Contract
ใบจองซือ หุ้นสามัญเพ'มิ ทุน บริษัท แมกซ์ เมทัล คอร์ปอเรช'ัน จํากดั (มหาชน) เลขท'ใี บจอง / Subscription No……………………………………… Subscription Form for New Ordinary Shares of Max Metal Corporation Public Company Limited การเสนอขายห้นุ สามญั เพิ'มทนุ จํานวน 1,983,326,320 ห้นุ มxx ค่าที'ตราไว้ห้นุ ละ 1 บาท ในราคาเสนอขายห้นุ ละ 1.30 บาท เสนอขายต่อผ้ถู ือห้นุ เดิม ในอตั ราสว่ น 10 ห้นุ เดิม ต่อ 1 ห้นุ ใหม่ Offering New Ordinary Shares (the “Shares”) 1,983,326,320 shares with a par value of Baht 1 per share at the offering price of Baht 1.30 per share to existing shareholders at a ratio of 10 existing shares for 1 new share วนั ที'จองซือ! □ 22 xxxxxx 2558 □ 23 xxxxxx 2558 □ 26 xxxxxx 2558 □ 27 xxxxxx 2558 □ 28 xxxxxx 2558 Date 22 January 2015 23 January 2015 26 January 2015 27 January 2015 28 January 2015 |
ข้อมูลผู้จองซือ หุ้นสามัญเพ'มิ ทุน โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนีใ ห้ครบถ้วน ชัดเจน ตัวxxxxx (Subscriber’s details- please fill in the completed information) |
ข้าพเจ้า (xxx, นาง, นางสาว, นติ ิบคุ คล) I/We (Mr., Mrs., Miss., Corporate)…………………………………………….…………………………………. เลขทะเบียนผ้ถู ือห้นุ เลขที' / Shareholder’s Register No……..……………..………… □ บคุ คลธรรมดาสญั ชาติไทย เลขประจําตวั ประชาชน......................................................... □ บคุ คลธรรมดาที'ไม่ใช่สญั ชาติไทย เลขที'ใบตา่ งด้าว/หนงั สือเดินทาง.................................................................... Natural Person of Thai Nationality ID Card No. Natural Person of Alien Nationality Alien Card/ Passport No. □ นติ ิบคุ คลสญั ชาติไทย เลขทะเบียนนติ ิบคุ คล............................................................ □ นติ ิบคุ คลสญั ชาติตา่ งด้าว เลขทะเบียนนติ ิบคุ คล................................................................................... Juristic Person of Thai Nationality Company Registration No. Juristic Person of Alien Nationality Company Registration No. บ้านเลขที' Address.................................................... ตรอก/ซอย Lane/Soi............................................................. ถนน Road.................................................................. แขวง/ตําบล Sub-District..................................................... เขต/อําเภอ District............................................................................... จงั หวดั Province.......................................................................................... รหสั ไปรษณีย์ Postal Code ................................................................................... xxx xxxx Nationality ............................................ อาชีพ Occupation........................................................................... วนั /เดือน/ปี เกิด (ปี ค.ศ.) Date of Birth (registration date)................................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ผ้xx องซือ! Subscriber’s telephone number โทรศพั ท์บ้าน Residence............................................................................... โทรศพั ท์เคลื'อนที' Mobile Phone................................................................................ เลขประจําตวั ผ้เู สียภาษี Tax ID No........................................................... ประเภทของการหกั ภาษี ณ ที'จ่าย Type of tax payment □ ไม่หกั ภาษี ณ ที'จ่าย Non Withholding Tax □ หกั ภาษี ณ ที'จ่าย Withholding Tax ตามทะเบียนผ้ถู ืxxxxx x วนั ที' 9 xxxxxx 2558 ข้าพเจ้าถือห้นุ จํานวน......................................................................................... ห้นุ มีxxxxxในการจองซือห้นุ ใหม่จํานวน ห้นุ According to the Share Register Book as of 9 January 2015 I/We own shares, and have the rights to subscribe for shares |
