Contract
ใบจองซื้อห้นุ สามญั xxxxxxxxของบริษทั เอิรธ์ เทค็ เอนไวxxxxxxท์ จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษทั ”) เลขทใ่ี บจอง………………........................................................ (สำ˚ หรบั ผจองซอ้ื ทเี ป็นผถู้ อื หุนของบรษิ ทั เบตเตอร์ เวลด์ กรนี จำ˚ กดั (มหำชน) (“BWG”)) กำรเสนอขำยหุนสำมญั ของบรษิ ทั ใหแก่ผถู้ อื หุนของ BWG จำ˚ นวนไม่เกนิ 95,802,973 หุน้ มลค่ำตรำไวห้ ุน้ ละ 0.50 บำท โดยรำคำเสนอขำย 2.60 บำทต่อหุน้ แบบ ก. | ||||
วนทจี องซอ้ื 🞏 4 สงิ หำคม 2563 🞏 5 สงิ หำคม 2563 🞏 6 สงิ หำคม 2563 เรียน คณะกรรมการบริษทั เอิรธ์ เทค็ เอนไวxxxxxxท์ จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษทั ”) ** กรอกใบจองซื้อ 1 ใบ ต่อ 1 เลขทะเบียนผ้ถู ือหุ้นเท่านัน้ | ||||
ข้อมxx ผxx องซื้อห้นุ โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนี้ให้ครบถ้วน ชดั xxx ตวั xxxxx | ||||
ขำ้ พxxxx (โปรดระบุประเภทผจองซอ้ื หุน้ ) 🞏 บุคคลธรรมดำสญั ชำตไิ ทย เลขประจำ˚ ตวั ประชำชน 🞏 บุคคลธรรมดำสญั ชำตxx xxงดำ้ ว เลขทใ่ี บต่ำงดำ้ ว/หนงั สเดนทำง ..................................................................................................... 🞏 นิตบิ ุคคลสญั ชำตไิ ทย เลขทะเบยี นนิตบิ ุคคล ...........………………….............…………………...……… 🞏 นิตบิ ุคคลสญั ชำตxx xxงดำ้ ว เลขทะเบยี นนิตบิ ุคคล ........................................................................................................................... | ||||
ชอื 🞏 นำย 🞏 นำง 🞏 นำงสำว 🞏 นิตบิ ุคคล 🞏 อนๆ(ระบุ) ................................................................................................................................................................ เลขทะเบยี นผถู้ อื หุน้ (10 หลกั ) ………..................……..……………………....... | ||||
บำ้ นเลขท่ี ....................................................หม่ทู .ี ...............................ตรอก/ซอย……………….........................................................ถนน...................................................................แขวง/ตำ˚ บล........................................................................................... เขต/อำ˚ เภอ……………….………...………....…………………….……..จงั หวดั …………………………………………….………….…..รหสั ไปรษณีย..……………..………………………โทรศพท.์ ……………………………………………….…….………….... xxxx……………………………….…………………………………………………...…………..xxx ชำต…ิ ………………………………………….……………………………...…………….อำชพี ………………………………………………………………….…….. วนั /เดอื น/ปีเกดิ (ปี ค.ศ.) (วนจดทะเบยี นนิตบิ ุคคล)…………………………………….……….เลขประจำ˚ ตวั ผเสยี ภำษี…………………….………………ประเภทxxxxxรหกภำษี ณ ทxx xxย 🞏 ไม่หกภำษี ณ ทxx xxย 🞏 หกภำษี ณ ทxx xxย มควำมประสงคข์ xxxxซอ้ื และขอใหจ้ ดั สรรหุนสำมญั บรษิ ทั เอริ ธ์ เทค็ เอนไวxxxxxxท์ จำ˚ กดั (มหำชน) ดงั นี้ โปรดเลอื กขอ้ ใดขอ้ หนึ่ง | ||||
วิธีการจองซือ้ | จา˚ นวนห้นุ xxxxxxซื้อ (ห้นุ ) | ราคาเสนอขาย (บาทต่อห้นุ ) | รวมเป็นเงินทงั้ สิ้น (บาท) | จา˚ นวนเงิน (ตวั อกั ษร) |
จองซือ้ ตามxxxxxทงั้ จา˚ นวน | 2.60 | |||
จองซื้อน้อยกว่าxxxxx | ||||
