หนังสือแสดงความยินยอม (Consent Form)

เลขทะเบียนสมาชิก...................

หนังสือแสดงความยินยอม (Consent Form)

ข้อตกลงและเงื่อนไขการให้ความยินยอมในการเก็บ การxxxxxx การรวบรวม การใช้ และ/หรือ เปิดเผย การเก็บรักษา และการท˚าลายข้อมูลสวนบุคคล

ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลสวนบุคคล พ.ศ.2562 (“พรบ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล”)

xxxxxx..............................................

ข้าพเจ้า นาย/xxx/นางสาว .........................................................................อายุ .............. ปี เบอร์ติดต่อ..........................................

□ “ให้” ความยินยอม □ “ไม่ให้” ความยินยอม

แก่สหกรณ์xxxxxxxxxครูตราด จํากัด ในการเก็บ xxxxxxผล การรวบรวม การใช้ และ/หรือ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ตามมาตรการในการเก็บรักษาและดูแลข้อมูลส่วนบุคคลของสมาชิกให้ปลอดภัย และปฏิบัติตามข้อกําหนดของกฎหมายเกี่ยวกับการคุ้มครอง ข้อมูลส่วนบุคคล โดยได้รับทราบและเข้าใจถึงขอบเขตข้อตกลง และเงื่อนไข พร้อมxxxxxxxลงนามในเอกสารฉบับนี้ด้วยความยินยอมให้แก่ สหกรณ์xxxxxxxxxครูตราด จํากัด ในการให้เก็บ รวบรวม ใช้ และ/หรือ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ที่มีอยู่กับสหกรณ์xxxxxxxxx ครูตราด จํากัด ภายใต้เงื่อนไข ดังต่อไปนี้

1. วัตถุประสงค์ของการเก็บรวบรวมใช้ และ/หรือ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล

เพื่อให้การดําเนินงานของสหกรณ์ฯ เป็นไปตามกฎหมายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล และเพื่อประโยชน์ของสมาชิก หรือผู้ขอใช้บริการนั้น สหกรณ์ฯ xxxxxxเก็บ รวบรวม ใช้ และ/หรือ เปิดเผย การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคล ดังต่อไปนี้

1. ข้อมูลของผู้สมัครสมาชิก ผู้รับxxxxxxxxxx และผู้ค้ําประกัน xxxx เลขทะเบียนสมาชิก ชื่อ นามสกุล วัน เดือน ปี เกิด อายุ สถานภาพ อายุการเป็นสมาชิก สังกัดหน่วยงาน เป็นต้น

2. รายละเอียดเกี่ยวกับการระบุและยืนยันตัวตน xxxx หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน หมายเลขบัตรข้าราชการ หมายเลข ประจําตัวพนักงาน หมายเลขหนังสือเดินทาง ภาพถ่าย เป็นต้น

3. รายละเอียดสําหรับการติดต่อ xxxx ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน และ/หรือที่อยู่ปัจจุบัน หมายเลขโทรศัพท์ Email เป็นต้น

4. รายละเอียดในเอกสารต่างๆ ที่สมาชิกยินยอมมอบให้แก่สหกรณ์ฯ xxxx คําขอสมัครสมาชิก หนังสือยินยอมให้หน่วยงาน ต้นสังกัดหักเงินส่งให้สหกรณ์ฯ หนังสือแต่งตั้งผู้รับโอนxxxxxxxxxx หนังสือมอบอํานาจให้รับเงินต่างๆ เป็นต้น

5. รายละเอียดทางการเงิน xxxx การถือหุ้น สถานะทางการเงิน การกู้ยืมเงินจากสหกรณ์ฯ การจ่ายชําระเงินกู้ของสมาชิก เงินได้รายเดือน รายละเอียดบัญชีเงินฝากสหกรณ์/ธนาคาร สวัสดิการที่สมาชิกพึงได้รับจากสหกรณ์ฯ เป็นต้น

6. ผลการตรวจสอบของสหกรณ์ฯ รายละเอียดเกี่ยวกับสมาชิกในเรื่องเครดิต ความน่าเชื่อถือ หรือประวัติธุรกรรมทางการเงิน

7. ข้อมูลสมาชิกเกี่ยวกับการใช้เว็บไซต์ หรือ เทคโนโลยีอื่นๆ ของสหกรณ์ฯ โดยเก็บรวบรวมและจัดเก็บในระบบ หรืออุปกรณ์ ของสหกรณ์ฯ xxxx ข้อมูลสมาชิกเพื่อเข้าเว็บไซต์ ข้อมูลทางxxxxxxลมีเดีย ข้อมูลของสมาชิกในระบบเว็บไซต์ ข้อมูลจากกล้องวงจรปิดภายใน สํานักงาน เป็นต้น

8. ข้อมูลอื่นๆ ที่สมาชิกได้ให้ไว้กับสหกรณ์ฯ

□ “ให้” ความยินยอม □ “ไม่ให้” ความยินยอม

2. การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลแก่บุคคลภายนอก

สหกรณ์ฯ จะเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลของสมาชิกไว้เป็นความลับและจะไม่เปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลภายนอก เว้นแต่สหกรณ์ฯ ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณxxxxxอย่างชัดแจ้งจากสมาชิกหรือมีเหตุอันชอบด้วยกฎหมายให้ต้องเปิดเผยภายใต้ข้อกําหนดของกฎหมาย

/ที่เกี่ยวข้อง...

