Contract

สัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท‌

สัญญาเลขที่………..……………………...

สัญญาฉบับนี้ทำขึ้น ณ……………………………………………….… ตำบล / แขวง…………………….…………..

อำเภอ / เขต……………………………………………..…………..จังหวัด……………….…………………....…..………………….

เมื่อxxxxxx………………เดือน..............................………...พ.ศ ระหว่าง กระทรวงสาธารณสุข

โดย…..…….......................……..............……………………………………………………………...………..………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………..……………..ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า “ผู้รับสัญญา”ฝ่ายหนึ่งกับ (นาย/นาง/นางสาว)……………………………….…..….เกิดเมื่อxxxxxx……..….เดือน…………….………..พ.ศ……...…......

อายุ…...ปี บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่…………………………….…………เชื้อชาติ....................สัญชาติ..............

ศาสนา..................................อยู่บ้านเลขที่………….…หมู่ที่............ตรอก/ซอย.................................

ถนน………………..……..ตำบล/แขวง…………..….…อำเภอ/เขต…….…….…….………จังหวัด…………..……..…………

รหัสไปรษณีย์ .....................................หมายเลขโทรศัพท์บ้าน...........................มือถือ...................................

บิดาชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)………………………………………….เชื้อชาติ........................สัญชาติ..........................

ศาสนา................................อยู่บ้านเลขที่………………………….…หมู่ที่........... ตรอก/ซอย.................................

ถนน…………………….….ตำบล/แขวง…….……..…อำเภอ/เขต…….…………..………จังหวัด………………………………

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ ..................................มารดาชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)……………………..…………….....

เชื้อชาติ.........................สัญชาติ..........................ศาสนา.............................อยู่บ้านเลขที่………………….…….…

หมู่ที่............ ตรอก/ซอย.................................ถนน…………………....ตำบล/แขวง…………………….…….…..

อำเภอ/เขต…….……………..………จังหวัด………………………………หมายเลขโทรศัพท์มือถือ................................

ซึ่งxxxxxxxจะเข้าศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxเพื่อxxxxความต้องการของxxxxxxxxxx ตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า “ผู้ให้สัญญา” อีกฝ่ายหนึ่ง

โดยที่รัฐบาลมีเจตจำนงxxxxxxxxxxxจะให้นักศึกษาแพทย์ทุกคน ทำงานหรือรับราชการเพื่อแก้ปัญหา ความขาดแคลนแพทย์และxxxxxอัตราสัดส่วนแพทย์/ประชากรให้เหมาะสม อันเป็นการxxxxความต้องการ ของxxxxxxxxxxภายหลังสำเร็จการศึกษาแล้ว รัฐบาลจึงมีนโยบายสนับสนุนงบประมาณค่าใช้จ่าย ในการ จัดการเรียนการสอนให้กับนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อให้ได้คุณภาพและมาตรฐานของการจัดการศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทและคณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อxxxxxx 14

xxxxxx 2540 อนุมัติให้กระทรวงสาธารณสุขxxxxxxการตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท ดังกล่าวได้ โดยให้นักศึกษาแพทย์ตามโครงการนี้เป็นคู่สัญญากับกระทรวงสาธารณสุขได้

xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายจึงได้ตกลงกันมีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้รับสัญญาตกลงยินยอมให้ผู้ให้สัญญาเข้าศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx x….............................................…..…ตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท โดยมีหลักสูตรการศึกษา

.............( ) ปี นับตั้งแต่ปีการศึกษา 25……..… เป็นต้นไป จนกว่าจะสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตร แพทยศาสตรxxxxxx

/ในระหว่าง…

(ลงชื่อ)… นักศึกษาผู้ให้สัญญา

๒

ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาจะต้อง ประพฤติปฏิบัติตามxxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งของทางราชการผู้รับสัญญาและของสถานศึกษาที่ผู้ให้ สัญญาศึกษาอยู่ทั้งxxxxxxออกใช้บังคับอยู่แล้วในขณะที่ลงนามในสัญญานี้และที่จะได้ออกใช้บังคับต่อไปใน ภายหน้า โดยเคร่งครัด และให้xxxxxxxxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งต่างๆ ดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของสัญญานี้

ข้อ 2. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาต้อง ตั้งใจและxxxxxxxxxxxอย่างดีที่สุดในการศึกษาเล่าเรียน โดยจะไม่หลีกเลี่ยง ละเลย xxxxxxx xxx ยุติ เลิก หรือลาออกจากสถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตให้ไปศึกษาก่อนสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรดังได้ ระบุไว้ในข้อ 1 ของสัญญานี้ และจะต้องรายงานผลการศึกษาให้ผู้รับสัญญาทราบทุกภาคเรียนตาม ระยะเวลาที่ผู้รับสัญญาหรือทางราชการกำหนดภายในกำหนดระยะเวลา 30… (..สามสิบ..) วัน

นับแต่วันทราบผลการศึกษาของแต่ละภาคเรียน

ข้อ 3. ภายหลังจากที่สำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรมแล้ว ผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติตามคำสั่งของผู้รับสัญญาที่สั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาหรืออบรม เพิ่มเติม ณ สถานที่ใดๆ หรือเข้ารับราชการหรือทำงานในสถานศึกษา หรือส่วนราชการใด ๆ ในภูมิลำเนา เดิมของผู้ให้สัญญาหรือในส่วนภูมิภาคตามแต่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่งต่อไป

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการหรือทำงาน ตามวรรคหนึ่งผู้ให้สัญญาจะต้องรับ ราชการหรือทำงานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปีติดต่อกันไป นับตั้งแต่xxxxxxได้กำหนดไว้ในคำสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใดๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้ว หรือxxxxxxทำการ ศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไปจนสำเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใด ๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องเข้ารับราชการหรือทำงาน ณ แห่งใด ตามที่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่ง และจะต้องรับราชการหรือทำงานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี ติดต่อกันไปนับแต่xxxxxxได้กำหนดไว้ในคำสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใดๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติม ในระหว่างที่รับราชการหรือทำงานตามคำสั่ง ของผู้รับสัญญา เมื่อผู้ให้สัญญาได้ศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้วหรือxxxxxxทำการศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไป จนสำเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใดๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องกลับเข้ารับราชการหรือทำงานต่อไปตามคำสั่งของผู้รับ สัญญาจนกว่าครบกำหนดระยะเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี โดยไม่นับระยะเวลาระหว่างเข้ารับการศึกษา อบรมเพิ่มเติมรวมคำนวณเข้าด้วย

ระยะเวลาการเข้ารับราชการหรือทำงานดังกล่าวในวรรคสามและสี่ อาจเปลี่ยนแปลงให้นานกว่าที่ กำหนดไว้ก็ได้ แล้วแต่จะตกลงเพิ่มเติมกันเป็นหนังสือ ในกรณีxxxxนี้ให้xxxxxxข้อตกลงเพิ่มเติมดังกล่าวเป็น ส่วนหนึ่งของสัญญานี้