หำกขำ้ พxxxx xxร้ บั กำรจดั สรรหุน้ ดงั กล่ำวแลว้ ขำ้ พxxxx ตกลงใหด้ ำ˚ เนินกำรดงั ต่อไปนี้: (ผจองซอ้ื หุน้ โปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นึ่งเท่ำนนั้ ) 🞏 กรณีทม่ี บี ญั ชซี อ้ื ขำยหลกทรพย:์ ใหฝ้ ำกใบหุนสำมญั ตำมจำ˚ นวนทไ่ี ดร้ บั กำรจดั สรรนน้ ไวใ้ นชอ่ื “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั เพอื ผฝู้ ำก” xxxxx˚ เนินกำรใหบ้ รษิ ทั ……………………………………………………………………...... ………………………………………………………………...…….…..สมำชกผฝู้ ำกเลขท่…ี ……………………………………….………………….….........น˚ำหุน้ เขำ้ ฝำกไวก้ บั บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั เพอื เขำ้ บญั ชซี อ้ื ขำยหลกทรพย์ ชอื ……………………………………………………………………….………………………………….....……………เลขท…่ี ……………………..……………………………….……………..ซง่ึ ขำ้ พxxxx มอี ยกู่ บั บรษิ ทนนั้ (ชอื ผจองซอ้ื ตอ้ งตรงกบั ชอื บญั ชี ซอ้ื ขำยหลกทรพย์ มฉะนนั้ บรษิ ทขอสงวนสทธดิ ำ˚ เนินกำรตำมขอ้ (2) ดำ้ นล่ำง โดย ออกใบหุนในชอื ของผจองซอ้ื แทน) 🞏 กรณีทไ่ี ม่มบี ญั ชซี อ้ื ขำยหลกทรพย:์ 🞏 (1) ใหฝ้ ำกใบหุนสำมญั ตำมจำ˚ นวนทไ่ี ดร้ บั จดั สรรนนั้ ไวใ้ นชอื “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั ” และน˚ำหุนเขำ้ ฝำกไวก้ บั บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั โดยน˚ำเขำ้ บญั ชขี องบรษิ ทผอู้ อกหลกทรพยส์ มำชกเลขท่ี 600 เพอื ขำ้ พxxxx (กำรขอถอนเป็นใบหลกทรพยใ์ นภำยหลงั ผจองซอ้ื หุนจะตอ้ งเสxx xxxธรรมเนียมตำมทบ่ี รษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั กำ˚ หนด) และขำ้ พxxxx xxท้ ำ˚ กำรกรอกแบบฟอรมตำมขอ้ กำ˚ หนดของ FATCA เป็นทเี รยี บรอ้ ยแลว้ 🞏 (2) ใหอ้ อกใบหุนสำมญั ตำมจำ˚ นวนท่ไี ดร้ บั จดั สรรนนั้ ไวใ้ นชอื ของขำ้ พxxxx และจดั ส่งใบหน้ ใหข้ ำ้ พxxxx ทำงไปรษณยี ลงทะเบยี นตำมชอื ทอ่ี ยทู่ รี ะบุไวใ้ นฐำนขอ้ มลสมุดทะเบยี นรำยชอื ผถู้ อื หุน้ ณ วนกำ˚ หนดรำยชอื ผถู้ อื หุนทม่ี สี ทธไิ ดร้ บั กำรเสนอขำยหุน้ สำมญั เพมทุน โดยขำ้ พxxxx ยนดมอบหมำยใหบ้ รษิ ทดำ˚ เนินกำรใดๆ เพอื ทำ˚ ใหกำรจดั ทำ˚ ใบหุนและส่งมอบใบหุน้ ใหแก่ขำ้ พxxxx ภำยใน 15 วนทำ˚ กำร นบั จำกวนปิดกำรจองซอ้ื หุน้ พรอ้ มกนน้ี ขำ้ พxxxx จะตอ้ งยนื ใบจองซอ้ื นี้ พรอ้ มเอกสำรประกอบกำรจองซอ้ื และหลกฐำนกำรชำ˚ ระเงนค่ำจองซอ้ื หนุ้ ณ สำ˚ นกงำนใหญ่ บมจ. หลกทรพย์ ยxx อบี เคยเฮยี น (ประเทศไทย) เลขท่ี 130-132 xxxxรสนธรทำวเวอร์ 1 ชนั้ 3 ถนนวทยุ แขวงลุมพนี เขต ปทุมวนั กรุงเทพฯ 10330 เท่ำนนั้ โดยใชแบบฟอรม์ Bill Payment ทก่ี ำ˚ หนด โดย (ในกรณีท่นี ˚ำเงนเขำ้ บญั ชเป็นเชค็ xxxxxยี รเชค็ และดร๊ำฟท์ จะตอ้ งสำมำรถเรยี กเกบ็ เงนไดจำกสำ˚ นกหกบญั ชใี นเขตกรุงเทพมหำxxxภำยใน 1 วนทำ˚ กำร) 🞏 เงนโอนเขำ้ “บรษิ ทหลกทรพย์ ยxx อบี เคยเฮยี น (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) เพอื จองซอ้ื หลกทรพย์” โดยใชแบบฟอรม์ Bill Payment ทก่ี ำ˚ หนด หรอื 🞏 เชค็ / xxxxxยี รเชค็ / ดร๊ำฟท์ โดยสงั ่ จ่ำย “บรษิ ทหลกทรพย์ ยxx อบี เคยเฮยี น (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) เพอื จองซอ้ื หลกทรพย์” และกรอกรำยละเอยี ดตำมแบบฟอรม์ Bill Payment เลขทเี ชค็ ……………………………………...…………….…….…....วนท่…ี …………………………………………..……………..……….…ธxxxxร………………………………….……………..………สำขำ………………………………….…………………… | ||||
ในกำรจองซอ้ื หุนครงั้ นี้ ขำ้ พxxxx 🞏 ไดร้ บั ขอ้ มลสรุป (Executive Summary) 🞏 ไดร้ บั หนงั สอื ชชี วน ในรปู แบบ ( ) สงิ่ พมพ์ ( ) แผ่นบนทกขอ้ มxx ( ) ขอ้ มลอเลกทรอนิกสอ์ นื (ระบุ) 🞏 ไม่ประสงคร์ บั หนงั สอื ชชี วน (ในกรณีทxx xx xxxซอ้ื ไม่ทำ˚ เครอื งหมำยใดๆขอสงวนสทธิ ถอื วำ่ ผจองซอ้ื ไม่ประสงคจะรบั หนงั สอื ชชี วนและไดร้ บั ขอ้ มลสรุป (Executive Summary) แลว้ ) | ||||