มีความxxxxxxxขอจองซือและขอให้จดั สรรห้นุ สามญั เพิ'มทนุ ของบริษัท แมกซ์ เมทลั คอร์ปอเรชนั' จํากดั (มหาชน) ดงั นี !/ Hereby subscribe for and request allotment of new ordinary shares of Max Metal Corporation Public Company Limited พร้อมกนั นี !ข้าพเจ้าขอส่งเงินค่าจองซือห้นุ สามญั เพิ'มทนุ ดงั กล่าวโดย / I/We enclose herewith my/our payment by □ เงินโอน / Transfer “บัญชีจองซือ หุ้นสามัญเพ'มิ ทุนของบริษัท แมกซ์ เมทัล คอร์ปอเรช'ัน จํากดั (มหาชน)” ธนาคารกสิกรไทย จํากดั (มหาชน) สาขาถนนรัชดาภิเษก (สขุ มุ วิท-พระรามที' 4) บญั ชีกระแสรายวนั เลขที' 718-1-05611-2 “Account for subscription to ordinary shares of max metal corporations”. Kasikorn Bank Public Company Limited. Thanon Ratchadaphisek (Sukhumvit-Rama IV) Branch, Current Account No. 718-1-05611-2 □ เช็ค / Cheque □ แคชเชียร์เช็ค / Cashier Cheque □ ดร๊าฟท์ / Draft เลขที'เช็ค / Cheque No……………………… วนั ที' / Date………….. ธนาคาร / Bank….……....................………….. สาขา / Branch………………………… โดยสงั' จ่าย “บัญชีจองซือ หุ้นสามัญเพ'มิ ทุนของบริษัท แมกซ์ เมทลั คอร์ปอเรช'ัน จํากดั (มหาชน)” / Made payable to “Account for subscription to ordinary shares of max metal corporations”. |
หากข้าพเจ้าได้รับการจดั สรรห้นุ ดงั กล่าวแล้ว ข้าพเจ้าตกลงให้ดําเนนิ การดงั ต่อไปนี:! (ผ้xx องซือโปรดเลือกวิธีใดวิธีหนงึ' เทา่ นนั ! ) If the share are allotted to me, I hereby agree and instruct the Company to proceed as follows (Please mark in front of your choice) □ แบบไร้ ใบหุ้น (Scripless) นําหุ้นเข้าบัญชีซือ! ขายหลักทรัพย์ของตนเอง โดยให้ออกห้นุ สําหรับxxxx xx'ได้รับการจัดสรรในนามของ “บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากัด เพื'อผู้ฝาก” และดําเนินการให้บริษัทหลักทรัพย์ ................................................................. สมาชิกผ้ฝู ากเลขที' (โปรดระบชุ ื'อและหมายเลขสมาชิกผ้ฝู ากตามที'มีรายชื'อปรากฏด้านหลงั ใบจอง) นําห้นุ เข้าฝากไว้กบั บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากัด เพื'อบญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ ซงึ' ข้าพเจ้ามีอยกู่ บั บริษัทนนั ! บญั ชีเลขที'..............................................(ชื'อผ้xx องซือต้องตรงกบั ชื'อบญั ชีซือขายหลกั ทรัพย์ มิฉะนนั ! จะดําเนนิ การนําห้นุ นนั ! เข้าบญั ชีของบริษัทผ้ออกหลกั ทรัพย์ สมาชิกเลขที' 600) Issue a share for the allotted shares in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for Depositors” and have (name of broker) …………………………………………Participant No. ….....…….……… (Please specify name and participant number from the list as shown on the back of this form), deposit the said shares with for Thailand Securities Depository Company Limited for my/our securities trading account No (The subscriber’s name must correspond with the trading a/c name, otherwise the securities will be deposited into the account of Securities Issuer Member No.600) □ นําห้นุ เข้าฝากบัญชีของบริษัทผ้ออกหลักทรัพย์ โดยให้ออกห้นุ สําหรับxxxx xx'ได้รับการจดั สรรในนามของ “บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากดั เพื'อผ้ฝู าก” และนําห้นุ เข้าฝากไว้กบั บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากดั โดยเข้าบญั ชีของบริษัทผ้ออกหลกั ทรัพย์ สมาชกิ ผ้ฝู ากเลขที' 600 เพื'อข้าพเจ้า ทง ั นี ผู้จองซื อต้องกรอกเอกสารxxxx˙ เติมประกอบการจองหลักทรัพย์เฉพาะผู้ทป˙ี ระสงค์นําหลักทรัพย์ฝากเข้าบัญชีผู้ออกหลักทรัพย์ (Issuer Account) และ เอกสารตรวจสอบสถานะ FATCA (เฉพาะนิติบุคคล)ให้ครบถ้วนและยืน˙ พร้อมใบจองซือ ห้นุ ฉบบั น ี (การถอนเป็ นใบห้นุ ในภายหลงั ผ้xx องซือต้องเสียค่าธรรมเนียมตามที' บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากดั กําหนด) Issue a share for the allotted shares in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for Depositors” and deposit the said shares with Thailand Securities Depository Company Limited under the issuer account number 600 for my/our name. The subscriber