ข้อ 4. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่ยอมเข้ารับราชการหรือทำงานตามที่กล่าวใน ข้อ 3 วรรคหนึ่งหรือ วรรคสอง ผู้ให้สัญญาจะต้องรับผิดชดใช้เงินให้แก่ผู้รับสัญญา เป็นเงินจำนวน 400,000 บาท (xxxxxxบาท ถ้วน) ภายในกำหนด 15 (สิบห้า) วัน นับจากxxxxxxได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญา หากผู้ให้สัญญาไม่ชำระภายใน กำหนดดังกล่าว หรือชำระให้แต่ไม่ครบถ้วน ผู้ให้สัญญาจะต้องชำระดอกเบี้ยในจำนวนเงินที่ยังมิได้ชำระใน อัตราร้อยละ 15 (สิบห้า) ต่อปี นับจากวันถัดจากวันครบกำหนดดังกล่าวจนกว่าจะชำระครบถ้วนอีกด้วย ในกรณีผู้ให้สัญญารับราชการหรือทำงานไม่ครบกำหนดเวลาตามที่กล่าวไว้ในข้อ 3 วรรคสอง ผู้ให้สัญญา ยินยอมรับผิดชดใช้เงินจำนวนดังกล่าวในวรรคหนึ่งให้แก่ผู้รับสัญญา ตามระยะเวลาxxxxxxครบกำหนดนั้นโดย คิดคำนวณลดลงตามส่วนของระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการ หรือทำงาน

/ในกรณที่ผู้ให้สี ัญญา…

(ลงชื่อ)… นักศึกษาผู้ให้สัญญา

๓

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้เข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมไม่ว่าจะสำเร็จหรือไม่ดังกล่าวในข้อ 3 วรรค สามหรือวรรคสี่ หากผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาดังกล่าวในข้อ 4 วรรคหนึ่งและวรรคสองแล้ว นอกจาก ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดดังกล่าวในวรรคหนึ่งและวรรคสองแล้ว ผู้ให้สัญญายังต้องรับผิดชดใช้ ค่าใช้จ่ายทั้ง ปวงในการศึกษาอบรมเพิ่มเติมภายใต้เงื่อนไขดังกล่าวในวรรคหนึ่งให้แก่ผู้รับสัญญาด้วย

ข้อ 5. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่เข้ารับราชการหรือทำงานตามข้อ 3 วรรคหนึ่ง หรือเข้ารับราชการ หรือทำงานไม่ครบกำหนดเวลาตามข้อ 3 วรรคสอง, วรรคสาม, วรรคสี่และวรรคห้าเพราะถึงแก่ความตาย เจ็บป่วย พิการ ทุพพลภาพ หรือจิตฟั่นเฟือนxxxxxxxxxxx และผู้รับสัญญาได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ผู้ให้ สัญญาxxxxxxหรือไม่xxxxxxxxxจะรับราชการ หรือทำงานได้ ผู้ให้สัญญาไม่ต้องรับผิดตามความในข้อ 4

ข้อ 6. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาปฏิบัติราชการตามความในข้อ 3 วรรคสองถึงวรรคห้า หากผู้ให้ สัญญาประพฤติผิดxxxxxอย่างร้ายแรงจนถูกลงโทษไล่ออกหรือปลดออกจากราชการ ผู้ให้สัญญาจะต้องชดใช้ เงินให้แก่ผู้รับสัญญาตามที่กำหนดไว้ในข้อ 4

ข้อ 7. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญามีพันธะต้องชำระเงินให้แก่ผู้รับสัญญาxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญายินยอม ให้ผู้รับสัญญาหักเงินใด ๆ ที่ผู้ให้สัญญามีxxxxxxxxรับจากทางราชการ เพื่อนำไปชดใช้เงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับ ผิดxxxxxxxxนี้ได้โดยมิxxxต้องxxxxxxxxให้แก่ผู้ให้สัญญาทราบล่วงหน้าแต่อย่างใด

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx แต่ยังxxxxxxรับใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ผู้ให้สัญญายังxxมีความผูกพันต้องเข้ารับราชการหรือทำงานตามหลักเกณฑ์ xxxxxxx ข้อบังคับ หรือคำสั่งผู้รับสัญญากำหนด xxxxxxxมีอยู่แล้วในวันทำสัญญานี้และที่จะออกใช้บังคับต่อไป ในภายหน้าโดยเคร่งครัดและให้xxxxxxหลักเกณฑ์ xxxxxxx ข้อบังคับหรือคำสั่งดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของ สัญญานี้

ข้อ 8. ในวันทำสัญญานี้ ผู้ให้สัญญาได้จัดให้ ทำสัญญาค้ำประกัน

ความรับผิดและการปฏิบัติxxxxxxxxนี้ของผู้ให้สัญญาด้วยแล้ว

ในกรณีผู้ค้ำประกันถึงแก่กรรม หรือถูกศาลxxxxสั่งให้xxxxxxxxxxxxxเด็ดขาด หรือมีคำพิพากษาให้ ล้มละลาย หรือผู้รับสัญญาเห็นxxxxxให้ผู้ให้สัญญาเปลี่ยนผู้ค้ำประกัน ผู้ให้สัญญาจะต้องจัดให้มีผู้ค้ำ ประกันรายxxxxxxทำสัญญาค้ำประกันแทน ภายในกำหนด..30… (..สามสิบ..) วัน นับแต่xxxxxxผู้ค้ำประกัน เดิมถึงแก่กรรม หรือถูกศาลxxxxสั่งxxxxxxxxxxxxxเด็ดขาดหรือมีคำพิพากษาให้ล้มละลาย หรือxxxxxxผู้ให้ สัญญาได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญาให้เปลี่ยนผู้ค้ำประกันแล้วแต่กรณี ถ้าผู้ให้สัญญาไม่จัดให้มีผู้ค้ำประกันราย xxxxxxทำสัญญาค้ำประกันแทนภายในกำหนดเวลาดังกล่าว ผู้รับสัญญามีxxxxxเพิกถอนการอนุญาตxxx xxxxxนี้ได้ และผู้ให้สัญญายินยอมให้นำความในสัญญา ข้อ 4 มาใช้โดยอนุโลมในทำนองเดียวกัน

/ข้อ 9. xxxxxxx…

(ลงชื่อ)… นักศึกษาผู้ให้สัญญา

๔

ข้อ 9. xxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งของทางราชการของผู้รับสัญญาและ/หรือของ สถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาศึกษาอยู่ที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบันหรือจะมีการแก้ไขเพิ่มเติมในภายหน้าให้ถือเป็น ส่วนหนึ่งของสัญญานี้ด้วย

สัญญานี้ทำขึ้นเป็น 4 ( สี่ ) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน xxxxxxxxxxxอ่านและเข้าใจโดยละเอียด ตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานและคู่สัญญาต่างยึดถือไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ). ผู้ให้สัญญา

(...........................................................)

(ลงชื่อ). ผู้รับสัญญา

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

๕

เอกสารแนบท้ายสัญญาผู้ให้สัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท

ข้าพเจ้าชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)……..................................…....นามสกุล ......................................................

เกิดเมื่อxxxxxx.….............................เดือน….......................…..พ.ศ. .....................…. อายุ ปี

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่.........................................................................................................................

อยู่บ้านเลขที่……….....…หมู่ที่............ ตรอก/ซอย…………...…………...…...ถนน……….....................…….….

ตำบล/แขวง….…….................….…………...อำเภอ/เขต………….….....................…จังหวด…...............................

บิดาชื่อ….........................................................................................…….……………………..………… ……………..…

มารดาชื่อ..……………………………………………………………………………...................................................……..……

หรือผู้xxxxxxโดยxxxxxxxตามกฎหมาย ชื่อ ..............................................................................................

เงื่อนไขการปฏิบัติงานชดใช้ทุน

1. กลุ่มแพทย์เพื่อชุมชน (Community Track) กลุ่มลดความเหลื่อมล้ำ (Inclusive track)

ภายหลังสำเร็จการศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมแล้ว ผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนในจังหวัด..................................................

ตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร

2.กลุ่มสำเร็จการศึกษาระดับxxxxxxxxxxxเรียน (Strengthening Track)

🗌 ข้าราชการลาเรียน

ภายหลังสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมแล้วผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนยังหน่วยงานต้นสังกัด

ชื่อตำแหน่ง...............................................................................

เลขที่ตำแหน่ง...........................................................................

หน่วยงานต้นสังกัด...................................................................

🗌 บุคคลทั่วไปที่สำเร็จการศึกษาสายวิทยาศาสตร์สุขภาพ ภายหลังสำเร็จการศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ

วิชาชีพเวชกรรมแล้วผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนในจังหวัด..................................................

ตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร

หมายเหตุ

หากจังหวัดที่ต้องชดใช้ทุนตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร มีอัตรา แพทย์ต่อประชากรเหมาะสมตามความต้องการของกระทรวงสาธารณสุข ผู้ให้สัญญาต้องไปปฏิบัติงาน ชดใช้ทุนตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดหรือตามแต่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่งต่อไป

(ลงชื่อ) นักศึกษาผู้ให้สัญญา

๑

สัญญาค้ำประกัน

สัญญาทำที่..........................................................

xxxxxx............เดือน..................................พ.ศ.................

ตามที่ (ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า

“ผู้ให้สัญญา”) ได้รับอนุญาตเข้าศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อ ชาวชนบท ณ xxxxxxxxการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อ

ศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท สัญญาเลขที่......... ..................

ลงxxxxxx...............เดือน.........................พ.ศ. ................. ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “สัญญาการเป็นนิสิต นักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท” นั้น

ข้าพเจ้า........................................................ผู้ค้ำประกัน.....................................................

อายุ..............ปี อาชีพ..................................ตำแหน่ง..................................สังกัด................ .........................

อยู่บ้านเลขที่................หมู่ที่................ตรอก/ซอย...................................... ถนน.........................................

ตำบล/แขวง......................................อำเภอ/เขต.........................................จังหวด..............................................

คู่สมรสชื่อ......................................................เกี่ยวพันกับผู้ให้สัญญาโดยเป็น.............................. .........................

ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า“ผู้ค้ำประกัน” ตกลงทำสัญญาค้ำประกันให้ไว้แก่ผู้รับสัญญา ดังมีข้อความต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้ค้ำประกันยอมตกลงผูกพันตนเข้าค้ำประกันผู้ให้สัญญาต่อผู้รับสัญญา กล่าวคือ ถ้าผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตาม โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ไม่ว่าข้อหนึ่งข้อใดด้วยประการใดๆ ผู้ค้ำประกันยินยอมชำระหนี้ไม่เกินกว่า จำนวนเงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดตามข้อxxxxxxxxxระบุไว้ในสัญญาดังกล่าวนั้นให้แก่ผู้รับสัญญาทันทีxxxxxxรับแจ้ง เป็นหนังสือจากผู้รับสัญญา และผู้ค้ำประกันจะรับผิดxxxxxxxxนี้จนกว่าจะมีการชำระหนี้พร้อมดอกเบี้ยและ ค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจำนวน

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตจากผู้รับสัญญาให้ขยายเวลาเพื่อศึกษาต่อด้วยทุนหรือเงิน อื่นใดก็ตาม แม้การขยายเวลาต่อนั้นจะเป็นการเปลี่ยนแปลงสาขาวิชาระดับการศึกษาหรือสถานศึกษาไปจาก เดิม และผู้รับสัญญาได้แจ้งให้ผู้ค้ำประกันทราบแล้ว ให้xxxxxxผู้ค้ำประกันตกลงรับเป็นผู้ค้ำประกันผู้ให้สัญญา ต่อไปอีกตลอดระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาได้ขยายเวลาอยู่ศึกษาต่อดังกล่าวด้วย

ข้อ 2. ในกรณีที่ผู้รับสัญญาผ่อนเวลาหรือผ่อนจำนวนเงินในการชำระหนี้xxxxxxxxการเป็น นิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ให้แก่ผู้ให้ สัญญาโดยได้แจ้งให้ผู้ค้ำประกันทราบและผู้ค้ำประกันได้ตกลงยินยอมในการผ่อนเวลาหรือผ่อนจำนวนเงินในการ ชำระหนี้นั้น ให ้ ถ ื อว ่ า ผ ู ้ ค ้ ำประกันตกลงมิให้ถือเอาการผ่อนเวลาหรือผ่อนจำนวนเงิน ในการชำระหนี้ดังกล่าวเป็นเหตุxxxxxxxxxxความรับผิดของผู้ค้ำประกันและจะรับผิดในฐานะผู้ค้ำประกันxxx xxxxxนี้ตลอดไปจนกว่าจะมีการชำระหนี้พร้อมดอกเบี้ยและค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจำนวน

ข้อ 3. ผู้ค้ำประกันจะไม่เพิกถอนการค้ำประกันไม่ว่ากรณีใดๆ xxxxxxxxxxxผู้ให้สัญญายังต้อง รับผิดชอบอยู่ตามเงื่อนไขในสัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตาม โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท

xxxxx...

(ลงชื่อ)........................................ผู้ค้ำประกัน (ลงชื่อ). นกศึกษาผู้ให้สัญญา

๒

สัญญานี้ทำขึ้น 4 ( สี่ ) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้ค้ำประกันได้อ่านและเข้าใจข้อความ ในสัญญาฉบับนี้โดยละเอียดตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานและคู่สัญญา ต่างยึดถือ ไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ). ผู้ค้ำประกัน

(........................................................................)

(ลงชื่อ). คู่สมรสผู้ให้ความยินยอม

(........................................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(........................................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(........................................................................)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าไม่มีคู่สมรส ( เป็นโสด/คู่สมรสตาย/หย่า) ในขณะที่ทำสัญญานี้ (ลงชื่อ). ผู้ค้ำประกัน

(........................................................................)

(ลงชื่อ)… นักศึกษาผู้ให้สัญญา

หนังสือแสดงความยินยอม

เขียนที่....................................................................

xxxxxx.............เดือน.............................พ.ศ. ..............

ข้าพเจ้า.................................................................อายุ...............ปี อยู่ บ้านเลขที่........................

หมู่ที่..............ตรอก/ซอย.................................ถนน....................................ตำบล/แขวง...............................