ในกรณีทตี่ องมกี ำรคนเงนคำ่ xxxxxหุนสำมญั ตำมทกี่ ำ˚ หนดไวในขอที่ 6.9 ในสวนที่ 3 ของหนงั สอชชี วน ขำ้ พxxxx มคี วำมประสงคใหค้ นเงนคำ่ xxxxxหุนสำมญั ดงั นี้ (เลอกไดเพยี งวธิ เดยี วเท่ำนน้ ) (กรณีไมระบุ ถอว่ำใหด้ ำ˚ เนินกำรคนเงนคำ่ xxxxxหุนดวยเชค็ ) 🞏 โอนเงนผำ่ นระบบเงนอตั โนมตั ิ (ATS) ของขำ้ พxxxx เฉพำะกรณีผxxx องซอมบี ญั ชซี อขำยหลกั ทรพั ย์หรอบญั ชปี ระเภทอนๆ กบั ผxxx ดั จ˚ำหน่ำยหลกั ทรพั ย์ทที่ ˚ำกำรxxxxxหรอบรษิ ทั หลกั ทรพั ย์อนทกี่ ำ˚ หนด และระบบเงนโอนอตั โนมตั ดิ งั กล่ำวมผี ลบงั คบั ใชแ้ ลว้ 🞏 น˚ำเขำ้ บญั ชในชอื ของขำ้ พxxxx ระบชุ อื ธxxxxร............................................สำขำ................................. เลขบญช.................................ประเภท🞏กระแสรำยวนั 🞏ออมทรพั ย์ (พรอมแนบสำ˚ เนำหน้ำแรกของสมดุ บญั ชเงนฝำก พรอมลงนำมรบั รองสำ˚ เนำถูกตอง) 🞏 จ่ำยเป็นเชค็ ขดี ครอมเฉพำะสงั ่ จ่ำยในนำมขำ้ พxxxx และจดั สง่ ทำงไปรษณีย์ลงทะเบยี นตำมทอยู่ทสี่ ำมำรถติดต่อไดท้ ระบไุ ว้ ทงั้ นี้ ขำ้ พxxxx ตกลงรบั ผดิ ชอบค่ำใชจ้ ่ำยทเี่ กยี่ วของทอำจจะเกดิ ขน้ึ | ||||
ในกรณีทจี่ ˚ำนวนเงนทxxx xใชในกำรชำ˚ ระคำ่ จองซอื ตงั้ แต่ 100,000 บำทขนึ ไป โปรดระบุ ผไู้ ดร้ บั xxxxxxxxxxทแี่ ทจ้ รงิ * ตำมประเภทของผxxx องซอื ในกรณีทผี่ xxx องซอเป็นบคุ คลธรรมดำ 🞏 ตนเอง 🞏 บุคคลอ่ืน โปรดระบุ……………………………………………………………………………………..………ในกรณีผูจ้ องซ้ือเป็นนิติบุคคล โปรดระบุ………………………………..……………………………………………...……………… *ผไู้ ดร้ บั xxxxxxxxxxทแี่ ทจ้ รงิ หมำยถงึ บคุ คลธรรมดำผเ้ ป็นxxxx ของทแี่ ทจ้ รงิ หรอื มอ˚ำนำจควบคมกำรท˚ำธุรกรรมของxxxxxx หรอบคุ คลทxxx xกคำ้ ท˚ำธุรกรรมแทน รวมถงึ บคุ คลผใ้ ชอ˚ำนำจควบคมนิตบิ คุ คลหรอผทู้ มี่ กี ำรตกลงกนั ทำงกฎหมำยตำมกฏกระทรวงก˚ำหนดหลกั เกณฑ์และวธิ ีตรวจสอบเพ่ือ ทรำบขอเทจ็ จรงิ เกยี่ วกบั xxxxxx ทเกยี่ วของ | ||||
1) ขำ้ พxxxx ขอรบั รองวำ่ ขำ้ พxxxx มใิ ช่บุคคลทถ่ี ูกหำ้ มมใิ หจ้ ดั สรรหุนใหต้ ำมรำยละเอยี ดทรี ะบุไวใ้ นหนงั สอื ชชี วน ทงั้ นี้ ขำ้ พxxxx xxxx ใจและยอมรบั ว่ำหำกขำ้ พxxxxxxxx ข่ำยเป็นบุคคลตำมทรี ะบุไวข้ ำ้ งต้น ขำ้ พxxxxจะไม่มสี ทิ ธใิ นกำรจองซอื หุ้นครงั้ นี้ เวน้ แต่เป็ นกำร จดั สรรหุนทเี หลอื จำกกำรจองซอ้ื ของผจองซอ้ื ทงั้ หมด 2) กำรจองซอ้ื และกำรชำ˚ ระเงนโดยผจองซอ้ื ตอ้ งเป็นไปตำมเงอื นไขตำมทรี ะบุไวใ้ นหนังสอื ชชี วนเพ่อื กำรออกและเสนอขำยหุ้นสำมญั ครงั้ นี้ ผู้จองซอื ตกลงและรบั ทรำบว่ำผู้จดั จ˚ำหน่ำยหลกั ทรพั ยม์ สี ทิ ธิ ปฏเสธไม่รบั กำรจองซอ้ื หำกผจองซอ้ื กระทำ˚ ผดิ เงอื นไขดงั กล่ำวและกฏหมำยใดๆที่ใชบ้ งั คบั อยู่ และขำ้ พxxxx ยนยอมและตกลงวำ่ จะจองซอ้ื หุนสำมญั จำ˚ นวนดงั กล่ำวหรอื ในจำ˚ นวนตำมทผ่ี xxx ดั จำ˚ หน่ำยหลกั ทรพั ยจ์ ดั สรรให้และจะไม่ยกเลกิ กำรจองซอื หุ้นสำมญั นี้ และยนยอมรบั คนเงนในกรณีทบ่ี รษิ ทฯ ปฏเสธกำรจองซอ้ื หรอื มกำรยกเลกกำรจองซอ้ื หุนสำมญั 3) ขำ้ พxxxx ยนยอมผกพนตนเองตำมเงอื นไข ขอ้ กำ˚ หนดและขอ้ ควำมใดๆในหนงั สอื ชชี วนเพอื กำรออกและเสนอขำยหุนสำมญั ครงั้ นี้ รวมทงั้ ในหนงั สอื บรคณหส์ นธิ และขอ้ บงั คบั ของบรษิ ทฯ ทม่ี อี ยแู ลว้ ในขณะนี้และ/หรอื ซง่ึ จะแกไ้ ขเพมเตมต่อไปในภำยหน้ำดว้ ย 4) ขำ้ พxxxx ตกลงและยนยอมใหส้ ถำบนกำรเงนิ (รวมถงึ บรษิ ทหลกทรพย์ และ/หรอื นิตบิ ุคคลอนใด) ทxxx xx พxxxx มกำรทำ˚ ธุรกรรมทำงกำรเงนิ สำมำรถเปิดเผยขอ้ มxx ทเี กย่ี วขอ้ งกบั กำรแสดงตนและ/หรอื กำรระบุตวั ตนของขำ้ พxxxx รวมถงึ ขอ้ มลเกย่ี วกบั ผรู้ บั xxxxxxxxxxทแี ทจรงิ ของขำ้ พxxxx ใหแก่ผxxx xดจำ˚ หน่ำยหลกทรพย์ ทงั้ นี้ เพอื ปฏบิ ตั ใิ หเป็นไปตำมกฎหมำยวำ่ ดว้ ยกำรป้องกนั และปรำบปรำมกำรฟอกเงนิ ทเี กยี วขอ้ ง และ กฎหมำยวำ่ ดว้ ยกำรป้องกนและปรำบปรำมกำรสนบั สนุนทำงกำรเงนแก่กำรก่อกำรรำ้ ยและกำรแพร่ขยำยอำวธทม่ี xx xนุภำพทำ˚ ลำยลำ้ งสงู ทเี กย่ี วข้อง นอกจำกนี้ ขำ้ พxxxx ขอรบั รองและรบั ประกนวำ่ (ก) ขำ้ พxxxx มไิ ดอ้ ำศยั หรอื มถี นทอ่ี ยใู่ นประเทศซง่ึ กำรทำ˚ หรอื ตอบรบั กำรเสนอขำย กำรจองซอ้ื หุนสำมญั หรอื กำรใชห้ รอื ส่งใบจองซอ้ื ในลกษณะทxxx xx พxxxx xxด้ ำ˚ เนินกำรหรอื กำ˚ ลงั จะดำ˚ เนินกำรเป็นกำรกระทำ˚ ท่ี ผดิ กฎหมำย หรอื ทำ˚ ใหบ้ รษิ ทฯ มหี น้ำทใ่ี ดๆ เพมเตมิ (ข) ณ ขณะทจ่ี ดั ทำ˚ ใบจองซอ้ื ฉบบั นี้ ขำ้ พxxxx มไิ ดต้ อบรบั กำรจองซอ้ื หุนสำมญั โดยปรำศจำกxxxxพนิจของตนเองเพอื ประโยชน์ของบุคคลซง่ึ อำศยั หรอื มถี นทอ่ี ยใู่ นประเทศตำม (ก) ขำ้ งตน้ (ค) ขำ้ พxxxx xxxxxx xxxซอ้ื หุนเพอื วตั ถุประสงคใ์ นกำรเสนอขำย ขำย ขำยต่อ โอน ส่งมอบ หรอื แจกจ่ำยหุน้ ไม่วำ่ โดยทำงตรงหรอื ทำงออ้ มไปในประเทศตำม (ก) ขำ้ งตน้ และ (ง) ขำ้ พxxxx xxอ้ ่ำนและเขำ้ ใจและขอรบั รองวำ่ กำรจองซอื หุ้นของขำ้ พxxxxxxxเป็นกำรฝ่ ำฝืนขอ้ จ˚ำกดั กำร เสนอขำยหุน้ และถอื วำ่ ขำ้ พxxxx ใหค้ ำ˚ รบั รองและรบั ประกนทเี กย่ี วขอ้ งตำมประเทศทม่ี ขี อ้ จำ˚ กดั ในกำรจองซอ้ื ซง่ึ บรษิ ทฯ และ/หรอื ผxxx ดั จำ˚ หน่ำยหลกทรพยเชอื วำ่ อำจเป็นกำรฝ่ำฝืนกฏหมำยทเี กย่ี วขอ้ งของประเทศดงั กล่ำว หรอื (ข) ถูกจดั ทำ˚ โดยมีวตั ถุxxxxxxxxxx จะยกเวนคำ˚ รบั รองและรบั ประกนใดๆขำ้ งตน้ การลงทุนในห้นุ ย่อมมีความเสี่ยง และก่อนตดั สินใจจองซื้อห้นุ ผxxx องซือ้ ควรอ่านหนังสือxxxxxx หรือข้อมxx xxxมีสาระตรง ลงชอื x. ผจองซอ้ื ตามข้อมxx สรปุ สาระสา˚ คญั ของหลกั ทรพั ย์ (Executive Summary) อย่างรอบคอบก่อนตดั สินใจจองซื้อห้นุ ( ) | ||||
การประเมินความเส่ียงที่ยอมรบั ได้เพื่อการจองซื้อห้นุ (Suitability Test) 1) ขำ้ พxxxx xxผ้ ่ำนกำรทำ˚ แบบประเมนิ Suitability Test มำแลว้ ไม่เกนิ 2 ปี จำกผxxx ดั จำ˚ หน่ำยหลกทรพยห์ รอื จำกบรษิ ทหลกทรพยอ์ นื และรบั ทรำบระดบั ควำมเสย่ี งทย่ี xxxบั ไดข้ องขำ้ พxxxx แลว้ (กรณีผจองซอ้ื ยงั ไม่เคยผ่ำนกำรท˚ำแบบประเมนิ Suitability Test หรอื ประเมนิ Suitability Test มำเกนกวำ่ 2 ปี ผจองซอ้ื จะตอ้ งจดั ทำ˚ แบบประเมนิ Suitability Test มำพรอ้ มกบั กำรจองซอ้ื หุนในครงั้ นี้ดว้ ย) 2) ขำ้ พxxxx รบั ทรำบระดบั ควำมเสย่ี งของหุนสำมญั ทxxx xx พxxxx จะจองซอ้ื นี้จำกผxxx ดั จำ˚ หน่ำยหลกทรพยแลว้ 3) ขำ้ พxxxx xxx ผ่ำนขน้ ตอนกำรดำ˚ เนินกำรทำ˚ ควำมรxxx กลกคำ้ และตรวจสอบเพอื ทรำบขอ้ เทจจรงิ เกย่ี วกบั ลกคำ้ KYC/CDD และผ่ำนกำรศกษำขอ้ มลในเอกสำรสรุปขอ้ มลสำ˚ คญั ของหลกั ทรพั ยห์ รอื หนังสอื ชชี วนเป็นทเี รยี บร้อยแล้ว ทงั้ นี้ หำกผลกำรประเมนิ Suitability Test ของขำ้ พxxxx ตำมขxx xxx 1) ขำ้ งตนหรอื ผลประเมนลงทุนในหุนสำมญั ครงั้ นี้ออกมำวำ่ ขำ้ พxxxx xxxเหมำะสมกบั กำรจองซอ้ื หุนสำมญั ในครงั้ นี้ ขำ้ พxxxx ยงั ยนยนและประสงคท์ xx xxxxซอ้ื หุนสำมญั ในครงั้ นี้ และไดลงลำยมอื ชอื เพอื ยนื ยนั ในฐำนะผู้จองซอื ด้ำนล่ำง โดย ขำ้ พxxxx รบั ทรำบวำ่ กำรลงทุนในหุนสำมญั ครงั้ นี้ไม่เหมำะสมกบั ระดบั ควำมเสยี งทxx xx พxxxxยอมรบั ได้ตำมผลประเมนิ Suitability Test ดงั นนั้ หำกเกดิ ควำมเสยี หำยใดๆ จำกกำรลงทุนในหุ้นสำมญั นี้ต่อไปในอนำคต ผู้จดั จ˚ำหน่ำยหลกั ทรพั ยไ์ ม่มหี น้ำทตี ้อง รบั ผดิ ชอบใดๆทงั้ สน้ิ ผ้xx ดั จา˚ หน่ายหลกั ทรพั ยส์ ามารถปฏิเสธการจองซื้อ ในกรณีที่ผ้xx องซื้อยงั ไม่มีประวตั ิการทา˚ และไม่ยินยอมทา˚ Suitability Test ลงชอื x ผxxx องซอ้ื หรือผลู งทุนรบั ความเสี่ยงตาม Suitability Test ได้ตา˚่ กว่าห้นุ สามญั นี้ และไม่ลงนามยอมรบั ความเสี่ยงของห้นุ สามญั นี้ ( ) | ||||
