Contract

เลขทใ่ี บจอง                                                      

ใบจองซื้อห้นสามญั ของบริษทั เงินติดล้อ จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษทั ฯ”) แบบ ข การเสนอขายหนุ้ สามญั เพมิ่ ทนุ โดยบรษิ ทั ฯ จา˚ นวนไมเ่ กนิ 210,816,700 หนุ้ และหนุ้ สามญั โดยผถู้ อื หนุ้ เดมิ ของบรษิ ทั ฯ สา˚ หรบั ผxxx องซื้อรายย่อย จา˚ นวนทงั้ สน้ิ ไมเ่ กนิ 696,611,900 หนุ้ โดยธนาคารกรงุ ศรอี ยุธยา จา˚ กดั (มหาชน) และ Siam Asia Credit Access Pte. Ltd. จา˚ นวนไมเ่ กนิ 284,144,300 หนุ้ และ จา˚ นวนไมเ่ กนิ 412,467,600 หนุ้ ตามลา˚ ดบั โดยอาจมกี ารจดั สรรหนุ้ สว่ นเกนิ จา˚ นวนไมเ่ กนิ 136,114,200 หนุ้ มxx ค่าทต่ี ราไวห้ นุ้ ละ 3.70 บาท โดยผxxx องซอ้ื ตอ้ งชา˚ ระเงนิ คา่ จองซอ้ื ท่รี าคา 36.5 บาทต่อหนุ้ ซง่ึ เป็นราคาเสนอขายเบอ้ื งตน้ สงู สดุ ของชว่ งราคาเสนอขายเบอ้ื งตxx xxx 34.0 - 36.5 บาทต่อหนุ้ และมสี ทิ ธทิ xxx xxxร้ บั เงนิ สว่ นต่างคา่ จองซอ้ื หนุ้ สามญั คนื ในกรณีทร่ี าคาเสนอขายสุดทา้ ยต˚่ากว่าราคา 36.5 บาทต่อหนุ้ ทงั้ นี้ ผxxx องซอ้ื ตอ้ งจองซอ้ื หนุ้ ขนั้ ต˚่าจา˚ นวน 1,000 หนุ้ และเป็นจา˚ นวนทวคี ณู ของ 100 หนุ้
เรยี น คณะกรรมการ บรษิ ทั เงนิ ตดิ ล้อ จา˚ กดั (มหาชน) (“บรษิ ทั ฯ”) ธนาคารกสกิ รไทย จา˚ กดั (มหาชน) และ ธนาคารกรุงศรอี ยุธยา จ˚ากดั (มหาชน) ในฐานะตวั แทนจา˚ หน่ายหุ้น วนั xxxxxxซื้อ □ 22 เมษายน 2564 □ 23 เมษายน 2564 □ 24 เมษายน 2564 □ 25 เมษายน 2564 □ 26 เมษายน 2564
ข้อมูลผ้xx องซื้อห้นุ โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนี้ให้ครบถว้ น ชดั xxx ตวั xxxxx
ขา้ พเจา้ □ นาย □ นาง □ นางสาว □ นิตบิ ุคคล □ อนื ๆ (ระบุ     ) ชอ่ื                                                             เพศ □ ชาย □ หญงิ □ บตั รประจา˚ ตวั ประชาชน □ ใบต่างดา้ ว □ หนงสอเดนทาง เลขท่ี           □ เลขทะเบยนนิตบิ ุคคล เลขท่ี               _____ สญั ชาติ (ประเทศทนี ิตบิ ุคคลจดทะเบยน)               วน/เดอน/ปี เกดิ (ปี พ.ศ.) (วนจดทะเบยนนิตบิ ุคคล)                  _ ทxx xxxท่สี ามารถตดิ ต่อได้                                              รหสั ไปรษณีย์          _ จงหวดั         ประเทศ        _ โทรศพท์           โทรศพทเ์ คลอนท่ี          _ อเี มล์              _____ ทอี ยตู ามบตั รประชาชนหรอื ทะเบยี นบ้าน/ทะเบยนนิตบิ ุคคล □ ทอี ยเู ดยวกบั ทอี ยทู สี ามารถตดิ ต่อได้ □ ต่างจากทอี ยทู สี ามารถตดิ ต่อได้ (โปรดระบุ)              _                               รหสไปรษณีย ์ จงหวดั          ประเทศ           _ ทxx xxxอาศยั ในปัจจุบนั □ ทxx xxxเดยี วกนั กบั ทอี ยทู สี ามารถตดิ ต่อได้ □ ทxx xxxเดยี วกนั กบั ทอยู่ตามบตั รประชาชนหรอตามทะเบยี นบ้าน/ทะเบียนนิตบิ ุคคล □ ต่างจากทxx xxxทxxxxxxตดิ ต่อไดแ้ ละทอยู่ตามบตั ร ประชาชนหรอตามทะเบยนบ้าน/ทะเบยนนิตบิ ุคคล โดยมรายละเอยดดงนี้                                        __ รหสไปรษณีย ์ จงหวดั         ประเทศ        กรณีเป็นคนต่างดา้ วให้แสดงทอี ยใู นประเทศเจา้ ของสญั ชาติและทxxx xxxในประเทศไทย     _                           อาชพี /ประเภทธุรกจิ          ชอื และทตี งั้ สถานทที ˚างาน               _ เลขประจา˚ ตวั ผเู้ สยภาษีอากร          ประเภทของการหกั ภาษี ณ ทจี ่าย □ ไม่หกภาษี ณ ทจี ่าย □ หกภาษี ณ ทจี ่าย ท่านเป็นบุคคลทม่ี สถานภาพทางการเมอื ง* /สมาชกในครอบครวั ** ของบุคคลทม่ี สถานภาพทางการเมอง /ผใู้ กลช้ ด*** กบั บุคคลทม่ี สถานภาพทางการเมองหรอสมาชกในครอบครวั ของบุคคลทม่ี สี ถานภาพทาง การเมอง หรอไม่ □ ไม่เป็น □ เป็น (โปรดระบุตา˚ แหน่งทางการเมอง)                                * บุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื ง หมายถงึ ผxxx x˚ รงตา˚ แหน่งสา˚ คญั หรอื เคยดา˚ รงตา˚ แหน่งดงั กล่าวในประเทศหรอื ต่างประเทศ ไดแก่ xxxxxxแห่งรฐั หรอื รฐั บาล รฐั xxxxx xxxx xxxxทร่ ะดบั สูงของรฐั ศาล xxxxxxxส ระ องคกรอยั การ หรอื ทหาร ผxxx x˚ รงตา˚ แหน่งระดบั สงู ของรฐั วสส าหกจหรอื หน่วยงานอน่ ของรฐั ผมู้ บี ทบาทสา˚ คญั ในพรรคการเมอื ง ผxxx x˚ รงตา˚ แหน่งสา˚ คญั หรอื เคยดา˚ รงตา˚ แหน่งดงั กล่าวในองคการระหวา่ งประเทศ และผทู้ xxx x˚ รงตา˚ แหน่งเทยี บเท่าระดบั ดงั กล่าว ทงั้ นี้ ตามทเ่ ลขาธการคณะกรรมการป้องกนและปราบปราม การฟอกเงนประกาศกา˚ หนดโดยความเหนชอบของคณะกรรมการป้องกนและปราบปรามการฟอกเงนส ** สมาชกในครอบครวั หมายถงึ (1) บดส า มารดา บุตร ผรู้ บั บุตรบุญธรรม หรอื บุตรบุญธรรมของบุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื ง (2) พนี่ ้องร่วมบดส ามารดาเดยี วกนหรอื พนี่ ้องร่วมบดส าหรอื ร่วมมารดาเดยี วกนของบุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื ง (3) คสู มรสหรอื ผู้ ทอี่ ยกู่ นดว้ ยกนฉนสามภี รxxxโดยมไส ดจดทะเบยี นสมรสของบุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื งหรอื ของบุคคลตาม (1) หรอื (2) *** ผใู้ กลช้ ดส หมายถงึ หมายถงึ (1) บุคคลซงึ่ เป็นผคู้ รอบครองหรอื ดแู ลทรพั ยxx xส หรอื ประโยชนกอนื่ ใดของบุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื ง (2) บุคคลซงึ่ มคี วามสมั พนั ธใก กลช้ ดส อนั เนือ่ งมาจากการสรา้ งหรอื ดา˚ เนสนความสมั พนั ธทก างธุรกจส ของบุคคลทมี่ สี ถานภาพทางการเมอื ง แหล่งที่มาของรายได้จากต่างประเทศ □ ไม่มี □ มี (ระบุชอื ประเทศ)                               แหล่งที่มาของเงินท่ีใช้ในการจองซื้อ บุคคลธรรมดา : □ เงนเดอน □ xxxxxxxxxxxx □ เงนออม □ รายไดจากการลงทุน □ มรดก □ อนๆ (ระบุ)            (xxxxxxตอบไดมากกวา่ 1 ขอ้ )นิตบิ ุคคล :□ เงนิ จากการด˚าเนินธุรกจิ □ อ่นื ๆ (ระบุ)                             มีความประสงคหรอื วตั ถุประสงคใ์ นการทา˚ ธุรกรรมเพอื ขอจองซอื หุนสามญั และขอใหจ้ ดสรรหุนสามญั ของบรษิ ทั ฯ เพอการลงทุน ดงนี้
จานวนห้นุ สามญั xxxxxxซื้อ (ห้นุ )	ราคาเสนอขายเบือ้ งต้นสูงสุด (บาทต่อห้นุ )	รวมเป็นเงินทงั้ สิ้น (บาท)	จา˚ นวนเงินที่ต้องชาระ (ตวอกั ษร)
	36.5
พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าขอส่งเงินค่าจองซ้ือหุ้นสามัญดังกล่าวโดยช˚าระเป็ น □ เงินสด □ เงินโอน เข้าบัญชีช่ือ “บัญชีจองซ้ือ IPO ของ TIDLOR” □ เช็ค/แคชเชียร์เช็ค(เช็คธนาคาร)/ดร๊าฟท์ เลขท่เี ชค็             ลงวนท่ี    เมษายน 2564 ธนาคาร                  สาขา             โดยขดคร่อมเฉพาะสงั ่ จ่าย “บญั ชจองซอ้ื IPO ของ TIDLOR” (ในกรณีทxxx x˚ ระค่าจองซอ้ื หุนเป็นเชค็ /xxxxxยี รเ์ ชค็ /ดร๊าฟท์ จะตองลงวนทไี ม่เกนิ วนั ท่ี 23 เมษายน 2564 แต่ตองหลงจากวนทแี บบแสดงรายการขอ้ มxx และหนงั สอื ชช้ี วนมีผล ใชบ้ งั คบั แล้วเท่านนั้ และxxxxxxxxยี กเกบ็ เงนิ ได้จากส˚านักหกั บญั ชใี นเขตกรุงเทพมหานคร ภายใน 1 วนั ท˚าการ โดยชอื ของเจ้าของเชค็ ต้องเป็นชอื เดยี วกบั ผxxx องซอื และท˚าการจองซอื ภายในไม่เกนิ เวลา 11.00 น. หรอื เวลาปิดรบั เชคเคลยรร์ งของธนาคารของวนท่ี 23 เมษายน 2564 เท่านนั้ )