อำเภอ/เขต..........................................จังหวัด. เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ

............................................................................................นักศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการ ผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทโดยเกี่ยวข้องเป็น ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญาการเป็นนิสิต

นักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท xxx xxxทำให้ไว้ต่อกระทรวงสาธารณสุขxxxxxxxxการเป็นนิสิต

นักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท สัญญา เลขที่.............................ฉบับลงxxxxxx.............เดือน................... พ.ศ แล้วข้าพเจ้าขอแสดงความ

ยินยอมในการxxx xxxทำสัญญาดังกล่าวให้ไว้ต่อ

กระทรวงสาธารณสุข ทุกประการ

(ลงชื่อ). ผู้แทนโดยชอบธรรมของนักศึกษาหลักสูตร

แพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์ เพื่อชาวชนบท

(...............................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ). นักศึกษาแพทย์ผู้ให้สัญญา

แนวทางการจัดทำสัญญานักศึกษาแพทย์ โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท กระทรวงสาธารณสุข

(กลุ่มแพทย์เพื่อชุมชน กลุ่มลดความเหลื่อมล้ำ และกลุ่มสำเร็จการศึกษาระดับxxxxxxตรี) ปีการศึกษา 2565

*********************************

1) เอกสารประกอบการทำสัญญา 1.1 สำหรับนักศึกษาผู้ทำสัญญา

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

- สำเนาทะเบียนบ้าน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

** หากกรณีใช้เขตจังหวัดอื่นที่ไม่ใช่ภูมิลำเนาปัจจุบันเป็นคุณสมบัติในการสมัครสอบคัดเลือก ให้นำสำเนาทะเบียนบ้านxxxxxxxxxxอยู่นั้นแนบมาด้วย จำนวน 4 ชุด

- อากรแสตมป์ ราคา 5 บาท จำนวน 5 ดวง

- รูปถ่ายสี (มัธยมปลายหรือนิสิต/นักศึกษา) ขนาด 1 นิ้ว จำนวน 4 รูป

1.2 สำหรับผู้ค้ำประกัน

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรข้าราชการ จำนวน 4 ชุด (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)

- สำเนาทะเบียนบ้าน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

- สำเนาบัตรประจำตัวของคู่สมรส (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

- สำเนาทะเบียนบ้านของคู่สมรส (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

- สำเนาทะเบียนสมรสของผู้ค้ำประกัน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) จำนวน 4 ชุด

กรณีผู้ค้ำประกันที่ไม่มีคู่สมรส

เป็นโสด (สมรสแล้วแต่ยังมิได้จดทะเบียนสมรส) ไม่ต้องมีคู่สมรสมาเซ็นยินยอม

คู่สมรสตาย ให้นำสำเนาใบมรณะบัตรของคู่สมรสแนบด้วย จำนวน 4 ชุด

หย่า ให้นำสำเนาใบหย่าแนบด้วย จำนวน 4 ชุด

2) รายละเอียดผู้ทำสัญญาและผู้ค้ำประกัน

2.1 ผู้ทำสัญญาและผู้ค้ำประกัน จะต้องอ่านรายละเอียดของสัญญาและทำความเข้าใจอย่างละเอียดก่อน ลงนามในสัญญา

2.2 ผู้ทำสัญญา ผู้ค้ำประกันและคู่สมรส จะต้องมาลงนามสัญญาต่อหน้าเจ้าหน้าที่ผู้รับสัญญา

2.3 ผู้ทำสัญญาจะต้องทำสัญญาฯ ทั้งหมด 4 ชุด โดยเมื่อมีการลงนามรับสัญญาเรียบร้อยแล้วสัญญาจะ ถูกเก็บรักษาไว้ดังนี้

ชุดที่ 1 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เป็นผู้เก็บรักษา (ติดอากรแสตมป์ 10 บาท) ชุดที่ 2 มหาวิทยาลัย เป็นผเก็บรักษา (ติดอากรแสตมป์ 5 บาท)

ชุดที่ 3 สำนักงานบริหารโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบท เป็นผู้เก็บรักษา (ติดอากรแสตมป์ 5 บาท)

ชุดที่ 4 นักศึกษาแพทย์เป็นผู้เก็บรักษา (ติดอากรแสตมป์ 5 บาท)

2.4 ผู้ทำสัญญา...

-2-

2.4 ผู้ทำสัญญาค้ำประกันตามxxxxxxxกระทรวงการคลังว่าด้วยการทำสัญญาและการชดใช้เงิน กรณีรับทุน ลาศึกษา ฝึกอบรม ปฏิบัติการวิจัย และปฏิบัติงานในองค์การระหว่างประเทศ พ.ศ. 2548 ว่าด้วยเรื่อง ผู้ค้ำประกันดังนี้

(1) ผู้ค้ำประกันต้องเป็นบิดาหรือมารดาของผู้ทำสัญญา ถ้าไม่มีทั้งบิดาและมารดาต้องให้พี่หรือน้องร่วม บิดาหรือมารดาของผู้ทำสัญญาเป็นผู้ค้ำประกัน ทั้งนี้ผู้ค้ำประกันไม่ต้องแสดงหลักทรัพย์ ประกอบการทำสัญญาค้ำประกันและไม่จำเป็นต้องเป็นข้าราชการ

(2) ถ้าไม่มีบุคคลตามข้อ (1) จะให้บุคคลอื่นเป็นผู้ค้ำประกันโดยแสดงหลักทรัพย์ก็ได้เว้นแต่ในกรณีxxx xxxxxxxxxแสดงหลักทรัพย์ได้ ให้พิจารณาความxxxxxxในการใช้หนี้จากฐานะและรายได้แทน การแสดงหลักทรัพย์ได้

(3) ถ้าไม่มีบุคคลตามข้อ (1) และ (2) ให้ส่วนราชการตั้งคณะกรรมการขึ้นเพื่อตรวจสอบข้อเท็จจริง หากผลการตรวจสอบปรากฏว่า ผู้ทำสัญญาไม่มีบุคคลดังกล่าวตามข้อ (1) และ (2) จริง ให้ทำสัญญา โดยไม่ต้องมีผู้ค้ำประกันได้

หมายเหตุ

- อากรแสตมป์ ราคา 5 บาท ติดมุมบนด้านขวาหน้าแรกของสัญญาค้ำประกัน (เฉพาะชุดแรก 10บาท) และอีก 3 ชุด ๆ ละ 5 บาท

- รูปถ่ายสี ขนาด 1 นิ้ว ติดมุมบนด้านขวาหน้าแรกของสัญญา

- การกรอกข้อมูลในสัญญา

1. ผู้ทำสัญญาจะต้องเขียนสัญญาด้วยลายมือตนเองตัวxxxxxเท่านั้น (ห้ามพิมพ์หรือถ่ายเอกสารโดย เด็ดขาด)

2. ผู้ทำสัญญาจะต้องกรอกข้อมูลในสัญญาให้ถูกต้องและครบถ้วน

3. ผู้ทำสัญญาห้ามใช้ปากกาลบคำผิด กรณีมีการแก้ไขข้อมูลในสัญญา ให้ผู้ทำสัญญาขีดฆ่าและลงชื่อ กำกับ และห้าม เพิ่มเติมข้อความใด ๆ ในสัญญาฯ ทั้งสิ้น

4. ผู้ทำสัญญาต้องใช้หมึกปากกาเขียนสัญญาฯ เป็นสีเดียวกันเท่านั้น

5. ตัวอย่างการเขียนเลขที่สัญญา xxxx 01/2565

6. ห้ามดัดแปลงรูปแบบเอกสารสัญญา โดยการทำเป็น 2 หน้า

ตัวอยางการเขียนสัญญา

สัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท

สัญญาเลขที่………๐..๑…/…๒…๕…๖…๕………...

สัญญาฉบับนี้ทำขึ้น ณส…า…น…ก…งา…น…ส…าธ…า…ร…ณ…ส…ขจ…ง…ห…ว…ด…ชล…บ.…ุรี ตำบล / แขวง…………………….…………..

อำเภอ / เขต…………เ…มือ…ง……………………………..…………..จังหวัด…………ช…ล…บ.…รี………………....…..………………….