เอกสารxxxxxเติมประกอบการจองหลกั ทรพั ยเ์ ฉพาะผxxx xxประสงคน์ ˚าหลกั ทรพั ยฝ์ ากเข้าบญั ชีผ้อู อกหลกั ทรพั ย์ (Issuer Account) เท่านนั้ | ||||
🞏 บคุ คลธรรมดา : ทอยู่ถำวรเลขที่ .................................... หมxxx xx ............................ ตรอก/ซอย......................................................... ถนน ................................................................. แขวง/ต˚ำบล ............................................................... เขต/อ˚ำเภอ ..................................................... จงั หวดั /State/Region ........................................................... ประเทศ ................................................................... รหสไปรษณีย์/Postal ........................................................ สถำนทเ่ี กดิ (จงั หวดั /ประเทศ) ....................................................... xxx xxxxx สอง(ถำ้ ม)ี ........................................ 🞏 นิติบคุ คล : ประเทศทจี่ ดทะเบยี นจดั ตงั้ บรษิ ทั สถำนะของนิตบิ คุ คลตำม FATCA (FATCA STATUS) (ตำมแบบสอบถำมในเอกสำรแนบ) - กรณีสถำนะของนิตบิ คุ คลตำม FATCA เป็น Passive NFFE โปรดระบุ % กำรถอครองของผถู้ อหุนชำวสหรฐั ........................................... กรณีสถำนะของนิตบิ คุ คลตำม FATCA เป็น PFFI หรอื RDCFFI โปรดระบหุ มำยเลข GIIN ...................................................................................... ขำ้ พxxxx มคี วำมประสงคฝ์ ำกหลกั ทรพั ย์ เขำ้ ไวในบญั ชบี รษิ ทั ผอ้ อกหลกั ทรพั ย์ ขำ้ พxxxx ขอรบั รองวำ่ ขอควำมตำมทระบไุ วข้ ำ้ งต้นเป็นควำมจรงิ หำกกำรฝำกหลกั ทรพั ย์เขำ้ บญั ชบี รษิ ทั ผอ้ อกหลกั ทรพั ย์กอใหเกดิ ควำมเสยี หำยใดๆ ขนึ แกบ่ รษิ ทั ศนย์รบั ฝำกหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ำกดั ไม่ว่ำดว้ ย ประกำรใดๆ ขำ้ พxxxx ยอมรบั ผดิ และชดใชค้ ำ่ เสยี หำยใหแ้ กบ่ รษิ ทั ศนย์รบั ฝำกหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ำกดั จนครบxxx xxxจำกนี้ ขำ้ พxxxx รบั ทรำบวำ่ บรษิ ทั ศนย์รบั ฝำกหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ำกดั อำจเปิดเผยขอมxx ทปี่ รำกฎในเอกสำรนี้ให้แก่กรมสรรพำกรหรอื หน่วยงำนอ่ืxxxxมอ˚ำนำจ ✂ตำมกฏหมำยรวมทงั้ หน่วยงำนทมี่ ขี อตกลงกบั บรษิ ทั ศนย์รบั ฝำกหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ำกดั ในกำรขอเรยี กดขู อมxx ดงั กล่ำว | ||||
หลกั ฐานการรบั ฝากการจองซื้อห้นุ สามญั xxxxxxxxของ บริษทั เอิรธ์ เทค็ เอนไวxxxxxxท์ จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษทั ”) (ผxx องซื้อ โปรดกรอกข้อความในส่วนนี้ด้วย) | ||||
