กรมธรรม์ประกันภัยเดินทางปลอดภัยภายในประเทศ (ขายผ่านทางอิเลกทรอนิกส์ (Online))

กรมธรรม์ประกันภัยเดินทางปลอดภัยภายในประเทศ (ขายผ่านทางอิเลกทรอนิกส์ (Online))

โดยการเชื่อถือขอ

แถลงในใบค˚าขอเอาประกน

ภยซึ่ งเป็ นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกน

ภยน้

และเพื่อเป็ นการตอบแทนเบ้ียประกน

ภยที่ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งชา˚ ระภายใต

ขอบงคบ

เงื่อนไขทัว

ไปและขอ

ก˚าหนด ขอ

ตกลงคุม

ครอง ขอ

ยกเวน

และเอกสารแนบทา

ยแห่งกรมธรรม

ประกน

ภยน้ี บริษท

ให้สัญญากบ

ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือผูเ้ อาประกน

ภยดง

ต่อไปน้

xxxxxxx 1 ค˚าจ˚ากดความ

ถอยคา˚ และคา˚ บรรยายซ่ึงมีความหมายเฉพาะxxxxxxให้ไวใ้ นส่วนใดก็ตามของกรมธรรม์ประกนภยจะถือเป็ น

ความหมายเดียวกน

ท้งั หมด ไม่วา่ จะปรากฏในส่วนใดก็ตาม เวน

แต่จะไดก

า˚ หนดไวเ้ ป็ นอยา่ งอ่ืนในกรมธรรมป

ระกนภย

กรมธรรม์ประกันภัย	หมายถึง	ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั เงื่อนไขทว่ั ไปและขอ้ กา˚ หนด ขอ้ ตกลงคุมครอง ขอ้ ยกเวน้ เอกสารแนบท้าย ข้อระบุพิเศษ ข้อรับรอง ใบสลักหลงกรมธรรม์ ประกันภยั และเอกสารสรุปสาระส˚าคญั เงื่อนไขท่ัวไป ความคุม้ ครองและ ข้อยกเว้นตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ซ่ึ งถือเป็ นส่ วนหน่ึ งแห่ งสัญญา ประกนั ภยั เดียวกนั
บริษัท	หมายถึง	บริษทั ทูนประกนั ภยั จา˚ กดั (มหาชน)
ผู้ถือกรมธรรม์ประกนั ภยั	หมายถึง	บุคคลหรือองค์กร ที่ระบุชื่อเป็ นผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยในตาราง กรมธรรม์ประกนั ภยั และ/หรือเอกสารแนบทา้ ย และ/หรือใบรับรองการ ประกันภัย ซ่ึ งเป็ นผู้จัดให้มีการประกันภัยเพื่อประโยชน์ของผู้เอา ประกนั ภยั
ผู้เอาประกนั ภัย	หมายถึง	บุคคลท่ีระบุชื่อเป็ นผูเ้ อาประกนั ภยั ในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี และ/ หรือเอกสารแนบทา้ ย และ/หรือใบรับรองการประกนั ภยั ซ่ึงเป็ นบุคคลxxx xxร้ ับความคุม้ ครองตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี
อุบตั ิเหตุ	หมายถึง	เหตุการณ์ที่เกิดข้ึนอย่างฉับพลัน จากปัจจัยภายนอกร่างกายและทา˚ ให้ xxxxxxที่ผเู้ อาประกนั ภยั มิไดxx xxxxหรือมุ่งหวงั
การบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อนั เป็ นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซ่ึงเกิดข้ึนโดย เอกเทศและโดยxxxxxจากเหตุอื่น
การเจ็บป่ วย	หมายถึง	อาการ ความผิดxxxx การป่ วยไข้หรื อการติดโรคที่เกิดข้ึนกับผู้เอา ประกนั ภยั
ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx	หมายถึง	ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxxxxxประกอบหน้าที่การงานใดๆ ในอาชีพ ประจา˚ และอาชีพอื่นๆ xxxx xยสิ้นเชิงตลอดไป

ความรับผดส่วนแรก	หมายถึง	ความเสียหายส่วนแรกที่ผูเ้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผิดชอบเองต่อเหตุการณ์ แต่ละคร้ัง
แพทย์	หมายถึง	ผูท้ ี่ส˚าเร็จการศึกษาไดร้ ับxxxxxxแพทยศาสตรบณั ฑิตไดข้ ้ึนทะเบียนอย่าง ถูกตอ้ งจากแพทยสภา และไดร้ ับอนุญาตใหประกอบวชิ าชีพสาขาเวชกรรม ในxxx xxxxxxxxใหบ้ ริการทางการแพทย์ หรือทางดา้ นศลั ยกรรม
พยาบาล	หมายถึง	ผxxx xxxxร้ ับใบอนุญาตประกอบวชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย
ผู้ป่ วยใน	หมายถึง	ผxxx xxจา˚ เป็ นตอ้ งเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม ซ่ึงต้องลงทะเบียนเป็ นผูป้ ่ วยในโดยได้รับการวินิจฉัยและคา˚ แนะนา˚ จาก แพทย์ตามข้อบ่งช้ี ซ่ึงเป็ นมาตรฐานทางการแพทย์และในระยะเวลาที่ เหมาะสมสา˚ หรับการxxxxxxxxบาดเจบ็ หรือการเจบ็ ป่ วยน้นั ๆ
ผู้ป่ วยนอก	หมายถึง	ผูท้ ี่รับบริการอนั เนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผูป้ ่ วยนอก หรือใน หอ้ งรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ่ึ งไม่มีความจ˚าเป็ นตามข้อวินิจฉัยและข้อบ่งxxxxxxเป็ นมาตรฐานทาง การแพทยในการเขารักษาเป็ นผปู้ ่ วยใน
โรงพยาบาล	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดั ให้บริการทางการแพทย์ โดยxxxxxxรับผูป้ ่ วยไว้ คางคืนและมีองคป์ ระกอบทางดา้ นสถานที่มีจานวนบุคลากรทางการแพทย์ xxxxxxxxxxตลอดจนการจดั การให้บริการที่ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมี ห้องส˚าหรับการผา่ ตดั ใหญ่และไดร้ ับอนุญาตให้จดทะเบียนดา˚ เนินการเป็ น โรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตน้นั ๆ
สถานพยาบาลเวชกรรม	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดั ให้บริการทางการแพทย์ โดยxxxxxxรับผูป้ ่ วยไว้ คา้ งคืนและไดร้ ับอนุญาตให้จดทะเบียนดา˚ เนินการเป็ นสถานพยาบาลเวช กรรมตามกฎหมายของอาณาเขตน้นั ๆ
คลนิ ิก	หมายถึง	สถานพยาบาลแผนปัจจุบนั xxxxxxรับอนุญาตตามกฎหมาย ดา˚ เนินการโดย แพทยท์ า˚ การรักษาพยาบาล ตรวจxxxxxฉยั โรค และไม่xxxxxxรับผูป้ ่ วยไว้ xxxxxxxxx
มาตรฐานทางการแพทย์	หมายถึง	หลกเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบตั ิทางการแพทยแผนปัจจุบนที่เป็ นxxxx และ นา˚ มาซ่ึงแผนการรักษาท่ีเหมาะสมกบั ผปู้ ่ วยตามความจา˚ เป็ นทางการแพทยแ์ ละ สอดxxxx xกบั ขอ้ สรุปจากประวตั ิการบาดเจ็บ การเจ็บป่ วย การตรวจพบผลการ ชนั สูตร หรืออื่นๆ (ถา้ มี)

ค่าใช้จ่ายทจี่ ˚าเป็ นและxxxxx	หมายถึง	ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ท่ีควรจะเป็ นเม่ือเทียบกับการ ให้บริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก เรียกเก็บกบั ผูป้ ่ วยทว่ั ไปของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือคลินิกซ่ึงผูเ้ อา ประกนั ภยั เขา้ รับการรักษาน้นั
ความจ˚าเป็ นทางการแพทย์	หมายxxx	xxxบริการทางการแพทยต์ ่างๆ ที่มีเงื่อนไข ดงั น้ี (1) ตอ้ งสอดxxxx xกบั การxxxxxฉยั และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บหรือ การเจบ็ ป่ วยของผxxx xบบริการ (2) ต้องมีข้อบ่งช้ีทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติ ปัจจุบนั (3) ต้องมิใช่ เพื่อความสะดวกของผู้รับบริ การ หรื อของครอบครัว ผxxx xบบริการ หรือของผใ้ หบริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ ายเดียว และ (4) ต้องเป็ นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผูป่ วยที่ เหมาะสม ตามความจา˚ เป็ นของภาวะการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยของ ผxxx xบบริการน้นั ๆ
สภาพทเป็ นxxxxxx การเอาประกนภัย	หมายถึง	โรค (รวมท้งั โรคแทรกซ้อน) อาการหรือความผิดxxxxxxxเกิดข้ึนกบั ผูเ้ อา ประกันภัยภายใน 24 เดือนก่อนxxxxxxความคุ้มครอง ตามกรมธรรม์ ประกนั ภยั น้ีจะมีผลบงั คบั ซ่ึงมีนยั ส˚าคญั เพียงพอที่ทา˚ ให้บุคคลทวั่ ไปพึง แสวงหาการxxxxxฉยั ดูแลหรือรักษาหรือทา˚ ให้แพทยพึงให้การวินิจฉัยดูแล หรือรักษา
เอดส์ (AIDS)	หมายถึง	ภูมิคุม้ กนั บกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซ่ึงเกิดจาก การติดเช้ือไวรัสเอดส์และให้หมายความรวมxxxxxxติดเช้ือจุลชีพ ฉวย โอกาส เน้ืองอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการ เจ็บป่ วยใดๆ ซ่ึงโดยผลการตรวจเลือดแสดงเป็ นเลือดบวกของไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) การติดเช้ื อจุลชีพฉวยโอกาส ให้ รวมถึงแต่ไม่จา˚ กัดเฉพาะเช้ือท่ีทา˚ ให้เกิดโรคปอดบวมหรือปอดอกั เสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เช้ือท่ีทา˚ ให้เกิด โรคลา˚ ไส้อกั เสบหรือ เร้ือรัง (Organism Or Chronic Enteritis) เช้ือไวรัส (Virus) และ/หรือเช้ือรา xxxxxxxxxxxxxอยู่ท่ัวไป (Disseminated Fungi Infection) เน้ืองอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) ให้รวมถึงแต่ไม่จ˚ากัดเฉพาะเน้ื องอก Kaposi’s Sarcoma เน้ืองอกเซลลน์ ้า˚ xxxxxxที่ระบบศูนยป์ ระสาททxxxxxxxx (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรือโรคร้ายแรงอื่นๆ ซ่ึงเป็ xxxxรู้จกั ใน

		ปั จจุบัน น้ี ว่าเป็ นอาการของภูมิคุ้มกันบกพร่ อง(Acquired Immune Deficiency Syndrome) หรือซ่ึงเป็ นสาเหตุ ที่ทา˚ ให้คนที่เป็ นเสียชีวิตอย่าง กระทนั หัน เจ็บป่ วย หรือทุพพลภาพ โรคภูมิคุม้ กนั บกพร่อง (AIDS) ให้ รวมถึงเช้ือไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) โรคที่ทา˚ ให้เยื่อ สมองเสื่อม (Encephalopathy Dementia) และการระบาดของเช้ือไวรัส
การxxxxxxร้าย	หมายxxx	xxxกระทา˚ ซ่ึงใชก้ า˚ ลงั หรือความรุนแรง และ/หรือมีการข่มข่xx ดยบุคคลหรือ กลุ่มบุคคลใด ไม่วา่ จะเป็ นการกระทา˚ เพียงลา˚ พงั การกระทา˚ การแทนหรือที่ เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใดหรือรัฐบาลใด ซ่ึงกระท˚าเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลทั ธิxxxxหรือจุดประสงคท์ ี่คลา้ ยคลึงกนั รวมท้งั เพื่อตxx xxxxส่งผล ให้รัฐบาลและ/หรือสาธารณชนหรือส่วนหน่ึงส่วนใดของสาธารณชนตก อยใ่ นภาวะตื่นตระหนกหวาดกลวั
บริษทxxxxxร้ ับมอบอา˚ นาจ	หมายถึง	บริษทั หรือนิติบุคคล หรือตวั แทนของบริษทั ที่ให้ความช่วยเหลือใดๆ ซ่ึง บริษัทได้แต่งต้ังข้ึนในเวลาใดๆ เพื่อให้บริการความช่วยเหลือแก่ผูเ้ อา ประกันภัย ซ่ึงกา˚ หนดไวใ้ นข้อตกลงคุ้มครองที่บริษัทออกให้ก่อนการ เดินทาง

xxxxxxx 2 เงื่อนไขทวไปและข้อกาหนด

2.1 สัญญาประกนภัย

xxxxxxxxxxxxxxxxxเกิดข้ึนจากการที่บริ ษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรือ

ผูเ้ อาประกันภัยในใบคาขอเอาประกันภัย และข้อแถลงเพิ่มเติม (ถ้ามี) ที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรือ

ผูเ้ อาประกน

ภยลงลายมือชื่อให้ไวเ้ ป็ นหลก

ฐานในการตกลงรับประกน

xxxxxxxxxxxxxxxxx

บริษท

จึงได้ออก

กรมธรรมป

ระกน

ภยและเอกสารสรุปสาระส˚าคญ

เงื่อนไขทวั

ไปและขอ

กา˚ หนด ขอ

ตกลงคุม

ครอง และขอ

ยกเวน

ตาม

กรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ีไวใ้ ห

ในกรณีที่ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรือผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็ นเท็จ

ในขอ

แถลงตามวรรคหน่ึง หรือรู้xxxแ

ลวในขอ

ความจริงใดแต่ปกปิ ดขอ

ความจริงน้น

ไวโ้ ดยไม่แจง้ ให้บริษท

ทราบ ซ่ึง

ถา้ บริษท

ทราบขอ

ความจริงน้ันๆ อาจจะได้จูงใจให้บริษท

เรียกเบ้ียประกน

ภยสูงข้ึนหรือxxxxxxxxxยอมทา˚ สัญญา

ประกนภย

xxxxxxxxxx

ภยน้ีจะตกเป็ นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษท

มีxxxxx

บอกลา้ งสัญญาประกนภยั ได

บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศย

ข้อแถลงนอกเหนือจากที่ผูถ

ือกรมธรรม์ประกันภัยและ/หรือ

ผเู้ อาประกน

ภยั ไดแ

ถลงไวใ้ นเอกสารตามวรรคหน่ึง

2.2 ความxxxxxxxแห่งสัญญาประกนภัย และการเปลี่ยนแปลงข้อความในสัญญาประกนภัย

กรมธรรม์ประกน

ภยน้ี รวมท้งขอ

ตกลงคุม

ครองและเอกสารแนบทา้ ย ประกอบกน

เป็ นสัญญาประกนภย

การเปลี่ยนแปลงข้อความใดๆ ในxxxxxxxxxxxxxx จะต้องได้รับความยินยอมจากบริษัทและได้บันทึกไว

ในกรมธรรมป

ระกน

ภยั น้ี หรือในเอกสารแนบทายแลวจึงจะxxxxxxx

2.3 ระยะเวลาเอาประกนภัย

ระยะเวลาเอาประกนั ภย

หรือระยะเวลาการเดินทางแต่ละคร้ังของกรมธรรม์ประกน

ภยน้ี ผูเ้ อาประกน

ภยจะ

ไดร้ ับความคุมครองเฉพาะการเริ่มตน

และสิ้นสุดภายในระยะเวลาเอาประกน

ภยั ที่ระบุไวด

งั ต่อไปน้

ความคุ้มครองแบบรายเที่ยว (Single Trip)

การเดินทางxxxxxxxxxxภายในประเทศ (Domestic) ระยะเวลาxxxxxร

ับความคุม

ครองตามกรมธรรม

ระกน

ภยน้

ใหเ้ ริ่มตน

ต้งั แต่ผูเ้ อาประกน

ภยเดินทางออกจากท่ีxxxอ

าศย

เพื่อการเดินทางน้น

และดา˚ เนินต่อเน่ืองกน

ไปจนกระทงั่ ผเู้ อา

ประกน

ภยเดินทางกลบ

มาถึงที่xxxอ

าศย

ตามxxxx หรือจนกระทง่ั สิ้นสุดระยะเวลาเอาประกนภย

แลว

แต่เหตุการณ์ใดจะ

เกิดข้ึนก่อน (เวน

แต่จะมีการระบุไวเ้ ป็ นอย่างอ่ืนในกรมธรรม์ประกน

ภยน้ี) ท้ง

น้ี ระยะเวลาเอาประกน

ภยแต่ละคร้ัง

สูงสุดไม่เกิน 30 วนั

หากผูเ้ อาประกันภัยเข้ารับการรักษาพยาบาล ในช่วงระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ และ