เมื่อxxxxxx……๒…๐………เดือน.......ม..ถ...น...า..ย..น...........………...พ.ศ......๒…๕…๖...๕ ระหว่าง กระทรวงสาธารณสุข

โดย…..…น…าย..แ...พ...ท..ย...ส..า..ธ...า..ร.…ณ…ส.ข..จ...ง..ห..ว...ด.…ช…ลบ…ร…ผ…ร…บ…มอ…บ…อ…า…น…าจ…จ…า…กผ…ว…า…ร…าช…ก…า…รจ…ง.ห..…วัด…ช…ล..บ…ร……………………

…………ผ…ร…บ…ม…อ…บอ…า…น…า…จจ…า…ก…ป…ลัด…ก…ร…ะ…ทร…ว…ง…สา…ธ…า…รณ…ส…ข……ตา…ม…ค…า…สั่ง…ก…ร…ะท…ร…ว…งส…า…ธ…าร…ณ…ส…ข…ท…ี่ ๑…๖…๔…๙…/…๒…๕…๖…๑

….……………………………………………………..……………..ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า “ผู้รับสัญญา”ฝ่ายหนึ่งกับ (นาย/นาง/นางสาว)…ส…ภ…าพ…ร……ส…ญ…ญ…า…ม…น….…..….เกิดเมื่อxxxxxx……X.X.….เดือน………X…X…X.…X……..พ.ศ……X..X.…X.X.....

อายุ…X.X..ปี บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่…X…X……X…XX…X……X…XX…X….X…X……X…เชื้อชาติ.....ไ..ท..ย...........สัญชาติ....ไ..ท..ย......

ศาสนา......X..X...X.......................อยู่บ้านเลขที่……X…X….…หมู่ที่....X..X......ตรอก/ซอย......X...X..X...X...................

ถนน……X…X…X……..……..ตำบล/แขวง………XX…X..….…อำเภอ/เขต…….…X…XX.…….………จังหวัด………X…X..X……..…………

รหัสไปรษณีย์ ..........X...X..X......................หมายเลขโทรศัพท์บ้าน.X....X..X...X...X....X..X...X...X..มือถือ....X....X..X....X..X...X....X...X....X..X...

บิดาชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)……น…า…ยว…ช…า…ญ……ส…ญ…ญ…า…ม…น…….เชื้อชาติ.......X...X..X...X.........สัญชาติ......X...X..X...X............

ศาสนา.......X...X...X..X.................อยู่บ้านเลขที่………X…X…X…X………….…หมู่ที่...X..X...... ตรอก/ซอย.......X...X..X...X..................

ถนน…XX…X…X…..ตำบล/แขวง…………XX…X…X………….…อำเภอ/เขต…….…XX…X…X….………จังหวัด………X…X…X…X………………

หมายเลขโทรศัพท์ ......X...X...X....X..X...X....X..X....X...X.......มารดาชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)……น…า…งพ…ร…ท…พ…ย..…ส…ญ…ญ…า…ม..น...

เชื้อชาติ....X...X..X...X.............สัญชาติ......X...X..X...X............ศาสนา......X..X...X...X...........อยู่บ้านเลขที่……………XX…X…X……..….…

หมู่ที่...X..X... ตรอก/ซอย.........X...X..X...X................ถนน……X…X…X…X……....ตำบล/แขวง………XX…X…X……….…….…..

อำเภอ/เขต……X.X…X…X………..………จังหวัด……X…X…X…X…………………หมายเลขโทรศัพท์มือถือ..X...X...X....X...X..X....X...X....X..X.

ซึ่งxxxxxxxจะเข้าศึกษาวิชาแพทยศาสตร์ เพื่อxxxxความต้องการของxxxxxxxxxx ตามโครงการผลิต แพทย์เพื่อชาวชนบท ซึ่งต่อไปในสัญญานี้ เรียกว่า “ผู้ให้สัญญา” อีกฝ่ายหนึ่ง

โดยที่รัฐบาลมีเจตจำนงxxxxxxxxxxxจะให้นักศึกษาแพทย์ทุกคน ทำงานหรือรับราชการเพื่อแก้ปัญหา ความขาดแคลนแพทย์และxxxxxอัตราสัดส่วนแพทย์/ประชากรให้เหมาะสม อันเป็นการxxxxความต้องการ ของxxxxxxxxxxภายหลังสำเร็จการศึกษาแล้ว รัฐบาลจึงมีนโยบายสนับสนุนงบประมาณค่าใช้จ่าย ในการ จัดการเรียนการสอนให้กับนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อให้ได้คุณภาพและมาตรฐานของการจัดการศึกษา วิชาแพทย์ ตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทและคณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อxxxxxx 14 xxxxxx 2540 อนุมัติให้กระทรวงสาธารณสุขxxxxxxการตามโครงการร่วมผลิตแพทย์xxxxxเพื่อชาวชนบทดังกล่าวได้ โดยให้ นักศึกษาแพทย์ตามโครงการนี้เป็นคู่สัญญากับกระทรวงสาธารณสุขได้

xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายจึงได้ตกลงกันมีข้อความดังต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้รับสัญญาตกลงยินยอมให้ผู้ให้สัญญาเข้าศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx x…จ..ฬ...า...ล..ง..ก..ร...ณ...ม...ห...า..ว..ท...ย...า..ล..ย.....…..…ตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท โดยมีหลักสูตรการศึกษา

....ห...ก......( ๖ ) ปี นับตั้งแต่ปีการศึกษา 25…๖…๕..… เป็นต้นไป จนกว่าจะสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตร

แพทยศาสตรxxxxxx

/ในระหว่าง…

(ลงชื่อ)…ลง…น…าม…ต…อ…หน…า…เจ…าห…น…า…ที่.. นักศึกษาผู้ให้สัญญา

๒

ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาจะต้อง ประพฤติปฏิบัติตามxxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งของทางราชการผู้รับสัญญาและของสถานศึกษาที่ผู้ให้ สัญญาศึกษาอยู่ทั้งxxxxxxออกใช้บังคับอยู่แล้วในขณะที่ลงนามในสัญญานี้และที่จะได้ออกใช้บังคับต่อไปใน ภายหน้า โดยเคร่งครัด และให้xxxxxxxxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งต่างๆ ดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของสัญญานี้

ข้อ 2. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญาต้อง ตั้งใจและxxxxxxxxxxxอย่างดีที่สุดในการศึกษาเล่าเรียน โดยจะไม่หลีกเลี่ยง ละเลย xxxxxxx xxx ยุติ เลิก หรือลาออกจากสถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตให้ไปศึกษาก่อนสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรดังได้ ระบุไว้ในข้อ 1 ของสัญญานี้ และจะต้องรายงานผลการศึกษาให้ผู้รับสัญญาทราบทุกภาคเรียนตาม ระยะเวลาที่ผู้รับสัญญาหรือทางราชการกำหนดภายในกำหนดระยะเวลา 30… (..สามสิบ..) วัน

นับแต่วันทราบผลการศึกษาของแต่ละภาคเรียน

ข้อ 3. ภายหลังจากที่สำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรมแล้ว ผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติตามคำสั่งของผู้รับสัญญาที่สั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาหรืออบรม เพิ่มเติม ณ สถานที่ใดๆ หรือเข้ารับราชการหรือทำงานในสถานศึกษา หรือส่วนราชการใด ๆ ในภูมิลำเนา เดิมของผู้ให้สัญญาหรือในส่วนภูมิภาคตามแต่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่งต่อไป