must fill in additional details for depositing shares in Issuer’s Account No. 600 and FATCA STATUS documents (only juristic person) and submit together with this subscription form (For issuing a share certificate later, subscriber will be subject to a fee specified by Thailand Securities Depository Company Limited) □ แบบรับใบห้นุ (Script) ให้ออกใบห้นุ สําหรับxxxx xx'ได้รับการจัดสรรในนามของข้าพเจ้า และส่งใบห้นุ ให้กบั ข้าพเจ้าตามชื'อและที'อยxxx x'ระบไุ ว้ในทะเบียนผ้ถู ือห้นุ ทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยข้าพเจ้าอาจได้รับใบห้นุ ภายหลงั จากที'ตลาด หลกั ทรัพย์แหง่ ประเทศไทยรับห้นุ สามญั เพิ'มทนุ ดงั กล่าวเข้าเป็ นหลกั ทรัพย์จดทะเบียนและขออนญุ าตให้ทําการซือขายได้ในตลาดหลกั ทรัพย์แห่งประเทศไทย Issue a share certificate in my/our name and deliver it to me/us as per the name and address specified in the shareholder register by registered mail. I/we agree that I/we may obtain the share certificate after the Stock Exchange of Thailand has approved the listing of the said new shares and the trading thereof in the Stock Exchange of Thailand. ข้าพเจ้าขอรับรองและตกลงว่าจะจองซือห้นุ สามญั เพิ'มทนุ จํานวนดงั กล่าว และจะไม่ยกเลิกรายการจองซือห้นุ เพิ'มทนุ นี "แต่หากข้าพเจ้าไม่ส่งใบจองซือห้นุ สามญั เพิ'มทนุ ที'ได้กรอกรายละเอียดครบถ้วนและเอกสารประกอบการจองซืxxx' ถกู ต้องเรียบร้อยพร้อมเช็ค/แคชเชียร์เช็ค/ดร๊าฟท์ / ใบโอนเงิน มาถึงบริษัทภายในระยะเวลาการจองซือ" หรือหาก เช็ค/แคชเชียร์เช็ค/ดร๊าฟท์ ที'สงั' จ่ายแล้วนนั " ไม่ผ่านการเรียกเก็บ ให้xxxxxxข้าพเจ้าสละxxxxxในการจองซือห้นุ สามญั เพิ'มทนุ I/We hereby undertake to buy the said shares in the number allotted by the Company and shall not revoke this subscription. If I/We do not return this duly completed subscription form and the supporting documents for share subscription together with Cheque/ Draft/ Pay-in slip or the Cheque/ Draft has not been honored within the subscription period. I may be deemed to have not exercised my/our subscription rights. ลงชื'อ / Signed ผ้xx องซือ" / Subscriber (…..............………................…………………………) การลงทุนในหลักทรัพย์ย่อมมีความเส'ียง และก่อนxxxxxxxxxxxซือ" หลักทรัพย์ควรศกึ ษาข้อมูลอย่างรอบคอบ / Please be aware that there is a risk involved in securities investment and make sure that you have thoroughly studied all information before deciding on the share subscription. |
หลักฐานการรับจองซือ" หุ้นสามัญเพ'มิ ทุน / Receipt for subscription for Right Issued Shares (ผู้จองซือ" โปรดกรอกข้อความในส่วนนีด" ้วยตัวxxxxxให้ครบถ้วนชัดเจน / This section must be filled by the subscriber) |
วนั ที'จองซือ" □ 22 xxxxxx 2558 □ 23 xxxxxx 2558 □ 26 xxxxxx 2558 □ 27 xxxxxx 2558 □ 28 xxxxxx 2558 เลขท'ใี บจอง / Subscription No……………………………….……… Date 22 January 2015 23 January 2015 26 January 2015 27 January 2015 28 January 2015 บริษัท แมกซ์ เมทลั คอร์ปอเรชนั' จํากดั (มหาชน) ได้รับเงินจาก (ชื'อตามใบจอง) / Max Metal Corporation Public Company Limited received money from (name Subscriber).................................................................................... เพื'xxxxซือห้นุ สามญั เพิ'มทนุ ของบริษัท แมกซ์ เมทลั คอร์ปอเรชนั' จํากดั (มหาชน) ในราคาห้นุ ละ 1.30 บาท / For a subscription of new ordinary shares of Max Metal Corporation Public Company Limited at Baht 1.30 per share โดยชําระเป็ น / made payable by □ เงินโอน / Transfer □ เช็ค / Cheque □ แคชเชียร์เช็ค / Cashier Cheque □ ดร๊าฟท์ / Draft เลขที'เช็ค / Cheque No……………………………………… วนั ที' / Date…………………………….. ธนาคาร / Bank….…….............................................………….. สาขา / Branch………………………………...……..…………...