เมอขา้ พเจา้ ไดร้ บั การจดสรรหุน้ สามญั ดงกล่าว ในการส่งมอบหุน้ ขา้ พเจา้ ตกลงยนยอมใหบ้ รษิ ทฯ ดา˚ เนินการดงต่อไปนี้ (ผจองซอื โปรดเลอกวธิ ใี ดวธิ หนึ่งเท่านน้ ) ในกรณีที่มีบญั ชีซื้อขายหลกั ทรพั ย์ □ ใหฝ้ ากหุนสามญั ตามจา˚ นวนทไ่ี ดร้ บั การจดสรรนน้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เพอผฝู้ าก” และดา˚ เนินการให้ บรษิ ทั       _ สมาชิกผู้ฝากเลขท่ี           น˚าหุ้นเข้าฝากไว้กับ บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (“TSD”) เพ่ือเข้าบัญชีซ้ือขายหลักทรัพย์ของข้าพเจ้า ชอ่ื        _เลขทบ่ี ญั ชี          ซงึ ขา้ พเจา้ มอยกู บั บรษิ ทนนั้ (ชอื ผจองซอื ตองตรงกบั ชอื บญั ชซี อื ขายหลกทรพย์ มฉะนน้ จะขอสงวนสทิ ธิ ออกใบหุนในชอื ของผจองซอื แทนภายใน 15 วนทา˚ การนบั แต่วนั ทส่ี นิ สุดระยะเวลาการจองซอ้ื และจดส่งใบหุนให้ทางไปรษณียต์ ามทอี ยทู สี ามารถตดต่อไดท้ ระบุไวข้ า้ งต้น (บรษิ ทฯ จะไม่รบั ผดชอบในกรณี ทผ่ี ถู้ อหุนสามญั ไม่xxxxxxขายหุน้ สามญั ทไ่ี ดร้ บั จดสรรไดท้ นวนทา˚ การแรกของการซอื ขายหุนสามญั ในตลาดหลกั ทรพย์แห่งประเทศไทย) ในกรณีท่ีไม่มีบญั ชีซื้อขายหลกั ทรพั ย์ □ใหฝ้ ากหุนสามญั ตามจา˚ นวนทไ่ี ดร้ บั การจดสรรนันไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั ” และน˚าหุนเขา้ ฝากไวก้ บั TSD โดยน˚าเขา้ บญั ชของบรษิ ทผออกหลกทรพยสมาชกเลขท่ี 600 (Issuer Account) เพ่อื ขา้ พเจ้า (การขอถอนเป็นใบหลกั ทรพั ย์ในภายหลงั ผxxx องซอื จะต้องเสยี ค่าธรรมเนียมตามท่ี TSD ก˚าหนด) กรณีเลือกรบั ห้นุ เข้าบญั ชีบริษทั ผ้อู อกหลกั ทรพั ย์สมาชิกเลขท่ี 600 (Issuer Account) ในxxxxxxx โปรดกรอกข้อมูลและลงนามเอกสารเพิ่มเติมส˚าหรบั การด˚าเนิ นการตาม Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) ตามที่ TSD ก˚าหนดดังนี้ 1) “แบบสอบถามเพ่ือหาข้อบ่งชี้การเป็นบุคคลสหรฐั ฯ (บุคคลและนิ ติบุคคล) เฉพาะผประสงคน์ ˚าหลกั ทรพั ย์ฝากเข้าบญั ชีผ้อู อกหลกั ทรพั ย์ (Issuer Account) เท่านัน้ ” 2) “แบบสอบถามสา˚ หรบั การตรวจสอบสถานะ FATCA (FATCA STATUS) (เฉพาะนิ ติบุคคล)” เพ่ือน˚าส่งให้แก่ TSD ด้วย (บริษทั ฯ ขอxxxxxxxxxไม่น˚าฝากหลกั ทรพั ยเ์ ข้าบญั ชีบริษทั ผ้อู อกหลกั ทรพั ยส์ มาชิกเลขที่ 600 (Issuer Account) ในกรณีxxxxxxกรอกข้อมูลตามที่ก˚าหนด หรือหากมีข้อบ่งxxxxxxท่านอาจเป็ นบุคคลสหรฐั ฯ และจะด˚าเนิ นการออกเป็นใบห้นุ ในชื่อผู้จองซื้อแทน โดยจดั ส่งทางไปรษณีย์ ลงทะเบียน ตามที่อยู่ท่ีxxxxxxติดต่อxxxxxxระบุไว้ข้างต้น) (บรษิ ทฯ จะไม่รบั ผดชอบในกรณีทผ่ี ถู้ อหุน้ สามญั ไม่xxxxxxขายหุน้ สามญั ทไี ดร้ บั จดสรรได้ทนั วนทา˚ การแรกของการซอื ขายหุ้นสามญั ในตลาด หลกทรพยแ์ ห่งประเทศไทย) □ให้ออกใบหุ้นสามญั ตามจ˚านวนทไี ด้รบั การจดั สรรนนั้ ไวใ้ นชอื ของขา้ พเจ้า และจดั ส่งใบหุ้นให้ขา้ พเจ้าตามทxx xxxทสี ามารถตดิ ต่อได้ทรี ะบุไวข้ า้ งต้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยขา้ พเจ้ายนิ ดมี อบหมายให้ บรษิ ทฯ ดา˚ เนินการใด ๆ เพอใหการจดทา˚ ใบหุนและส่งมอบใบหุนใหแ้ ก่ขา้ พเจา้ ภายใน 15 วนั ทา˚ การนบั แต่วนั ทส่ี นิ สุดระยะเวลาการจองซอ้ื (บรษิ ทฯ จะไม่รบั ผดชอบในกรณีทผ่ี ถู้ อหุน้ สามญั ไม่xxxxxxขาย หุน้ สามญั ทไ่ี ดร้ บั จดสรรไดท้ นวนั ทา˚ การแรกของการซอื ขายหุนสามญั ในตลาดหลกทรพยแ์ ห่งประเทศไทย) ลงชอ่ื X        ผจอ_งซอ้ื       ผจองซอ้ื ลงชอ่ื X      ตวั แทนจ˚าหน่ายหุ้น ตวั แทนจา˚ หน่ายหุน้ (                                    ) ( )