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการหรือทำงาน ตามวรรคหนึ่งผู้ให้สัญญาจะต้องรับ ราชการหรือทำงานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปีติดต่อกันไป นับตั้งแต่xxxxxxได้กำหนดไว้ในคำสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใดๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีผู้รับสัญญาสั่งให้ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้ว หรือxxxxxxทำการ ศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไปจนสำเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใด ๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องเข้ารับราชการหรือทำงาน ณ แห่งใด ตามที่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่ง และจะต้องรับราชการหรือทำงานนั้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี ติดต่อกันไปนับแต่xxxxxxได้กำหนดไว้ในคำสั่ง โดยผู้ให้สัญญาจะไม่xxxxxxxxxxว่าด้วยเหตุใดๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติม ในระหว่างที่รับราชการหรือทำงานตามคำสั่ง ของผู้รับสัญญา เมื่อผู้ให้สัญญาได้ศึกษาอบรมเพิ่มเติมเสร็จแล้วหรือxxxxxxทำการศึกษาอบรมเพิ่มเติมต่อไป จนสำเร็จไม่ว่าจะด้วยเหตุใดๆ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาต้องกลับเข้ารับราชการหรือทำงานต่อไปตามคำสั่งของผู้รับ สัญญาจนกว่าครบกำหนดระยะเวลาไม่น้อยกว่า 3 (สาม) ปี โดยไม่นับระยะเวลาระหว่างเข้ารับการศึกษา อบรมเพิ่มเติมรวมคำนวณเข้าด้วย

ระยะเวลาการเข้ารับราชการหรือทำงานดังกล่าวในวรรคสามและสี่ อาจเปลี่ยนแปลงให้นานกว่าที่ กำหนดไว้ก็ได้ แล้วแต่จะตกลงเพิ่มเติมกันเป็นหนังสือ ในกรณีxxxxนี้ให้xxxxxxข้อตกลงเพิ่มเติมดังกล่าวเป็น ส่วนหนึ่งของสัญญานี้

ข้อ 4. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่ยอมเข้ารับราชการหรือทำงานตามที่กล่าวใน ข้อ 3 วรรคหนึ่งหรือ วรรคสอง ผู้ให้สัญญาจะต้องรับผิดชดใช้เงินให้แก่ผู้รับสัญญา เป็นเงินจำนวน 400,000 บาท (xxxxxxบาท ถ้วน) ภายในกำหนด 15 (สิบห้า) วัน นับจากxxxxxxได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญา หากผู้ให้สัญญาไม่ชำระภายใน กำหนดดังกล่าว หรือชำระให้แต่ไม่ครบถ้วน ผู้ให้สัญญาจะต้องชำระดอกเบี้ยในจำนวนเงินที่ยังมิได้ชำระใน อัตราร้อยละ 15 (สิบห้า) ต่อปี นับจากวันถัดจากวันครบกำหนดดังกล่าวจนกว่าจะชำระครบถ้วนอีกด้วย ในกรณีผู้ให้สัญญารับราชการหรือทำงานไม่ครบกำหนดเวลาตามที่กล่าวไว้ในข้อ 3 วรรคสอง ผู้ให้สัญญา ยินยอมรับผิดชดใช้เงินจำนวนดังกล่าวในวรรคหนึ่งให้แก่ผู้รับสัญญา ตามระยะเวลาxxxxxxครบกำหนดนั้นโดย คิดคำนวณลดลงตามส่วนของระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาเข้ารับราชการ หรือทำงาน

(ลงชื่อ)…ล…งน…า…มต…อ…ห…นา…เจ…า…หน…า…ที่.นักศึกษาผู้ให้สัญญา

/ในกรณีที่ผู้ให้สัญญา…

๓

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้เข้ารับการศึกษาอบรมเพิ่มเติมไม่ว่าจะสำเร็จหรือไม่ดังกล่าวในข้อ 3 วรรค สามหรือวรรคสี่ หากผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาดังกล่าวในข้อ 4 วรรคหนึ่งและวรรคสองแล้ว นอกจาก ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดดังกล่าวในวรรคหนึ่งและวรรคสองแล้ว ผู้ให้สัญญายังต้องรับผิดชดใช้ ค่าใช้จ่ายทั้ง ปวงในการศึกษาอบรมเพิ่มเติมภายใต้เงื่อนไขดังกล่าวในวรรคหนึ่งให้แก่ผู้รับสัญญาด้วย

ข้อ 5. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาไม่เข้ารับราชการหรือทำงานตามข้อ 3 วรรคหนึ่ง หรือเข้ารับราชการ หรือทำงานไม่ครบกำหนดเวลาตามข้อ 3 วรรคสอง, วรรคสาม, วรรคสี่และวรรคห้าเพราะถึงแก่ความตาย เจ็บป่วย พิการ ทุพพลภาพ หรือจิตฟั่นเฟือนxxxxxxxxxxx และผู้รับสัญญาได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ผู้ให้ สัญญาxxxxxxหรือไม่xxxxxxxxxจะรับราชการ หรือทำงานได้ ผู้ให้สัญญาไม่ต้องรับผิดตามความในข้อ 4

ข้อ 6. ในระหว่างที่ผู้ให้สัญญาปฏิบัติราชการตามความในข้อ 3 วรรคสองถึงวรรคห้า หากผู้ให้ สัญญาประพฤติผิดxxxxxอย่างร้ายแรงจนถูกลงโทษไล่ออกหรือปลดออกจากราชการ ผู้ให้สัญญาจะต้องชดใช้ เงินให้แก่ผู้รับสัญญาตามที่กำหนดไว้ในข้อ 4

ข้อ 7. ในกรณีที่ผู้ให้สัญญามีพันธะต้องชำระเงินให้แก่ผู้รับสัญญาxxxxxxxxนี้ ผู้ให้สัญญายินยอม ให้ผู้รับสัญญาหักเงินใด ๆ ที่ผู้ให้สัญญามีxxxxxxxxรับจากทางราชการ เพื่อนำไปชดใช้เงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับ ผิดxxxxxxxxนี้ได้โดยมิxxxต้องxxxxxxxxให้แก่ผู้ให้สัญญาทราบล่วงหน้าแต่อย่างใด

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxx แต่ยังxxxxxxรับใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ผู้ให้สัญญายังxxมีความผูกพันต้องเข้ารับราชการหรือทำงานตามหลักเกณฑ์ xxxxxxx ข้อบังคับ หรือคำสั่งผู้รับสัญญากำหนด xxxxxxxมีอยู่แล้วในวันทำสัญญานี้และที่จะออกใช้บังคับต่อไป ในภายหน้าโดยเคร่งครัดและให้xxxxxxหลักเกณฑ์ xxxxxxx ข้อบังคับหรือคำสั่งดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของ สัญญานี้

ข้อ 8. ในวันทำสัญญานี้ ผู้ให้สัญญาได้จัดให้……น…า…ย…ว…ชา…ญ……ส…ญ…ญ…า…ม…น……ทำสัญญาค้ำประกัน ความรับผิดและการปฏิบัติxxxxxxxxนี้ของผู้ให้สัญญาด้วยแล้ว

ในกรณีผู้ค้ำประกันถึงแก่กรรม หรือถูกศาลxxxxสั่งให้xxxxxxxxxxxxxเด็ดขาด หรือมีคำพิพากษาให้ ล้มละลาย หรือผู้รับสัญญาเห็นxxxxxให้ผู้ให้สัญญาเปลี่ยนผู้ค้ำประกัน ผู้ให้สัญญาจะต้องจัดให้มีผู้ค้ำ ประกันรายxxxxxxทำสัญญาค้ำประกันแทน ภายในกำหนด..30… (..สามสิบ..) วัน นับแต่xxxxxxผู้ค้ำประกัน เดิมถึงแก่กรรม หรือถูกศาลxxxxสั่งxxxxxxxxxxxxxเด็ดขาดหรือมีคำพิพากษาให้ล้มละลาย หรือxxxxxxผู้ให้ สัญญาได้รับแจ้งจากผู้รับสัญญาให้เปลี่ยนผู้ค้ำประกันแล้วแต่กรณี ถ้าผู้ให้สัญญาไม่จัดให้มีผู้ค้ำประกันราย xxxxxxทำสัญญาค้ำประกันแทนภายในกำหนดเวลาดังกล่าว ผู้รับสัญญามีxxxxxเพิกถอนการอนุญาตxxx xxxxxนี้ได้ และผู้ให้สัญญายินยอมให้นำความในสัญญา ข้อ 4 มาใช้โดยอนุโลมในทำนองเดียวกัน

