Contract

1. การโอนมอบสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แห่งสญญาประกันภัย

เขียนที่..................................................................................................................

xxxxxx........................เดือน......................................พ.ศ.......................................

ข้าพเจ้า ....................................................................................................................... ผู้มีสิทธตามกรมธรรม์ประกันภัย เลขที่ .................................................................................

(ซ่งต่อไปน้ีเรยกวา ผู้โอนสิทธ)ิ ช่อผู้เอาประกันภัย มีความxxxxxxxxxxจะโอนมอบสิทธ

กรมธรรม์และประโยชน์แหงสญญาประกันภัยใหแก่ (ซ่งต่อไปนี้เรยกวาผู้รบโอนสิทธ)ิ

ความสมพนธ์ .......................................................... ผู้ถือบตรประจําตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขท่ี .................................................. วนท่ีหมดอายุ .....................................

อาชพประจํา .................................................................. ตําแหน่ง .................................................................. ลักษณะงานท่ีทํา ......................................................................................

โดยมีรายละเอียดสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหงสญญาประกันภัย ดังน้ี

สิทธใิ นกรมธรรม์ ประโยชน์แห่งสญญาประกันภัย

การเวนคืนกรมธรรม์

การเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใชเ้ งินสําเรจ็

การแปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลา การกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์

การเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์

การกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์

การจดการเกี่ยวกับกองทุน (กรมธรรม์ยูนิตลิงค์)

การรบเงินคืนรายงวดตามสญญา การรบเงินคืนครบกําหนดสญญา

การรบเงินสมนาคุณครบกําหนดตามสญญา

การรบเงินเกี่ยวกับกองทุน (กรมธรรม์ยูนิตลิงค์)

เพ่อเป็นการแสดงxxxxxและใหความยนยอมในการโอนสทธใิ นกรมธรรมแ

ละประโยชน์แหงสญญาประกนภย

ผู้โอนสทธแิ ละผู้รบโอนสทธจิ งได้ลงนามในหนังสอ

xxxxxxต่อหน้าพยาน พรอมแนบสําเนาบตรประจําตัวประชาชน/สําเนาหนังสือเดินทาง ลงนามรบรองสําเนาถูกต้อง เป็นหลักฐานใหไ้ วก

ับบรษ

ัทฯ

ผู้โอนสิทธแ

ละผู้รบโอนสิทธริ บทราบวา

การโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหงสญญาประกันภัย จะไม่ผูกพนบรษ

ัทจนกวาบรษ

ัทจะได้รบแจ้งการโอนสิทธ

ในกรมธรรม์และประโยชน์แห่งสญญาประกันภัยเป็นหนังสือ และบรษ

ัทได้ทําการบนทึกสลักหลังกรมธรรม์แล้ว ทังน้ี บรษ

ัทไม่ต้องรบผิดชอบต่อความxxxxxxx

ของการโอนสิทธแ

ละประโยชน์นัน

และบรษ

ัทไม่ต้องรบผิดใดๆในกรณีxxxxxxจ่ายจํานวนxxxxxxxพึงชดใชตามสญญาประกันภัยใหก

ับผู้มีสิทธแ

ละประโยชน์ไป ก่อนท่ี

บรษ

ัทจะทราบxxxxxxโอนสิทธแ

ละประโยชน์ดังกล่าว

2. การรบรองสถานะและคํายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบตั ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

ของประเทศสหรฐอเมรกาของผู้รบโอนxxxxx

2.1 การรบรองสถานะ

ก. ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสัญชาติอเมรก

ัน หรอ

xxxxxxที่เกิดในประเทศสหรฐอเมรกา หรอดินxxxท่ีเป็นของสหรฐอเมรกา และยังxxxxxxสละความเป็นพลเมือง

อเมรก

ันอย่างxxxxxxxตามกฎหมาย หรอ

มีกรนการด

(Green Card) ของประเทศสหรฐอเมรกาที่ยังไม่ส้ินผลบังคับ หรอ

มีสถานะเป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ในประเทศ

สหรฐอเมรกาเพ่ือวตถุxxxxxxxในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมรกา หรอ

ไม่เป็น เป็น

มีหน้าท่ีเสียภาษีใหแก่กรมสรรพากรของสหรฐอเมรกาหรอไม

ข. ข้าพเจ้ามีที่อยู่เพ่ือการติดต่อในประเทศสหรฐอเมรกา หรอ

ไม่มี มี

2.2 คํายินยอมและตกลง

มีการมอบอํานาจในการลงลายมือช่อแก่บุคคลที่อยู่ในประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม

ผู้โอนสทธแิ ละผู้รบโอนสทธริ บทราบวา

บริษัท xxxดบบลิวดี ประกนชวี ต

จํากด

(มหาชน) (บริษัท) อาจมขี อผูกพนหรอต้องปฏิบติตามกฎหมาย FATCA ในการน

ผู้โอนสิทธแ

ละผู้รบโอนสิทธย

ินยอมและตกลงใหบรษ

ัทxxxxxxดําเนินการอย่างหน่ึงอย่างใดดังต่อไปนี้ เพ่ือปฏิบต

ิตามกฎหมาย FATCA

ก. การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปล่ียนแปลงสถานะหรอข้อมูล

ขาพเจายนยอมและตกลงใหบรษ ตามกฎหมาย FATCA

ัทเปิดเผยขอมูลใดๆ ที่บรษ

ัทมหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครฐในประเทศหรอต่างประเทศท่ีกํากบดแู ลการปฏิบต

ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงใหข้ ้อมูลเพิ่มเติมตามที่บรษัทรองขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาท่ีกําหนด

ข้าพเจ้าตกลงxxxxxxxxxให้บรษ

ัททราบกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งกับบรษ

ัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะหรอข้อมูล

ท่ีเปลี่ยนแปลงนนมีความเก่ียวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกา ภายในระยะเวลา 30 วนนับแต่วนท่ีมีการเปล่ียนแปลงสถานะหรอข้อมูล

xxxxxกรอกรายละเอียดต่อ พร้อมลงนามด้านหลัง หน้า 1/2

ข. ผลของการไมให้ข้อมูล

ในกรณีที่ขาพเจาไมใหข้ อมูล ขาพเจายนยอมและตกลงใหส้ ิทธก

บบรษ

ัทหกภาษี ณ ที่จายจากจานวนใดๆ รวมถึงใหส้ ิทธการพิจารณาเป็นไปตามxxxxxxx

/กฎเกณฑ์ของบรษัทท่ีข้าพเจ้ามีสิทธไิ ด้รบตามกรมธรรม์ประกันภัยตามที่กําหนดไวใ้ นกฎหมาย FATCA

ในกรณท

ี่บรษ

ทจะใชส้ ทธหิ กภาษี ณ ที่จายตามกฎหมาย FATCA รวมถงการใหส้ ทธการพxxxxxเป็นไปตามระเบยบ/กฎเกณฑของบรษท

จากเหตขุ าพเจา

ไมใหข้ ้อมูล บรษ

ัทจะต้องส่งหนังสือxxxxxxxx ใหข้ ้าพเจ้าแสดงเอกสาร หรอหลักฐานใดๆ หรอใหท

ําหนังสือยืนยนต่อบรษ

ัทก่อนวาข้าพเจ้าไมม

หน้าที่ต้องเสียภาษี

ในประเทศสหรฐอเมรกา ภายในระยะเวลา 30 วน

นับแต่วนxxxxxxรบหนังสือxxxxxxxx หากข้าพเจ้าไม่ปฏิบต

ิตามคําxxxxxxxxนัน

บรษ

ัทจะใชส้ ิทธห

กภาษี ณ ที่จ่าย

จากจํานวนเงินใดๆ ที่ ข้าพเจ้ามีสิทธไิ ด้รบตามกรมธรรม์ประกันภัยตามที่กําหนดไวใ้ นกฎหมาย FATCA ก็ได้

ทังนี้ การส่งหนังสือxxxxxxxx สิทธห

กภาษี ณ ที่จ่ายดังกล่าว บรษ

ัทจะส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้า ตามที่อยู่ท่ีข้าพเจ้าได้แจ้งใหบรษ

ัททราบ

3. การเปลี่ยนแปลงกรมธรรมประกันภัย

(เฉพาะกรณีที่บรษิ ัทฯ ได้ทําการอนุมตั ิการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหงสญญาประกันภัยเรยบรอยแล้วเท่านนั้ )

3.1 สถานท่ีอยู่ปัจจุบนและการจดส่งเอกสารของผู้รบโอนxxxxx

1) ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ …………. หมู่บ้าน/อาคาร ………………….…..…. หมู่ท่ี ……. ตรอก/ซอย …......……..……….. ถนน …………..……………

แขวง/ตําบล …………………………. เขต/อําเภอ ……………………….… จังหวด ……………….…………… รหสไปรษณีย์ ……………

2) ที่อยู่ตามทะเบียนบาน เลขที่ …………. หมู่บ้าน/อาคาร …………..……….…. หมู่ที่ ……. ตรอก/ซอย ………..…….. ถนน ……….……………...

แขวง/ตําบล …………………………. เขต/อําเภอ ……………………….… จังหวด ……………….…………… รหสไปรษณีย์ ……………

3) สถานที่ทํางาน ...........………. หมู่บ้าน/อาคาร …………………...…. หมู่ที่ ……………. ตรอก/ซอย ……….……... ถนน …………....…………

แขวง/ตําบล …………………………. เขต/อําเภอ ……………………….… จังหวด ……………….…………… รหสไปรษณีย์ …….......................………

4) โทรศัพท์มือถือ ………………… โทรศัพท์บ้าน …….………….… โทรศัพท์ท่ีทํางาน …………….….… อีเมล ………………….…………….

5) สถานที่ติดต่อและส่งเอกสาร (หากไม่ระบุจะจัดส่งตามท่ีอยู่ปัจจุบัน)

3.2 วธิ xx xxxxxxxxxxx/เงินคืนตามxxxxxxxx

xxxอยู่ปัจจุบน

ท่ีอยู่ตามทะเบียนบ้าน สถานที่ทํางาน

รบเป็นเชค

xxไวก

ับบรษ

ัทฯ เพ่ือการสะสม นําไปชาระเบ้ียประกันภัย โอนเข้าบญชเี ลขที่ ……...................................……

4. การลงลายมอช่อื

……................................................……

(……...................................….........……)

ผู้โอนxxxxx

……................................................……

(……...................................….........……)

ผู้รบโอนxxxxx

……................................................……

(……...................................….........……)

พยาน

……................................................……

(……...................................….........……)

พยาน

บรษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ติ

เลขที่ 130-132 อาคารสินธรทาวเวอร์ 3 ชนั

จํากัด (มหาชน)

14, 16, 26 - 29

ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน กรุงเทพฯ 10330

เลขทะเบียนบรษิ ัท 0107563000304

ศูนย์บรการลูกค้าxxxดับบลิวดี P 1351 W xxx.xx.xx

หน้า 2/2