ในกรณีทจ่ี า˚ นวนเงนทใ่ี ชใ้ นการชา˚ ระค่าจองซอื ตง้ แต่ 100,000 บาทขนึ ไป หากผไู้ ดร้ บั xxxxxxxxxxทแี ทจรงิ * ไม่ใช่ผจองซอ้ื โปรดระบุ                 

*ผไู้ ดร้ บั ผลประโยชนกทแี่ ทจ้ รงส หมายถงึ บุคคลธรรมดาผเู้ ป็นเจา้ ของทแี่ ทจ้ รงส หรอื มอี า˚ นาจควบคุมความสมั พนั ธทก างธุรกสจของลูกคา้ กบั สถาบนั การเงนส หรอื ผปู้ ระกอบอาชพี ตามมาตรา 16 หรอื บุคคลทxxx xกคา้ ท˚าธุรกรรมแทน รวมถงึ บุคคลผใู้ ชอ้ า˚ นาจควบคุมนสตส บุคคลหรอื บุคคลทมี่ กี ารตกลงกนั ทางกฎหมาย ตามกฎกระทรวงการตรวจสอบเพอื่ ทราบขอ้ เทจ็ จรงส เกยี่ วกบั ลูกคา้ ทเี่ กยี่ วขอ้ ง

ในกรณีทตี ้องมการคืนเงินค่าxxxxxหุ้นสามญั ทขี า้ พเจ้าxxxxxxรบั การจดสรรหุ้นสามญั หรอื ได้รบั การจดั สรรหุ้นสามญั น้อยกว่าจ˚านวนxxxxxxซ้ือ และ/หรอราคาเสนอขายสุดท้ายต่˚ากว่าราคาเสนอขายเบ้ืองต้นสูงสุด ขา้ พเจา้ มคี วามประสงคใ์ หค้ นื เงนิ ค่าจองซอื หุน้ สามญั ดงั นี้ (เลอื กไดเ้ พยี งวธิ เี ดยี วเท่านนั้ ) (กรณีไม่ระบุ ถอื วา่ ใหด้ า˚ เนินการคนื เงนิ ค่าจองซอ้ื หุ้นด้วยเชค็ )

□ จ่ายเป็นเชค็ ขดี คร่อมเฉพาะสงั ่ จ่ายในนามขา้ พเจา้ และจดั ส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบยี นตามทxxx xxxท่สี ามารถตดิ ต่อไดท้ รี ะบุไวข้ า้ งต้น ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ตกลงรบั ผดิ ชอบค่าใชจ่ายท่เี กย่ี วขอ้ งxxxxxxจะเกดิ ขน้ึ

□ โอนเงินเข้าบัญชเี งินฝากของข้าพเจ้าช่อื                                                                                    ท่ีมีอยู่กบั ธนาคาร                                                                              (ชอ่ื บญั ชเี งนิ ฝากดงั กล่าวตอ้ งตรงกบั ชอื ผxxx องซอ้ื มฉิ ะนนั้ จะดา˚ เนินการออกเป็นเชค็ ขดี คร่อมสงั ่ จ่ายในชอ่ื ของผxxx องซอื แทน) ประเภทบญั ช_ี                                              เลขท ่ี

(พรอ้ มแนบสา˚ เนาหน้าแรกของสมุดบญั ชเี งนิ ฝากออมทรพั ย์ หรอื สา˚ เนารายการเดนิ บญั ชีเงนิ ฝากกระแสรายวนั (Statement) พรอ้ มลงนามรบั รองสา˚ เนาถกู ตอ้ งแนบมากบั ใบจองซอื )

คา˚ เตือน กรณีทข่ี อ้ มxx ทผ่ี xxx องซอื ระบุไม่สมั พนั ธก์ นั หรอื ไม่ชดั xxx หรอื มไิ ดแ้ นบสา˚ เนาหน้าแรกของสมุดบญั ชเี งนิ ฝากออมทรพั ย์ หรอื สา˚ เนารายการเดนิ บญั ชเี งนิ ฝากกระแสรายวนั (Statement) ตวั แทนจา˚ หน่ายหุน้ ขอสงวน สทิ ธดิ า˚ เนินการใหม้ กี ารคนื ค่าจองซอื หุ้นด้วยเชค็ ขดี คร่อมเฉพาะสงั ่ จ่ายในนามผxxx องซอ้ื หุ้น ส่งไปรษณียล์ งทะเบยี นตามทxxx xxxทส่ี ามารถตดิ ต่อได้ทร่ี ะบุไวข้ า้ งต้น

ในการจองซอ้ื หุน้ สามญั ในครงั้ นี้ ขา้ พเจา้ □ ไดร้ บั ขอ้ มxx สรุป (Executive Summary) □ ไดร้ บั หนงั สอื ชช้ี วน ในรปู แบบ ( ) สงิ่ พมิ พ์ ( ) ขอ้ มxx อเิ ลก็ ทรอนิกสอ์ ่นื (ระบุ)           