วนทจี องซอ้ื 🞏 4 สงิ หำคม 2563 🞏 5 สงิ หำคม 2563 🞏 6 สงิ หำคม 2563 เลขทใ่ี บจอง........................................................................................................................................ ผู้จัดจ˚ำหน่ำย บมจ. หลักทรัพย์ xxโอบี เคย์เฮียน (ประเทศไทย) ได้รบั เงินจำก (ช่ือตำมใบจอง)................................................................................เพ่ืxxxxซ้ือหุ้นสำมัญ (🞏 ตำมxxxxxทงั้ จ˚ำนวน 🞏 น้อยกว่ำxxxxx) รวมจ˚ำxxx xxxx หุน้ เพอื จองซอ้ื หุน้ สำมญั เพมทุนของบรษิ ทจำ˚ นวน .................................................................................................. หุน้ ในรำคำหุนละ ............... บำท รวมเป็นเงน บำท โดยชำ˚ ระเป็น 🞏 เงนโอน 🞏 เชค็ 🞏 xxxxxยี ร์ เชค็ 🞏 ดร๊ำฟท์ เลขทเี ชค็ .....……………………………...................................วนท่…………………….………….….ธxxxxร……………………………….…………..สำขำ……………..…………..…………………..โดยสงั ่ จ่ำย……………….……………………..…………….. 🞏 ฝำกใบหุนในนำม “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั เพอื ผฝู้ ำก” เลขทส่ี มำชกผฝู้ ำก………………………………………..…………บญั ชซี อ้ื ขำยหลกทรพยเลขท่…ี ……………………………………..……………………….………………… 🞏 ฝำกใบหุนในนำม “บรษิ ทั ศนยร์ บั ฝำกหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั ” โดยเขำ้ บญั ชขี องบรษิ ทผอู้ อกหลกทรพย์ สมำชกเลขท่ี 600 เพอื ขำ้ พxxxx 🞏 ออกใบหุนในนำมผจองซอ้ื ภำยใน 15 วนทำ˚ กำร นบั จำกวนปิดกำรจองซอ้ื หุน้ xxxx หน้ำทผ่ี รู้ บั มอบอำ˚ นำจ............................................................................................................................................. | ||||
หมำยเหตุ : หำกผxxx องซอประสงคxx xเปลยี่ นแปลงทอยู่ทใหไ้ ว้ โปรดแจง้ กำรแกไ้ ขต่อนำยทะเบยี นโดยตรง และจดั สง่ ไปทฝี่ ่ำยปฏบิ ตั กิ ำรหลกั ทรพั ย์ บรษิ ทั ศนย์รบั ฝำกหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จ˚ำกดั เลขที่ 93 xxxxรตลำดหลกั ทรพั ย์แห่งประเทศไทย ถนนรชดำภเิ ษก ดนแดง กรงุ เทพมหำxxx 10400 โทร 00-000-0000
xxxxxxxxxxxxxผ้ฝู ากหลกั ทรพั ยก์ บั ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั
BROKER | |||
ผฝู ากเลขที่ | ชื่อบริษทั | ผฝู ากเลขที่ | ชื่อบริษทั |
002 | บรษิ ทั หลกทรพยท์ สิ โก้ จำ˚ กดั TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED | 032 | บรษิ ทั หลกทรพย์ xxxบี ี (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) KTB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
003 | บรษิ ทั หลกทรพย์ คนทร่ี กรุ๊ป จำ˚ กดั (มหำชน) COUNTRY GROUP SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 034 | บรษิ ทั หลกทรพยฟ์ ิลลปิ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
004 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ดบี เอส วคเคอรส์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 038 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เออซี ี จำ˚ กดั (มหำชน) AEC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
005 | บรษิ ทั หลกทรพย์ แลนด์ xxxxx เฮำ้ ส์ จำ˚ กดั (มหำชน) LAND AND HOUSES SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 048 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ไอร่ำ จำ˚ กดั (มหำชน) AIRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
006 | บรษิ ทั หลกทรพย์ xxx จำ˚ กดั (มหำชน) PHATRA SECURITIES PUBIC COMPANY LIMITED | 050 | บรษิ ทั หลกทรพย์ xxxxxxxx จำ˚ กดั ASL SECURITIES COMPANY LIMITED |
007 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ซxx xxx-ซไี อเอมบี (ประเทศไทย) จำ˚ กดั CGS-CIMB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 051 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เอสบไี อ ไทย ออนไลน์ จำ˚ กดั SBI THAI ONLINE SECURITIES CO.,LTD. |
