชื่อว่าอาจเป็ นการฝ่าฝืนกฏหมายที่เกี่ยวข้องของประเทศดงั กล่าว หรือ (ข) ถกู จดั ท˚าโดยมีวตั ถxxxxxxxxxxจะยกเว้นค˚ารับรองและรับประกนใดๆข้างต้น การลงทุนในหุ้นย่อมมีความเส่ียง และก่อนตดั สินใจจองซือ้ หุ้น ผู้จองซือ้ ควรอ่านข้อมูลในสารสนเทศ อย่างรอบคอบก่อนxxxxxxxxxxxซือหุ้น ลงชื่อ x ผ้จองซือ้ (..........................................................................)
การประเมินความเส่ียงที่ยอมรับได้เพื่อการจองซือหุ้น (Suitability Test) 1) ข้าพเจ้าได้ผ่านการท˚าแบบประเมิน Suitability Test มาแล้วไม่เกิน 2 ปี จากบริษัทหลกั ทรัพย์ และรับทราบระดับความเสยี่ งที่ยอมรับได้ของข้าพเจ้าแล้ว (กรณีผ้xx องซือยังไม่เคยผ่านการท˚าแบบประเมิน Suitability Test หรือประเมิน Suitability Test มาเกินกว่า 2 ปี ผู้จองซือ้ จะต้อง จดั ท˚าแบบประเมิน Suitability Test มาพร้อมกับการจองซือห้นุ ในครังนีด้ ้วย) 2) ข้าพเจ้ารับทราบระดับความเสยี่ งของห้นสามญั ที่ข้าพเจ้าจะจองซือนีจากบริษัท แล้ว 3) ข้าพเจ้าได้ผ่านขนั ้ ตอนการด˚าเนินการท˚าความรู้จกั ลกู ค้าและตรวจสอบเพื่อทราบข้อเท็จจริงเกี่ยวกับลกู ค้า KYC/CDD และผ่านการศกึ ษาข้อมxx ในเอกสารข้อมูลในสารสนเทศเป็ xxxxเรียบร้อยแล้ว ทงั ้ นี ้ หากผลการประเมิน Suitability Testของข้าพเจ้าตามข้อที่ 1) ข้างต้นหรือผลประเมินลงทนในห้นสามญั ครงั ้ นีออกมาว่า ข้าพเจ้าไม่เหมาะสมกับการจองซือหุ้นสามญั ในครังนี ้ ข้าพเจ้ายงั ยืนยันและxxxxxxxxxx จะจองซือ้ ห้นสามญั ในxxxx xx x และได้ลงลายมือชื่อเพื่อยืนยันในฐานะผ้xx องซือ้ ด้านลาง โดยข้าพเจ้ารับทราบว่าการลงทนุ ในหุ้นสามญั xxxx xxไม่เหมาะสมกับระดบความเสยี่ งที่ข้าพเจ้ายอมรับได้ตามผลประเมิน Suitability Test ดงนนั ้ หากเกิดความเสยี หายใดๆ จากการลงทนุ ในหุ้นสามญั นี ้ ต่อไปในxxxxx บริษัทไม่มีหน้าที่ต้องรับผิดชอบใดๆ ทงั ้ สนิ บริษัทxxxxxxปฏิเสธการจองซือ้ ในกรณีท่ีผู้จองซือ้ ยงั ไม่มีประวัติการท˚าและไม่ยินยอมท˚า Suitability Test ลงชื่อ x ผู้จองซือ้ หรือผู้ลงทุนรับความเส่ียงตาม Suitability Test ได้ต่˚ากว่าหุ้นสามัญนี้ และไม่ลงนามยอมรับความเส่ียงของหุ้นสามัญนี้ ( )
เอกสารxxxxxเติมประกอบการจองหลักทรัพย์เฉพาะผู้ท่ีxxxxxxxน˚าหลกั ทรัพย์ฝากเข้าบัญชีผู้ออกหลักทรัพย์ (Issuer Account) เท่านั้น
บุคคลธรรมดา : ที่xxxxx xวรเลขที่ .................................... หม่xx xx ............................ ตรอก/ซอย........................................... ถนน ................................................................. แขวง/ต˚าบล............................................. เขต/อ˚าเภx xxxxxx ........................................................... ประเทศ ................................................................... รหสั ไปรษณีย์........................................................ สถานท่ีเกิด (จงั หวดั /ประเทศ) ....................................................... xxx xxxxxxxxxx(ถ้ามี) ........................................ นิติบุคคล : ประเทศที่จดทะเบียนจดั ตงั ้ บริษัท สถานะของนิติบคุ คลตาม FATCA (FATCA STATUS) (ตามแบบสอบถามในเอกสารแนบ) กรณีสถานะของนิติบคุ คลตาม FATCA เป็น Passive NFFE โปรดระบุ % การถือครองของผ้ถู ือห้นชาวสหรัฐ ........................................... กรณีสถานะของนิติบคุ คลตาม FATCA เป็น PFFI หรือ RDCFFI โปรดระบหมายเลข GIIN ข้าพเจ้ามี ความxxxxxxxฝากหลกั ทรัพย์ เข้าไว้ในบญั ชีบริษัทผ้อู อกหลกั ทรัพย์ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความตามที่ระบไว้ข้างต้นเป็ นความจริง หากการฝากหลกั ทรัพย์เข้าบญั ชีบริษัทผ้อู อกหลกั ทรัพย์ก่อให้เกิดความเสยี หายใดๆ ขึน้ แก่บริษัท ศูนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด ไม่ว่าด้วย ประการใดๆ ข้าพเจ้ายอมรับผิดและชดใช้ค่าเสยี หายให้แก่บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด จนครบถ้วน นอกจากนี ้ ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด อาจเปิ ดเผยข้ อมxx xxxxxxxxในเอกสารนีใ้ ห้แก่กรมสรรพากรหรือหน่วยงานอื่นที่มี อ˚านาจตามกฏหมายรวมทง้ หน่วยงานที่มีข้อตกลงกบบริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ในการขอเรียกดขู ้อมxx ดงกลา่ ว
หลกั ฐานการรับฝากการจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxx (ผู้จองซือ้ โปรดกรอกข้อความในส่วนนีด้ ้วย)
วนxxxxxxซือ้ / Date 21 มิถนายน 2564 22 มิถนายน 2564 23 มิถนายน 2564 24 มิถนายน 2564 25 มิถนายน 2564 เลขที่ใบจอง ................................................................ บริษัท xxxx xxร์ม จ˚ากดั (มหาชน) ได้รับเงินจาก (ชื่อตามใบจอง) …………………………………………………………………… เพื่อจองซือ้ ห้นุ สามญั ของบริษัท ในราคาห้นุ ละ 0.10 บาท จ˚านวน ……………………………………. หุ้น รวมเป็ นเงิน บาท โดยช˚าระเป็ น เงินโอน เช็ค แคชเชียร์เช็ค ดร๊าฟท์ เลขที่เช็ค ……………………วนั ที่ ………………….….. ธนาคาร …………...…………………….สาขา …………………………………………….. ผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จ˚ากดั (มหาชน) ชื่อบญั ชี “บริษัทหลกั ทรัพย์ เคทีบีxxxxx จ˚ากดั (มหาชน) เพื่อจองซือห้นุ ” น˚าห้นเข้าบญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ของตนเอง โดยออกใบห้นในนามบริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพื่อผู้ฝาก เลขที่สมาชิกผู้ฝาก ………………………….........……..…………… เลขที่บญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ ………………………...........……………………….. น˚าห้นเข้าฝากบญั ชีของบริษัทผู้ออกหลกั ทรัพย์ สมาชิกผู้ฝากเลขที่ 600 ในนาม บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพื่อข้าพเจ้าฯ แบบรับใบห้นุ (Script) ออกเป็ นใบห้นในนามผ้จองซือ้ เจ้าหน้าที่ผู้รับมอบอ˚านาจ …………………………………………………………………….

หมายเหต:ุ หากผ้จองซือxxxxxxxจะเปลยี่ นแปลงที่xxxxxให้ไว้ โปรดแจ้งการแก้ไขต่อนายทะเบียนโดยตรง และจัดส่งไปที่ฝ่ ายปฏิบตั ิการหลกั ทรัพย์ บริษัท ศนย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เลขที่ 93 อาคารตลาดหลกั ทรัพย์แห่งประเทศไทย ถนนรัชดาภิเษก แขวงดินแดง เขตดิน แดง กรุงเทพฯ 10400 โทร. 0-0000-0000