… □ แบบไร้ใบห้นุ (Scripless) นําห้นุ เข้าบัญชีซือ" ขายหลักทรัพย์ของตนเอง โดยออกใบห้นุ ในนาม บจ. ศนย์รับฝากฯ เพื'อผ้ฝู าก / □ นําห้นุ เข้าฝากบัญชีของบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ สมาชิกผู้ฝากเลขท'ี 600 ในนาม บจ. ศนย์รับฝากฯ เพื'อข้าพเจ้าฯ Issue a share certificate in the name of TSD for Depositors Issue a share certificate in the name of TSD and deposit the shares with TSD in the issuer account number 600 for my/ our name เลขทสี' มาชิกผ้ฝู าก / Participant No. ……………………………………………………...................... □ แบบรับใบห้นุ (Scrip) ออกเป็ นใบหุ้นในนามผู้จองซือ" / Issue the share certificate in the name of subscriber เลขที'บญั ชซี ือขายหลกั ทรัพย์ / Securities trading account number ………………………………….. เจ้าหน้าที'ผ้xx xบมอบอาํ นาจ / Authorized Officer ………………………………………………………..…………………………... |
รายxxxxxxxxxxจอง (Subscription details) | จําxxxxxxxท'ีจองซือ (หุ้น) / No. of Share subscribed (shares) | จํานวนเงินท'ีชําระ (บาท) / Amount (Baht) |
□ จองซือน้อยกว่าxxxxx / Subscription for less than the entitlement | ||
□ จองซือตามxxxxxทงั ! จํานวน / Subscription for full entitlement |
รายxxxxxxxxxxจอง (Subscription details) | จาํ นวนห้นุ ท'ีจองซือ" (ห้นุ ) / No. of Share subscribed (shares) | จาํ นวนเงินท'ีxxx ระ (บาท) / Amount (Baht) |
□ จองซือน้อยกว่าxxxxx / Subscription for less than the entitlement | ||
□ จองซือตามxxxxxทงั " จํานวน / Subscription for full entitlement |
สงิ' ที'สง่ มาด้วย 4
เฉพาะผ้xx x'xxxxxxxนําหลกทรัพย์ฝากเข้าบญชีบริษัทผ้ออกหลกทรัพย์ (Issuer Account) เท่านนั F
ข้าพเจ้า ..........................................................................................................................................................................
บตรประจําตวั ประชาชน/หนงั สอเดินทาง/ทะเบียนนิติบคคล เลขที' ......................................................................................
กรณีผู้ถอื หลกั ทรัพย์เป็ นบุคคลธรรมดา
1. สถานที'เกิด ………...............................................................ประเทศ........................................................................
2. สญชาติที' 2..............................................................................................................................................................
3. ที'อยถู่ จงั หวด
าวร.................................................................................................................................................................
/State/Region…………………………ประเทศ.........................................รหสั ไปรษณีย์/ Postal……………….
กรณีผู้ถอื หลกั ทรัพย์เป็ นนิติบุคคล
1. ประเทศที'จดทะเบียนจดตงั F บริษัท ……………………………………………………………………………………………
2. สถานะของนิติบคคลตาม FATCA (FATCA STATUS*)……………………………………………………………………..
(*โปรดตอบแบบสอบถามแนบนี Fเพื'อนําข้อมลมากรอกในช่องน)ี
- กรณีสถานะของนิติบค
คลตาม FATCA เป็น Passive NFFE โปรดระบุ % การถือครองของผ้ถู ือห้น
ชาวสหรัฐ..................
- กรณีสถานะของนิติบค
คลตาม FATCA เป็น PFFI หรือ RDCFFI โปรดระบห
มายเลข GIIN……………………………….
ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxฝากหลก
ทรัพย์ เข้าไว้ในบัญชีบริษัทผู้ออกหลก
ทรัพย์ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความตามที'ระบุไว้
ข้างต้นเป็นความจริง หากการฝากหลกทรัพย์เข้าบญชีบริษัทผ้ออกหลกทรัพย์ก่อให้เกิดความเสยหายใด ๆ ขนF แก่บรษัิ ท ศนย์รับ
ฝากฯ ไม่ว่าด้วยประการใด ๆ ข้าพเจ้ายอมรับผิดและชดใช้ค่าเสียหายให้แก่ บริษัท ศูนย์รับฝากฯ จนครบถ้วน นอกจากนี ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัท ศูนย์รับฝากฯ อาจเปิดเผยข้อมูลที'xxxxxในเอกสารนีใF ห้แก่กรมสรรพากรหรือหน่วยงานอื'xxx'มี
อํานาจตามกฎหมายรวมทงั F หนว่ ยงานที'มีข้อตกลงกบ
บริษัท ศนย์รับฝากฯ ในการขอเรียกดขู ้อมล
ดxx xxxx วได้
ลงชื'อ .............................................................................. ผ้ถู ือหลกทรัพย์ (.............................................................................) โทรศพท์ ……..............................................
1