(ลงชื่อ)ล…ง…น…าม…ต…อห…น…า…เจ…าห…น…าท…ี่ .นักศึกษาผู้ให้สัญญา

/ข้อ 9. xxxxxxx…

๔

ข้อ 9. xxxxxxxข้อบังคับหรือคำสั่งของทางราชการของผู้รับสัญญาและ/หรือของ สถานศึกษาที่ผู้ให้สัญญาศึกษาอยู่ที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบันหรือจะมีการแก้ไขเพิ่มเติมในภายหน้าให้ถือเป็น ส่วนหนึ่งของสัญญานี้ด้วย

สัญญานี้ทำขึ้นเป็น 4 ( สี่ ) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน xxxxxxxxxxxอ่านและเข้าใจโดยละเอียด ตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานและคู่สัญญาต่างยึดถือไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ).........ล..ง..น...า..ม...ต..อ...ห..น...า..เ.จ...า..ห...น..า..ท...ี่ ผู้ให้สัญญา

(.......น..า..ง..ส...า..ว..ส...ภ..า...พ...ร....ส...ญ...ญ....า..ม...น )

(ลงชื่อ). ผู้รับสัญญา

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(...........................................................)

๕

เอกสารแนบท้ายสัญญาผู้ให้สัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท

ข้าพเจ้าชื่อ (นาย/นาง/นางสาว)…….........ส..ภ...า..พ..ร................…....นามสกุล .............ส..ญ....ญ...า..ม...น...........................

เกิดเมื่อxxxxxx.…......X...X....................เดือน….....X..X...X..X...........…..พ.ศ. .....X..X...X...X........…. อายุ…..........X..X ปี

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่.......X...X...X...X..X....X...X....X...X..X....X...X....X............................................................................

อยู่บ้านเลขที่……X…X.....…หมู่ที่....X..X...... ตรอก/ซอย………X…X..X.…X………...…...ถนน………X..X..X...X..............…….….

ตำบล/แขวง….…X…XX...X..............….…………...อำเภอ/เขต………X…X.X…X.....................…จังหวด…..X...X..X...X.....................

บิดาชื่อ….น...า..ย..ว...ช..า..ญ........ส...ญ...ญ...า...ม..น....................................................…….……………………..………… ……………..…

มารดาชื่อ..…น…าง…พ…ร…ท…พ…ย…ส…ญ…ญ……าม…น…………………………………………...................................................……..……

หรือผู้xxxxxxโดยxxxxxxxตามกฎหมาย ชื่อ ..............................................................................................

เงื่อนไขการปฏิบัติงานชดใช้ทุน

1. กลุ่มแพทย์เพื่อชุมชน (Community Track) กลุ่มลดความเหลื่อมล้ำ (Inclusive track)

ภายหลังสำเร็จการศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมแล้ว ผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนในจังหวัด.........ร..ะ..บ..จ..ง..ห..ว..ด...ช..ด..ใ.ช...ท..น..............

ตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร

2.กลุ่มสำเร็จการศึกษาระดับxxxxxxxxxxxเรียน (Strengthening Track)

🗌 ข้าราชการลาเรียน

ภายหลังสำเร็จการศึกษาตามหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมแล้วผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนยังหน่วยงานต้นสังกัด

ชื่อตำแหน่ง...............................................................................

เลขที่ตำแหน่ง...........................................................................

หน่วยงานต้นสังกัด...................................................................

🗌 บุคคลทั่วไปที่สำเร็จการศึกษาสายวิทยาศาสตร์สุขภาพ ภายหลังสำเร็จการศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxและสอบได้ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบ

วิชาชีพเวชกรรมแล้วผู้ให้สัญญาต้องปฏิบัติงานชดใช้ทุนในจังหวัด......ร..ะ..บ..จ..ง..ห..ว..ด...ช..ด..ใ.ช..ท...น.................

ตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร

หมายเหตุ

หากจังหวัดที่ต้องชดใช้ทุนตามเงื่อนไขการรับสมัครของมหาวิทยาลัยคู่ความร่วมมือ ณ xxxxxxสมัคร มีอัตรา แพทย์ต่อประชากรเหมาะสมตามความต้องการของกระทรวงสาธารณสุข ผู้ให้สัญญาต้องไปปฏิบัติงาน ชดใช้ทุนตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดหรือตามแต่ผู้รับสัญญาจะxxxxสั่งต่อไป

(ลงชื่อ) ..........ล..ง..น..า...ม..ต..อ...ห..น...า..เ.จ...า..ห..น...า ..ท นักศึกษาผู้ให้สัญญา

ตัวอยางการเขียนสัญญา

๑

สัญญาค้ำประกัน

สัญญาทำที่..ส..า..น...ก..ง..า..น...ส...า..ธ..า..ร..ณ....ส..ข...จ..ง..ห...ว..ด...ช..ล...บ..ร. ี

xxxxxx....๒...๐.....เดือน.....ม..ถ...น..า...ย..น.................พ.ศ...๒...๕..๖...๕......

ตามที่..............น..า..ง..ส...า.ว...ส..ภ...า.พ...ร......ส...ญ...ญ...า..ม...น (ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า

“ผู้ให้สัญญา”) ได้รับอนุญาตเข้าศึกษา หลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อ ชาวชนบท ณ............จ..ฬ...า.ล...ง..ก..ร..ณ...ม...ห..า..ว..ท...ย..า..ล...x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxศึกษาแพทย์เพื่อ

ศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท สัญญาเลขที่....๐...๑../..๒..๕...๖...๕ ลง

xxxxxx....๒...๐........เดือน....ม...ถ..น...า..ย...น........พ.ศ. ..๒..๕...๖...๕ ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “สัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษา

แพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท” นั้น ข้าพเจ้า...น..า..ย...ว..ช...า..ญ......ส...ญ...ญ....า..ม..น...................ผู้ค้ำประกัน....น..า..ง..ส...า..ว..ส..ภ...า..พ...ร.....ส...ญ...ญ...า...ม..น อายุ

.....๔...๖......ปี อาชีพ.....ร..บ..ร..า..ช...ก..า..ร..............ตำแหน่ง.น..ว..ก...ส..า.ธ..า.ร.ณ...ส.ข..ช.ํ.า.น..า.ญ..ก..า.ร...สังกัด......ก...ร..ะ..ท..ร..ว...ง.ส...า..ธ..า..ร..ณ...ส...ข อยู่

บ้านเลขที่......X...X.......หมู่ที่......X...X.......ตรอก/ซอย..........X..X...X..X..................... ถนน......X...X..X...X ตำบล/

แขวง..........X..X...X..X.....................อำเภอ/เขต..........X...X...X..X....................จังหวัด..........X...X...X..X........... ..............