008 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เอเซยี พลสั จำ˚ กดั ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED | 052 | บรษิ ทั หลกทรพย์ จเอมโอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จำ˚ กดั GMO-Z COM SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
010 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เมอรร์ ลิ ลนช์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั MERRILL LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED | 200 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เมยแบงก์ กมเอง็ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) MAYBANK KIM ENG SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
011 | บรษิ ทั หลกทรพย์ กสกรไทย จำ˚ กดั (มหำชน) KASIKORN SECURITES PUBLC COMPANY LIMITED | 211 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ยxx xxx (ประเทศไทย) จำ˚ กดั UBS SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
013 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เคจไี อ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 213 | บรษิ ทั หลกทรพย์ xxxxยี เวลท์ จำ˚ กดั ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED |
014 | บรษิ ทั หลกทรพย์ โนมxx x พฒนสนิ จำ˚ กดั (มหำชน) CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 221 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เมอรช์ นั ่ พำรท์ เนอร์ จำ˚ กดั (มหำชน) MERCHANT PARTNERS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
015 | บรษิ ทั หลกทรพย์ คงิ สฟอรด์ จำ˚ กดั (มหำชน) KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 224 | บรษิ ทั หลกทรพยบ์ วั หลวง จำ˚ กดั (มหำชน) BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
016 | บรษิ ทั หลกทรพยธนชำต จำ˚ กดั (มหำชน) THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 225 | บรษิ ทั หลกทรพยซ์ ี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั CLSA SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
019 | บรษิ ทั หลกทรพย์ หยวนตำ้ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 229 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เจพมอรแกน (ประเทศไทย) จำ˚ กดั JP MORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
022 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ทรนิต้ี จำ˚ กดั TRINITY SECURITIES COMPANY LIMITED | 230 | บรษิ ทั หลกทรพย์ โกลเบลก็ จำ˚ กดั GLOBLEX SECURITES COMPANY LIMITED |
023 | บรษิ ทั หลกทรพยไ์ ทยพำณิชย์ จำ˚ กดั SCB SECURITIES COMPANY LIMITED | 244 | บรษิ ทั หลกทรพย์ xxxควอรี (ประเทศไทย) จำ˚ กดั MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
026 | บรษิ ทั หลกทรพยย์ xx อบี เคยเฮยี น (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 247 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เครดติ สวสิ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
027 | บรษิ ทั หลกทรพย์ อำรเอชบี (ประเทศไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 248 | บรษิ ทั หลกทรพย์ กรุงไทย ซมี โิ ก้ จำ˚ กดั KRUNGTHAI ZMICO SECURITIES COMPANY LIMITED |
029 | บรษิ ทั หลกทรพยกรุงศรี จำ˚ กดั (มหำชน) KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 924 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ฟินนเซยี xxxสั จำ˚ กดั (มหำชน) FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