□ ไม่ประสงคร์ บั หนงั สอื ชช้ี วน (ในกรณีทผ่ี xxx องซอื ไม่ท˚าเคร่อื งหมายใดๆ ขอสงวนสทิ ธิ ถอื วา่ ผxxx องซอ้ื ไม่xxxxxxxจะรบั หนงั สอื ชช้ี วนและได้รบั ขอ้ มูลสรุป (Executive Summary) แลว้ )

1) ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่าขา้ พเจ้ามใิ ชบุคคลทถูกหา้ มมใิ หจ้ ดั สรรหุน้ สามญั ตามรายละเอยี ดทรี่ ะบุไวใ้ นหนังสอื ชชี วนและตามกฎหมายหรอื กฎเกณฑ์ทเี่ กยี่ วขอ้ งทบี่ งั คบั ใชxx xxxก˚าหนด ทงั้ น้ี ขา้ พเจา้ เขา้ ใจและยอมรบั วา่ หากขา้ พเจา้ เขา้ ขา่ ยเป็นบุคคลทถูก

หา้ มตามทรี่ ะบุไวข้ า้ งต้น ขา้ พเจา้ จะไมม่ สี ทิ ธใิ นการจองซอื หรอื ได้รบั การจดั สรรหุน้ สามญั ในครงั้ น้ี เวน้ แต่เป็นไปตามขอ้ ยกเวน้ ตามทรี่ ะบุไวใ้ นหนังสอื ชชี วนหรอื ตามทกี่ ฎหมายหรอื กฎเกณฑ์ทเี่ กยี่ วขอ้ ง 2) การจองซอื และการช˚าระเงนิ โดยผูจ้ องซ้อื ตอ้ งเป็นไปตามเงอ่ื นไขตามทรี่ ะบุไวใ้ นหนังสอื ชชี วนเพอ่ื การออกและเสนอขายหุน้ สามญั ในครงั้ น้ี ผxxx องซอ้ื ตกลงและรบั ทราบว่าบรษิ ทั ฯ/ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์/ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ มสี ทิ ธปิ ฏเิ สธไม่รบั การจองซอื หรอื จดั สรรหุน้ สามญั หากผูจ้ องซ้อื กระทา˚ ผดิ เงอ่ื นไขดงั กล่าวและกฎหมายหรอื กฎเกณฑท์ เี่ กยี่ วขอ้ งใด ๆ ทใี่ ชบ้ งั คบั อยู่ และขา้ พเจา้ ยนิ ยอมและตกลงวา่ จะจองซอ้ื หุน้ สามญั ในจ˚านวนดงั กล่าวหรอื ในจ˚านวนตามทบี่ รษิ ทั ฯ/ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์/ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ จดั สรรใหแ้ ละจะไม่ ยกเลกิ การจองซอื หุน้ สามญั น้ี และยนิ ยอมรบั คนื เงนิ ในกรณีทบี่ รษิ ทั ฯ ปฏเิ สธการจองซอื หรอื มกี ารยกเลกิ การจองซอื หุน้ สามญั หรอื ได้รบั การจดั สรรหุน้ สามญั น้อยกว่าจ˚าxxxxxxxสามญั ทจี่ องซอื ด้วยวธิ กี ารจดั สรรแบบ Small Lot First 3) ขา้ พเจ้า ยนิ ยอมผกู พนั ตนเองตามเงอ่ื นไข ขอ้ กา˚ หนด และขอ้ ความใด ๆ ในหนงั สอื ชชี วนเพอ่ื การออกและเสนอขายหุน้ สามญั ในครงั้ น้ี รวมทงั้ ในหนังสอื บรคิ ณหส์ นธแิ ละขอ้ บงั คบั ของบรษิ ทั ฯ ทมี่ xx xxxแลว้ ในขณะน้ีและ/หรอื ซงึ่ จะแกไ้ ขเพมิ่ เตมิ ต่อไปในภายหน้า ด้วย 4) ขา้ พเจ้าตกลงและยนิ ยอมใหส้ ถาบนั การเงนิ (รวมถงึ บรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ และ/หรอื นิตบุคคลอนื ใด) ทขี่ า้ พเจ้ามกี ารท˚าธุรกรรมทางการเงนิ xxxxxxเปิดเผยขอ้ มูลทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การแสดงตนและ/หรอื การระบุตวั ตนของขา้ พเจ้ารวมถงึ ข้อมูล เกยี่ วกบั ผูร้ บั ประโยชน์ทแี่ ทจ้ รงิ ของขา้ พเจ้า ใหแ้ ก่ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์/ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ ทงั้ น้ี เพอ่ื ปฏบิ ตั ใิ หเ้ ป็นไปตามกฎหมายว่าด้วยการป้องกนั และปราบปรามการฟอกเงนิ ทเี่ กยี่ วข้อง และกฎหมายว่าด้วยการป้องกนั และปราบปรามการ สนบั สนุนทางการเงนิ แก่การxxx xxxรา้ ยและการแพร่ขยายxxxxxทมี่ xx xxxxxxท˚าลายลา้ งสูงทเี่ กยี่ วขอ้ ง 5) ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหม้ กี ารเปิดเผยขอ้ มxx เกยี่ วกบั ผลการจดั สรรหุน้ สามญั ของบรษิ ทั ฯ และ/หรอื วธิ กี ารทขี่ า้ พเจ้าได้รบั การจดั สรรบนระบบคน้ หาวธิ ี รบั หนุ้ ทาง xxx.xxx.xx.xx/xxx และระบบตอบรบั อตั โนมตั ิ