คู่สมรสชื่อ...น..า..ง..พ...ร..ท...พ...ย......ส...ญ...ญ....า..ม..น..............เกี่ยวพันกับผู้ให้สัญญาโดยเป็น.....บ...ด..า........................................

ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า“ผู้ค้ำประกัน” ตกลงทำสัญญาค้ำประกันให้ไว้แก่ผู้รับสัญญา ดังมีข้อความต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้ค้ำประกันยอมตกลงผูกพันตนเข้าค้ำประกันผู้ให้สัญญาต่อผู้รับสัญญา กล่าวคือ ถ้าผู้ให้สัญญาปฏิบัติผิดสัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตาม โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ไม่ว่าข้อหนึ่งข้อใดด้วยประการใดๆ ผู้ค้ำประกันยินยอมชำระหนี้ไม่เกินกว่า จำนวนเงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดตามข้อxxxxxxxxxระบุไว้ในสัญญาดังกล่าวนั้นให้แก่ผู้รับสัญญาทันทีxxxxxxรับแจ้ง เป็นหนังสือจากผู้รับสัญญา และผู้ค้ำประกันจะรับผิดxxxxxxxxนี้จนกว่าจะมีการชำระหนี้พร้อมดอกเบี้ยและ ค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจำนวน

ในกรณีที่ผู้ให้สัญญาได้รับอนุญาตจากผู้รับสัญญาให้ขยายเวลาเพื่อศึกษาต่อด้วยทุนหรือเงิน อื่นใดก็ตาม แม้การขยายเวลาต่อนั้นจะเป็นการเปลี่ยนแปลงสาขาวิชาระดับการศึกษาหรือสถานศึกษาไปจาก เดิม และผู้รับสัญญาได้แจ้งให้ผู้ค้ำประกันทราบแล้ว ให้xxxxxxผู้ค้ำประกันตกลงรับเป็นผู้ค้ำประกันผู้ให้สัญญา ต่อไปอีกตลอดระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญาได้ขยายเวลาอยู่ศึกษาต่อดังกล่าวด้วย

ข้อ 2. ในกรณีที่ผู้รับสัญญาผ่อนเวลาหรือผ่อนจำนวนเงินในการชำระหนี้xxxxxxxxการเป็น นิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ให้แก่ผู้ให้ สัญญาโดยได้แจ้งให้ผู้ค้ำประกันทราบและผู้ค้ำประกันได้ตกลงยินยอมในการผ่อนเวลาหรือผ่อนจำนวนเงินในการ ชำระหนี้นั้น ให ้ ถ ื อว ่ า ผ ู ้ ค ้ ำประกันตกลงมิให้ถือเอาการผ่อนเวลาหรือผ่อน จำนวนเงิน ในการชำระหนี้ดังกล่าวเป็นเหตุxxxxxxxxxxความรับผิดของผู้ค้ำประกันและจะรับผิดในฐานะผู้ค้ำประกันxxx xxxxxนี้ตลอดไปจนกว่าจะมีการชำระหนี้พร้อมดอกเบี้ยและค่าเสียหาย (ถ้าหากมี) ครบเต็มจำนวน

ข้อ 3. ผู้ค้ำประกันจะไม่เพิกถอนการค้ำประกันไม่ว่ากรณีใดๆ xxxxxxxxxxxผู้ให้สัญญายังต้อง รับผิดชอบอยู่ตามเงื่อนไขในสัญญาการเป็นนิสิตนักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตาม โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท

xxxxx...

(ลงชื่อ)...ล..ง..น..า..ม..ต..อ...ห..น..า..เ.จ..า..ห..น...า..ท..ี่ ..ผู้ค้ำประกัน (ลงชื่อ)..ล..ง..น..า.ม..ต..อ..ห..น..า.เ.จ..า..ห..น..า.ท..ี่ นกศึกษาผู้ให้สัญญา

๒

สัญญานี้ทำขึ้น 4 ( สี่ ) ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้ค้ำประกันได้อ่านและเข้าใจข้อความ ในสัญญาฉบับนี้โดยละเอียดตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานและคู่สัญญา ต่างยึดถือ ไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ).............ล..ง..น...า..ม...ต..อ...ห..น...า..เ.จ...า..ห..น...า..ท...ี่ ผู้ค้ำประกัน

(..............น...า..ย..ว...ช..า..ญ........ส..ญ....ญ...า..ม...น )

(ลงชื่อ). คู่สมรสผู้ให้ความยินยอม

(........................................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(........................................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(........................................................................)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าไม่มีคู่สมรส ( เป็นโสด/คู่สมรสตาย/หย่า) ในขณะที่ทำสัญญานี้ (ลงชื่อ). ผู้ค้ำประกัน

(........................................................................)

(ลงชื่อ)…ล…งน…า…ม…ตอ…ห…น…าเ…จา…ห…นา…ท.นักศึกษาผู้ให้สัญญา

ตัวอยางการเขียนสัญญา

หนังสือแสดงความยินยอม

เขียนที่......ส..า..น...ก..ง..า...น..ส...า..ธ..า..ร..ณ....ส..ข...จ..ง..ห...ว..ด...ช..ล...บ...ร.ี.....

xxxxxx....๒...๐......เดือน....ม...ถ..น...า..ย..น.............พ.ศ. ..๒...๕...๖...๕...

ข้าพเจ้า...น..า..ย..ว...ช..า..ญ.......ส..ญ...ญ...า..ม...น.............................อายุ.....๔...๖.......ปี อยู่ บ้านเลขที่.....X...X................

หมู่ที่....X...X.......ตรอก/ซอย.....X...X..X...X....................ถนน.....X..X...X..X........................ตำบล/แขวง......X..X...X..X..................

อำเภอ/เขต.....X...X..X...X.............................จังหวัด.....X..X...X...X เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมตามกฎหมายของ

..........น..า..ง..ส...า..ว..ส..ภ...า..พ...ร......ส...ญ...ญ....า..ม..น นักศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการ

ผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทโดยเกี่ยวข้องเป็น.......บ...ด..า ได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญาการเป็นนิสิต

นักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท ที่........น..า..ง..ส...า..ว..ส..ภ...า..พ..ร.....ส..ญ....ญ...า..ม..น ได้ทำให้ไว้ต่อกระทรวงสาธารณสุขxxxxxxxxการเป็นนิสิต

นักศึกษาแพทย์เพื่อศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท สัญญา เลขที่...๐...๑.../.๒...๕..๖...๕...........ฉบับลงxxxxxx...๒..๐........เดือน...ม..ถ..น...า..ย..น..... พ.ศ...๒..๕...๖...๕ แล้วข้าพเจ้าขอแสดงความ

ยินยอมในการที่.................น..า..ง..ส..า..ว..ส..ภ..า..พ...ร....ส..ญ....ญ...า..ม..น ได้ทำสัญญาดังกล่าวให้ไว้ต่อ

กระทรวงสาธารณสุข ทุกประการ

(ลงชื่อ)..ล..ง...น..า..ม...ต..อ...ห...น..า..เ..จ..า..ห...น...า..ท..ี่ ผู้แทนโดยชอบธรรมของนักศึกษาหลักสูตร

แพทยศาสตรxxxxxxตามโครงการผลิตแพทย์ เพื่อชาวชนบท

(......น...า..ย..ว..ช...า..ญ......ส...ญ...ญ....า..ม...น )

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ). พยาน

(................................................)

(ลงชื่อ)....ล..ง..น...า.ม...ต..อ..ห..น...า.เ..จ..า..ห..น..า..ท..ี่.นักศึกษาแพทย์ผู้ให้สัญญา