ที่เกี่ยวข้อง และความยินยอมของสมาชิก และเพื่อให้สหกรณ์ฯ xxxxxxดําเนินกิจการได้อย่างxxxxxxx สหกรณ์ฯ จะเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล แก่บุคคลภายนอก ดังต่อไปนี้

1. หน่วยงานราชการหรือบุคคล หรือ นิติบุคคลที่มีอํานาจหน้าที่ตามกฎหมายในการกํากับ และดูแลสหกรณ์ฯ xxxx กรม xxxxxxxxสหกรณ์ กรมตรวจบัญชีสหกรณ์ ผู้สอบบัญชีสหกรณ์ ผู้ตรวจสอบกิจการ สํานักงานป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน และ/ หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxที่สหกรณ์ฯ เป็นสมาชิก

3. หน่วยงานต้นสังกัดของสมาชิก รวมถึงหน่วยงานที่ทําหน้าที่ในการหักเงินได้ทุกประเภทของสมาชิกเพื่อชําระค่าหุ้น หนี้ หรือรายการอื่นๆ นําส่งสหกรณ์ฯ

4. ธนาคารที่สหกรณ์ฯ เป็นพันธมิตรหรือคู่ค้าในการให้บริการด้านต่างๆ แก่สมาชิก

5. บริษัท ข้อมูลเครดิตแห่งชาติ จํากัด

6. หน่วยงานหรือบุคคลที่เกี่ยวข้องกับหลักประกันเงินกู้ของสมาชิก

7. บริษัทประกันภัยหรือบริษัทประกันชีวิตที่เกี่ยวข้อง

8. หน่วยงานอื่นๆ ที่สมาชิกร้องขอให้สหกรณ์ฯ ออกหนังสือรับรองเพื่อใช้ในการทําธุรกรรมต่างๆ

□ “ให้” ความยินยอม □ “ไม่ให้” ความยินยอม

3. ระยะเวลาการเก็บรักษาข้อมูล

สหกรณ์ฯ จะเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลของสมาชิกตามที่กําหนดในนโยบายข้อตกลงและเงื่อนไขการให้ความยินยอมในการ เก็บ การxxxxxx การรวบรวม การใช้ และ/หรือ เปิดเผย การเก็บรักษา และการทําลายข้อมูลส่วนบุคคล

□ “ให้” ความยินยอม □ “ไม่ให้” ความยินยอม

4. xxxxxของสมาxxxxxxxxกับข้อมูลภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบคคล สมาชิกมีxxxxxต่างๆ เกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลที่สมาชิกให้ไว้กับสหกรณ์ฯ หากสมาชิกไม่ต้องการให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลแก่บุคคลภายนอกก็ย่อมทําได้ โดยต้องแจ้งเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxชัดแจ้งxxxxเดียวกับxxxxxx ให้ความยินยอม

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว ให้ความยินยอม หรือ ปฏิเสธ ไม่ให้ความยินยอมใน

เอกสารนี้ด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และสหกรณ์ฯ ได้แจ้งให้ข้าพเจ้าทราบแล้วว่า ข้าพเจ้าxxxxxxถอนความยินยอมนี้ เสียเมื่อใดก็ได้ เว้นแต่ในกรณีมีข้อจํากัดxxxxxตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับสหกรณ์ฯ ที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้าอยู่

กรณีที่ข้าพเจ้าxxxxxxxจะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอม จะมีผลทําให้ข้าพเจ้าอาจxxxxxxรับความ สะดวกในการใช้บริการ หรือไม่xxxxxxเข้าถึงข้อมูลการใช้งานบางอย่างได้ และข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มี ผลกระทบต่อการxxxxxxผลต่อข้อมูลส่วนบุคคลxxxxxxดําเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม

ข้าพเจ้า ได้อ่านข้อตกลงและเงื่อนไข พร้อมทั้งนโยบายที่เกี่ยวข้องกับข้อมูลส่วนบุคคลอย่างครบถ้วนxxxxxxxเป็นที่เรียบร้อย จึงลง ชื่อไว้เป็นหลักฐานสําคัญ

ลงชื่อ. สมาชิก

(.................................................................)

ลงชื่อ...................................................พยาน ลงชื่อ. พยาน

(.................................................................) (.................................................................)