030 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ไอ วี โกลบอล จำ˚ กดั (มหำชน) I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
SUB-BROKER | |||
236 | ธxxxxร ทสิ โก้ จำ˚ กดั (มหำชน) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 243 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เพอื ธุรกจหลกทรพย์ จำ˚ กดั (มหำชน) XXXX SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
242 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ซติ คี อรป์ (ประเทศไทย) จำ˚ กดั CITICORP SECURITIES (THAILAND) LIMITED | 245 | ธxxxxรธนชำต จำ˚ กดั (มหำชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
257 | บรษิ ทั หลกทรพย์ ไทยพำณิชย์ จเลยี ส แบร์ จำ˚ กดั SCB-JULIUS BAER SECURITIES COMPANY LIMITED | ||
CUSTODIAN | |||
301 | ธxxxxรซติ แี บงก์ เอน.เอ.(CUSTODY SERVICES) XXXXXXX,N.A. – CUSTODY SERVICES | 329 | ธxxxxรทหำรไทย จำ˚ กดั (มหำชน) TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
302 | ธxxxxรไทยพำณิชย์ จำ˚ กดั (มหำชน) THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC CO.,LTD. | 330 | ธxxxxรฮ่องกงและเซย่ี งxxxxงกง้ิ คอรป์ อเรชนั ่ จำ˚ กดั (เพอื ตรำสำรหนี้) THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK.-BOND |
303 | ธxxxxรกรุงเทพ จำ˚ กดั (มหำชน) – ผรู้ บั ฝำกทรพยส์ นิ BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED-CUSTODY | 334 | บรษิ ทั หลกทรพย์ เพอื ธุรกจหลกทรพย์ จำ˚ กดั (มหำชน) (คสั โตเดย้ี น) TFSC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED – CUSTODIAN |
304 | ธxxxxรฮ่องกงและเซย่ี งxxx xxงกง้ิ คอรป์ อเรชนั ่ จำ˚ กดั THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP., LTD.BKK. | 336 | ธxxxxรเกยี รตนำคนิ จำ˚ กดั (มหำชน) KIATNAKIN BANK PUBIC COMPANY LIMITED |
305 | ธxxxxรกรุงไทย จำ˚ กดั (มหำชน) THE KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 337 | ธxxxxรทหำรไทย จำ˚ กดั (มหำชน) TMB BANK PUBIC COMPANY LIMITED |
308 | ธxxxxรกสกรไทย จำ˚ กดั (มหำชน) KASIKORNBANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 339 | ธxxxxร ทสิ โก้ จำ˚ กดั (มหำชน) (เพอื รบั ฝำกทรพยส์ น) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN) |
312 | ธxxxxรสแตนดำรด์ ชำรเตอรด์ (ไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) STANDARD CHARTERED BANK (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 340 | ธxxxxร เจพมอรแกน เชส (เพอื คำ้ ตรำสำรหนี้) JPMORGAN CHASE BANK (BOND TRADING) |
316 | ธxxxxรไอซบี ซี ี (ไทย) จำ˚ กดั (มหำชน) INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 343 | ธxxxxร ซไี อเอมบี ไทย จำ˚ กดั (มหำชน) CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
320 | ธxxxxรดอยซแบงก์ xxxx สำขำกรุงเทพฯ - เพอื รบั ฝำกทรพยส์ นิ DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH – CUSTODY SERVICES | 345 | ธxxxxรธนชำต จำ˚ กดั (มหำชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
328 | ธxxxxรกรุงศรอี ยธยำ จำ˚ กดั (มหำชน) BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED | 425 | ธxxxxรกรุงไทย จำ˚ กดั (มหำชน) (เพอื ลกคำ้ ) KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER) |