นอกจากน้ี ขา้ พเจา้ ขอรบั รองและรบั ประกนั ว่า (ก) ขา้ พเจา้ มไิ ด้อาศยั หรอื มถี นิ่ ทxxx xxxในประเทศซงึ่ การท˚าหรอื ตอบรบั การเสนอขาย การจองซอื หุน้ สามญั หรอื การใชห้ รอื ส่งใบจองซอ้ื ในลกั ษณะทขี่ า้ พเจ้าไดด้ ˚าเนินการหรอื ก˚าลงั จะด˚าเนินการเป็ นการ กระทา˚ ทผี่ ดิ กฎหมาย หรอื ทา˚ ใหบ้ รษิ ทั ฯ มหี น้าทใี่ ดๆ หรอื ตอ้ งด˚าเนินการใดๆ เพมิ่ เตมิ (ข) ณ ขณะทจี่ ดั ท˚าใบจองซอ้ื ฉบบั น้ี ขา้ พเจา้ มไิ ดต้ อบรบั การจองซอื หุน้ สามญั โดยปราศจากxxxxพนิ จิ ของตนเองเพอ่ื ประโยชน์ของบุคคลซงึ่ อาศยั หรอื มถี ิ่นทxxx xxx ในประเทศตาม (ก) ขา้ งตน้ (ค) ขา้ พเจา้ ไม่xxxxxxซอื หุน้ เพอ่ื วตั ถุประสงคใ์ นการเสนอขาย ขาย ขายต่อ โอน สง่ มอบ หรอื แจกจ่ายหุน้ ไมว่ ่าโดยทางตรงหรอื ทางออ้ มไปในประเทศตาม (ก) ขา้ งตน้ และ (ง) ขา้ พเจา้ ไดอ้ ่านและเขา้ ใจและขอรบั รองว่า (1) การจองซอื หุน้ ของขา้ พเจ้าไม่เป็นการฝ่ าฝืนขอ้ จ˚ากดั การเสนอขายหุน้ สามญั และถอื ว่าขา้ พเจ้าใหค้ ˚ารบั รองและรบั ประกนั ทเี่ กยี่ วขอ้ งตามขอ้ จ˚ากดั การเสนอขายหุน้ สามญั และ (2) ขา้ พเจ้ามถี นิ่ ทxxx xxxนอกประเทศสหรฐั อเมรกิ าและลงทุนในหุน้ สามญั ภายใต้ธุรกรรมนอกประเทศ (offshore transactions) ตามหลกั เกณฑ์และค˚านิยามทกี่ ˚าหนดในกฎ Regulation S ภายใต้ the U.S. Securities Act of 1933 ทไี่ ด้แกไ้ ขเพมิ่ เตมิ (the “Securities Act”) และ (3) ขา้ พเจ้าxxxxxxลงทุนในหุน้ สามญั เน่ืองมาจาก ความxxxxxxในการขายโดยตรงในประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Directed selling efforts) ตามคา˚ นิยามทกี่ ˚าหนดในกฎ Regulation S ภายใต้ the Securities Act และ (4) ขา้ พเจา้ รบั ทราบและตกลงในเงอ่ื นไขว่า หนุ้ สามญั ทอี่ ้างถงึ จะxxxxxxรบั การจดทะเบียน ภายใต้ the Securities Act และหนุ้ สามญั อาจถูกเสนอขาย ขายหรอื โอนเมอ่ื เป็นไปตามขอ้ ยกเวน้ จากขอ้ กา˚ หนดการจดทะเบยี นภายใต้ the Securities Act เทา่ นนั้ โดยไมม่ ผี ลกระทบต่อขอ้ ความขา้ งต้น บรษิ ทั ฯ และ/หรอื ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์ และ/ หรอื ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ ขอสงวนสทิ ธิ (แต่ไมจ˚าเป็น) ทxxx xถอื วา่ ใบจองซอ้ื เป็นโมฆะหาก (ก) ความปรากฏแก่บรษิ ทั ฯ และ/หรอื ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์ และ/หรอื ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ ว่าใบจองซอ้ื ดงั กล่าว ถูกจดั ทา˚ หรอื ส่งมาจากประเทศทมี่ ขี อ้ จ˚ากดั ใน การจองซอ้ื ซงึ่ บรษิ ทั ฯ และ/หรอื ผxxx ดั จ˚าหน่ายหลกั ทรพั ย์ และ/หรอื ตวั แทนจ˚าหน่ายหุน้ เชอ่ื ว่าอาจเป็นการฝ่ าฝืนกฎหมายทเี่ กยี่ วขอ้ งของประเทศดงั กล่าว หรอื (ข) ถูกจดั ทา˚ โดยมวี ตั ถุประสงคท์ xxx xยกเวน้ คา˚ รบั รองและรบั ประกนั ใดๆ ขา้ งตน้

การลงทุนในห้นุ มีความเสี่ยง และก่อนตดั สินใจจองซื้อห้นุ ผxxx องซื้อควรอ่านหนังสือxxxxxx หรือขxx xxxxxxมีสาระ ลงชอ่ื X      ผจอ_งซอ้ื ผจองซอ้ื

ตรงตามข้อมูลสรปุ สาระสา˚ คญั ของหลกทรพั ย์ (Executive Summary) อย่างรอบคอบก่อนตดั สินใจจองซ้ือห้นุ

(                       )

การประเมินความเส่ียงท่ียอมรบั ได้เพ่ือการจองซื้อหุ้น (Suitability Test)

