T / M / P .......................................

[Type text]

T / M / P .......................................

18 มอบ..............ชุด เยน

19 แปล..............ชุด เยน

20 xxxxx............ชุด เยน

21 ตกลงใช้สกลุ เยน

22 คํานําหน้านาม เยน

อนๆ เยน

รวม เยน

เอกสารที่ต้องนํามา 1. สาเนาหนงสือเดินทาง	ชุด
2. สาเนาบตรประจาตวประชาชนไทย	ชุด
3. สาเนาทะเบียนบานไทย	ชุด
4. สาเนาทะเบียนสมรส/หยา่ /ฐานะครอบครัว	ชุด
5. xxxxกิโทฮง/จุริโชเมxxxxxประทบตราไกมุโชและสาเนา	ชุด
6. หนงสือเดินทาง/ใบขบขี่ของคู่สมรส	ชุด
7. คาแปลxxxxกิโทฮง/จุริโชเมโชภาษาไทยและสาเนา	ชุด
8. สาเนาสูติบตรบุตร	ชุด
9. สาเนาบตรประชาชน/ทะเบียนบานของผxxx xบมอบอานาจ	ชุด

คาร้องนิติกรณ์ ขอหนังสือมอบอานาจ

เขียนที� สถานกงสุลใหญ่ ณ xxxxxxxกูโอกะ

วนที่...............................................................................................

ขาพเจานาย/xxx/นางสาว..............................................................................เลขบตรประชาชน.....................................................อาย ปี

บิดาชื่อ.............................มารดาชื่อ.............................หมายเลขโทรศพทในxxxxx xx............................................................................................

ที่xxxx xxญปี่ ่ ุน(ระบเุ ป็ นภาษาองxxx).....................................................................................................................................................................

ขอมอบอานาจใหนาย/นาง/นางสาว..............................................................เลขบตั รประชาชน.....................................................อาย ป

บิดาชื่อ.............................มารดาชื่อ.............................อยบ่ านเลขท..ี่ .................................หมู่ที่.............ซอย/ตรอก/ถนน................................

ตาบล/แขวง........................................อาเภอ/เขต........................................จงหวดั ...........................................โทรศพท...................................

ดาเนินการแทนในเรื่องดงน้ี

□ ขอหนงสือรับรองความเป็ นโสด/ นาหนงสือรับรองความเป็ นโสดและเอกสารแปลอื่นๆไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย

□ ขอหนงสือรับรองว่าไม่เคยสมรสกบผใ้ ดภายหลงการหยากบนาย..........................................................................................................

□ นาหนงสือรับรองว่าไม่เคยสมรสกบผใ้ ดภายหลงการหยากบนาย ไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย

□ ขอหนงสือรับรองว่าไม่เคยสมรสกบผใ้ ดภายหลงนาย ถึงแก่กรรม

□ นาหนงสือรับรองว่าไม่เคยสมรสกบผใ้ ดภายหลงนาย ถึงแก่กรรมไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย

□ นาใบทะเบียนครอบครัวxxxxx xx หรือหนงสือรับรองการจดทะเบียนสมรส/ หยา xxxแปลไปรับรองนิติกรณ์ทกระที่ รวงการต่างประเทศไทย

□ นาเอกสารแปลดงต่อไปน้ี 1) ทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว-สมรส/ หยา 2) หนงสอสื าคญแสดงการจดทะเบียนเปลี่ยนชื่อสกลุ

3) สาเนาทะเบียนบาน ไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย

□ 1) แจงบนทึกทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว-สมรส 2) บนทึกเรื่องขอตกลงการใชช้ ื่อxxxและฝ่ ายหญิงประสงคใชค

“นาง/ นางสาว” ภายหลงการสมรส

านาหนาxxxxxx

□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลงสมรสตามสามีในสาเนาทะเบียนบานไทยเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็น“ ”

□ แจงบนทึกทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว-หยา และบนทกเพมเติิ่ึ มวา่ ฝ่ ายหญิงประสงคใชxx xxxหนาxxxxx“่ นาง/ นางสาว” ภายหลงการหย่า

□ บนทึกเพิ่มเติมในทะเบียนฐานะแห่งครอบครัวว่ามีบุตรดวยกน........xx xxxx...........................................อยใู นความดแลของxxx ดา/ มารดา

□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลงหยาในสาเนาทะเบียนบานไทยเปลี่ยนจากนามxxx“............................” เป็ น“ ”

□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลงสามีถึงแก่กรรมในสาเนาทะเบียนบานไทยเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็ น“ ”

□ ขอเปลี่ยนนามสกุลตามxxxxxxxxxxxในสาเนาทะเบียนบานเปลี่ยนจากนามxxx“............................” เป็น“ ”

□ ขอหนงสือรับรองบุคคลติดรูปถ่าย/ ขอคดสาเนาเอกสารแสดงตวบุคคลที่ส่วนบตรประชาชนจากฐานขอมูลกรมการxxxxxx

□ ขอคดสาเนาทะเบียนบาน/ สูติบตร/ ทะเบียนการหยา่ / ทะเบียนสมรส/ ใบสาคญแสดงการเปลี่ยนชื่อตวั / ทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว

□ พาบุตรขาพเจาชื่อ ไปทาหนงสือเดินทางที่กระทรวงการต่างประเทศไทย

□ ขอหนงสือรับรองประวตั ิการยนขอทาใบอนุญาตขบรถยนต์

□ ขอเปลี่ยนแปลงรายการสถานภาพสมรสในทะเบียนประวตั ิบุคคลเป็ น “สมรส/ หยา่ ”

□ ขอเปลี่ยนแปลงรายการxxxxหนานามในสาเนาทะเบียนบานไทยเป็ น “นาย/ นาง/ นางสาว”

□ ขอยายเขาอยใู นทะเบียนบานชว่ คราว อ..........จ..........สาหรับผxx xxอาศยในต่างประเทศ/ ขอเพมชื่ิ่ อเขาอยใู นทะเบียนบานเลขที่....................

□ อื่นๆ............................................................................................................

(ลงชื่อ).......................................................................ผม้ อบอานาจ

หมายเหตุ - ข้อมูลในหนังสือมอบอานาจต้องถูกต้องและเป็ นความจริงเท่าน้ัน มิฉะน้ันเอกสารจะถือเป็ นโมฆะและไม่xxxxxxยนเรื่องต่อหน่วยงานราชการได้