Contract
เลขที่ใบจอง / Subscription No ....................................................... ใบจองซือ้ หุน้ สามัญxxxxxxxx ควบคู่กับใบสา˚ คัญแสดงxxxxxทxxx xซือ้ หุ้นสามญั ครั้งท่ี 1 (VIH-W1) ของบริษัท xxxxxxxxเวชxxxxxxx จากัด (มหาชน) Subscription Form for New Ordinary Shares with Warrants to Purchase Ordinary Shares No. 1 (VIH-W1) of Srivichai Vejvivat Public Company Limited การเสนอขายหน้ สามญxxxxxทนจานวนไม่เกิน 38,044,364 หนุ้ มลค่าที่ตราไวห้ น้ ละ 1.00 บาท ใหแก่ผถู้ ือหน้ เดิมในอตรา 15 หน้ สามญเดิม มีxxxxxxxxซือหน้ สามญxxxxxทนใหม่ได้ 1 หนุ้ (อตั ราส่วน 15:1) (จองซือเกินxxxxxxx)้ ราคาจองซือหน้ ละ 8.00 บาท Offering of not exceeding 38,044,364 New Ordinary Shares with a par value of Baht 1.00 per share to the existing shareholders at a ratio of 15 existing shares for 1 new share (15:1) (Oversubscription is allowed) at the offering price of Baht 8.00 per share | |||
วนxxxxxxซือ้ 4 มิถนุ ายน 2567 (4 June 2024) 5 มิถนุ ายน 2567 (5 June 2024) 6 มิถนุ ายน 2567 (6 June 2024) Subscription Date 7 มิถนุ ายน 2567 (7 June 2024) 10 มิถนุ ายน 2567 (10 June 2024) | |||
ขอ้ มxx ผู้จองซือ้ หนุ้ โปรดกรอกขอ้ ความในช่องด้านล่างนีใ้ ห้ครบถว้ น ชดั xxx ตัวxxxxx (Subscriber’s details – please fill in the completed information) | |||
ชื่อ / Name xxx / Mr. xxx / Mrs. xxxxxx / Ms. xxxxxxxxx / Juristic Person …………………………………..…...………..…. เลขทะเบียนผถู้ ือหน้ เลขที่ / Shareholder’s Registrar No. …………………...………………………………………………………………………... บุคคลธรรมดาสญชาติไทย เลขประจาตวประชาชน / Natural Person of Thai Nationality ID Card No. ...................................................... บุคคลธรรมดาที่ไม่ใช่สญชาติไทย (สญชาติ ...................................) เลขที่ใบต่างดาว/หนงสือเดินทาง ........................................................ Natural Person of Foreign Nationality (Nationality ……………………….…) Foreign Card/Passport No. .................................................. นิติบุคคลสญชาติไทย เลขทะเบียนนิติบุคคล / Juristic Person of Thai Nationality Company Registration No. ............................................... นิติบุคคลสญชาติต่างดาว เลขทะเบียนนิติบุคคล / Juristic Person of Foreign Nationality Company Registration No. .................................... ที่อยใหเป็นไปตามxxxxxxxxในฐานขอมลผถู้ ือหน้ ของบริษัท ณ วนกาหนดรายชื่อผถู้ ือหxx xxxมีxxxxxในการจองซือหน้ สามญxxxxxทนุ (Record Date) วนที่ 10 พฤษภาคม 2567 ซึ่งบริษัทไดร้ บั จากบริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จากดั (“ฐานะขอมลผถู้ ือหน้ ของบริษัท”) The address must be in accordance with the share register book (Record Date) as of 10 May 2024 that the Company has obtained from Thailand Securities Depository Co., Ltd. (“information of the Company’s shareholder”) โทรศพทท่ติดต่อได้ / Telephone No. …………………………..…………………..… ขาพเจามีหน้ เดิมของบริษัท ณ วนกาหนดรายชื่อผถู้ ือหxx xxxมีxxxxxในการจองซือหนุ้ สามญxxxxxทนุ (Record Date) ในวนที่ 10 พฤษภาคม 2567 จานวน…………………….…………… หนุ้ มีxxxxxในการจองซือหน้ สามญxxxxxทนของบริษัท จานวน …………………...………. หนุ้ มีความ ประสงคขอจองซือและขอใหจ้ ดสรรหน้ สามญที่ออกใหม่ของบริษัท ดงนี้ According to the Share Register Book (Record Date) as of 10 May 2024, I/We own shares and have the rights to subscribe for the ordinary shares of the Company for shares intend to subscribe for and request allotment of new ordinary shares of the Company as follows | |||
ประเภทการจองซือ้ Type of Subscription | จา˚ นวนหนุ้ ทจ่ี องซือ้ (หุ้น) No. of shares subscribed (shares) | ราคาเสนอขาย (บาทต่อหุ้น) Offering Price (Baht per share) | รวมเป็ นจา˚ นวนเงนิ ทงั้ สิน้ (บาท) Total Amount (Baht) |
จองซือนอยกว่าxxxxx / Subscription for less than the right | 8.00 | ||
จองซือตามxxxxxทง้ จา˚ นวน Subscription for the full right | 8.00 | ||
จองซือเกินxxxxx (ระบเฉพาะสวนที่เกิน) Subscription in excess of the right (specify only excessed portion) | 8.00 | ||
รวม | |||
พรอมกนนี้ ขาพเจาขอนาส่งเงินค่าจองซือหน้ สามญดงกล่าว โดยใชแบบฟอรม์ Bill Payment ที่กาหนด ดงนี้ I/We enclose herewith my/our payment by using a Bill Payment form determined as follows การโอนเงินผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จากดั (มหาชน) ชื่อบญชี “บริษัทหลกทรพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) เ พื่ xxxxซื้อหุ้น” / Transfer the payment through Bill Payment System of Siam Commercial Bank Public Company Limited to Account Name “DAOL Securities (Thailand) Public Company Limited For Share Subscription” xxxxx˚ ฝาก เช็คบุคคล / แคชxxxxxเ์ ช็ค / ดร๊าฟท์ ผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จา˚ กดั (มหาชน) ภายในเวลา 11.00 น. ของ xxxxxx 7 มิถุนายน 2567 ส่ังจ่าย “บริษัทหลักทรัพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) เพื่อจองซือ้ หุ้น” / Deposit cheque, cashier cheque or draft through Bill Payment System of Siam Commercial Bank Public Company Limited by 11:00 A.M. on 7June 2024. payable to “DAOL Securities (Thailand) Public Company Limited For Share Subscription” เลขที่เช็ค / Cheque No. ……….…………….………………………… วนที่ / Date …………..……………………………..……..…….… ธนาคาร / Bank ………………………………………….....………..…. สาขา / Branch …………………………...……………….……… |
ข้อมูลการรับหลกั ทรัพย์ (Xxxxxx of Allotment) |
หากขาพเจาไดร้ บั การจดสรรหน้ สามญxxxxxทนดงกล่าวแลว้ ขา้ พเจาตกลงใหด้ าเนินการดงต่อไปนี:้ (ผxxx องซือ้ หน้ โปรดเลือกวิธีใดวิธีหนึ่งเท่านนั้ ) If the shares are allotted to me/us, I/We hereby agree and instruct the Company to proceed as follows (Please select only one methods) นาหน้ เขาบญชีซือขายหลกทรพยของตนเอง โดยใหออกหน้ สาหรบั หxx xxxxxร้ บั การจดสรรในนามของ “บริษัท ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศ ไทย) จากดั เพื่อผฝ้ าก” และดาเนินการใหบ้ ริษัทหลกทรพย์ / Deposit the shares into my/our securities trading account and issue the allotted shares in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for Depositors” and deposit them to (name of broker) ......................................................... สมาชิกผฝ้ ากเลขที่ / Participant No (โปรดระบุ ชื่อ และ หมายเลขสมาชิกผฝู้ ากตามที่มีรายชื่อxxxxxดานหลงใบจองซือหน้ ฉบบั นี)้ นาหน้ เขาฝากไวก้ บั บริษัท ศนยร์ บั ฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จากดั เพื่อบญั ชีซือขายหลกทรพย์ ซึ่งขาพเจามีอยกู บั บริษัทนนั้ (Please specify the name and participant number from the list as shown on the back of this form), and to deposit the said shares with Thailand Securities Depository Company Limited for my/our securities trading บญชีเลขที่ / account no. ................................................................. (ชื่อผxxx องซือตองตรงกบั ชื่อบญชีซือขาย หลกทรพย์ มิฉะนนั้ จะดาเนินการส่งมอบเป็นใบหน้ ในนามของผxxx องซือหน้ แทน) / (The subscriber’s name must correspond with the trading account name; otherwise the securities will be issued as a share certificate in the subscriber’s name) นา˚ หุน้ เขา้ ฝากบัญชีของบริษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์ โดยใหอ้ อกหุน้ สา˚ หรบั หุxx xxxxxร้ บั การจัดสรรในนามของ “บริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลักทรพั ย์ (ประเทศไทย) เพื่อผูฝ้ าก” และนา˚ หุน้ เขา้ ฝากไวก้ ับบริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลักทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด โดยเขา้ บัญชีของบริษัทผู้ออก หลกั ทรพั ย์ สมาชิกผฝู้ ากเลขที่ 600 เพื่อขา้ พเจา้ ทงั้ นี้ ผxxx องซือ้ ตอ้ งกรอกเอกสารเพิ่มเติมประกอบการจองหลกั ทรพั ยเ์ ฉพาะผท้ ่ีประสงคน์ า˚ หลกั ทรพั ยฝ์ ากเขา้ บญั ชีบริษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์ (Issuer Account) และเอกสารตรวจสอบสถานะ FATCA และ/หรือเป็นบุคคลที่มีถิ่นที่อยู่ ทางภาษีในประเทศค่สู ญั ญาตามหลกั เกณฑ์ CRS ใหค้ รบถว้ น และยื่นพรอ้ มใบจองซือ้ หนุ้ ฉบบั นี้ (การถอนเป็นใบหนุ้ ในภายหลงั ผxxx องซือ้ ตอ้ งเสียค่าธรรมเนียมตามที่ บริษัท ศูนยร์ ับฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั กา˚ หนด) / Deposit the shares into the account of the Issuer; Issuing the allotted shares in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for Depositors” and deposit the said shares with Thailand Securities Depository Company Limited under the Issuer Account No. 600 under my/our name. In this case, the subscriber must fill in additional documentation for depositing shares in Issuer’s Account No. 600, including the required FATCA / CRS documents, and submit altogether with the subscription form (For issuing a share certificate later, subscriber will be subject to a fee specified by Thailand Securities Depository Company Limited) |
แบบรบั ใบหนุ้ (Script) ใหอ้ อกใบหนุ้ สา˚ หรบั หนุ้ xxxxxร้ บั การจดั สรรในนามของขา้ พเจา้ และส่งใบหนุ้ ใหก้ บั ขา้ พเจา้ ตามช่ือและที่อยู่ ที่ระบุไว้ ในทะเบียนผถู้ ือหนุ้ ทางไปรษณียล์ งทะเบียน โดยขา้ พเจา้ อาจไดร้ บั ใบหนุ้ ภายหลงจากที่ตลาดหลกั ทรพั ยแ์ ห่งประเทศไทยรบั หนุ้ สามญxxxxx xxxดังกล่าวเข้าเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนและขออนุญาตให้ท˚าการซื้อขายได้ในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย / Issue a share certificate in my/our name and deliver it to me/us as per the name and address specified in the shareholder register by registered mail. I/We agree that I/we may obtain the share certificate after the Stock Exchange of Thailand has approved the listing of the said new ordinary shares and the trading thereof in the Stock Exchange of Thailand. |
ในกรณีที่ขาพเจาxxxxxร้ บั จดสรรหรือไดร้ บั การจดสรรไม่ครบตามจานวนxxxxxxซือ้ ขาพเจาตกลงใหด้ าเนินการคืนเงินค่าจองซือ้ หรือเงินส่วนต่าง ค่าจองซือ้ โดยไม่มีดอกเบีย้ หรือการชดเชยใด ๆ โดยการโอนเงินเขาบญชีธนาคารกรุงเทพ ธนาคารกสิกรไทย ธนาคารกรุงไทย ธนาคารทหารไทย ธนชาต ธนาคารซิตีแ้ บงค์ ธนาคารxxxxดารด์ ชารเ์ ตอรด์ (ไทย) ธนาคารซีxxxxxxบี ธนาคารยโอบี ธนาคารกรุงศรีอยธยา ธนาคารออมสิน ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย ธนาคารทิสโก้ ธนาคารเกียรติxxxxx ธนาคารแลนด์ xxxxx xxxxx และ/หรือ จ่ายเป็นเช็คขีดคร่อมส่งจ่ายเฉพาะ ในนามของผxxx องซือ้ และจดส่งทางไปรษณียลงทะเบียน ตามรายละเอียดในฐานขอมลผถู้ ือหน้ ของบริษัท ณ วนกาหนดรายชื่อผถู้ ือหxx xxxมีxxxxxใน การจองซือหน้ สามญxxxxxทนุ (Record Date) (วนที่ 10 พฤษภาคม 2567) If I/we have not been allotted the shares or have been allotted but not in full amount intended to subscribe, I/we agree to receive the refund by wire transferring the money to my bank account at either Bangkok Bank, Kasikorn Bank, Krungthai Bank, TMBThanachart Bank, Citi Bank, Standard Chartered Bank (Thai), CIMB Thai Bank, United Overseas Bank, Bank of Ayudhaya, Government Savings Bank, Islamic Bank of Thailand, TISCO Bank, Kiatnakin Phatra Bank, Land and Houses Bank and/or pay by crossed cheque payable only in the Name of the subscriber and delivered by registered mail according to the details in accordance with the register book of the Company shown as of the Record Date (10 May 2024). ขาพเจาขอรบั รองและตกลงว่าจะจองซือหน้ สามญxxxxxทนจานวนดงกล่าว และจะไม่ยกเลิกรายการจองซือหน้ xxxxxทนนี้ แต่หากขาพเจา้ ไม่นาส่ง ใบจองซือหน้ สามญxxxxxทนxxxxxกรอกรายละเอียดครบถวนและเอกสารประกอบการจองซืxxxxถกตองเรียบรอย พรอมชาระค่าจองซือ้ มาถึงบริษัท ภายในระยะเวลาการจองซือ้ หรือ หาก เช็ค/แคชxxxxxเช็ค/ดร๊าฟท์ ที่ส่งจ่ายแลวนน้ ไม่ผ่านการเรียกเก็บ ใหxx xxxxxขา้ พเจาสละxxxxxในการจองซือ้ หน้ สามญxxxxxทนุ I/We hereby certify and agree to subscribe the said shares in the number allotted by the Company and shall not cancel this subscription. However, if I/we do not submit the completed and accurate subscription form and the correct supporting documents for share subscription together with a fulfilled payment or if the Cheque/Cashier Cheque/Draft which was unable to collected and cleared by the Company within the subscription period, it shall be deemed that I/we have waived the right to subscribe for the newly issued ordinary shares. |
1) ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่าขา้ พเจา้ มิใช่บุคคลที่ถูกหา้ มมิใหจ้ ัดสรรหุน้ ใหต้ ามรายละเอียดที่ระบุไวใ้ นขอ้ มูลในสารสนเทศ ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ เข้าใจและ ยอมรบั ว่าหากขา้ พเจา้ เขาข่ายเป็นบุคคลตามที่ระบุไวข้ างตน้ ขา้ พเจา้ จะไม่มีxxxxxในการจองซือ้ หนุ้ xxxx xxx 2) การจองซือ้ และการชา˚ ระเงินโดยผู้ จองซือ้ ตอ้ งเป็นไปตามเงื่อนไขตามที่ระบุไวใ้ นขอ้ มูลในสารสนเทศ เพื่อการออกและเสนอขายหุน้ สามญั ครงั้ นี้ ผูจ้ องซือ้ ตกลงและรบั ทราบว่ า บริษัทมีxxxxxปฏิเสธไม่รบั การจองซือ้ หากผxxx องซือกระทาผิดเงื่อนไขดงกล่าวและกฎหมายใดๆที่ใชบ้ งั คบั อยู่ และขาพเจายินยอมและตกลงว่าจะ จองซือ้ หนุ้ สามญั จา˚ นวนดงั กล่าวหรือในจา˚ นวนตามที่บริษัทจัดสรรใหแ้ ละจะไม่ยกเลิกการจองซือ้ หนุ้ สามญั นี้ และยินยอมรบั คืนเงินในกรณีที่ บริษัท ปฏิเสธการจองซือ้ หรือมีการยกเลิกการจองซือ้ หุน้ สามญั 3) ขา้ พเจา้ ยินยอมผูกพนั ตนเองตามเงื่อนไข ขอ้ กา˚ หนดและขอ้ ความใดๆ ใน ขอ้ มูลในสารสนเทศ เพื่อการออกและเสนอขายหุน้ สามัญครงั้ นี้ รวมทงั้ ในหนังสือบริคณหส์ นธิและขอ้ บงั คับของบริษัท ที่มีอยู่แลว้ ในขณะนี้ และ/หรือซึ่งจะแกไขเพิ่มเติมต่อไปในภายหนาดวย 4) ขาพเจาตกลงและยินยอมใหสถาบนการเงิน (รวมถึงบริษัทหลกทรพย์ และ/หรือ นิติบุคคล อื่นใด) ที่ขา้ พเจา้ มีการทา˚ ธุรกรรมทางการเงิน xxxxxxเปิดเผยขxx xxxxxxเกี่ยวขอ้ งกับการแสดงตนและ/หรือการระบุตวั ตนของขา้ พเจา้ รวมถึง ขอมลเกี่ยวกบั ผรู้ บั ผลประโยชนท่แทจ้ ริงของขาพเจา้ ใหแก่บริษัท ทง้ นี้ เพื่อปฏิบัติใหเป็นไปตามกฎหมายว่าดวยการป้องกนและปราบปรามการ ฟอกเงินที่เกี่ยวขอ้ ง และกฎหมายว่าดว้ ยการป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การxxxxxxรา้ ยและการแพร่ขยายxxxxxxxxมี อานภาพทาลายลางสงที่เกี่ยวของ |
1 ) I/We certify that I/We am/are not the person prohibited from the share subscription according to the details specified in the Notification of Allocation. I/We understand and accept that if I/We am/are on the list specified, I/We shall have no right for share subscription. 2) The share subscription and payment by the subscriber must be in accordance with the conditions specified in the Notification of Allocation. Subscribers accept and understand that the Company has right to refuse to allocate shares if the subscribers who violate the conditions and applicable laws. Also, I/We certify and agree to subscribe shares allocated by the Company and will not cancel the share subscription, and agree to receive the refund in the event that the Company refuses or cancels the subscription of the ordinary shares. 3) I/We accept to be obligated to the conditions, agreements, or comments in the disclosed information (Notification of Allocation) for the share subscription, including the Company’s memorandum and article of association; whether existing or amendment in the future. 4) I/We agree and consent to the financial institutions (Including securities companies and/or other juristic person) that I/We have transactions with to disclose information about me or the ultimate beneficial owner to the Company in order to comply with Anti-Money Laundering Act and combating the financing terrorism. นอกจากนี้ ขา้ พเจา้ ขอรบั รองและรบั ประกนั ว่า (ก) ขา้ พเจา้ มิไดอ้ าศยั หรือมีถิ่นที่อย่ใู นประเทศซึ่งการทา˚ หรือตอบรบั การเสนอขาย การจอง ซือ้ หุน้ สามัญ หรือการใชห้ รือส่งใบจองซือ้ ในลกั ษณะที่ขา้ พเจา้ ไดด้ า˚ เนินการหรือกา˚ ลงั จะดา˚ เนินการเป็นการกระทา˚ ที่ผิดกฎหมาย หรือทา˚ ให้ บริษัทมีหนาที่ใดๆ เพิ่มเติม (ข) ณ ขณะที่จดทาใบจองซือฉบบั นี้ ขาพเจามิไดตอบรบั การจองซือหน้ สามญโดยปราศจากดลยxxxxxของตนเองเพื่อ ประโยชนข์ องบุคคลซ่ึงอาศัยหรือมีถิ่นที่อยู่ในประเทศตาม (ก) ขา้ งตน้ (ค) ขา้ พเจา้ ไม่xxxx xxซือ้ หุน้ เพื่อวัตถุประสงคใ์ นการเสนอขาย ขาย ขายต่อ โอน ส่งมอบ หรือแจกจ่ายหนุ้ ไม่ว่าโดยทางตรงหรือทางออมไปในประเทศตาม (ก) ขางตน้ และ (ง) ขาพเจาไดอ่านและเขาใจและขอรับ รองว่าการจองซือ้ หุน้ ของขา้ พเจา้ ไม่เป็นการฝ่ าฝืนขอ้ จา˚ กัดการเสนอขายหุน้ และxxxxxxขา้ พเจา้ ใหค้ า˚ รบั รองและรบั ประกันที่เกี่ยวขอ้ งตา ม ประเทศที่มีข้อจ˚ากัดในการจองซือ้ ซ่ึงบริษัทเช่ือว่าอาจเป็นการฝ่ าฝืนกฎหมายที่เกี่ยวขอ้ งของประเทศดังกล่าว หรือ (ข) ถูกจัดทา˚ โดยมี วตถปุ ระสงคท่ีจะยกเวนคารบั รองและรบั ประกนใดๆขางตน้ Additionally, I/We accept and assure that (A) I/We do not live or have a resident in countries that act or accept the offering and share subscription, or use or deliver a share subscription form in order for me/us to operate or will operate in an illegal action or make the Company have the additional duty. (B) I/We do not accept the share subscription without the consideration of myself/ourselves or interest of individual living in or having a resident in countries in (A). (C) I/We do not subscribe share for the objective of offering, sales, resales, transfer, or allocate directly or indirectly to countries in (A). And (D) I/We have read and understand and certify that my subscription of shares does not violate the restrictions of the offering. Also, I/We certify and assure about the countries having limit to subscribe shares that the Company believes that the allocation violates laws related those countries or (B) be prepared for the objective to be waived the above confirmation and assurance. การลงทุนในหุ้นย่อมมีความเส่ียง และก่อนxxxxxxxxxxxซือ้ หุ้น ผูจ้ องซือ้ ควรอ่านข้อมูลในสารสนเทศ อย่างรอบคอบก่อนxxxxxxxx xxxซื้อหุ้น/ Investment in stocks involves risks. Subscribers should carefully read the information before making an investment decision. ลงชื่อ / Sign ........................................................................... ผxxx องซือ้ / Subscriber (..........................................................................) |
การประเมินความเส่ียงท่ียอมรับได้เพ่ือการจองซือ้ หุ้น (Suitability Test) / Suitability Test for share subscription 1) ขา้ พเจา้ ไดผ่านการทาแบบประเมิน Suitability Test มาแลว้ ไม่เกิน 2 ปี จากบริษัทหลกั ทรพั ย์ และรบั ทราบระดบั ความเสี่ยงที่ยอมรบั ไดของ ขา้ พเจา้ แลว้ (กรณีผxxx องซือ้ ยงั ไม่เคยผ่านการทา˚ แบบประเมิน Suitability Test หรือประเมิน Suitability Test มาเกินกว่า 2 ปี ผูจ้ องซือ้ จะตอ้ ง จัดทา˚ แบบประเมิน Suitability Test มาพรอ้ มกับการจองซือ้ หุน้ ในครงั้ นีด้ ว้ ย) 2) ขา้ พเจา้ รบั ทราบระดบั ความเสี่ยงของหุน้ สามญั ที่ขา้ พเจา้ จะ จองซือ้ นี้จากบริษัท แลว้ 3) ข้าพเจ้าได้ผ่านขั้นตอนการดา˚ เนินการทา˚ ความรูจ้ ักลูกค้าและตรวจสอบเพื่อทราบข้อเท็จจริงเกี่ยว กับลูกคา้ KYC/CDD และผ่านการศึกษาขอ้ มูลในเอกสารขอ้ มูลในสารสนเทศเป็นที่เรียบรอ้ ยแลว้ ทงั้ นี้ หากผลการประเมิน Suitability Testของขา้ พเจา้ ตามขxx xxx 1) ขา้ งตน้ หรือผลประเมินลงทนุ ในหนุ้ สามญั ครงั้ นีอ้ อกมาว่า ขา้ พเจา้ ไม่เหมาะสมกบั การจองซือ้ หนุ้ สามญั ในxxxx xxx ขา้ พเจา้ ยงั ยืนยนั และประสงคท่ีจะจองซือ้ หนุ้ สามญั ในครงั้ นี้ และไดล้ งลายมือช่ือเพื่อยืนยนั ในฐานะผxxx องซือ้ ดา้ นล่าง โดยขา้ พเจา้ รบั ทราบว่าการลงทุน ในหนุ้ สามญั ครงั้ นีไ้ ม่เหมาะสมกับระดบั ความเสี่ยงที่ขา้ พเจา้ ยอมรบั ไดต้ ามผลประเมิน Suitability Test ดงั นนั้ หากเกิดความเสียหายใดๆ จากการ ลงทนในหน้ สามญนีต่อไปในxxxxx บริษัทไม่มีหนาที่ตองรบั ผิดชอบใดๆ ทง้ สิน้ 1) I/We already conducted Suitability Test from a securities company within two years, and I/we acknowledged my/our risk tolerance level (In case the Subscriber have not conducted Suitability Test or have conducted Suitability Test over more than two years, the Subscriber have to conduct Suitability Test of this share together with this share subscription form). 2) I/We already acknowledge risk level of share I/we will subscribe for from the Company. 3) I/We had been through the processes of getting to know the customers, customer due diligence (KYC/CDD) and has been informed through the disclosed information. However, If the result of Suitability Test according to 1) indicates that this share investment does not match my/our risk tolerance level, I/we still insist and intend to subscribe for this share by signing my/our signature as the subscriber below to confirm my/our intention. I/We acknowledge that this share investment does not match my risk tolerance level in accordance with the result of Suitability test. Thus, if there are any damage arises from this share investment in the future, the Company shall have no responsibilities from my/our investment. บริษทั xxxxxxปฏิเสธการจองซือ้ ในกรณีท่ีผู้จองซือ้ ยงั ไม่มีประวตั ิการทา˚ และไม่ยินยอมทา˚ Suitability Test หรือผู้ลงทุนรับความ เส่ียงตาม Suitability Test ได้ต่า˚ กว่าหุ้นสามัญนี้ และไม่ลงนามยอมรับความเสีย่ งของหุ้นสามัญนี้ The Company has the right to deny subscription in case that the Subscriber does not complete and refuses to do the test or the Subscriber can accept lower risk according to the Suitability Test and does not sign on this form to accept the risks. ลงชื่อ / Sign ........................................................................... ผxxx องซือ้ / Subscriber (..........................................................................) |
หลักฐานการรับฝากการจองซือ้ หุ้นสามัญเพมิ่ ทนุ (ผู้จองซือ้ โปรดกรอกขอ้ ความในส่วนนีด้ ้วย) Receipt for the Subscription of Newly Issued Ordinary Shares (This section must be filled by the Subscriber) |
เลขที่ใบจอง / Subscription No. ................................................................ วนxxxxxxซือ้ 4 มิถนุ ายน 2567 (4 June 2024) 5 มิถนุ ายน 2567 (5 June 2024) 6 มิถนุ ายน 2567 (6 June 2024) Subscription Date 7 มิถนุ ายน 2567 (7 June 2024) 10 มิถนุ ายน 2567 (10 June 2024) |
บริษัท xxxxxxxxเวชxxxxxxx จา˚ กัด (มหาชน) ไดร้ บั เงินจาก (ช่ือตามใบจอง) / Srivichai Vejvivat Public Company Limited received money from (name of subscriber) ………………………………………...………… เพื่อจองซื้อหุ้นสามัญของบริษัท ในราคาหุ้นละ 8.00 บาท จานวน / for a subscription of new ordinary shares of the Company at Baht 8.00 per share …………………………...…… หนุ้ / Shares รวมเป็นเงิน / Amount บาท / Baht โดยชาระเป็น / paid in the form of เงินโอน / Cash Transfer เช็ค / Cheque แคชxxxxxเช็ค / Cashier Cheque ดร๊าฟท์ / Draft เลขที่เช็ค / Cheque No. ……………………………..…… วนที่ / Date …………….……..….. ธนาคาร / Bank …………....................………. สาขา / Branch ผ่านระบบ Bill Payment ธนาคารไทยพาณิชย์ จ˚ากัด (มหาชน) ช่ือบัญชี “บริษัท หลักทรัพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) เพื่อจองซื้อหุ้น” / through Bill Payment System of Siam Commercial Bank Public Company Limited to Account Name “DAOL Securities (Thailand) Public Company Limited For Share Subscription” นา˚ หุน้ เขา้ บญั ชีซือ้ ขายหลักทรพั ยข์ องตนเอง โดยออกใบหุน้ ในนามบริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด เพื่อผูฝ้ าก เลขที่ สมาชิกผู้ฝาก / Deposit the shares into my/our trading accounting by issuing a share certificate in the name of TSD for depositor Participant No. ………………………….......................................................................................................................……..…………… เลขที่บญชีซือขายหลกทรพย์ / Securities Trading Account No. …………..………………...........…………………………………………..... นา˚ หุน้ เขา้ ฝากบญั ชีของบริษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์ สมาชิกผูฝ้ ากเลขที่ 600 ในนาม บริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด เพื่อ ขาพเจาฯ / Deposit the shares into the issuer account no. 600 in the name of TSD for me/us แบบรบั ใบหนุ้ (Script) ออกเป็นใบหน้ ในนามผxxx องซือ้ / Issue a share certificate in the name of subscriber |
เจาหนาที่ผรู้ บั มอบอานาจ / Authorized Officer ……………………………………………………………………. |
หมายเหตุ: หากผู้จองซือ้ ประสงคxx xเปลี่ยนแปลงที่อยู่ที่ให้ไว้ โปรดแจ้งการแก้ไขต่อนายทะเบียนโดยตรง และจัดส่งไปที่ฝ่ ายปฏิบัติการ หลกั ทรพั ย์ บริษัท ศูนยร์ บั ฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เลขที่ 93 อาคารตลาดหลกั ทรพั ยแห่งประเทศไทย ถนนรชั ดาxxxxx แขวงดินแดง เขตดินแดง กรุงเทพฯ 10400 โทร. 0-0000-0000 Note: If the subscriber intends to change his/her/their address given, please directly inform and make the correction with the registrar and send to securities operation department of Thailand Securities Depository Company Limited, address xx. 00 xxx Xxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx 00000 Tel. 0-2009- 9000 |
รายชื่อสมาชิกผ
ากหล
ทรัพยก์
ศูนยร์ ับฝากหล
ทรัพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด
BROKER | |||
ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท | ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท |
Participant No. | Company Name | Participant No. | Company Name |
002 | บริษัทหลกทรพยทิสโก้ จากดั | 032 | บริษัทหลกทรพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) |
TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED | DAOL SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
003 | บริษัทหลกทรพย์ พาย จากดั (มหาชน) | 034 | บริษัทหลกทรพยฟ์ ิ ลลิป (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) |
Pi Securities Public Company Limited | PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD. | ||
004 | บริษัทหลกทรพย์ ดีบีxxx xxxเคอรส์ (ประเทศไทย) จากดั | 038 | บริษัทหลกทรพย์ บียอนด์ จากดั (มหาชน) |
DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) CO.,LTD | Beyond Securities Public Company Limited | ||
005 | บริษัทหลกทรพย์ แลนด์ xxxxx xxxx xx จากดั (มหาชน) | 048 | บริษัทหลกทรพย์ ไอร่า จากดั (มหาชน) |
LAND AND HOUSES SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | AIRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
006 | บริษัทหลกทรพย์ เกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน) | 050 | บริษัทหลกทรพย์ xxxxxxxx จากดั |
Kiatnakin Phatra Securities Public Company Limited | ASL SECURITIES COMPANY LIMITED | ||
007 | บริษัทหลกทรพย์ xxxxเอส-ซีxxxxxxบี (ประเทศไทย) จากดั | 051 | บริษัทหลกทรพย์ เอสบีไอ ไทย ออนไลน์ จากดั |
CGS-CIMB Securities (Thailand) Co., Ltd. | SBI THAI ONLINE SECURITIES CO.,LTD. | ||
008 | xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx | 052 | บริษัทหลกทรพย์ จีเอ็มโอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) |
ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED | GMO-Z com Securities (Thailand) Public Company Limited | ||
010 | xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (ประเทศไทย) จากดั | 053 | บริษัทหลกทรพย์ ลิxxxxxเตอร์ จากัด |
MERRILLl LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED | LIBERATOR SECURITIES CO.,LTD. | ||
011 | บริษัทหลกทรพย์ กสิกรไทย จากดั (มหาชน) | 200 | บริษัทหลกทรพย์ เมยแ์ บงก์ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) |
KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | MAYBANK SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
013 | บริษัทหลกทรพย์ xxxxไอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) | 211 | บริษัทหลกทรพย์ xxบีเอส (ประเทศไทย) จากดั |
KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD. | UBS SECURITIES (THAILAND) LTD. | ||
014 | xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxx xxxxx (มหาชน) | 221 | xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx (มหาชน) |
Krungsri Capital Securities Public Company Limited | MERCHANT PARTNERS SECURITIES LIMITED. | ||
015 | บริษัทหลกทรพย์ xxxสฟอรด์ จากดั (มหาชน) | 224 | บริษัทหลกทรพยบ์ วหลวง จากดั (มหาชน) |
KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
016 | บริษัทหลกทรพยธ์ นชาต จากดั (มหาชน) | 225 | บริษัทหลกทรพยซี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จากดั CLSA SECURITIES (THAILAND) LTD. |
THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | |||
019 | บริษัทหลกทรพย์ หยวนตา้ (ประเทศไทย) จากดั | 229 | บริษัทหลกทรพย์ เจพีมอรแ์ กน (ประเทศไทย) จากดั JPMORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | |||
022 | บริษัทหลกทรพย์ ทรีนิตี้ จากดั | 230 | บริษัทหลกทรพย์ โกลเบล็ก จากดั |
TRINITY SECURITIES CO.,LTD. | GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED | ||
023 | บริษัทหลกทรพย์ xxxxxเวสท์ xxxxx จากดั | 242 | บริษัทหลกทรพย์ ซิตีคอรป์ (ประเทศไทย) จากดั |
InnovestX Securities Co., Ltd. | CITICORP SECURITIES (THAILAND) LIMTED) | ||
026 | บริษัทหลกทรพยย์ ูโอบี เคยเฮียน (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) | 244 | บริษัทหลกทรพย์ xxxควอรี (ประเทศไทย) จากดั |
UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD. | MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED | ||
027 | บริษัทหลกทรพย์ อารเ์ อชบี (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) | 248 | บริษัทหลกทรพย์ กรุงไทย เอ็กซส์ ปริง จากดั |
RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | Krungthai XSpring Securities Company Limited | ||
029 | บริษัทหลกทรพยกรุงxxx xxxดั (มหาชน) | 924 | บริษัทหลกทรพย์ ฟิ นนเซีย xxxสั จากดั (มหาชน) |
KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
030 | บริษัทหลกทรพย์ ไอ วี โกลบอล จากดั (มหาชน) | ||
I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC CO., LTD. | |||
SUB-BROKER | |||
ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท | ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท |
Participant No. | Company Name | Participant No. | Company Name |
258 | บริษัท หลกทรพย์ xxxxxx xxม์ จากดั | ||
KKP DIME SECURITIES COMPANY LIMITED | |||
CUSTODIAN | |||
ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท | ผฝู้ ากเลขที่ | ชื่อบริษัท |
Participant No. | Company Name | Participant No. | Company Name |
236 | ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน) | 330 | ธนาคารฮ่องกงและxxxxxxxxxx xงกิง้ คอรปอเรช่นั จากดั (เพื่อตราสารหนี)้ |
TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK.- BOND | ||
245 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) | 334 | บริษัทหลกทรพย์ เพื่อธุรกิจหลกทรพย์ จากดั (มหาชน) (คสั โตเดียน) |
TMBThanachart Bank Public Company Limited | TSFC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED - CUSTODIAN | ||
301 | ธนาคารซิตีxx xxxx xxxx.เอ.(CUSTODY SERVICES) | 336 | ธนาคารเกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน) |
CITIBANK, N.A. - CUSTODY SERVICES | Kiatnakin Phatra Bank Public Company Limited | ||
302 | ธนาคารไทยพาณิชย์ จากดั (มหาชน) | 337 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) |
THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC CO.,LTD. | TMBThanachart Bank Public Company Limited | ||
303 | ธนาคารกรุงเทพ จากดั (มหาชน) - ผรู้ บฝากทรพยส์ ิน | 339 | ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน) (เพื่อรบฝากทรพยส์ ิน) |
BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED- CUSTODY | TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN) | ||
304 | ธนาคารฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้ แบงกิง้ คอรปอเรช่นั จากดั | 340 | ธนาคาร เจพีมอรแ์ กน เชส (เพื่อคา้ ตราสารหนี)้ |
THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK. | JPMORGAN CHASE BANK (BOND TRADING) | ||
305 | ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน) | 343 | ธนาคาร ซีxxxxxxบี ไทย จากดั (มหาชน) |
THE KRUNG THAI BANK PUBLIC CO.,LTD. | CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMTED | ||
308 | ธนาคารกสิกรไทย จากดั (มหาชน) | 350 | บริษัทหลกทรพย์ สยามเวลธ์ จากดั |
KASIKORNBANK PUBLIC COMPANY LIMITED | SIAM WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED | ||
312 | ธนาคารxxxxดารดชารเตอรด์ (ไทย) จากดั (มหาชน) | 351 | บริษัทหลกทรพย์ เว็ลธ์ เมจิก จากดั |
STANDARD CHARTERED BANK (THAI) PUBLIC CO.,LTD. | WEALTH MAGIK SECURITIES CO.,LTD | ||
316 | ธนาคารxxxxบีซี (ไทย) จากดั (มหาชน) | 352 | บริษัทหลกทรพย์ บลxxxxx จากดั |
INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | BLUEBELL SECURITIES COMPANY LIMITED | ||
320 | ธนาคารดอยซแ์ บงก์ xxxx สาขากรุงเทพฯ - เพื่อรบฝากทรพยส์ ิน | 412 | บริษัท ศรีสวสั xxx แคปปิตอล 1969 จากดั (มหาชน) |
DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH - CUSTODY SERVICES | Srisawad Capital 1969 Public Company Limited | ||
328 | ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จากดั (มหาชน) | 425 | ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน) (เพื่อลกคา) |
BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED | KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER) | ||
329 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) | 432 | ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จากดั (มหาชน) - เพื่อพนธบตร |
TMBThanachart Bank Public Company Limited | Bank of Ayudhya Public Company Limited – For Bond | ||
บริษทหลกทรัพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
87/2 อาคารxxxxxxxxxxxxxxxx ชªน 9,18,39,52 ออลซีซน� ส์เพลส
ชื�อหุน
RO............................................................
ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน กรุงเทพฯ 10330 โทร. 00-000-0000
เลขประจาตวผูเสียภาษี 0107561000234
เพื�อเขาบัญชี บบรรษษททหหลลกกททรรพพยย์เคดทาโบxxx(ปสรทะเจทาศกไดท(ยม)หจาำชกนด) เ(พมหอจาอชงนซ)ªือเพxxxx xxxซื้อหุ้น
KDTABOSLTSSecucruirtiiteisesPC(TLh. aFiolar nSdh)arPeuSbulbicscCriopmtiopnany Limited for Share Subscription
(เพ�ือธุรกิจ)
บริษทหลกทรัพย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
87/2 อาคารxxxxxxxxxxxxxxxx ชªน 9,18,39,52 ออลซีซน� ส์เพลส
ชื�อหุน
RO............................................................
ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน กรุงเทพฯ 10330 โทร. 00-000-0000
เลขประจาตวผูเสียภาษี 0107561000234
บบรรษษททหหลลกกททรรพพยยเคดทาโบxxx(สปทระจเทากศดไท(มย)หจาชำกนด) เ(พมอหจาอชงนซ)ªือเหพ้นื่xxxxซื้อหุ้น
เพื�อเขาบัญชี
KDTABOSLTSSeccuurirtiiteisesPC(TLh. aFiolarnSdh)arPeuSbulibcscCriopmtiopnany Limited for Share Subscription