1) ขา้ พเจา้ ไดผ้ า่ นการทา˚ แบบประเมนิ Suitability Test มาแลว้ ไม่เกนิ 2 ปี กบั ตวั แทนจ˚าหน่ายหุ้นหรอื บรษิ ทั หลกั ทรพั ยท์ ข่ี า้ พเจา้ ทา˚ ธุรกรรมด้วย และรบั ทราบระดบั ความเสย่ี งทยี xxxบั ได้ของขา้ พเจ้าแล้ว (กรณีผxxx อง ซอ้ื ยงั ไม่เคยผา่ นการท˚าแบบประเมนิ Suitability Test หรอื ประเมนิ Suitability Test มาเกนิ กวา่ 2 ปี หรอื ตามทต่ี วั แทนจา˚ หน่ายหุ้นก˚าหนด ผxxx องซอ้ื จะตอ้ งจดั ทา˚ แบบประเมนิ Suitability Test มาพรอ้ มกบั การจองซอื หุ้น ในครงั้ นี้ดว้ ย) 2) ขา้ พเจา้ รบั ทราบระดบั ความเสยี งของหุน้ สามญั ทข่ี า้ พเจา้ จะจองซอ้ื นี้จากตวั แทนจา˚ หน่ายหุ้นแล้ว 3) ขา้ พเจา้ ไดผ้ า่ นขนั้ ตอนการดา˚ เนินการทา˚ ความรxxx กั ลกู คา้ และตรวจสอบเพ่อื ทราบขอ้ เทจ็ จรงิ เกยวกบั ลูกค้า KYC/CDD และผ่านการศกึ ษาขอ้ มูลในเอกสารสรุปขอ้ มูลส˚าคญั ของหลกั ทรพั ย์หรอื หนังสอื ชช้ี วนเป็นทเี รยี บร้อยแล้ว ทงั้ นี้ หากผลการประเมนิ Suitability Test ของขา้ พเจ้าตามขxx xxx 1) ขา้ งต้นหรอื ผลประเมนิ ความเสยี งของการลงทุนในหุ้นสามญั ครงั้ นี้ออกมาว่า ขา้ พเจ้าไม่เหมาะสมกบั การจองซอื หุน้ สามญั ในครงั้ นี้ ขา้ พเจ้ารบั ทราบถงึ ความเสยี งเกยี วกบั การลงทุนดงั กล่าวและยงั ยนื ยนั และประสงคท์ xx xxxxซอื หุ้นสามญั ใน ครงั้ นี้ และได้ลงลายมอื ชอื เพ่อื ยนื ยนั ในฐานะผxxx องซอื ด้านล่าง โดยขา้ พเจ้ารบั ทราบว่าการลงทุนในหุ้นสามญั ครงั้ นี้ไม่เหมาะสมกบั ระดบั ความเสยี งทขี า้ พเจ้ายอมรบั ได้ตามผลประเมนิ Suitability Test ดงั นนั้ หากเกดิ ความเสยี หายใด ๆ จากการลงทุนในหุน้ สามญั นี้ต่อไปในxxxxx ผxxx ดั จา˚ หน่ายหลกั ทรพั ย์ และ/หรอื ตวั แทนจา˚ หน่ายหุ้นไม่มหี น้าทต่ี อ้ งรบั ผดิ ชอบใด ๆ ทงั้ สน้ิ

ตวั แทนจา˚ หน่ายห้นุ xxxxxxปฏิเสธการจองซ้ือ ในกรณีที่ผxxx องซื้อยงั ไมม่ ีประวตั ิการทา˚ และไมย่ ินยอมทา˚ Suitability Test ตามที่ตวั แทน ลงชอ่ื X       ผจอ_งซอ้ื      ผจองซอ้ื

จา˚ หน่ายห้นุ กา˚ หนด หรือผ้ลู งทุนรบั ความเสี่ยงตาม Suitability Test ไดต้ า่˚ กว่าห้นุ สามญั นี้ และไม่ลงนามยอมรบั ความเสี่ยงของห้นุ สามญั นี้ (                )

กรณีต้องการหลกั ฐานการรบั ฝากการจองซื้อห้นุ สามญั ของบริษทั เงินติดล้อ จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษทั ฯ”) – ผxx องซื้อโปรดกรอกข้อความในส่วนนี้ด้วย

วนทจี องซอ้ื □ 22 เมษายน 2564 □ 23 เมษายน 2564 □ 24 เมษายน 2564 □ 25 เมษายน 2564 □ 26 เมษายน 2564

เลขทใ่ี บจอง               ตวั แทนจา˚ หน่ายหุน้                          ไดร้ บั เงนิ จาก (ชอื ตามใบจอง)                   เพอื จองซอ้ื หุนสามญั ของบรษิ ทฯ จา˚ xxx                     xxxx ในราคาหุนละ 36.5 บาท รวมเป็นเงนิ                           บาท โดยชา˚ ระเป็น □ เงนสด □ เงนโอน □ เชค/xxxxxยี รเ์ ชค็ (เชคธนาคาร) /ดร๊าฟท์ เลขทเี ชค็          ลงวนท่ี   เมษายน 2564 ธนาคาร            สาขา           โดยหากผจองซอ้ื ไดร้ บั การจดั สรรหน้ สามญั ดงั กล่าว ผxxx องซอ้ื ใหด้ า˚ เนินการ :-

□ ฝากหุนในนาม “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เพอื ผฝู้ าก” เลขทส่ี มาชกิ ผฝู้ าก             บญั ชซี อ้ื ขายหลกทรพยเลขท่ี                       

□ ฝากหุนในนาม “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั ” โดยน˚าเขา้ บญั ชขี องผอู้ อกหลกั ทรพย์ สมาชกเลขท่ี 600 (Issuer Account) เพอื ขา้ พเจา้ ตวั แทนจา˚ หน่ายหุน้

