ของ Travel Guard (“กรมธรรม”์ ) แลว
ค˚ำแถลง
ขา้ พเจา้ ไดอ
่านและยอมรับขอ
ตกลง, เงื่อนไข, ขอ
ยกเวน
ของ Travel Guard (“กรมธรรม”์ ) แลว
ขา้ พเจา้ ขอใหก
ารถอ
ยแถลงและตกลง ดงั ต่อไปน้ี:
1. ผขู
อเอาประกน
ภยั มิไดเ้ ดินทางโดยขด
คา˚ ส
หรือคา˚ แนะนา˚ ของแพทย์ หรือเพื่อวต
ถุประสงคใ์ นการรักษาตว
ทาง
การแพทย
2. ผขู
อเอาประกน
ภยั มีสุขภาพxxxxx ไม่มีอาการบาดเจบ
เจบ
ป่ วย และพิการ
3. ผขู
อเอาประกน
ภยั ไดร
ับทราบและตกลงยน
ยอมท่ีจะปฏิบต
ิตามขอ
กา˚ หนด เง่ือนไขและขอ
ยกเวน
ต่างๆxxxxxก
า˚ หนด
ไวใ้ นกรมธรรมป
ระกน
ภยั ทุกประการ
4. ผขู
อเอาประกน
ภยตกลงยน
ยอมและอนุญาตใหส
ถานพยาบาล (รวมถึงโรงพยาบาลและคลิxxx) หรือบุคคลอื่นใดที่
เก่ียวขอ
งเปิ ดเผยขอ
มูลต่างๆรวมถึงขอ
มูลการรักษาพยาบาลของผเู้ อาประกน
ภยั ใหแ
ก่บริษท
นิวแฮมพเ์ xxxx xxxxx
รันส์ สาขาประเทศไทย เพื่อวต
ถุประสงคใ์ นการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายใตก
รมธรรมx
xxน้
5. ผขู
อเอาประกน
ภยตกลงยน
ยอมวา่ สภาพท่ีเป็ นxxxxxxการเอาประกน
ภยั จะไม่ถูกคุม
ครอง และจะxxxxxร้ ับการ
xxxxxxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลท่ีเกิดข้ึนจากสภาพที่เป็ นxxxxxxน้น
6. ผขู
อเอาประกน
ภยเขา้ ใจและตกลงยน
ยอมวา่ กรมธรรมป
ระกน
ภยั จะมีผลบงั คบ
ใชไ
ดเ้ ม่ือทางบริษท
นิวแฮมพเ์ ชอร์
อินชว
รันส์ ไดต
อบรับและออกกรมธรรมป
ระกน
ภยั ใหแลว
ขอมูลต่างๆxxxxxร
ะบุแจง้ ไวใ้ นใบสมค
รน้ีจะถือเป็ น
สัญญาข้น
พ้ืนฐานในการขอทา˚ ประกน
ภยั กบ
ทางบริษท
ฯ ผขู
อเอาประกน
ภยตกลงยน
ยอมใหบ
ริษท
ฯ รวมถึงบริษท
ในเครือและผxxx xบโอนxxxxxและ/หรือหนาที่จากบุคคลดงั กล่าว เปิ ดเผยหรือแลกเปล่ียนขอ
xxxxxxใหไวน
้ีเพื่อประโยชน์
ในการเสนอบริการหรือผลิตxx
ฑที่บริษท
ฯเห็นวา่ เป็ นประโยชน์แก่ผขู
อเอาประกนภย
หรือเพื่อวต
ถุประสงคอ
ื่นใด
xxxxxxตอ
งหา้ มตามกฎหมาย ผขู
อเอาประกน
ภยั ยน
ยอมใหบ
ริษท
ฯ ใชห
มายเลขโทรศพ
ท์ หมายเลขโทรศพ
ทมือถือ
และ/หรือท่ีอยอ
ิเล็คโทรนิกส์ ที่ใหไวน
้ีในการเสนอบริการหรือผลิตxx
ฑของบริษท
ฯ และ/หรือคู่คา้ ของบริษทฯ
และรับทราบและตกลงวา่ บริษท
ฯ อาจมอบหมายใหบ
ุคคลอ่ืนทา˚ การติดต่อกบ
ขา้ พเจา้ เพื่อการต่างๆ ดงั กล่าว และตก
ลงจะไม่เพิกถอนความยน
ยอมน้ีหรือเรียกร้องค่าตอบแทนหรือค่าเสียหายใดๆ ไม่วา่ กรณีใดจากบริษท
ฯ หรือผทู
า˚ การ
xxxxxxxxร้ ับโอนxxxxxและหนาที่ของบริษทฯ ดวย
7. ผขู
อเอาประกน
ภยั ยน
ยอมให
ริษท
ฯจด
เก็บ ใช้ และเปิ ดเผย ขอ
เทจ
จริงเกี่ยวกบ
ขอมูลของขา้ พเจา้ ต่อสา˚ นก
งาน
คณะกรรมการกา˚ กบ
และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย
เพ่ือประโยชนใ์ นการกา˚ กบ
xxxxxxxxxxxxxxxxx
8. ผขู
อเอาประกน
ภยตอ
งตอบคา˚ ถามใบสมค
รขา้ งตน
ตามความจริงทุกขอ
มิฉะน้น
บริษท
อาจถือเป็ นเหตุปฏิเสธความ
รับผดชอบxxxxxxxxประกนภยั ได้ ตามประมวลกฎหมายแพง่ และพาณิชย์ มาตรา 865
9. ผเู้ อาประกน
ภยั xxxxxxขอประกน
ภยั น้ีไดเ้ xxxx 1 กรมธรรมใ์ นเวลาเดียวกน
10. กรณีขอยกเลิกกรมธรรม์ ผเู้ อาประกน
ภยั xxxxxxขอยกเลิกประกน
ภยั น้ีไดx
xxx xxx
x 1 วน
ก่อนวน
เริ่มตน
ความ
คุมครอง ภายหลงั จากวน หรือบางส่วน
เริ่มตน
ความคุม
ครอง ผเู้ อาประกน
ภยั ไม่xxxxxxยกเลิกกรมธรรมxxx
xxxxxx
xxวา่ ท้งั หมด