จา˚ เป็ นตอ

งรับการรักษาอย่างต่อเนื่องในฐานะผูป้ ่ วยใน กรมธรรม์ประกน

ภยน้ีจะขยายความคุม

ครองไปจนกระทง

ผเู้ อาประกนภยั ออกจากโรงพยาบาล หรอสื ถานพยาบาลเวชกรรม

2.4 การแจ้งและการเรียกร้องค่าxxxxx

ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือผูเ้ อาประกนภย

ผูร้ ับประโยชน์ หรือตว

แทนของบุคคลดงั กล่าวแลว

แต่

กรณี จะตอ

งแจง

ให้บริษท

ทราบถึงความสูญเสียหรือความเสียหายโดยไม่ชก

ช้า ในกรณีที่มีการเสียชีวิตตอ

งแจงให

บริษท

ทราบทน

xx xxx

แต่จะxxxxxxxxxx

่ามีเหตุจา˚ เป็ นอน

xxxxx xxxxxxxxxแจง

ให้บริษท

ทราบในทน

xxxxx แต่ได้แจง

โดยเร็วที่สุดเท่าท่ีจะกระทา˚ ไดแลว

ในการเรียกร้องค่าxxxxx ผูถ

ือกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือผูเ้ อาประกนภย

ผูร้ ับประโยชน์ หรือตว

แทน

ของบุคคลดง

กล่าวแล้วแต่กรณี จะตอ

งส่งหลก

ฐานหรือเอกสารตามที่ระบุไวภ

ายใตข

อตกลงคุม

ครองแต่ละหมวด

ใหแ

ก่บริษท

ภายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนดไว้ โดยค่าใชจ

่ายของตนเอง

2.5 การตรวจทางการแพทย์

บริษท

มีxxxxxตรวจสอบประวต

ิการรักษาพยาบาลและการตรวจวน

ิจฉย

ของผเู้ อาประกน

ภยั เท่าท่ีจา˚ เป็ นกบ

การ

ประกน บริษทั

ภยน้ี และมีxxxxxทา˚ การชน

สูตรxxxxxxในกรณีที่มีเหตุจา˚ เป็ นและไม่เป็ นการขด

ต่อกฎหมายโดยค่าใชจ

่ายของ

2.6 การจ่ายค่าxxxxx

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxx ภายใน 15 วนน

แต่วน

ที่บริษท

ได้รับหลก

ฐานแสดงความสูญเสียหรือxxxxxxxxxx

ครบถว

นและถูกตอ

งแลว

โดยค่าxxxxxส˚าหรับการเสียชีวิตบริษท

จะจ่ายให

ก่ผูร้ ับประโยชน์ ส่วนค่าxxxxxอยา่ ง

อื่นจะจ่ายใหแก่ผเู้ อาประกนภย

ในกรณีมีเหตุอน

ควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพ่ือให้บริษท

ชดใช้ตามกรมธรรม์ประกน

ภยดง

กล่าวขา้ งตนไม

เป็ นไปตามขอ

ตกลงคุม

ครองในกรมธรรม์ประกนภย

ระยะเวลาที่กา˚ หนดไวอ

าจขยายออกไปอีกไดต

ามความจา˚ เป็ น

แต่ท้งั น้ีจะไม่เกิน 90 วน

นับแต่วน

ที่บริษท

ไดร้ ับเอกสารครบถว

นแลว

หากบริษท

xxxxxxจ่ายค่าxxxxxให้แลว

เสร็จภายในกา˚ หนดระยะเวลาขา้ งตน

บริษท

จะรับผิดชดใชด

อกเบ้ีย

ใหอ

ีกในอตราร้อยละ 15 ต่อปี ของจา˚ นวนเงินที่ตอ

งจ่าย ท้งั น้ีนบ

แต่วน

ท่ีครบกา˚ หนดชา˚ ระ

2.7 การช˚าระเบียประกนภัยและการคืนเบียประกนภัย

2.7.1 เบ้ียประกน

ภยจะถึงกา˚ หนดชา˚ ระทน

ทีโดยผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือผูเ้ อาประกนภย

และ

กรมธรรมป

ระกน

ภยั จะเร่ิมมีผลบงั คบ

ตามวน

xxxxxxระบุในตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือใบรับรองประกนภย

ประกน

2.7.2 การยกเลิกกรมธรรม์ประกน ภยั ให้

ภยหลง

จากบริษท

ได้ออกกรมธรรม์ประกน

ภยแล้วจะไม่มีการคืนเบ้ีย

2.8 การระงับข้อพพาทโดยอนญาุ โตxxxxxxx

ในกรณีที่มีขอ

พิพาท ขอขด

แยง

หรือขอ

เรียกร้องใดๆ ภายใตก

xxxxxxxxxxxx

ภยxxx

xxx ระหว่างผูม

ีสิทธ์

เรี ยกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มีxx xxxเรียกร้องxxxxxxxและเห็นควรยุติข้อพิพาทน้ัน โดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ทา˚ การวินิจฉัยช้ีขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามxxxxxxx

xx˚ นก

งานคณะกรรมการกา˚ กบ

และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย

(คปภ.) วา่ ดว

ยอนุญาโตตุลาการ

2.9 อาณาเขตและกฎหมายทใช้บังคับ

กรมธรรม

ระกน

ภยน้ีจะให้ความคุม

ครองเฉพาะความสูญเสียหรือxxxxxxxxxxเกิดข้ึนในประเทศไทยเท่าน้น

ภายใตขอบงคบและการตความตามกี ฎหมายของประเทศไทย

2.10 xxxxxxxxxxxxxxxxxx

บริษท

จะไม่รับผิดชดใช้ค่าxxxxxตามกรมธรรม์ประกน

ภยน้ี เวน

แต่ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือ

ผูเ้ อาประกนภย

ผูร

ับประโยชน์ หรือตว

แทนของบุคคลดงั กล่าวแลว

แต่กรณี ไดป

ฏิบต

ิถูกตอ

งครบถว

นxxxxxxxx

ประกน

ภยั และเงื่อนไขแห่งกรมธรรมป

ระกนภย

xxxxxxx 3 ข้อยกเว้นทวไป

การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองการบาดเจ็บ ความสูญเสียหรือความเสียหาย อันเกิดจากหรือสืบเนื่องจากสาเหตุ หรือทxxxขึนในเวลา ดังต่อไปนี้

3.1 การฆ่าตัวตาย xxxxxxฆ่าตัวตาย หรือการทาร้ายร่างกายตนเอง

3.2 xxxxxx การรุกราน การกระทา˚ ท่ีมุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระท˚าทมุ่งร้ายxxxxxxxxxxxไม่ว่าจะได้มีการ

ประกาศxxxxxxหรือไม่กตาม หรือสงครามกลางเมือง การxxxxxxx การกบฏ การจลาจล การนัดหยxx xxx xxxก่อ

ความวุ่นวาย การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็ นเหตุให้มีการ ประกาศหรือxxไว้ซึ่งกฎอยการศึก

3.3 การxxxxxxร้าย

3.4 การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลง

นิวเคลียร์ หรือจากกากxxxxxxยร์ใดๆ อน

เนื่องมาจากการ

xxxไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งด˚าเนินติดต่อไปด้วย ตัวเอง

3.5 การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่ วนxxxxxxxxxนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดxxxxxxxxxx xxxระเบิดในกระบวนการxxxxxxยร์ได้

3.6 ความรับผดส่วนแรก

3.7 ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxปฏิบัติหน้าที่เป็ นทหาร ต˚ารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในxxxxxxหรือ ปราบปราม

3.8 xxxxxxxxxxยกเว้นความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายหรือตารางกรมธรรม์ประกันภัยและ/หรือ ใบรับรองการประกนภัย (ถ้ามี)

3.9 ขณะทเี่ กด

ขึน

บริเวณแท่นขุดเจาะน˚า้ ม

อxx มงค์หรือเหมืองใต้ดิน

xxxxxxx 4 ข้อตกลงคุ้มครอง

ภายใต้ข้อบังคับ ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้น เง่ือนไขท่ัวไปและข้อก˚าหนด และเอกสารแนบท้าย

แห่งกรมธรรม์ประกันภัย และเพื่อเป็ นการตอบแทนเบ้ียประกันภัยท่ีผูถ

ือกรมธรรม์ประกนภย

และ/หรือ

ผเู้ อาประกน

ภยตอ

งชา˚ ระ บริษท

ตกลงจะให

วามคุม

ครองเฉพาะขอ

ตกลงคุม

ครองที่แนบติดกบ

กรมธรรมป

ระกนภย

และมีจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยั ตามท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือใบรับรองประกน

ภยั เท่าน้น

การสูญเสียอวยั วะ	หมายxxx	xxxถูกตัดออกจากร่างกายต้ังแต่ข้อมือหรือข้อเท้า และให้หมายรวมxxx xxxสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวยั วะดงั กล่าวขา้ งตน้ โดย สิ้นเชิง และมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทยช์ ดั xxxวา่ ไม่xxxxxxกลบั มาใชง้ านxxxx xกตลอดไป
การสูญเสียสายตา	หมายถึง	ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาใหห้ ายไดต้ ลอดไป
ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx	หมายถึง	ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxxxxxประกอบหน้าที่การงานใดๆ ในอาชีพประจา˚ และอาชีพอื่นๆ xxxx xยสิ้นเชิงตลอดไป

xxxxxxxxxxการเสียชีวต ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

การสูญเสียxxx

ข้อตกลงคุ้มครอง

วะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxเนื่องจากอุบัติเหตุ

ความคุ้มครอง

ขณะที่กรมธรรมป

ระกน

ภยมีผลบงั คบ

ภายใตข

อกา˚ หนดของเงื่อนไขxxxxxxxxxxความคุม

ครองของกรมธรรม

ประกนภย

หากผูเ้ อาประกน

ภยไดร

ับบาดเจ็บจากอุบต

ิเหตุที่เกิดข้ึนอย่างกระทน

หันและไม่xxxxxxคาดการณ์ได้ ซ่ึง

เกิดข้ึนภายในระยะเวลาเอาประกนภย

จนเป็ นเหตุทา˚ ให้ผเู้ อาประกน

ภยเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สายตา หรือทุพพลภาพ

xxxxxxxxxxxxภายใน 180 วน

นับแต่วน

ที่เกิดอุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บxxxxxxรับทา˚ ให้ผูเ้ อาประก

ภัยต้องรักษาตัว

ติดต่อกน

ในฐานะผูป้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม และการเสียชีวิตเพราะการบาดเจ็บน้น

เมื่อใด

ก็ดี บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxใหด

งั น้

1.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สาหรับการเสียชีวติ
2.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	ส˚าหรับการตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx และการxxxxx ภาพxxxxxxxxxxxxน้ันได้เป็ นไปติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน นบั แต่วนั ที่เริ่มทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx หรือมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทย์ ชดั xxxวา่ ผเู้ อาประกนั ภยั ตกเป็ นบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx
3.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	ส˚าหรับมือสองขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ หรือเทา้ สองขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ หรือ สายตาสองขาง
4.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สา˚ หรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ และเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้
5.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สา˚ หรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ และสายตาหน่ึงขาง
6.	100% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ และสายตาหน่ึงขาง
7.	60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ
8.	60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สา˚ หรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้
9.	60% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั	สาหรับสายตาหน่ึงขาง

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxตามขอ

น้ีเพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่าน้น

ตลอดระยะเวลาประกนภย

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxส˚าหxxxxxที่เกิดข้ึนตามขอ

ตกลงคุม

ครองน้ีรวมกน

ไม่เกิน

จา˚ นวนเงินด

ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประก ภย

และ/หรือใบรับรองประกันภย

หากบริษท

จ่ายค่าxxxxxตาม

ข้อตกลงคุ้มครองน้ียง

ไม่เต็มจ˚านวนเงินเอาประกันภัย บริ ษัทจะยง

xxให้ความคุ้มครองจนสิ้นสุ ดระยะเวลา

เอาประกน

ภยั เท่ากบ

จา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยั ท่ีเหลืออยเู่ ท่าน้น

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxเนื่องจากอุบัติเหตุ

ผถู

ือกรมธรรมป

ระกนภย

ผเู้ อาประกนภย

หรือผxxx xบประโยชน์ แลว

แต่กรณี จะตอ

งส่งหลก

ฐานดงั ต่อไปน้ีใหแก่

บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวน

ที่ผูเ้ อาประกน

ภยั เสียชีวิต หรือนบ

จากวน

ที่แพทยล

งความเห็นวา่ ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx

หรือสูญเสียอวยั วะ โดยค่าใชจ่ายของตนเอง

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าxxxxx xxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สาเนาหนงสือเดินทางของผเ้ อาประกนภย

และ/หรือหลก

ฐานการเดินทาง แลว

แต่กรณี

3. ใบรายงานแพทยท

ี่ยน

ยนการทุพพลภาพxxxxสิ้นเชิงหรือสูญเสียอวยั วะ สายตา

4. ใบมรณบตร (กรณีเสียชีวต)

5. ส˚าเนารายงานชน

สูตรxxxxxx รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน และส˚าเนาบน

ทึก

ประจาวนของตารวจ (กรณีเสียชีวต)

6. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานประทบ

“ตาย” ของผเู้ อาประกนภย

(กรณีเสียชีวต)

7. สาเนาบตรประจาตวประชาชน และสาเนาทะเบียนบานของผxxx xบประโยชน์ (กรณีเสียชีวต)

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าท่ีจะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังค

เฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการเสียชีวิต การสูญเสียอวย

วะ สายตา หรือทุพพลภาพ

xxxxxxxxxxxxเนื่องจากอุบัติเหตุเท่าน้ัน)

การประกน

ภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองการเสียชีวต

การสูญเสียอวย

วะ สายตาหรือทุพพลภาพxxxx

xxxxxxxxเนื่องจากอุบ

ิเหตุ อน

xxx

จากหรือxxxxxxxxxจากสาเหตุ ดังต่อไปนี

1. การกระทา˚ ของผู้เอาประกนภ ขณะอยภายใตู้่ ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรอยาเสพตื ิดใหโทษจนไม่้ xxxxxxครองสติได้

ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา” น้ัน ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดต้ังแต่ 150

มิลลกรัมเปอร์เซ็นต์ขึนไป

2. การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรคหรือบาดทะยัก หรือโรคกลัวน˚้า ซึ่งเกิดจากบาดแผลxxxxxxรับมาจาก อุบัติเหตุ

3. การแท้งบุตร

4. ขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึง เจ็ตสกีด้วย แข่ง สเก็ต ชกมวย

โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวต

) ขณะกา˚ ลง

ขึน

หรือกา˚ ลง

ลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือxxxxxxxxxxx

5. ขณะที่ผู้เอาประก

ภัยกา˚ ลง

ขึน

หรือก˚าลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในเครื่องบินทม

ิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร

และมิได้เป็ นสายการบินพาณชย์

6. ขณะทผ

ู้เอาประกน

ภ กา˚ ลง

ขับขี่ หรือปฏ

ัติหน้าทเี่ ป็ นพนักงานประจ˚าเคร่ืองบิน

7. ขณะทผ

ู้เอาประกน

ภัยเข้าร่วมทะเลาะวว

าท หรือมีส่วนยว

ยุให้xxx

การทะเลาะววาท

8. ขณะทผ

ู้เอาประกน

ภ ก่ออาชญากรรมทม

ีความผด

สถานหนัก หรือขณะทถ

ูกจับกุมหรือหลบหนีการจับกุม

ความคุ้มครอง

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย

ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ ภายใต้ข้อก˚าหนดของเงื่อนไขxxxxxxxxxxความคุ้มครอง

ของกรมธรรม์ประกนภย

หากผูเ้ อาประกน

ภยไดร

ับบาดเจ็บจากอุบต

ิเหตุหรือการxxxxxx xxxxxเกิดข้ึนอยา่ งกระทน

หัน

และไม่xxxxxxคาดการณ์ได้ ซ่ึงเกิดข้ึนในระหว่างการเดินทางในประเทศไทย จนเป็ นเหตุให้ต้องได้รับการ รักษาพยาบาลไม่วา่ จะในฐานะผปู้ ่ วยในหรือผปู้ ่ วยนอก

บริษทจะจ่ายค่าxxxxxส˚าหรับค่าใช้จ่ายท่ีจา˚ เป็ นและxxxxx ซ่ึงเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความ

จา˚ เป็ นทางการแพทยแ

ละมาตรฐานทางการแพทย์ตามจา˚ นวนเงินที่ตอ

งจ่ายจริง แต่ไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกนภย

ตามท่ีระบุไวใ้ นหนา้ ตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยั และ/หรือใบรับรองประกนภย

คืนใหแ

ก่ผเู้ อาประกนภย

ท้งั น้ี หากผูเ้ อาประกน

ภยมีความจา˚ เป็ นตอ

งไดร

ับการติดตามผลการรักษาต่อเน่ืองหลง

จากที่ระยะเวลาเอา

ประกน

ภยสิ้นสุด จะตอ

งเขารับการรักษาพยาบาลภายใน 48 ชว

โมง หลงั จากท่ีระยะเวลาเอาประกน

ภยสิ้นสุด บริษท

ยงั xxxxx

ครองให้โดยจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริง แต่ไม่เกินร้อยละ 10% ของจา˚ นวนเงินเอาประกนภย

สูงสุด

20,000 บาท แลว

แต่จา˚ นวนเงินใดจะนอ

ยกวา

ค่าใชจ

่ายท่ีคุม

ครอง มีดงั ต่อไปน้

1. ค่าแพทยตรวจรกั ษา

2. ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าบริ การโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่าย

ในการแยก จด

เตรียม และวิเคราะห์เพื่อการให้โลหิต หรือส่วนประกอบของโลหิต ค่าตรวจทางห้องปฏิบต

ิการ และ

พยาธิxxxxx ค่าตรวจxxxxxฉย

ทางรังสีวิทยา ค่าตรวจxxxxxฉย

โดยวิธีพิเศษอ่ืนๆ รวมถึงค่าแพทยอ

่านผล ค่าใชจ

่ายในการ

ใชหรือใหบ

ริการ อุปกรณ์ของใชแ

ละเครื่องมือทาง การแพทยน

อกห้องผา่ ตด

วสดุสิ้นxxxxxxทางการแพทย์ (เวชxxฑ

1) ค่าห้องผ่าตด

และอุปกรณ์ในห้องผ่าตด

ไม่รวมxxxxxxxxx xพยาบาลพิเศษระหว่างท่ีพก

รักษาตว

อยู่ในโรงพยาบาล

หรือสถานพยาบาลเวชกรรมในฐานะผปู้ ่ วยใน

3. ค่าบริการรถพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน สา˚ หรับการเคลื่อนยา้ ยผเู้ อาประกน สถานพยาบาลเวชกรรม ดวยเหตุผลทางการแพทยตามความจาเป็ นทางการแพทย์

ภยั ไปหรือมาจากโรงพยาบาล หรือ

4. ค่ายากลบ

บา้ น ตามความจา˚ เป็ นทางการแพทยไ

ม่เกินกวา

14 วน

5. ค่าห้องพก

ผูป้ ่ วยหนก

หรือหอ

งผูป้ ่ วยเด่ียวมาตรฐาน รวมถึงค่าอาหารที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวช

กรรมจดใหสาหรบผั ปู้ ่ วย และค่าการพยาบาลประจา˚ วน

ในกรณีที่ผูเ้ อาประกน

ภยมีxxxxxขอเบิกคืนค่าใช้จ่ายส่วนหน่ึงหรือท้ง

หมดจากบุคคลใด หรือแหล่งอื่นใด

บริษท

จะชดใชค

่ารักษาพยาบาลเฉพาะจา˚ นวนที่เกินกวา่ จา˚ นวนที่เบิกคืนได

ข้อจ˚ากัด

1. ค่าห้องส˚าหรับผูป้ ่ วยใน จา˚ กด

ไม่เกิน วน

ละ 5,000 บาท ท้งั น้ี ขอ

จา˚ กด

น้ีไม่ใช้บงั คบ

กรณีเขา้ รับการรักษา

ในหอ

งผปู้ ่ วยหนก

(xx.xx.xx.) ตามมาตรฐานทางการแพทย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย

ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรือผู้เอาประกันภัยจะต้องส่ งหลักฐานดังต่อไปน้ีให้แก่บริ ษัทภายใน

30 วน

นบจากวน

ที่ออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือวน

xxxxxรับการรักษาพยาบาลจากคลินิกโดย

ค่าใชจ

่ายของตนเอง

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

และ/หรือหลกฐานการเดินทาง แลว

แต่กรณี

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. ใบรายงานแพทยท

ี่ระบุอาการสาคญ

ผลการวน

ิจฉย

และการรักษา

5. ใบเสร็จรับเงินตน

xxx

xxxแสดงรายการค่าใชจ

่าย หรือใบสรุปปิ ดหนา้ งบกบ

ใบเสร็จรับเงิน

ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใชจ

่ายตอ

งเป็ นใบเสร็จรับเงินตน

xxx

และบริษท

จะคืนตน

xxx

ใบเสร็จที่

รับรองยอดเงินท่ีจ่ายไป เพ่ือให้ผูเ้ อาประกันภ

ไปเรี ยกร้องส่วนที่ขาดจากผูร

ับประกันภ

รายอื่น แต่หากผูเ้ อา

ประกน

ภยได้รับการชดใช้จากสวส

ดิการของรัฐ หรือสวส

ดิการอ่ืนใด หรือจากการประกน

ภยอื่นมาแล้วให้ผูเ้ อา

ประกน

ภยส่งส˚าเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวส

ดิการของรัฐหรือหน่วยงานอื่นเพื่อเรียกร้องส่วนที่

ขาดจากบริษทั

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการ เจ็บป่ วยเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการ

เจ็บป่ วยอนxxxจากหรอสืื บเนองจื่ ากสาเหตุดังต่อไปนี

1. สภาพทเป็ นxxxxxxการเอาประกนภัย (Pre-existing Conditions)

2. การรักษาหรือการแก้ไขความบกพร่องของร่างกายทเป็ นมาต้งแต่กาเนดิ

3. การรักษาตัวเพื่อพักผ่อนหรือเพื่ออนามัย การนวดเพื่อสุขภาพหรือผ่อนคลาย การพักฟื้ น การตรวจสุขภาพ ค่าตรวจรักษาใดทมิได้เกยวข้องกบการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วย

4. การรักษาโรคหรือภาวะที่เกี่ยวกับจิต xxxxxx ภาวะเครียด วิกลจริต รวมxxxxxxติดสารเสพติด หรือโรคทาง

พนธุกรรม

5. โรคเอดส์ กามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพนธ์

6. การรักษาใดๆ ทเี่ กย

วกบ

การต้

ครรภ์ รวมxxxxxxคลอดบุตร การแท้งบุตร

7. xxx-อุปกรณ์เทียมทุกชนิด ได้แก่ ไม้เท้า แว่นตา เครื่องช่วยให้ได้ยิน (Hearing Aid) เครื่องxx xxxxxพูด (Speech

Device) เคร่ืองกระตุ้นห ใจทกุ ชนดิ

8. ค่าใช้ จ่ายที่เกี่ยวกับการบริการทางทันตกรรม ยกเว้นเพ่ือxxxxxxอาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ แต่ไม่รวมxxxxxx บูรณะxxx การจัดxxx การครอบxxx การขูดหินปูน การอุดxxx หรือการใส่xxxปลอม หรือ ค่ารักษาพยาบาลส˚าหรับ

การรักษาอน

จ˚าเป็ นต่อการออกเสียงตามxxxxxxxxอน

เนื่องมาจากการรักษาxxxจากอุบัติเหตุ

9. การบริการหรือการผ่าตัดเกยวกบการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่ วยอนxxxขึนเพอื่ หวงผลกาไรจากกรมธรรม์ประกนภัย

10. การรักษาเพื่อความสวยงาม ได้แก่ การรักษาสิว ฝ้า กระ รังแค ลดความอ้วน ปลูกผม หรือ การรักษาเพื่อแก้ไขความ

บกพร่องของร่างกาย ศัลยกรรมเสริมสวย (Cosmetic Surgery) เว้นแต่เป็ นการผ่าตัดตกแต่งทจ˚าเป็ นต้องกระทาอัน

เป็ นผลจากการxxx

อุบ

ิเหตุ เพื่อให้อวย

วะด

กล่าวxxxxxxกลบ

มาทา˚ งานได้อย่างเดิม

11. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทีเ่ กิดจากแพทย์ที่เป็ นผู้เอาประก ภัยเองหรือเป็ นบิดา มารดา คู่สมรส หรอื บุตรของ

ผู้เอาประกนภัย

12. การปลูกฝี หรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดว และวคซีนป้องกนบาดทะยกภายหลงได้รับบาดเจ็บ

ซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลัง การถูกสัตว์ท˚าร้าย

13. การบาดเจ็บทเ่ี กด

ขึน

ขณะทผ

ู้เอาประกน

ภ ขับขี่ หรือโดยสารรถจักรยานยนต์

14. การบาดเจ็บที่เกิดขึน

ขณะท่

ู้เอาประก

ภัยแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกที ุกชนิด รวมถึงเจ็ตสกีด้วย

แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือxxxxxxxxxxx

15. การบาดเจ็บทเี่ กด

ขึน

ขณะผู้เอาประกน

ภ เข้าร่วมทะเลาะวว

าท หรือมีส่วนยว

ยุให้xxx

การทะเลาะววาท

16. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือ หลบหนีการจับกุม

17. การบาดเจ็บท่ีเกิดขึนของผู้เอาประกนั ภัย ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่xxxxxx

ครองสติได้ ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา” น้ันในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือด ต้งแต่ 150 มิลลกรัมเปอร์เซ็นต์ขึนไป

18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัยก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานxxxxxxxxจด

ทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็ นสายการบินพาณชย์

19. การบาดเจ็บทเี่ กด

ขึน

ขณะผู้เอาประกน

ภ กา˚ ลงข

ข่ี หรือปฏิบัติหน้าทเี่ ป็ นพนักงานประจ˚าอากาศยานใดๆ

20. การปวดหลัง xxxxxสาเหตุมาจากหมอนรองกระดูกสันหลังเคล่ืxxxxxเส้ นxxxxxx (Disc herniation) กระดูกสัน

หลง

เคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลง

เส่ือม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลง

เสื่อม

(Spondylosis) และภาวะที่มีรอยแตก (Defect) หรือพยาธิสภาพที่กระดูกสันหลังส่ วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่มีการแตกหัก (Fracture) หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเน่ืองมาจาก อุบัติเหตุ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการเคล่ือนย้ายเพ่ือการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหรือการเคลื่อนย้ายกลบ

ความคุ้มครอง

ประเทศxxxxxx˚ เนา

ขณะที่กรมธรรมป

ระกน

ภยมีผลบงั คบ

ภายใตข

อกา˚ หนดของเงื่อนไขxxxxxxxxxxความคุม

ครองของกรมธรรม

ประกนภย

หากผเู้ อาประกน

ภยไดร้ ับการบาดเจ็บจากอุบต

ิเหตุหรือการxxxxxx xxxxxเกิดข้ึนอยา่ งกระทนหน

และไม่xxxxxx

คาดการณ์ไดซ

่ึงเกิดข้ึนภายในระยะเวลาเอาประกน

ภยและจา˚ เป็ นตอ

งเคลื่อนยา้ ยผูเ้ อาประกน

ภยดว

ยวิธีที่เหมาะสมกบ

ความจา˚ เป็ นตามความเห็นหรือคา˚ แนะนา˚ ของบริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจ หรือผูแ

ทนผูม

ีอา˚ นาจของบริษท

xxxxxร

ับมอบ

อา˚ นาจ เพื่อทา˚ การรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสมหรือเพื่อน˚าผูเ้ อาประก ภยกลับxxxxx˚าเนา บริษัทจะรับผิดชอบ

ค่าใชจ

่ายในการเคลื่อนยา้ ยตามที่ บริษท

xxxxxร้ ับมอบอา˚ นาจหรือผแู

ทนผมู

ีอา˚ นาจของบริษท

xxxxxร้ ับมอบอา˚ นาจเรียกเก็บ

กบบริษทั

วิธีของการเคลื่อนยา้ ยเพื่อการรักษาพยาบาลฉุกเฉินน้ีถูกกา˚ หนดโดย บริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจหรือตว

แทนผูม

อา˚ นาจของ บริษทxxxxxร้ ับมอบอานาจซ่ึงอาจจะรวมถึงค่าxxxพาหนะขนส่งคนเจบทางอากาศ ทางเรอื ทางบก ทางรถไฟ

หรือวิธีการขนส่งอย่างอื่นที่เหมาะสม การตด

สินxxxxx

หลายเก่ียวกบ

วิธีการรูปแบบของการเคลื่อนยา้ ยและจุดหมาย

ปลายทางจะไดร้ ับการดาเนินการโดยบริษท

xxxxxร

ับมอบอานาจ หรือผแู

ทนผมู

ีอานาจของบริษท

xxxxxร้ ับมอบอา˚ นาจและ

xxxx xพื้นฐานของการรกั ษาพยาบาลท่ีจา˚ เป็ น

ความคุม

ครองค่าใชจ

่ายที่กา˚ หนดน้ีเป็ นค่าใชจ

่ายส˚าหรับการบริการซ่ึงกา˚ หนด และ/หรือจด

เตรียมการโดย บริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจ ส˚าหรับการขนส่งหรือการบริการรักษาพยาบาล ค่าวส

ดุอุปกรณ์ทางการแพทยท

่ีเกิดข้ึนตามความ

จา˚ เป็ นซ่ึงเป็ นผลของการเคลื่อนยา้ ยเพื่อการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหรือการเคลื่อนยา้ ยกลบประเทศxxxxxx˚ เนาของผูเ้ อา

ประกน

ภยั ตามลกษณะxxxxxร

ะบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยั และ/หรือใบรับรองการประกนภย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการเคลื่อนย้ายเพื่อรับการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหรือการเคลื่อนย้ายกลับประเทศxxxxx˚าเนา

ให้ผถู

ือกรมธรรมป

ระกน

ภยและ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

ดา˚ เนินการและส่งเอกสารเพื่อประกอบการพิจารณาจ่าย

ค่าสินไหมทดแทนดงั ต่อไปน้ี

1. ในกรณีผูเ้ อาประกน

ภยบาดเจบ

หรือเจ็บป่ วยในถิ่นทุรกน

ดาร ผูเ้ อาประกน

ภยควรติดต่อแพทยx

xxxxxxเพื่อทา

การรักษาพยาบาลเบ้ืองตน

(First Aid) หลงั จากน้น

ทาง บริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจ จะเป็ นผูพ

ิจารณาวิธีในการเคลื่อนยา้ ย

และxxxxxxงานกบ

แพทยส

า˚ หรับการรักษาในข้น

ต่อไป

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการเคลื่อนย้ายเพื่อการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหรือการ

เคล่ือนย้ายกลบประเทศxxxxxx˚ เนาเทานั้่ น)

การประกนภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการเคล่ือนยา้ ยเพ่ือการรกั ษาพยาบาลฉุกเฉินหรือ

การเคลื่อนย้ายกลบประเทศxxxxxx˚ เนา อน

xxx

จากหรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี

1. ค่าใช้ จ่ายส˚าหรับการบริการท้ังปวงxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่ต้องรับผิดชอบท่ีจะจ่ายหรือค่าใช้ จ่ายใดๆ xxxxxxอยู่ใน ค่าใช้จ่ายในตารางการเดินทางอยู่แล้ว

2. ค่าใช้ จ่ายที่เกี่ยวกับการบริการใดๆ xxxxxxได้รับการอนุมัติและจัดการโดย บริษัทxxxxxxรับมอบอ˚านาจหรือผู้แทนผู้มี

อานาจของบริษัททไี่ ด้รับมอบอา˚ นาจเว้นแต่ว่าผู้เอาประกน

ภัย หรือผู้ร่วมเดินทางของผู้เอาประกน

ภัยไม่xxxxxxแจ้ง

ต่อ บริษัทxxxxxxรับมอบอ˚านาจและมีเหตุผลอนั xxxxx ส˚าหรับค่าใช้จ่ายเกินxxxxxxxxเกิดขึนและไม่xxxxxxควบคุม

ได้ในระหว่างการรักษาพยาบาลฉุกเฉินในท่ีใดที่หน่ึง ในกรณีนี้บริษัทxxxxxxxxxการชดใช้เงินxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ ส˚ารองจ่ายไปก่อนเฉพาะในส่ วนค่าใช้ จ่ายที่เกิดขึ้นส˚าหรับการบริการท้ังหลายเหล่าน้ัน เป็ นไปตามค่าใช้ จ่าย

xxxxเดียวกัน ในxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx บริษ ทไี่ ด้รบั มอบอา˚ นาจกา˚ หนด และมีจ˚านวนเงนิ สูงสุดไม่เกินจ˚านวนเงินเอา

ประกน

ภัยตามทร

ะบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกน

ภ และ/หรือใบรับรองการประกนภัย

3. โรคเอดส์ หรือผลการตรวจเลือดแสดงเป็ นเลือดบวกของเชื้อไวรัส HIV และโรคอื่นๆ ทสัมพนธกบ์ โรคเอดส

4. กามโรค หรือโรคใดๆ ทติดต่อทางเพศสัมพนธ์

ความคุ้มครอง

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxค่าใช้จ่ายในการส่งศพหรืออฐ

ิกลบ

xxxxxx˚ เนา

ขณะที่กรมธรรม

ระกน

ภยมีผลบงั คบ

ภายใตข

อกา˚ หนดของเง่ือนไขxxxxxxxxxxความคุม

ครองของกรมธรรม

ประกนภย

หากผูเ้ อาประกน

ภยเสียชีวิตภายใน 30 วน

นับจากวน

xxxxxxxxxxบาดเจ็บหรือการxxxxxx xxxxxเกิดข้ึนอย่าง

กะทนหน

และไม่xxxxxxคาดการณ์ไดภ

ายในระยเวลาเอาประกนภย

บริษท

จะจ่ายค่าใชจ

่ายในการทา˚ ศพ และค่าใชจ

่าย

อ่ืxxxxจา˚ เป็ นในการจด

การเกี่ยวกบ

ศพ ไดแ

ก่ ค่าหีบศพ การดองศพ การฌาปนกิจศพ ณ สถานxxxxxxเสียชีวิต ค่าใชจ

่ายใน

การส่งศพหรืออฐ

ิของผูเ้ อาประกน

ภยกลบ

xxxxxx˚ xxxxxxดา˚ เนินการโดยบริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจ หรือผูแ

ทนผูม

ีอา˚ นาจ

ของบริษท

xxxxxxรับมอบอา˚ นาจ xxxxxxรับมอบอา˚ นาจจากบริษท

และเรียกเก็บค่าใช้จ่ายโดยตรงก

บริษท

ท้ง

น้ีไม่เกิน

จา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยั ที่ระบุไวใ้ นหนา้ ตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxค่าใช้จ่ายในการส่งศพหรืออัฐิกลับxxxxx˚าเนา

ให้ผูถ

ือกรมธรรม

ระกน

ภยและ/หรือ ผูเ้ อาประกน

ภยดา˚ เนินการและส่งเอกสารเพ่ือประกอบการพิจารณาจ่าย

สินไหมทดแทนดงั ต่อไปน้ี

1. ติดต่อและรีบแจง้ บริษท

ฯ หรือบริษท

xxxxxร

ับมอบอา˚ นาจทราบโดยไม่ชกชา

หลงั จากน้น

ทาง บริษท

xxxxxรับ

มอบอา˚ นาจจะเป็ นผxx

xxxxxxวธ

ีท่ีxxxxxสุดในการส่งศพกลบ

xxxxxx˚ เนา

2. ใหผ

ูร้ ับประโยชน์หรือญาติหรือผxxx xxxยวขอ

งรวบรวมเอกสารที่จา˚ เป็ นในการเรียกร้องค่าไหมxxxxxในกรณีที่

ผเู้ อาประกน

ภยั เสียชีวต

ใหค

รบถว

นส่งบริษท

ภายใน 30 วน

นบต้งั แต่วนที่เสียชีวต

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxค่าใช้จ่ายในการส่งศพหรืออฐ

ิกลบ

xxxxxx˚ เนาเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxค่าใช้จ่ายในการส่งศพหรืออัฐิกลับประเทศอัน

xxx

จากหรือxxxxxxxxxจากสาเหตุด

ต่อไปนี

1. ค่าใช้จ่ายส˚าหรับการบริการท้ังปวงท่ีบุคคลอื่นต้องรับผิดชอบตามกฎหมายต่อผู้เอาประก ภัย หรือ ค่าใช้จ่ายใดๆ

ทรวมอยู่ในค่าใช้จ่ายในการเดินทางแล้ว ซึ่งบุคคลผู้จัดการเดินทาง หรือบริษัทผู้ขนส่งต้องรับผดชอบ

2. ค่าใช้จ่ายใดๆ เพื่อการขนส่งศพของผู้เอาประก อานาจ

ภัยซ่ึงxxxxxxรับการอนุม

ิ และจัดเตรียมการโดยบริษัททไี่ ด้รับมอบ

3. โรคเอดส์ หรือผลการตรวจเลือดแสดงเป็ นเลือดบวกของเชื้อไวรัส HIV และโรคอื่นๆ ทสัมพนธกบ์ โรคเอดส

4. กามโรค หรือโรคใดๆ ทติดต่อทางเพศสัมพนธ์

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการเลื่อนหรือการบอกเลกการเดินทาง

การบาดเจ็บสาหัสหรือ การเจ็บป่ วยรุนแรง	หมายถึง	ผเู้ อาประกนั ภยั และ/หรือสมาชิกของครอบครัว ตอ้ งไดร้ ับการรักษาโดยแพทยท์ ี่ มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ ตามกฎหมาย และการบาดเจ็บสาหัส หรือการ เจ็บป่ วยรุนแรงน้นั เป็ นผลให้ผูเ้ อาประกนั ภยั และ/หรือสมาชิกของครอบครัว ไดร้ ับการรับรองโดยแพทยว์ า่ เป็ นอนั ตรายต่อชีวิต และไม่xxxxxxxxจะเดินทาง หรือเดินทางต่อไปสา˚ หรับการเดินทางน้นั
สมาชิกของครอบครัว	หมายถึง	บิดา มารดา ป่ ู ยา่ ตา ยาย บุตร xxxx xxxสมรสของผูเ้ อาประกนั ภยั และบิดา มารดา ของคู่สมรส

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ครองการเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทางของผูเ้ อาประกน

ภยซ่ึงเกิดข้ึนภายใน

30 วน

ก่อนวน

ออกเดินทาง (ยกเวน

สาเหตุตามขอ

3) xxxxสาเหตุมาจาก

1. การเสียชีวิต หรือการบาดเจ็บสาหัสหรือการเจ็บป่ วยรุนแรงของผูเ้ อาประกันภัย และ/หรือสมาชิกของ

ครอบครัว ซ่ึงเป็ นเหตุทา˚ ใหผ

เู้ อาประกน

ภยั ไม่xxxxxxเดินทางตามกา˚ หนดการได

2. การxxxxxxxนด

หยุดงานข้ึนโดยไม่คาดคิด การจลาจล สงครามกลางเมือง ซ่ึงเป็ นเหตุการณ์ที่xxxน

อกเหนือการ

ควบคุมของผเู้ อาประกนภย

ทา˚ ใหไ

ม่xxxxxxเดินทางตามกา˚ หนดการได

3. เมื่อที่พก

อาศย

ของผเู้ อาประกน

ภยั ที่ใชเ้ ป็ xxxxอยอู

าศย

xxxxxxร

ับความเสียหายร้ายแรงจากเหตุไฟไหม้ น้า˚ ท่วม

หรือภย

xxxxxxxxxxxxxxx

ไดแ้ ก่ xxxxไตฝ้ ่ ุน สึนามิ แผ่นดินไหว ภายใน 1 สัปดาห์ ก่อนวน

ออกเดินทางทา˚ ให้ผูเ้ อา

ประกน

ภยั ไม่xxxxxxเดินทางตามกา˚ หนดเวลาได้

4. ไดร้ ับหมายเรียกใหเป็ นพยานที่ศาล หรือไดร้ ับหมายบงคบจากศาล

บริษท

จะชดใช้ค่าใชจ

่ายแก่ผูเ้ อาประกน

ภยส˚าหรับการสูญเสียหรือความเสียหายของการเลื่อนหรือการบอกxxxx

xxxเดินทางที่เกิดข้ึนหลงั จากที่กรมธรรม

ระกน

ภยมีผลบงั คบ

แลว

ไดแ

ก่ เงินมด

จา˚ ค่าเดินทาง ค่าซ้ือตว

ล่วงหนา

และ/

หรือค่าที่พก

ค่าอาหารท่ีผูเ้ อาประกน

ภยไดจ

่ายไปล่วงหนา้ เฉพาะการสูญเสียหรือความเสียหายซ่ึงxxxxxร

ับการชดใช

จากแหล่งอื่น และเป็ นผลต่อเนื่องจากการเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทางก่อนวน

เริ่มต

การเดินทางและ/หรือ

ค่าใช

่ายที่ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งรับผิดชอบตามกฎหมาย ความคุม

ครองน้ีจะมีผลบงั คบ

เฉพาะเมื่อผูเ้ อาประกน

ภยไดเ้ อา

ประกน

ภยั ก่อนไดท

ราบเหตุการณ์ใดๆ ซ่ึงอาจก่อใหxx xxxxxxเล่ือนหรือการบอกxxxxxxxเดินทางน้น

ส˚าหรับขอ

ตกลงคุม

xxxxxxประโยชน์การเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทาง ความคุม

ครองให้เริ่มตน

ณ วน

ที่

ผเู้ อาประกน

ภยั ซ้ือกรมธรรมป

ระกน

ภยั เดินทางปลอดภยั ภายในประเทศ

ในกรณีที่ผูเ้ อาประกน

ภยั เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามขอ

ตกลงคุม

ครองน้ีแลว

กรมธรรมป

ระกน

ภยั xxxน้

ถือเป็ นอน

สิ้นสุดความคุม

ครอง

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการเลื่อนหรือการบอกเลกการเดินทาง

ผูถ

ือกรมธรรม์ประกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกน

ภยจะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. หนงั สือรับรองจากสายการบินของผเู้ อาประกนภย

3. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย หรอหลื กฐานการเดนทางิ

4. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

5. ใบรับรองแพทย์ ในกรณีที่ตx

xxxxเลื่อนหรือบอกxxxxxxxเดินทาง เนื่องจากการบาดเจบ

สาหส

หรือการเจบ

ป่ วย

รุนแรงของผเู้ อาประกนภย และ/หรอสื มาชิกของครอบครวั

6. ส˚าเนาใบมรณบตร ในกรณีที่ตอ และ/หรือ สมาชิกของครอบครัว

งการเลื่อนหรือบอกxxxxxxxเดินทาง เนื่องจากการเสียชีวิตของผเู้ อาประกนภย

7. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการเลื่อนหรือการบอกเลกการเดินทางเทานั้่ น)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทาง อันเกิด จากหรือสืบเนื่องจากสาเหตุดงั ต่อไปนี้

1. การสูญเสียหรือความเสียหายใดๆทเ่ี กดจากการควบคุม หรอกฎขอบังxxx xบของรฐบาลั

2. การล้มละลาย การขาดสภาพxxxxxในการช˚าระหนีส

ิน หรือการขาดการช˚าระหนี้ของบริษ

จัดการท่องเทย

วหรือผู้ท˚า

การขนส่งอนเป็ นสาเหตุใหม้ ีการบอกเลกการเดินทาง

3. การสูญเสียหรือความเสียหายใดๆxxxxxxรับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประก ภัยอ่ืxxxxยังมีผลบังคับ หรือโครงการ

ของรัฐบาล หรือการที่จะได้รับการชดใช้ จากแหล่งอื่น ได้แก่ โรงแรม สายการบิน บริษัทจัดการxxxxxxxxxx หรือ

ผู้ด˚าเนินการอ่ืนใดทเ่ี กย

วกบ

การเดินทาง อาหาร และทพก

4. กามโรค หรือโรคใดๆ ที่ติดต่อทางเพศxxxxxxxx xxxเอดส์ หรือผลการตรวจเลือดแสดงเป็ นเลือดบวกของเชื้อไวรัส

HIV และโรคอื่นๆ ทสัมพนธกบ์ โรคเอดส

5. การท˚าประกันภัยนี้ภายในเวลาต˚่ากว่า 7 วัน ก่อนวันออกเดินทาง (ยกเว้นกรณีการเสียชีวิต หรือการบาดเจ็บสาหัส

จากอุบตั ิเหตุของผู้เอาประกนภ หรอื สมาชิกของครอบครวั )

6. การเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทางที่เกิดจากสถานะทางการเงิน หรือการเปลี่ยนแผนการเดินท างของผู้เอา ประกนภัยหรือสมาชิกของครอบครัว

7. การเล่ือนหรือการบอกเลกการเดินทางเนอื่ งจากโรคทางจิต หรอื อาการทางจิตทกุ ชนดิ

8. การเลื่อนหรือการบอกเลก

การเดินทางทผ

ู้เอาประกน

ภ ทราบล่วงหน้าก่อนขอเอาประกน

ภัยนี

9. การเลื่อนหรือการบอกเลกการเดินทางเนื่องจากสภาพทเี่ ป็ นxxxxxxการเอาประกันภัย(Pre-existing Conditions)

10.ความสูญเสียหรือความเสียหายทางธุรกิจ ภาระผูกพันทางธุรกิจ หรือหน้าท่ีความผูกพันของผู้เอาประกันภัย หรือ

สมาชิกของครอบครัวของผู้เอาประกนภ

11.ความสูญเสียหรือความเสียหายต่อxxxxxพเิ ศษในการเดินทางของผู้เอาประกนภ

12.การเลื่อนหรือการบอกเลก ด˚าเนินคดีอาญา

การเดินทางเน่ืองจากการกระทา˚ ท่ีผด

กฎหมายของผู้เอาประกนภ

หรือผู้เอาประกน

ภัยถูก

13.การเลื่อนหรือการบอกxxxxxxxเดินทางxxxxxxxxxxxxxxxxxxมิได้แจ้งบริษัทตัวแทนxxxxxxxxxx หรือผู้จัดการทัวร์ หรือ ผู้ให้บริการขนส่ งหรือxxxxxxในทันทีที่ทราบว่ามีความจ˚าเป็ xxxxจะต้องเลื่อนหรือบอกxxxxxxxเดินทางท่ีจัดเตรียมไว้

เว้นแต่พส ได้แล้ว

ูจน์ได้ว่ามีเหตุจ˚าเป็ นอนั xxxxxxxxxxxxxxแจ้งให้บริษ

ทราบในทน

ทไี ด้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วทส

ุดเท่าที่กระท˚า

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxค่าใช้จ่ายในการลดจ˚านวนวนเดินทาง

การบาดเจ็บสาหัสหรือ การเจ็บป่ วยรุนแรง	หมายถึง	ผูเ้ อาประกันภยั และ/หรือสมาชิกของครอบครัว ต้องได้รับการรักษาโดย แพทยท์ ี่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ ตามกฎหมาย และการบาดเจ็บสาหัส หรือการเจ็บป่ วยรุนแรงน้นั เป็ นผลให้ผูเ้ อาประกนั ภยั และ/หรือสมาชิกของ ครอบครัวไดร้ ับการรับรองโดยแพทยว์ า่ เป็ นอนั ตรายต่อชีวิต และไม่xxxxx xxxจะเดินทางหรือเดินทางต่อไปสา˚ หรับการเดินทางน้นั
สมาชิกของครอบครัว	หมายถึง	บิดา มารดา ป่ ู ย่า ตา ยาย บุตร xxxx xxxสมรสของผูเ้ อาประกนั ภยั และบิดา มารดา ของคู่สมรส

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ครองถึงค่าใชจ

่ายที่xxxxxข้ึนของผูเ้ อาประกน

ภยxxxxxช

า˚ ระไปส˚าหรับค่าใชจ

่ายในการ

เดินทาง ค่าที่พก

และค่าอาหารในระหวา่ งระยะเวลาเอาประกนภย

และ/หรือค่าปรับหรือค่าใช้จ่ายท่ีเกิดข้ึนตามมาจาก

การท่ีผเู้ อาประกน

ภยั ตอ

งเดินทางกลบ

xxxxxxเนาก่อนกา˚ หนดเนื่องจาก

1. ผเู้ อาประกน

ภยั ไดร้ ับการบาดเจบ

สาหส

หรือการเจบป่ วยรุนแรง และแพทยแนะนาใหเดินทางกลบ

2. สมาชิกของครอบครัว เสียชีวต

หรือไดร้ ับการบาดเจบ

สาหส

หรือการเจบป่ วยรุนแรงโดยไม่คาดหมาย

3. ภัยxxxxxxxx ได้แก่ xxxxไต้ฝ่ ุน สึนามิ หรือแผ่นดินไหว ท˚าให้ผูเ้ อาประกันภยั ไม่xxxxxxเดินทางตาม กา˚ หนดการต่อไปได้

4. การนด

หยด

xxx xxxจลาจล การก่อความวนุ

วายทางการเมืองxxxxxxคาดหมายและอยนู

อกเหนือการควบคุมของ

ผเู้ อาประกนภย หรอื

5. การถูกกก

ด่านกกกน

เช้ือโรคตามคา˚ แนะนา˚ ของแพทย

บริษท

จะชดใชค้ ่าใช้จ่ายท่ีเกิดข้ึนจริงแต่ไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยสูงสุดตามท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม

ประกน

ภยและ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

ส˚าหรับค่าใช

่ายในการเดินทางxxxxxข้ึนโดยทางเครื่องบิน ทางบก หรือ

ทางเรือ (ค่าโดยสารช้น

ประหยด

ในกรณีที่เป็ นไปได)

หรือค่าท่ีพก

ท่ีเกิดข้ึน และการสูญเสียค่าเดินทาง และ/หรือค่าที่พก

xxxxxจ

่ายไปล่วงหนา

หรือที่ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งถูกริบมดจา

หลงั จากเริ่มตน

การเดินทาง อน

เป็ นผลมาจากสาเหตุขา้ งตน

ท้งั น้ี ให้รวมถึงค่าใชจ แพทย์

่ายใดที่เกิดข้ึนจากการขยายเวลาการเดินทางเนื่องจากถูกกก

ด่านกกกน

เช้ือโรคตามคา˚ แนะนา˚ ของ

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการลดจ˚านวนวนเดินทาง

ผูถ

ือกรมธรรม์ประกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกน

ภยจะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. หนงั สือรับรองจากสายการบินของผเู้ อาประกนภย

3. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

4. สาเนาบตรประจา˚ ตวประชาชนของผเู้ อาประกนภย

5. ใบรับรองแพทย์ ในกรณีที่ตx

xxxxลดจา˚ นวนวน

เดินทาง เนื่องจากการบาดเจ็บสาหัสหรือการเจ็บป่ วยรุนแรง

ของผเู้ อาประกนภย และ/หรอสื มาชิกของครอบครวั

6. ส˚าเนาใบมรณบัตร ในกรณีที่ต้องการลดจา˚ นวนวน และ/หรือ สมาชิกของครอบครัว

7. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความจาเป็ น

เดินทาง เนื่องจากการเสียชีวิตของ ผูเ้ อาประกันภัย

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการลดจ˚านวนวนเดินทางเท่าน้ัน) การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการลดจ˚านวนวันเดินทาง อันเกิดจากหรือ

สืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้

1. การลดจ˚านวนวนเดินทางเน่ืองจากผู้เอาประกนภ มีความผดxxxxทางจิตใจ วกลจรติ โรคในระบบเส้นxxxxxx

2. โรคเอดส์ หรือผลการตรวจเลือดแสดงเป็ นเลือดบวกของเชื้อไวรัส HIV และโรคอื่นๆ ทสัมพนธกบ์ โรคเอดส

3. กามโรค หรือโรคใดๆ ทติดต่อทางเพศสัมพนธ์

4. การลดจ˚านวนวน

เดินทางเนื่องจากเหตุใดๆ ทผ

ู้เอาประก

ภ ทราบล่วงหน้าก่อนขอเอาประกน

ภ นี

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการล่าช้าในการเดินทาง

ครอง หากกา˚ หนดการเดินทางโดยเครื่องบิน หรือเรือเดินสมุทร หรือรถไฟของ

ผเู้ อาประกน

ภยั ตอ

งล่าชา้ ออกไปจากกา˚ หนดการเดินทางตามxxxxxxxระบุไวใ้ นตารางการเดินทางเป็ นระยะเวลาxxxx xxxx

6 ช่

โมงติดต่อกน

หรือตามเวลา(ถา้ มี) ท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกน

ภยและ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

อนเนื่องมาจาก

1. สภาพอากาศไม่เอ้ืออา˚ นวยต่อการเดินทาง จนเป็ นเหตุให้ผูป

ระxxxxxxขนส่งทางเครื่องบิน หรือเรือเดิน

สมุทร หรือรถไฟเลื่อนการเดินทางออกไป เพื่อความปลอดภยของผxxx ดยสาร

2. การบกพร่อง หรือการทา˚ งานผิดพลาด การชา˚ รุดเสียหาย การขดขอ เครื่องจกรของอุปกรณ์การบิน เรือเดินสมุทร หรือรถไฟ

งของระบบกลไกหรือระบบไฟฟ้าของ

3. การประทว

ง หรือการนัดหยุดงาน ของลูกxxx xผูป

ระxxxxxxขนส่งทางเครื่องบิน หรือของท่าอากาศยาน

หรือของเรือเดินสมุทร หรือรถไฟ

ท้งั น้ี ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งแสดงหลก

ฐานที่ระบุระยะเวลา และสาเหตุการเดินทางxxxxxx xxxออกโดยผูข

นส่งโดย

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxxx˚ หรับการเดินทางล่าชา้ ตามจา˚ นวนเงินเอาประกนภย

ใหแ

ก่ผเู้ อาประกน

ภยั สา˚ หรับการเดินทาง

ล่าชา้ ทุกๆ 6 ชว

โมง หรือตามเวลา (ถา้ มี) แต่ไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการล่าช้าในการเดินทาง

ผูถ

ือกรมธรรม์ประกนภย

และ/หรือผูเ้ อาประกน

ภยจะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. หนังสือรับรองจากผูท ระยะเวลาxxxxxxxxx

่ีมีอา˚ นาจรับผิดชอบต่อการเดินทางเที่ยวน้ัน พร้อมระบุวน

ท่ีเกิดเหตุ เหตุผล และ

5. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังค เฉพาะขอ้ ตกลงคุ้มครองผลประโยชนก์ ารล่าช้าในการเดินทางเทานั้่ น)

การประกน

ภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการล่าช้าในการเดินทางอันxxx

จากหรือxxxxxxxxx

จากสาเหตุดังต่อไปนี

1. การที่ผู้เอาประกนั

ภัยไม่ไปรับการตรวจบัตรโดยสารก่อนขนึ

เคร่ืองบิน เรือเดินสมุทร หรือรถไฟ ตามเวลาที่กา˚ หนด

ในรายละเอียดของการเดินทางxxxxxxให้ไว้กับผู้เอาประกันภัย และไม่xxxxxxน˚ามาซึ่งหนังสือรับรองเป็ นลายลักษณ์

อกษรจากบริษัทขนส่งหรือตัวแทนที่รับผดชอบในส่วนของจ˚านวนชั่วโมงทเี่ กดการล่าช้าและเหตุของการลา่ ช้านั้น

2. การนัดหยุดงานหรือกรณีพิพาททางอุตสาหกรรม ของผู้ประกอบการขนส่ งทางเคร่ืองบิน หรือของท่าอากาศยาน

หรือของเรือเดินสมุทร หรือรถไฟ ทเ่ี กด

ขึน

อยู่ก่อนวน

ทผ้เู อาประกน

ภัยซื้อการประกน

ภัย

3. ความล่าช้าอ เกิดจากการยกเลิกบริการของผู้ขนส่งโดยค˚าสั่งหรือค˚าแนะน˚าจากหน่วยงานควบคุมท่ีเกี่ยวข้องหรือ

จากรัฐบาลของประเทศน้ันๆ

4. การทผ

ู้เอาประกน

ภัยมาถึงสนามบินหรือท่าเรือ หรือชานชาลารถไฟ ล่าช้ากว่าเวลาตรวจบัตรโดยสารก่อนขึน

เครื่อง

(เว้นแต่การเดินทางมาล่าช้าน้ันเกิดจากการนัดหยุดงานหรือกรณีพิพาททางอุตสาหกรรม ของผู้ประกอบการขนส่ง ทางเครื่องบิน หรือของท่าอากาศยาน หรือของเรือเดินสมุทร หรือรถไฟ)

5. ข้อบังคับหรือกฎหมายของรัฐบาล การล่าช้าหรือการเปลี่ยนแปลงของการเดินทางxxxxxxไว้ รวมถึง ความผิดพลาด การละเลย หรือการผิดสัญญา โดยผู้ให้บริการที่เป็ นส่ วนหน่ึง ส่ วนใดของการเดินทางxxxxxxไว้หรือไม่ว่าจะโดย

บริษัทต

แทนท่องเทย

วหรือผู้จัดทว

ร์ทเ่ี ป็ นผู้xxxxxxเดินทางน้ัน

6. ความสูญเสียหรือความเสียหายต่อxxxxxพเิ ศษในการเดินทางผู้เอาประกนภัย

7. ความเสียหายxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่มีหนังสือแจ้งจากสายการบิน บริษัทรถไฟ หรือบริษัทเดินเรือสมุทร หรือผู้แทน จ˚าหน่ายบัตรโดยสารระบุถึงสาเหตุการล่าช้า และระยะเวลาของการล่าช้าของผู้ขนส่ง

8. xxxxxxxxxxxxxxxxxxมิได้แจ้งบริษัทตัวแทนxxxxxxxxxx/ผู้จัดทัวร์หรือผู้ให้บริการขนส่ งหรือxxxxxx ในทันทีที่ทราบว่ามี

ความจ˚าเป็ xxxxจะต้องเดินทางล่าช้าจากตารางการเดินทางทจ

ัดเตรียมไว้เว้นแต่พส

ูจน์ได้ว่ามีเหตุจ˚าเป็ นอน

xxxxxxxx

xxxxxxแจ้งให้บริษัททราบในทน

ทไี ด้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วทส

ุดเท่าทก

ระทา˚ ได้แล้ว

ความคุ้มครอง

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการพลาดการต่อเทยวบิน

การประก

ภยน้ีให้ความคุม

ครอง หากผูเ้ อาประกน

ภยพลาดการต่อเที่ยวบิน รถไฟ หรือเรือเดินสมุทร xxxxx

ยนยน

การเดินทางตามตารางการเดินทางของผูข

นส่งแลว

ในขณะที่xxxใ่ นและต่างประเทศ ณ จุดที่ตอ

งมีการเปล่ียนถ่าย

xxxพาหนะ ซ่ึงมีสาเหตุมาจากความล่าชา้ ของเครื่องบิน รถไฟ หรือเที่ยวเดินเรือสมุทรที่ผูเ้ อาประกนภยเดินทางมาถึง

จุดเปลี่ยนถ่ายxxxพาหนะ และไม่xxxxxxจด

หาxxxพาหนะอื่นที่จะออกเดินทางxxxxxxxภ

ายในระยะเวลาหกชว

โมง

(6 ชว

โมง) หรือตามเวลา (ถามี) ที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยและ/หรือใบรับรองการประกนภย

นบแต่เวลาท่ี

เดินทางมาถึงยงั จุดเปลี่ยนถ่ายxxxพาหนะ

ท้งั น้ี ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งแสดงหลก

ฐานที่ระบุระยะเวลา และสาเหตุการพลาดการต่อเที่ยวบิน รถไฟ หรือเรือ

เดินสมุทร ท่ีออกโดยผูข

นส่ง โดยบริษท

จะจ่ายค่าxxxxxส˚าหรับการพลาดการต่อเท่ียวบิน รถไฟ หรือเรือเดินสมุทร

ตามจา˚ นวนเงินเอาประกนภย

ให้แก่ผูเ้ อาประกน

ภยส˚าหรับการพลาดการต่อเที่ยวบิน รถไฟ หรือเรือเดินสมุทร ทุกๆ

6 ชว

โมง หรือตามเวลา (ถา้ มี) แต่ไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ

ใบรับรองการประกนภย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการพลาดการต่อเที่ยวบิน

ผูถ

ือกรมธรรม

ระกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. หลก

ฐานแสดงการพลาดการต่อเท่ียวบิน รถไฟ เรือเดินสมุทรที่ออกโดยผูม

ีอานาจรับผิดชอบการเดินทางน้น

5. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความจาเป็ น

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บ

คับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการพลาดการต่อเทย

วบินเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการพลาดการต่อเที่ยวบินอันเกิดจากหรือ xxxxxxxxxจากสาเหตุดังต่อไปนี้

1. เป็ นผลมาจากทผ

ู้เอาประกน

ภ พลาดการเดินทาง ณ จุดเริ่มต้นที่ออกเดินทางคร้ังแรกไม่ว่าด้วยสาเหตุใด ๆ กตาม

2. ความล่าช้าอ เกิดจากการยกเลิกบริการของผู้ขนส่งโดยค˚าส่ังหรอื ค˚าแนะน˚าจากหน่วยงานควบคุมที่เกี่ยวข้องหรือ

จากรัฐบาลของประเทศน้ันๆ

3. ความเสียหายxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่มีหนังสือแจ้งจากสายการบิน บริษัทรถไฟ หรือบริษัทเดินเรือสมุทรหรือผู้แทน จ˚าหน่ายบัตรโดยสารระบุถึงสาเหตุการล่าช้า และระยะเวลาของการล่าช้าของผู้ขนส่ง

4. ความxxxxx xxxxเกิดขึ้นเนื่องจากการนัดหยุดงาน หรือการประท้วง ซึ่งได้เริ่มขึ้นหรือได้ประกาศก่อนxxxxxxออก

กรมธรรม์ประกน จะxxxxxx

ภัย หรือวนั ท่ีระบุไว้ในตั๋วเดินทาง หรือวน

ท่ีมีการยืนย

การเดินทางวันใดวันหนึ่งสุดแต่ว่าวันใด

5. กรณท

ี่มีการต่อเครื่องบินของเที่ยวบินต่อxxxxxxขึน

ณ สนามบินเดียวกนกับเทย

วบินก่อนหน้าที่มาถึง หรือระยะเวลา

ตามตารางบินระหว่างเทยวบินก่อนหน้า และเทยวบินต่อห่างกนน้อยกว่า 3 ชั่วโมง

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxความคุ้มครองเอกสารการเดินทาง

เอกสารการเดินทาง	หมายถึง	หนงั สือเดินทาง xxxxการ์ด วซี ่า ใบขบั ขี่ ตว๋ั เดินทาง หรือตวั๋ xxxxxxxxxx บตรโดยสาร ในการเดินทาง
บัตรโดยสารในการ เดินทาง	หมายถึง	บตั รโดยสารที่ผูโ้ ดยสารชา˚ ระค่าโดยสารให้แก่ผูใ้ ห้บริการขนส่งทางบก ทางน้า˚ หรือทางอากาศ ซ่ึงดา˚ เนินงานโดยมีใบอนุญาตเพื่อการขนส่งอยา่ งถูกตอ้ ง
ลกทรัพย์	หมายxxx	xxxเอาทรัพยข์ องผอู้ ื่นหรือที่ผอู้ ่ืนเป็ นเจา้ ของรวมxxxxx ว้ ยไปโดยทุจริต
โจรกรรม	หมายxxx	xxxลกั ทรัพยท์ ่ีปรากฏร่องรอยงดั แงะ โดยบุคคลใดๆ ซ่ึงได้เขา้ ไปหรือออกจาก สถานxxxxxxเก็บxxxxxxx xxxxxเอาประกนั ภยั โดยการใชก้ า˚ ลงั อยา่ งรุนแรง และทา˚ ใหเ้ กิด ร่องรอยความxxxxxxxxxxเห็นได้อย่างชัดเจนต่อตวั สถานxxxxxxเก็บทรัพย์สินที่เอา ประกนั ภยั จากการใช้เครื่องมือ วตั ถุระเบิด ไฟฟ้า เคมี หรือเกิดจากการชิงทรัพย์ หรือการปล้นทรัพย์ รวมท้ังความสูญเสียหรือความเสียหายอันเกิดจากความ xxxxxxกระทา˚ ดงั กล่าว
ชิงทรัพย์	หมายxxx	xxxลักทรัพย์โดยใช้ก˚าลังประทุษร้าย หรื อขู่เข็ญว่าในทันใดน้ันจะใช้ก˚าลัง ประทุษร้ายเพื่อให้ความสะดวกแก่การลกั ทรัพยก์ ารพาทรัพยน์ ้นั ไป หรือใหย้ ื่นให้ ซ่ึงทรัพยน์ ้นั หรือยดึ ถือเอาทรัพยน์ ้นั ไว้ หรือปกปิ ดการกระทา˚ ความผดิ น้นั หรือให้ พนจากการจบกุม
ปล้นทรัพย์	หมายxxx	xxxชิงทรัพย์ โดยร่วมกนั กระทา˚ ความผดิ ต้งั แต่ 3 คนข้ึนไป

ความคุ้มครอง

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxใหแ้ ก่ผูเ้ อาประกน

ภยตามที่เกิดข้ึนจริง สูงสุดไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยตามที่ระบุ

ไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยและ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

ส˚าหรับค่าใชจ

่ายในการขอทา˚ เอกสารการเดินทาง

ใหม่ ค่าเดินทางและค่าท่ีพก

ที่ตอ

งจ่ายxxxxxข้ึนเพ่ือจด

หาเอกสารการเดินทางใหม่xxxxx เอกสารการเดินทางที่สูญหาย

เน่ืองจากผูเ้ อาประกน

ภยถูกลก

xxxxxx xxxxxxxxx xxx

xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx

xxxxxxxx (xxxx xxxxไตฝ้ ่ ุน สึนามิ

แผน

ดินไหว เป็ นตน

) ขณะที่อยใู่ นประเทศไทย

ท้งั น้ีผูเ้ อาประกน

ภยจะตอ

งรายงานการสูญหายดง

กล่าวต่อเจา้ หน้าท่ีตา˚ รวจที่มีอา˚ นาจในxx

xxxxเกิดเหตุภายใน

24 ชว

โมง นบ

จากที่เกิดเหตุการณ์น้น

และการเรียกร้องค่าชดเชยจะตอ

งมีบน

ทึกประจา˚ วน

ของเจา้ หนา้ ที่ตา˚ รวจ

การเรียกร้องxxxxxxxxxxความคุ้มครองเอกสารการเดินทาง

ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. สาเนาใบบนทึกประจา˚ วน

ของตา˚ รวจในxx

xxxxxxxเกิดเหตุ

5. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxความคุ้มครองเอกสารการเดินทางเท่าน้ัน) การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxความคุ้มครองเอกสารการเดินทาง อันเกิดจาก

หรือสืบเนื่องจากสาเหตุ ดังต่อไปนี้

1. ในกรณีที่ไม่มีการรายงานการสูญหายที่เกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ต˚ารวจท่ีมีอ˚านาจในxxxxxxxเกิดเหตุ ภายใน 24 ชั่วโมง

ภายหลง

จากxxx

เหตุ และ/หรือ ไม่มีบันทกประจ˚าวนของxxxxxxxxทต

˚ารวจ

2. ในกรณีที่การสูญหายที่เป็ นผลมาจากความผิดพลาด การหลงลืม การละเลยของผู้เอาประกันภัยในการดูแลรักษา และป้องกนไว้ก่อนตามxxxxxเพื่อความปลอดภัยของเอกสารการเดินทาง

3. ในกรณท

ค่าขอเอกสารการเดินทาง ส˚าหรับประเทศทไ่ี ม่อยู่ในแผนการเด

ทางของผู้เอาประกน

ภัย

4. การสูญหายทไ่ี ม่ทราบสาเหตุ

5. การกระทา˚ ของผู้เอาประกนภ ขณะอยภายใตู้่ ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรอยาเสพตื ิดใหโทษจนไม่้ xxxxxxครองสติได้

ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธ์ิสุรา” น้ัน ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดต้ังแต่ 150

มิลลกรัมเปอร์เซ็นต์ขึนไป

6. ขณะผู้เอาประกน

ภ เข้าร่วมทะเลาะวว

าท หรือมีส่วนยว

ยุให้xxx

การทะเลาะววาท

7. ขณะผู้เอาประกน

ภ ก่ออาชญากรรมหรือขณะทถ

ูกจับกุมหรือหลบหนีการจับกุม

8. การสูญหายเน่ืองจากอต

ราแลกเปลย

น หรือค่าเสื่อมราคาของเอกสารน้ัน

ข้อตกลงคุ้มครอง

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

xxxxxxxxxxความรับผด

ต่อบุคคลภายนอก

บุคคลภายนอก หมายถึง บุคคลใดๆ ซ่ึงไม่ใช่ญาติที่พกั อาศยั อยกู่ บั ผเู้ อาประกนั ภยั ลูกxxx x และหุน้ ส่วนของ ผเู้ อาประกนั ภยั

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ครองความรับผิดตามกฎหมายต่อบุคคลภายนอกของผูเ้ อาประกน

ภยเนื่องจาก

อุบต

ิเหตุ ซ่ึงเกิดข้ึนในภายในระยะเวลาเอาประกน

ภยตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกน

ภยและ/หรือใบรับรอง

การประกนภย

โดยบริษท

จะจ่ายค่าxxxxxตามจา˚ นวนความxxxxxxxxxxแทจ

ริง หก

ดวยดว

ยความรับผิดส่วนแรก (ถา้ มี)

แต่ไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกันภย

ตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกน

ภยและ/หรือ ใบรับรองการประกันภย

สา˚ หxxxxxของความเสียหายดงั ต่อไปน้

1. การเสียชีวต

หรือการบาดเจบโดยอุบต

ิเหตุของบุคคลภายนอก

2. ความสูญเสีย หรือความเสียหายต่อทรัพยส

ินโดยอุบต

ิเหตุของบุคคลภายนอก

เง่ือนไขความคุ้มครองเฉพาะ (ใช้บังค เฉพาะขอ้ ตกลงคุ้มครองผลประโยชนค์ วามรบั ผิดต่อบุคคลภายนอกเทา่ นนั้ )

ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งไม่กระทา˚ xxxxx

เป็ นการตกลงชดใช้ หรือยอมรับผิดต่อบุคคลภายนอกหรือการกระทา˚ อน

ก่อใหxx xxxxxxฟ้องร้องหรือต่อสู้คดีโดยxxxxxร

ับการยน

ยอมเป็ นหนงั สือจากบริษท

การเรียกร้องxxxxxxxxxxความรับผิดต่อบุคคลภายนอก

ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. สาเนาใบบนทึกประจาวนของตารวจในxxxxxxxxxเกิดเหตุ

5. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคบั เฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxความรับผดต่อบุคคลภายนอกเทา่ นนั้ )

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxความรับผิดต่อบุคคลภายนอก อันเกิดจากหรือ สืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้

1. ความรับผิดส่ วนแรกxxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องรับผิดชอบตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยและ/หรือ ใบรับรองการประกนภัย (ถ้ามี)

2. การสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxxxxxxxxxxซ่ึงเป็ นของผู้เอาประกันภัยเอง หรือท่ีอยู่ในความครอบครอง หรือการ

ควบคุมตามกฎหมายของผู้เอาประกนภัย

3. การสูญเสียหรือความเสียหายทเ่ี กย

วกบ

ความรับผด

ซึ่งถือxxxxxxxxxxxxxxxx

4. การสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxเกี่ยวข้องก กฎหมาย

5. ค่าใช้จ่ายในการด˚าเนินคดีอาญา

ผู้เอาประกันภัยซ่ึงกระท˚าโดยจงใจ xxxxxมุ่งร้าย หรือการกระท˚าที่ผิด

6. ผู้เอาประกนภ เขา้ ร่วมในการแขงรถ่ แรลล

7. ค่าเสียหายทกาหนดขึนเพอลงโทษเื่ ป็ นตัวอยาง่ หรือค่าเสียหายทวคูณ

8. การสูญเสียหรือความเสียหายของอุปกรณ์xxxxxxx หรือให้เช่า

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัว

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

xxxxxxxxxxxxxxxx	หมายถึง	xxxxxxx xนของผเู้ อาประกนั ภยั xxxxx˚ ติดตวั ไปดว้ ยในการเดินทาง
ของใช้ในบ้าน	หมายถึง	ของใช้ที่ใช้ประจ˚าในบ้านโดยxxxxแล้วบุคคลท่ัวไปจะไม่น˚าติดตัวไป ในขณะเดินทาง ได้แก่ เส้ือผา้ xxxxxxจา˚ เป็ นส˚าหรับการเดินทาง เครื่องครัว เครื่องอานวยความสะดวกภายในบาน เป็ นตน้
ของที่ระลกึ	หมายถึง	ส่ิงของที่เป็ นสัญลกั ษณ์ หรือเป็ xxxxxxxxxถึงเหตุการณ์ สถานท่ี หรือสิ่งต่างๆ ที่จา˚ หน่าย หรือใหเ้ ป็ xxxxxxxxx
อุปกรณ์การxxxxxxxxx	หมายถึง	ไมก้ อลฟ์ และถุงใส่ไมก้ อลฟ์ หรือรถลากถุงกอลฟ์
xxxxxxxxxxxxx	หมายถึง	สิ่งของ xxxx แหวน สร้อยขอ้ มือ สร้อยคอ กา˚ ไล ต่างหู จ้ี และนาฬิกาที่สวมใส่ เป็ นเครื่องประดบตามร่างกาย
สิ่งของภายในบ้าน	หมายถึง	เฟอร์นิ เจอร์ ส่ิ งติดต้ังตรึ งตรา เส้ื อผ้า และทรัพย์สิ นส่วนตัวของผู้เอา ประกันภยั หรือสมาชิกของครอบครัว หรือคนรับใช้ในบ้านที่อาศยั อย่าง xxxxxxxก่ บั ผูเ้ อาประกนั ภยั ยกเวน้ โฉนด พนั ธบตั ร ตว๋ั แลกเงิน ตวั๋ สัญญาใช้ เงิน เช็ค เช็คเดินทาง หลกทรัพย์ เอกสารทุกประเภท เงินสด ธนบตร
สิ่งของมีค่า	หมายถึง	xxxxx xxxxxxxxท˚าด้วยxxx xxxx หรือโลหะมีค่าอ่ืนๆ ผา้ ขนสัตว์ นาฬิกา และอญั มณี หรือหินมีค่า

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ครองxxxxxxสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยส

ินส่วนตว

ของผูเ้ อาประกนภย

ซ่ึงผูเ้ อาประกน

ภยนา˚ ติดตว

ไปด้วยและxx

xบการสูญเสียหรือความเสียหายภายในระยะเวลาเอา

ประกน

ภย ในกรณีดงั ต่อไปน้ี

1. ขณะที่กระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยส

ินส่วนตว

อยู่ในความควบคุมดูแลของพนักงานโรงแรม หรือบริษท

ผูข

นส่ง หรือสายการบิน การสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxxว่าน้ีตอ

งได้รับการรับรองเป็ นลายลักษณ์อก

ษรจากฝ่ าย

บริหารของโรงแรมน้น

หรือฝ่ ายบริหารของบริษท

ผขู

นส่งน้น

หรือ

2. เป็ นผลจากบุคคลใดๆ กระทา˚ การในลก

ษณะเป็ นการบงคบ

อย่างรุนแรง หรือโดยข่มขู่ หรือขู่เข็ญผูเ้ อา

ประกน

ภยเพื่อเอากระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยส

ินส่วนตว

น้น

และการสูญเสียหรือความเสียหายน้น

ผูเ้ อาประกน

ภยตอง

แจง้ ต่อเจา้ หนา้ ที่ตา˚ รวจในxx

xxxxxxxxxxxxxxสูญเสียหรือความเสียหายภายใน 24 ชว

โมง นบ

จากที่เกิดเหตุน้น

การเรียกร้อง

ใหช

ดใชค

่าสินไหมทดแทนตอ

งมีบน

ทึกประจา˚ วน

ของเจา้ หนา้ ท่ีตา˚ รวจxxxxวา่ น้น

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxในขอ

ตกลงคุม

ครองน้ี หักดว

ยความรับผิดส่วนแรก (ถา้ มี) ส˚าหรับการสูญเสียหรือ

ความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยส

ินส่วนตว

ของผูเ้ อาประกันภย

ภายในระยะเวลาเอาประกันภย

และ

กรมธรรมป

ระกน

ภยน้ีมีผลบงคบ

ตามระยะเวลาxxxxxร

ะบุไวตามหนาตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยและ/หรือใบรับรองการ

ประกนภย

ซ่ึงบริษท

จะชดใชใ้ หด

งั น้

1. บริษทจะชดใช้การสูญเสียหรือความเสียหายของสิ่งของไม่เกินจา˚ นวนเงินต่อxxxx xxx หรือชุด ท้งั น้ีไม่เกิน

จา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยั ตามท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยั และ/หรือ ใบรับรองการประกนภย

2. บริษท

อาจเห็นควรให้ชดใช้เป็ นเงินสด หรือเลือกชดใช

ดยการทา˚ ให้กลบ

คืนสู่สภาพเดิมหรือซ่อมแซม

ในกรณีที่สิ่งของน้น

ๆ มีอายไ

ม่เกิน 1 ปี

3. บริษท

อาจชดใชเ้ ป็ นเงินสด หรือเลือกชดใชโ

ดยการทา˚ ให้กลบ

คืนสู่สภาพเดิม หรือซ่อมแซม ซ่ึงบริษทจะ

หกค่าเสื่อมราคาเม่ือเป็ xxxxยอมรับกน

วา่ มีการสึกหรอ และเสื่อมราคาในกรณีที่สิ่งของน้น

ๆ มีอายเุ กิน 1 ปี

เงื่อนไขความคุ้มครองเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ า เดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัวเท่าน้ัน)

1. ผูเ้ อาประกันภยต งแจง้ การสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxเกิดขึ้นต่อเจ้าหน้าท่ีตา˚ รวจหรือxxxx xxxxxxxxxxรับผิดชอบ

อากาศยาน เรือ หรือxxxพาหนะที่ผูเ้ อาประกน

ภยกา˚ ลง

เดินทาง และไดร

ับหลก

ฐานการแจง้ การสูญเสียหรือความ

เสียหายเป็ นหนงั สือจากผูม

ีอา˚ นาจของxxxพาหนะน้น

ๆ เวน

เสียแต่วา่ xxxxxxจะกระทา˚ การดงั กล่าวได้ เนื่องจากเหตุ

จา˚ เป็ นหรืออยใู่ นเหตุการณ์ที่เกิดข้ึนและทา˚ ใหท

่ีผเู้ อาประกน

ภยั xxxxxxxxxxxx ดงั กล่าวได

2. ผเู้ อาประกน

ภยจะตอ

งกระทา˚ xxxxx

xxxxxท้งั ปวง เพ่ือป้องกน

รักษาและคุม

ครองxxxxxx

xxxxxเอาประกนภย

และถา

หากxxxxxx

xxxxxวา่ น้น

สูญหายหรือเสียหาย ผเู้ อาประกน

ภยจะตอ

งแจง้ ต่อเจา้ หนา้ ที่ตา˚ รวจ เจา้ หน้าที่โรงแรม บริษท

ขนส่ง หรือผมู

ีอา˚ นาจของท่ีทา˚ การสถานีขนส่งปลายทางอยา่ งทน

ทีอีกดวย

3. ในกรณีบริษท

ไดจ

่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม

ระกน

ภยน้ีแลว

บริษท

จะรับช่วงxxxxxของผูเ้ อาประกนภย

เพื่อใชx

xxxxเรียกร้องต่อต่อบุคคลใดๆ หรือองคก

รใดๆ เฉพาะในส่วนที่บริษท

ไดจ

่ายค่าสินไหมทดแทนไปแลว ใน

การน้ีผเู้ อาประกน

ภยจะตอ

งให้ความร่วมมือแก่บริษท

ในการส่งมอบเอกสารต่างๆ พร้อมดา˚ เนินการเท่าท่ีจา˚ เป็ นเพื่อ

ป้องกน

xxxxxท้งั หลายxxxxวา่ น้น

และจะตอ

งไม่กระทา˚ การใดๆ อน

เป็ xxxxxxxxxxxต่อบริษท

4. ผูเ้ อาประกันภย

ต้องดา˚ เนินการตามข้น

ตอนทุกข้น

ตอน เพ่ือให้กระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตว

ของผูเ้ อา

ประกนภยั ไดร้ ับการดแลู ตามxxxxx

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัว

ผูถ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดง

ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สาเนาบตรประจา˚ ตวประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. จดหมายรับรองความสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxเกิดข้ึนจากฝ่ ายบริหารโรงแรมหรือฝ่ ายบริหารของบริษท

ผูข

นส่ง หรือสายการบิน กรณีความสูญเสียหรือความเสียหายน้

xxxใ

นความควบคุมของพนก

งานโรงแรม

หรือบริษท

ผขู

นส่ง หรือสายการบิน

5. รายการและราคาของที่สูญเสียหรือเสียหาย

6. สา˚ เนาใบบน

ทึกประจา˚ วน

ของตา˚ รวจในxx

xxxxxxxเกิดเหตุ

7. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือ ทรัพย์สินส่วนตัวเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ า

เดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัว อน

xxx

จากหรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี

1. ความรับผด

ส่วนแรกทผ

ู้เอาประกน

ภ ต้องรับผด

ชอบตามทร

ะบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประก

ภัยและ/หรือใบรับรอง

การประกนภัย (ถ้ามี)

2. สัตว์ xxxพาหนะที่เดินด้วยxxxxxxxxxxxกล (รวมอุปกรณ์ส่วนควบxxxพาหนะน้ันด้วย) รถจักรยานยนต์ เรือ รถยนต์ xxxพาหนะอ่ืนใด สกีหิมะ ของใช้ ในบ้าน xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxมีค่า xxx x xxxx xxx เงิน รวมถึงเครื่องทอง

เครื่องเงินท้งปวง คอนแท็คเลนส์ เก้าอมีลอ้ ส˚าหรบั คนพิการ xxxปลอม ขาแขนปลอม ใบหุ้น เอกสารการเดินทางxxxx

หนังสือเดินทาง xxxxการ์ด วีซ่า ใบขับขี่ ตั๋วเดินทาง หรือตั๋วxxxxxxxxxx บัตรโดยสารในการเดินทาง กระเป๋ าถือหรือ กระxxx xxxxมีลักษณะการใช้โดยทั่วไปมิใช่อย่างกระเป๋ าเดินทาง กระเป๋ าสตางค์ เงินสด ธนบัตร เหรียญกษาปณ์ หรือ ของที่xxxxx แว่นตา อาหาร หรืออาหารเสริม อุปกรณ์การxxxxxxxxx และอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ xxxx โทรศัพท์มือถือ กล้องถ่ายรูป กล้องถ่ายวีดีโอ แท๊บเล็ต คอมพิวเตอร์พกพา(รวมอุปกรณ์ส่ วนควบและโปรแกรมข้อมูล) รวมถึง อุปกรณ์ต่อพ่วงทุกชนิด

3. การสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxมีสาเหตุมาจากการสึกหรอ การเสื่อมสภาพทีละน้อย แมลงกัดกินหรือแทะ สัตว์ที่ ชอบท˚าลายพืช ได้แก่ หนู หรือ การเส่ือมสภาพในตัวเอง หรือความxxxxxxxxxxเกิดขึ้น เนื่องจากผู้เอาประกันภัย ด˚าเนินการใดๆ เพื่อทาการซ่อมแซม การทาความสะอาด หรือการดัดแปลง การแก้ไขทรัพย์สินใดๆ

4. การสูญเสียหรือความเสียหายของอุปกรณ์xxxxxxx หรือให้เช่า

5. การยึดทรัพย์ หรือการกักกันทรัพย์ภายใต้กฎหมายศุลกากร การริบทรัพย์โดยรัฐบาลการขนส่ ง สินค้าผิดกฎหมาย หรือกระทาการอื่นใดทขัดต่อกฎหมาย

6. การสูญเสียหรือความเสียหายต่อกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินxxxxxxรับการชดใช้จากแหล่งอื่น ได้แก่ ทรัพย์สินที่เอา

ประกน

ภัยภายใต้กรมธรรม์ประกน

ภัยอื่น การได้รับการชดใช้จากโรงแรม หรือบริษัทขนส่ง หรือสายการบิน เว้นแต่

เฉพาะจ˚านวนค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าจ˚านวนท่ีเบิกคืนได้ บริษัทจะชดใช้ให้แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินเอาประกันภัยสูงสุดท

ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกนภัย และ/หรอใบื รบรองการประั กนภัย

7. การสูญเสียกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัวของผู้เอาประก

ภัยทส

่งไปล่วงหน้า หรือของทร

ะลก

และส่ิงของท

ส่งทางพส

ดุไปรษณย

์หรือส่งทางเรือโดยมิได้ไปด้วยกน

กบผู้เอาประกน

ภัย

8. การxxxxxxxxxxxxxxxxxxลืมกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพย์สินส่วนตัวในxxxพาหนะใดๆ หรือสถานที่สาธารณะ หรือการ สูญเสียหรือความxxxxxxxxxxเป็ นผลมาจากการละเลยของผู้เอาประกันภัยในการดูแลรักษา และป้องกันไว้ก่อนตาม xxxxxเพื่อความปลอดภัยของทรัพย์สินน้ัน

9. การสูญเสียหรือความเสียหายของสินค้า หรือตวั อย่างสินค้า

10.การสูญเสียหรือความเสียหายของข้อมูลที่บ ทานองเดียวกนั

11.การสูญหายโดยไม่ทราบสาเหตุ

ทึกอยู่ในเทปในโปรแกรม แผ่นดิสก์ บัตรบ

ทึกข้อมูล หรือส่ิงอื่นใดใน

12.ค่าใช้จ่ายส่วนทผ

ู้เอาประกน

ภ xxxxxxเรียกร้องจากผู้ขนส่งหรือสายการบินได้

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยน้ีให

วามคุม

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการล่าช้าของกระเป๋ าเดินทาง

ครองในกรณีกระเป๋ าเดินทางของผูเ้ อาประกนั ภย

มาถึงล่าชา้ ในระหวา่ งระยะเวลาเอา

ประกนภย

เนื่องจากสายการบินหรือผขู

นส่งไดส

่งไปผด

สถานที่ หรือสูญหายชว

คราว

บริษท

จะจ่ายค่าxxxxxเป็ นจา˚ นวนเงินตามที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกน

ภยและ/หรือ ใบรับรองการ

ประกนภย

ต่อการล่าช้าทุกๆ 6 xx

โมงเต็ม นบ

จากเวลาที่ผูเ้ อาประกน

ภยมาถึงจุดหมายปลายทางในประเทศไทยตาม

กา˚ หนดการการเดินทางจนกระทง่ั xxxx xxxxxมอบกระเป๋ าเดินทางโดยจ่ายสูงสุดไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกนภยั ตามที่ระบุ

ไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือใบรับรองการประกนภย

ผเู้ อาประกน

ภยคนใดคนหน่ึงxxxxxxเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในขอ

ตกลงคุม

xxxxxxประโยชน์การล่าชา้ ของ

กระเป๋ าเดินทาง และขอ

ตกลงคุม

xxxxxxประโยชน์ความสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยสิน

ส่วนตว

(ถา้ มี) พร้อมกน

ในเหตุการณ์เดียวกนได

หxxx xxxในการรักษาxxxxxของบริษท

เพื่อการรับช่วงxxxxx โดยค่าใชจ

่ายของบริษท

ผเู้ อาประกน

ภยจะตอ

งกระทา˚ ทุก

xxxx xxxxxxxxจา˚ เป็ นหรือเท่าท่ีบริษทจะร้องขอให้ทา˚ ตามxxxxxxxxวา่ ก่อนหรือหลงั การรับค่าสินไหมทดแทนจากบริษท

เพื่อรักษาxxxxxของบริษทในการเรียกร้องค่าเสียหายจากบุคคลภายนอก

การเรียกร้องxxxxxxxxxxการล่าช้าของกระเป๋ าเดินทาง

ผูถ

ือกรมธรรม

ระกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวนที่เกิดเหตุโดยค่าใชจ่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สา˚ เนาหนงั สือเดินทางของผเู้ อาประกนภย

หรือหลก

ฐานการเดินทาง

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

3. หนงสือรับรองจากสายการบินของผเู้ อาประกนภย

4. สาเนาใบบน

ทึกประจา˚ วน

ของตา˚ รวจในxx

xxxxxxxเกิดเหตุ

5. หลกฐานอื่นๆ ที่บริษทร้องขอตามความxxxxx x

xxxxxxส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

่ามีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการล่าช้าของกระเป๋ าเดินทางเท่าน้ัน)

การประก ภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการล่าช้าของกระเป๋ าเดินทางอันเกิดจาก หรือ

สืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี

1. ผู้เอาประกน

x xxxxxxรายงานทน

ทต่อสายการบินพาณช

ย์หรือผู้ขนส่ง xxxxxxล่าช้าของกระเป๋ าเดินทางน้ัน

2. การถูกยึดทรัพย์ ริบทรัพย์ การกักกัน หรือการถูกควบคุมโดยศุลกากร ด่านตรวจคนเข้าเมือง และ/หรือxxxxxxxxท สนามบินหรือทางราชการหรือต˚ารวจประจ˚าประเทศน้ันๆ

3. การที่ผู้เอาประกนั ภัยไม่xxxxxxจัดหาหนังสือยืนย หรือจดหมายยืนยันเป็ นลายลักษณ์xxxxxจากสายการบิน หรือ

ผู้รับขนส่ง ณ วน

และเวลาทได้รับกระเป๋ าเดินทางในทล

่าช้าน้ันคืน

ความคุ้มครอง

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxความรับผดส่วนแรกส˚าหรับรถเช่า

การประกน

ภยน้ีให้ความคุม

ครองความรับผิดส่วนแรกใดๆ ของกรมธรรม์ประกน

ภยรถยนต์ภาคสมค

รใจ

ส˚าหรับรถที่ผูเ้ อาประก

ภยเช่า กรณีที่ผูเ้ อาประกันภย

มีความรับผิดตามกฎหมายต้องชดใช้การสูญหายหรือความ

xxxxxxxxxxเกิดข้ึนภายในระยะเวลาเอาประกนภยั ท่ีอยใู่ นประเทศไทย

เง่ือนไขความคุ้มครองเฉพาะ (ใช้บ ค

เฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxความรับผด

ส่วนแรกส˚าหรับรถเช่าเท่าน้ัน)

1. ตอ

งเช่ารถดงั กล่าวจากบริษท

รถxxxxxxxมีใบอนุญาตประกอบธุรกิจรถเช่า

2. ส

ญาเช่ารถตอ

งกา˚ หนดใหผ้ เู้ อาประกน

ภยซ้ือประกน

ภยรถยนตช้น

หน่ึงคุม

ครองการสูญหาย หรือ ความเสียหายต่อ

รถxxxxxxxในระหวา่ งระยะเวลาxxxxxxx

3. ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งปฏิบต

ิตามเงื่อนไขทุกขอ

ของบริษท

รถเช่าภายใตส

ัญญาเช่า และเง่ือนไขของผูร้ ับประกนภย

ภายใตส

ัญญาการประกน

ภยั ดงั กล่าว รวมท้งั กฎหมาย กฎ และขอ

บงั คบ

จราจรของประเทศไทย

การเรียกร้องxxxxxxxxxxความรับผดส่วนแรกส˚าหรับรถเช่า

ผูถ

ือกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวน

ท่ีเกิดเหตุโดยค่าใชจ

่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สาเนาหนงสือเดินทาง และ/หรือ หลกฐานการเดินทางของผเู้ อาประกนภย

3. สาเนาบตรประจา˚ ตวประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. สา˚ เนาบน

ทึกประจา˚ วน

ของตา˚ รวจในxx

xxxxxxxเกิดเหตุ

5. เอกสารหรือหลกฐานตามที่บริษทตองการตามความจาเป็ น (ถามี)

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

่ามีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาที่กา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าท่ีจะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บ

คับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxความรับผด

ส่วนแรกส˚าหรับรถเช่าเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxความรับผิดส่วนแรกส˚าหรับรถเช่าอันเกิดจาก หรือสืบเนื่องจากสาเหตุต่อไปนี้

1. การสูญหายหรือความเสียหายxxxxxxจากการขับขี่รถทเ่ี ช่าโดยฝ่ าฝื นเงอ่ื นไขของสัญญาเช่าหรือการสูญหายหรือความ

เสียหายทxxxขึนนอกเขตถนนสาธารณะ หรือเนื่องจากการฝ่ าฝื นกฎหมาย กฎ และข้อบังคับของประเทศ

2. การสูญหายหรือความเสียหายทxxx

จากการสึกหรอ การเสื่อมสภาพ ความเสียหายจากแมลงหรือสัตว์กดกน

หรือแทะ

ความช˚ารุดบกพร่อง หรือความเสียหายทไม่ปรากฏร่องรอย

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxความคุ้มครองอุปกรณ์การxxxxxxxxx

อุปกรณ์การxxxxxxxxx	หมายถึง	ไมกอลฟ์ ถุงกอลฟ์ หรือรถลากถุงกอลฟ์
สถานที่สาธารณะ	หมายถึง	สถานที่ของรัฐหรือเอกชนซ่ึงเปิ ดหรือยินยอมให้ประชาชนทว่ั ไปxxxxxxเขา้ ไปใช้บริการตามที่กา˚ หนดเวลาเปิ ดให้บริการ ท้ังน้ีไม่ว่าจะมีการเรียกเก็บ ค่าตอบแทนหรือไม่ก็ตาม

ความคุ้มครอง

การประกน

ภยั น้ีใหค

วามคุม

ครองดงั น้

1. การสูญหายหรือความเสียหายของอุปกรณ์การxxxxxxxxx

การประกน

ภยั น้ีใหค

วามคุม

ครองอุปกรณ์การxxxxกอลฟ

ท่ีผเู้ อาประกน

ภยั นา˚ ติดตว

ไปรวมถึงที่ซ้ือใหม่ในระหวา่ ง

ระยะเวลาเอาประกนภยในประเทศไทย ในกรณีการสูญหายหรือความเสียหายของอุปกรณ์การxxxxxxxxxเกิดขึ้นใน

สถานที่สาธารณะระหวา่ งระยะเวลาเอาประกนภยั ในประเทศไทยของผเู้ อาประกนภย

เงื่อนไขความคุ้มครองเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะxxxxxxxxxxความคุ้มครองอุปกรณ์การxxxxxxxxxเท่าน้ัน)

เมื่ออุปกรณ์การxxxxxxxxxของผูเ้ อาประกน

ภยสูญหายหรือเสียหาย ผูเ้ อาประกน

ภยตอ

งแจง

ความต่อเจา้ หน้าที่

ตา˚ รวจ หรือผูม

ีอา˚ นาจหน้าxxxxxxเก่ียวข้อง ได้แก่ ผูบ

ริหารโรงแรม สายการบิน สนามxxxxxหรือสนามฝึ กหัดxxxxx

สาธารณะท่ีมีอา˚ นาจควบคุมดูแลสถานท่ีxxxxxxxxxxสูญหายหรือความเสียหายภายใน 24 ช่ัวโมงนับจากเวลาที่เกิด

เหตุการณ์ และตอ

งแนบบนทึกเป็ นลายลก

ษณ์อก

ษรของผมู

ีอา˚ นาจหxxx xxxดงั กล่าวมาพร้อมกบ

การเรียกร้องดวย

ผเู้ อาประกน

ภยั ตอ

งดา˚ เนินการทุกประการท่ีกระทา˚ ได้ เพื่อใหมน

ใจไดว

า่ อุปกรณ์การxxxxกอลฟ

ของตน

ก) ไม่ถูกวางxxxx xxโ้ ดยไม่มีผxx xแลในสถานที่สาธารณะ และ

ข) ตอ

งจด

การป้องกน

ทุกวถ

ีทางxxxxxxxxxxxxx เพ่ือใหอ

ุxxxxxอยใู่ นลก

ษณะปลอดภย

บริษท

จะชดใชส

า˚ หรับการสูญหายหรือความเสียหายต่ออุปกรณ์การxxxxxxxxxxxxเกิดข้ึนจริงให้แก่ผเู้ อาประกนภย

ท้ น้ีสูงสุ ดไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกันภ

ตามท่ีระบุไวใ

นตารางกรมธรรม์ประกันภ

และ/หรือ ใบรับรองการ

ประกนภย

ส˚าหรับอุปกรณ์หน่ึงชิ้น หรือหน่ึงคู่ หรือหน่ึงชุด บริษท

อาจจ่ายค่าชดใช

รือเลือกที่จะจด

หาของxxxxxx

xxxxx หรือซ่อมแซมอุปกรณ์การxxxxxxxxx โดยหก

ค่าสึกหรอและค่าเสื่อมราคา ในกรณีที่บริษท

ประเมินxxxxxxความ

xxxxxxxxxxเกิดข้ึนแลว

ไม่คุม

ค่าท่ีจะซ่อมแซม บริษท

จะชดใชใ้ หผ

เู้ อาประกน

ภยั เสมือนหน่ึงวา่ อุปกรณ์น้น

สูญหาย

การจ˚ากดความรับผิด (ใช้บ ค เฉพาะขอ้ ตกลงคุ้มครองผลประโยชนค์ วามคุ้มครองอุปกรณก์ อล์ฟเทานั้่ น)

1. ตลอดระยะเวลาเอาประกนภย

บริษท

จะจ่ายxxxxxxxxxxภายใตข

อตกลงคุม

xxxxxxประโยชน

วามคุม

ครอง

อุปกรณ์xxxxxและโฮล-อิน-วน

รวมกันไม่เกินจา˚ นวนเงินตามที่ระบุไวใ

นตารางกรมธรรม์ประกันภ

และ/หรือ

ใบรับรองการประกน

2. การประกนั

ภย ภยั

ภายใตค

วามคุม

ครองในขอ

ตกลงคุม

ครองxxx

xxx ผูเ้ อาประกน

ภยคนใดคนหน่ึงxxxxxxใชx

xxxx

เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในขอ

ตกลงคุม

xxxxxxประโยชน์ความคุม

ครองอุปกรณ์การxxxxxxxxxและโฮล-อิน-วน

หรือขอ

ตกลงคุม

xxxxxxประโยชน์การสูญเสียหรือความเสียหายของกระเป๋ าเดินทางหรือทรัพยส

ินส่วนตว

ได้เพียง

ขอตกลงคุม

ครองใดขอ

ตกลงคุม

ครองหน่ึงเท่าน้น

การเรียกร้องความคุ้มครองxxxxxxxxxxอุปกรณ์การxxxxxxxxx

ผูถ

ือกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวน

ท่ีเกิดเหตุโดยค่าใชจ

่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษท

2. สาเนาหนงสือเดินทางและ/หรือหลกฐานการเดินทางของผเู้ อาประกนภย

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. เอกสารหรือหลกฐานตามที่บริษทตองการตามความจาเป็ น (ถามี)

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ใหx

xxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงใหเ้ ห็นไดว

า่ มีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะxxxxxxxxxxความคุ้มครองอุปกรณ์การxxxxxxxxxเท่าน้ัน)

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxความคุ้มครองอุปกรณ์การxxxxxxxxxอน หรือสืบเนื่องจากสาเหตุ ดังต่อไปนี้

เกิดจาก

1. การสูญหายหรือความเสียหายของลูกxxxxx และ/หรือไม้xxxxxระหว่างการxxxxจริงในสนามxxxxx หรือการฝึ กตีใน สนามฝึ กซ้อม

2. การสูญหายหรือความเสียหายอน

xxx

การสึกหรอ หรือความเสียหายทเกิดขึนจากกระบวนการซ่อม หรือในขณะที่ท˚า

การซ่อมอนเป็ นผลมาจากความเสียหายดังกล่าว

3. การสูญหายหรือความเสียหายอันเป็ นผลมาจากการกระท˚าโดยxxxxx หรือความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงของ

ผู้เอาประกนภัย

4. การสูญหายหรือความเสียหายอน

xxx

จากการยด

ทรัพย์ หรือยด

หน่วงโดยศุลกากรหรือxxxxxxxxทข

องรัฐ

5. การสูญหายหรือความเสียหายทไ่ี ด้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกนภัยอ่ืนใด

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

ข้อตกลงคุ้มครอง xxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของทรัพย์สินภายในทอ

xxxอาศัย

ทรัพย์สินภายในทxxx xxx อาศัย	หมายถึง	เฟอร์นิเจอร์ เคร่ืองตกแต่ง ส่ิงติดต้งั ตรึงตรา เครื่องมือ เครื่องใช้ภายในท่ีอยู่อาศยั เครื่องดนตรี เครื่องเสียง เครื่องครัว เครื่องนุ่งห่ม และxxxxxxx xนอื่นๆ xxxxxxxร้ ะบุอยู่ ในข้อยกเว้นเฉพาะหมวด เพ่ือการอยู่อาศัยของผู้เอาประกันภัยหรือบุคคลซ่ึง ตามxxxxพกั อาศยั อยกู่ บั ผเู้ อาประกนั ภยั
คู่หรือชุด	หมายถึง	xxxxxxx xนต่างๆ ซ่ึงมีลกั ษณะเหมือนกนั หรือเป็ นอุปกรณ์ควบหรือมีการใชร้ ่วมกนั
ทxxx xxxอาศัย	หมายถึง	สถานxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกันภัย และ/หรือ ใบรับรองการประกนั ภยั ซ่ึงเป็ นสถานxxxxxxผเู้ อาประกนั ภยั ไดอ้ าศยั อยปู่ ระจา˚
ลกทรัพย์	หมายxxx	xxxเอาทรัพยของผอู้ ื่นหรือที่ผอู้ ื่นเป็ นเจา้ ของรวมxxxxx ว้ ยไปโดยทุจริต
โจรกรรม	หมายxxx	xxxลกั ทรัพยท์ ่ีปรากฏร่องรอยงดั แงะโดยบุคคลใดๆ ซ่ึงได้เข้าไปหรือออกจาก สถานxxxxxxเก็บxxxxxxx xxxxxเอาประกนั ภยั โดยการใช้กา˚ ลงั อยา่ งรุนแรง และทา˚ ให้เกิด ร่องรอยความxxxxxxxxxxเห็นได้อย่างชัดเจนต่อตวั สถานxxxxxxเก็บทรัพย์สินที่เอา ประกนั ภยั จากการใช้เคร่ืองมือ วตั ถุระเบิด ไฟฟ้า เคมี หรือเกิดจากการชิงทรัพย์ หรือการปลน้ ทรัพย์ รวมท้งั ความสูญเสียหรือความเสียหายอนั เกิดจากความxxxxxx กระทา˚ ดงั กล่าว
ชิงทรัพย์	หมายxxx	xxxลักทรัพย์โดยใช้ก˚าลังประทุษร้าย หรื อขู่เข็ญว่าในทันใดน้ันจะใช้ก˚าลัง ประทุษร้ายเพื่อใหค้ วามสะดวกแก่การลกั ทรัพยห์ รือการพาทรัพยน์ ้นั ไป หรือให้ย่ืน ให้ซ่ึงทรัพย์น้ัน หรือยึดถือเอาทรัพย์น้ันไว้ หรือปกปิ ดการกระทา˚ ความผิดน้ัน เพื่อใหพ้ นจากการจบกุม
ปล้นทรัพย์	หมายxxx	xxxชิงทรัพย์ โดยร่วมกนั กระทา˚ ความผดิ ต้งั แต่ 3 คนข้ึนไป

ความคุ้มครอง

ในช่วงระยะเวลาเอาประกน

ภยท่ีผูเ้ อาประกน

ภยอยู่ในระหว่างการเดินทางออกนอกท่ีอยู่อาศย

เพื่อเดินทาง

ภายในประเทศไทย การประกน

ภยั น้ีใหค

วามคุม

ครองxxxxxxสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxเกิดข้ึนกบ

ทรัพยส

ินภายในที่xxx

อาศยั ของผเู้ อาประกนภยั เนองื่ จากเหตxxx รณ์ดงั ต่อไปน้

1. ไฟไหม้ ฟ้าผา

น้า˚ ท่วม หรือภยั ธรรมชาติคลา้ ยกน

ไดแ

ก่ พายไ

ตฝ้ ่ น

สึนามิ แผนดินไหว

2. การลกทรัพย์ และ/หรือ การโจรกรรมต่อทรัพยส

ินภายในที่อยอู

าศย

ท้งั น้ีบริษท

จะชดใช้ค่าxxxxxสูงสุดไม่เกินจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนภย

และ/หรือ ใบรับรองการประกนั ภย

เงื่อนไขและข้อกาหนดเพมิ่ เติม

หกดว

ยความรับผด

ส่วนแรก (ถา้ มี)

1. วธิ

บริษท

ีการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

มีxxxxxจะพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนxx

xมวธ

ีใดวธ

ีหน่ึงดงั ต่อไปน้

1. ชดใชโ

ดยจ่ายเป็ นเงินตามxxxxxxท่ีแทจ

ริง ณ ขณะxxxxxxxxxxสูญเสียหรือความเสียหายของทรัพยส

ินน้น

หรือ

2. ชดใชโ

ดยซ่อมแซมตามการสูญเสียหรือความxxxxxxxxxxแทจ

ริงหรือ

3. ชดใชโ

ดยจด

หาxxxxxx

xxxxxคลายคลึงมาxxxxx

การเรียกร้องความคุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของทรัพย์สินภายในทxxx xxxอาศัย

ผูถ

ือกรมธรรมป

ระกนภย

และ/หรือ ผูเ้ อาประกนภย

จะตอ

งส่งหลก

ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษท

ภายใน 30 วน

นบจากวน

ท่ีเกิดเหตุโดยค่าใชจ

่ายของผเู้ อาประกนภย

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxกา˚ หนดโดยบริษทั

2. สาเนาหนงสือเดินทาง และ/หรือ หลกฐานการเดินทางของผูเ้ อาประกนภย

3. สา˚ เนาบต

รประจา˚ ตว

ประชาชนของผเู้ อาประกนภย

4. สา˚ เนาบน

ทึกประจา˚ วน

ของตา˚ รวจในxx

xxxxxxxเกิดเหตุ

5. ใบเสนอราคาและรูปถ่าย

6. รายละเอียดของxxxxxx

xxxxxไดร

ับการสูญเสียหรือความเสียหายและxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของ

ทรัพยส

ินน้น

ๆ ในเวลาxxxxxxxxxxสูญเสียหรือความเสียหายโดยละเอียดเท่าท่ีจะทา˚ ได

7. เอกสารหรือหลกฐานตามที่บริษทตองการตามความจาเป็ น (ถามี)

การไม่ส่งหลก

ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าว ไม่ทา˚ ให้xxxxxในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว

่ามีเหตุ

อนxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลก

ฐานไดภ

ายในระยะเวลาท่ีกา˚ หนด แต่ไดส

่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทา˚ ไดแลว

ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของทรัพย์สินภายในทอ อาศัยเท่าน้ัน)

xxx

การประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองนี้ไม่คุ้มครองxxxxxxxxxxการสูญเสียหรือความเสียหายของทรัพย์สิน

ภายในทอ

xxxอาศัย อน

xxx

จากหรือxxxxxxxxxจากสาเหตุ ดังต่อไปนี

1. ทรัพย์สินต่อไปนี้ เว้นแต่จะได้ระบุไว้โดยชัดเจนเป็ นอย่างอื่นในกรมธรรม์ประกนภัยฉบับนี

1.1 เงินแท่ง หรือเงินรูปพรรณ หรือทองค˚าแท่ง หรือทองรูปพรรณ หรืออญมณี เครอื่ งประดับมีค่า

1.2 โบราณวต

ถุหรือศิลปวต

ถุxx

xxxxxxxx รวมท้ง

สิ้นxxx

กว่า 10,000. - บาท

1.3 ต้นฉบับหรือส˚าเนาเอกสาร สิ่งxxxxxxxx แบบแปลน แผนผ พมพ์ หรือแม่พมพ์

ภาพเขียน รูปออกแบบ ลวดลาย แบบ หรือแบบ

1.4 หลก

ประกันหนี้สิน หล

ทรัพย์ทุกประเภท เอกสารส˚าคัญต่างๆ ไปรษณียากร อากร แสตมป์ เงินตรา ธนบัตร

เช็ค หรือเอกสารทางธุรกจ

1.5 ทรัพย์สินผิดกฎหมาย

ใบหุ้น เอกสารต่างๆ โฉนด xxxxxxxxxxxx พน

ธบัตร

1.6 เครื่องใช้ไฟฟ้าและอุปกรณ์ไฟฟ้าต่างๆ แผงวงจรไฟฟ้า อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ สายไฟฟ้าหรือหลอดไฟฟ้า ซึ่งได้รับความเสียหายเนื่องจากหรือเพราะการเดินเครื่องเกินก˚าลัง การใช้ความกดดันเกินก˚าหนด ไฟฟ้า

ลดวงจร การxxx

xxxxxxไฟฟ้า การxxxไหม้xxxxxxไฟในตัวเอง การรั่วของกระแสไฟฟ้า รวมท้

สาเหตุทเี่ กิด

จากการเสื่อมสภาพตามxxxxxxxx หรือจากการใช้งานเฉพาะเคร่ืองทเี่ กด

ความเสียหายจากสาเหตุด

กล่าว

1.7 xxxพาหนะทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็ นxxxพาหนะทางบก ทางน˚า

1.8 ต้นไม้ การxxxxxxxxxx สนามหญ้า

หรือทางอากาศ

2. ความรับผด

ส่วนแรกท่ีผู้เอาประก

ภัยต้องรับผิดชอบตามที

ะบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประก

ภัยและ/หรือใบรับรอง

การประกนภัย (ถ้ามี)

3. การสูญเสียหรือความเสียหายหรือการถูกท˚าลายอันเนื่องมาจากการเส่ือมสภาพของทรัพย์สิน การสึกกร่อน แมลง

หรือสัตว์กัดแทะ หรือจากกระบวนการด˚าเนินการโดยผู้เอาประก การดัดแปลง การแก้ไขทรัพย์สินใดๆ

4. การทาลายทรัพย์สินอนxxxจากค˚าสั่งของหน่วยงานของรัฐ

ภัยเพ่ือการซ่อมแซม การท˚าความสะอาด หรือ

xxxxxxx 5 เอกสารแนบท้าย

ถา้ ขอ

ความในเอกสารแนบทา้ ยดง

ต่อไปน้ีขด

หรือแยง้ กบ

ขอความในกรมธรรม

ระกน

ภยให้ใช้ขอ

ความใน

เอกสารแนบทา้ ยดงั ต่อไปน้ีแทน ส่วนเง่ือนไขสัญญาประกน

ภยั และขอ

ยกเวน

อื่นๆ ในกรมธรรมป

ระกน

ภยั xxใชบ

งั คบ

ตามเดิม

เอกสารแนบท้ายขยายความคุ้มครองส˚าหรับทารก

(สาหรับใชเป็ นเอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป

ระกน

ภยั เดินทางปลอดภยั ภายในประเทศ)

(ขายผา่ นทางอิเล็กทรอนกิ ส์ (Online))

รหัสบริษัท

เอกสารแนบทายเลขที่	เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่ วนทาเอกสาร
ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
ชื่อนามสกุลของผเู้ อาประกนั ภยั
ชื่อ-นามสกุล ของทารก	ความสมั พนั ธ์กบั ผเู้ อาประกนั ภยั	ชื่อผxxx xบxxxxxxxxxx	ความสัมพนธ์ กบั ทารก
ระยะเวลาเอาประกนั ภยั : วนั เร่ิมตน้ วนั ท่ี เวลา น. สิ้นสุดวนที่ เวลา น.

เป็ xxxxตกลงกน

วา่ ถา้ ขอ

ความใดในเอกสารแนบทา้ ยน้ีขด

หรือแยง้ กบ

ขอความที่ปรากฏในกรมธรรมป

ระกน

ภยั ให

ใชข

อความที่ปรากฏในเอกสารแนบทา้ ยน้ีบงั คบ

แทน ส่วนเงื่อนไขและขอ

ความอ่ืนๆ ในกรมธรรม์ประกน

ภยยงั xxใช

บงคบตามเดิม

ค˚าจ˚ากดความเฉพาะ

“ทารก” หมายถึง บุคคลซ่ึงมีอายุต้ง

แต่ 7 วน

จนถึง 2 ปี xxxxxxxx และเป็ นทารกท่ีอยู่ในความดูแลของผูเ้ อา

ประกนภย

การขยายความคุ้มครอง

เป็ xxxxตกลงกนวา

ภายในระยะเวลาซ่ึงมีผลบงั คบ

ดงั ระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป

ระกน

ภยั ดงั กล่าว

ขา้ งตน

ไดข

ยายความคุม

ครองถึงทารกของผูเ้ อาประกนภย

โดยมีขอ

ตกลงคุม

ครอง ขอ

ยกเวน

และเงื่อนไขอื่นๆ xxxxเดียว

กบผูเ้ อาประกนภย

โดยxxxxxxxxxเบ้ียประกน

ภยxxxxx xxx

แต่จะระบุไวเ้ ป็ นอยา่ งอ่ืนในเอกสารแนบทา้ ยน้ี โดยบริษทให

ความคุม

ครองในแต่ละขอ

ตกลงคุม

ครองตามจา˚ นวนเงินเอาประกน

ภยั ท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป

ระกน

ภยั และ/หรือ

ใบรับรองการประกนภย หรอใื นตารางตอไ่ ปน้

ขอ้ ตกลงคุมครอง จา˚ นวนเงินเอาประกนั ภยั (บาท) ความรับผดิ ส่วนแรก

การสิ้นสุดความคุ้มครองโดยxxxxxมตั

ความคุม

ครองส˚าหรับทารกแต่ละราย จะสิ้นสุดเมื่อมีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หน่ึงที่เกิดข้ึนดง

ต่อไปน้ี แลว

แต่

เหตุการณ์ใดจะเกิดข้ึนก่อน

1. เม่ือทารกสิ้นxxxxxxxเป็ นทารกตามค˚าจา˚ กัดความเฉพาะท่ีก˚าหนดไว

นวน

ครบรอบปี ของกรมธรรม

ประกน

ภยั ที่ระบุในตารางกรมธรรมป

2. เมื่อทารกเสียชีวติ

ระกน

ภยั และ/หรือใบรับรองการประกนภย

3. เมื่อความคุม

ครองของผเู้ อาประกน

ภยั สิ้นสุดลง

เอกสารแนบท้ายขยายระยะเวลาอตโนมัต

(สา˚ หรับใชเ้ ป็ นเอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป

ระกน

ภยั เดินทางปลอดภยั ภายในประเทศ)

(ขายผา่ นทางอิเล็กทรอนกิ ส์ (Online))

รหัสบริษัท

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่		เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี		วนั ทา˚ เอกสาร
ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
ชื่อ-นามสกุล ของผเู้ อาประกนั ภยั
ระยะเวลาเอาประกนั ภยั :		วนั เร่ิมตน้ วนั ท่ี เวลา น. สิ้นสุดวนั ที่		เวลา	น.
เบ้ียประกนั ภยั	บาท	ภาษี บาท อากรแสตมป์ บาท	รวม	บาท

เป็ xxxxตกลงกน

ว่าถ้าขอ

ความใดในเอกสารแนบทา้ ยน้ีขด

หรือแยง้ กบ

ขอความท่ีปรากฏในกรมธรรม

ระกนภย

ให้ใช้ขอ

ความตามที่ปรากฏในเอกสารแนบทา้ ยน้ีบงั คบ

แทน ส่วนเงื่อนไขและขอ

ความอ่ืนๆ ในกรมธรรม์ประกนภย

ยงั xxใชบ

งั คบ

ตามเดิม

ค˚าจ˚ากัดความเฉพาะ

“เหตุการณ์ซึ่งxxx xxxคาดการณ์ได้” หมายถึง สภาพอากาศไม่xxxxxx˚านวยต่อการเดินทาง ภัยxxxxxxxx

ความผิดพลาดของอุปกรณ์การบินกรณีเครื่องยนตเ์ ครื่องบินขดของ การเปลี่ยนขนาดของxxxxxบิื่ น เอกสารการเดนทางxxx ญ

หาย กรณีบุคคลผเู้ อาประกน

ภยั ถูกปฏิเสธไม่ใหข

้ึนเคร่ืองเน่ืองจากเท่ียวบินเต็ม หรือเนื่องจากการเจ็บป่ วยหรือบาดเจบ

ทาง

ร่างกายที่เกิดข้ึนแก่ผเู้ อาประกนภย

การขยายระยะเวลาอัตโนมัติ

เป็ xxxxตกลงกนวา

ภายในระยะเวลาซ่ึงมีผลบงคบ

ดงั ระบุไวในเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป

ระกน

ภยดงั กล่าว

ขา้ งตน

ไดข

ยายความคุม

ครองถึงช่วงระยะเวลาเอาประกน

ภยั ในเที่ยวกลบ

ของผูเ้ อาประกน

ภยั ที่ตอ

งล่าชา้ ออกไป เนื่องจาก

มีเหตุการณ์ซ่ึงxxxxxxคาดการณ์xxx xx

xxxน

อกเหนือการควบคุมของผูเ้ อาประกน

ภยไดบ

งั เกิดข้ึน โดยบริษท

จะขยาย

ระยะเวลาเอาประกน

ภยเท่าที่จา˚ เป็ น เพ่ือให้ความคุม

ครองจนกระทง

การเดินทางในเท่ียวกลบ

ของผูเ้ อาประกนภย

สิ้นสุดลง โดยไม่คิดเบ้ียประกน

ภยหรือค่าใช

่ายใดๆ xxxxxเติม ท้ง

น้ี ไม่เกินจา˚ นวนวน

ที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม

ประกนภยั และ/หรอื ใบรบั รองการประกนภย