□ ออกใบหุนในนามผจองซอ้ื ภายใน 15 วนทา˚ การนบั แต่วนทส่ี นิ สุดระยะเวลาการจองซอ้ื ตวั แทนจา˚ หน่ายหุน้ X             

หมายเหตุ หากผจ้ องซอ้ื ประสงคจะเปลยี่ นแปลงทxxx xxxทใี่ หไว้ โปรดแจง้ การแกไขต่อนายทะเบยี นโดยตรงและจดั สง่ ใหฝ้ ่ ายปฏบส ตั กส ารหลกั ทรพยก บรษส ท 93 อาคารตลาดหลกั ทรพยกแหง่ ประเทศไทย ถนนรชดาภเษก เขตดนส แดง กรงุ เทพฯ 10400 โทร. 00-000-0000

ศนู ยกรบฝากหลกั ทรพยก (ประเทศไทย) จ˚ากดั :

BROKER
ผฝู ากเลขที่	ช่ือบริษทั	ผฝู ากเลขที่	ชื่อบริษทั
002	บริษทั หลกั ทรพั ยท์ ิสโก้ จา˚ กดั	032	บริษทั หลกั ทรพั ย์ เคทีบี (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)
	TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED		KTB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED
003	บริษทั หลกั ทรพั ย์ คนั ทรี่ กรปุ๊ จา˚ กดั (มหาชน)	034	บริษทั หลกั ทรพั ยฟ์ ิ ลลิป (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)
	COUNTRY GROUP SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED
004	บริษทั หลกั ทรพั ย์ ดีบีxxx xxxเคอรส์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั	038	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxซี จา˚ กดั (มหาชน)
	DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED		AEC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED
005	บริษทั หลกั ทรพั ย์ แลนด์ xxxxx xxxxxx จา˚ กดั (มหาชน)	048	บริษทั หลกั ทรพั ย์ ไอร่า จา˚ กดั (มหาชน)
	LAND AND HOUSES SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		AIRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED
006	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxxxx ร จา˚ กดั (มหาชน)	050	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxxxxx จา˚ กดั
	KIATNAKIN PHATRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		ASL SECURITIES COMPANY LIMITED
007	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxเอส-ซีxxxxม็ บี (ประเทศไทย) จา˚ กดั	051	บริษทั หลกั ทรพั ย์ เอสบีไอ ไทย ออนไลน์ จา˚ กดั
	CGS-CIMB Securities (Thailand) COMPANY LIMITED		SBI THAI ONLINE SECURITIES CO.,LTD.
008	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxx xxxx xxx xxx	052	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxม็ โอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED		GMO-Z COM SECURITIES (THAILAND) LIMITED
010	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxx xx xxxxx (ประเทศไทย) จา˚ กดั	200	บริษทั หลกั ทรพั ย์ เมยแ์ บงก์ กิมเอง็ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)
	MERRILL LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED		MAYBANK KIM ENG SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED
011	บริษทั หลกั ทรพั ย์ กสิกรไทย จา˚ กดั (มหาชน)	211	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxบีเอส (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		UBS SECURITIES (THAILAND) LIMITED.
013	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxไอ (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)	213	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxxxx xxxท์ จา˚ กดั
	KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED		ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED.
014	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxx พฒั นสิน จา˚ กดั (มหาชน)	221	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxx xx x xxxxx xxxxx xxx xxx (มหาชน)
	CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		MERCHANT PARTNERS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED.
015	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxสฟ์ อรด์ จา˚ กดั (มหาชน)	224	บริษทั หลกั ทรพั ยบ์ วั หลวง จา˚ กดั (มหาชน)
	KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED
016	บริษทั หลกั ทรพั ยธ์ นชาต จา˚ กดั (มหาชน)	225	บริษทั หลกั ทรพั ยซ์ ี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		CLSA SECURITIES (THAILAND) LIMITED
019	บริษทั หลกั ทรพั ย์ หยวนต้า (ประเทศไทย) จา˚ กดั	229	บริษทั หลกั ทรพั ย์ เจพีมอรแกน (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED		JPMORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED
022	xxxxxx xxxx xxxx xx xxxxx ตี้ จา˚ กดั	230	บริษทั หลกั ทรพั ย์ โกลเบลก็ จา˚ กดั
	TRINITY SECURITIES COMPANY LIMITED.		GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED
000	xxxxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxxxx จา˚ กดั	244	บริษทั หลกั ทรพั ย์ xxxควอรี (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	SCB SECURITIES COMPANY LIMITED		MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED
026	บริษทั หลกั ทรพั ยย์ ูโอบี เคยเ์ ฮียน (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)	247	บริษทั หลกั ทรพั ย์ เครดิต สวิส (ประเทศไทย) จา˚ กดั
	UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED		CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) LIMITED
027	บริษทั หลกั ทรพั ย์ อารเ์ อชบี (ประเทศไทย) จา˚ กดั (มหาชน)	248	บริษทั หลกั ทรพั ย์ กรงุ ไทย ซีมิโก้ จา˚ กดั
	RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED		KRUNGTHAI ZMICO SECURITIES COMPANY LIMITED
029	xxxxxx xxxx xxxx xxx xxx xxx xxx xxx (มหาชน)	924	บริษทั หลกั ทรพั ย์ ฟิ นันเซีย xxxสั จา˚ กดั (มหาชน)
	KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED		FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED
030	บริษทั หลกั ทรพั ย์ ไอ วี โกลบอล จา˚ กดั (มหาชน)
	I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED