Contract
เลขที่ใบจอง
ใบจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัท เอเช่ียน อะไลอันซ์ xxxxxอรเ์ นช่ันแนล จา˚ กัด (มหาชน) (“บริษัท”) การเสนอขายหนุ้ สามญั จา˚ นวนไม่เกิน 637,500,000 หุน้ มลค่าที่ตราไวห้ ุน้ ละ 1.00 บาท โดยจดสรรหุน้ สามญั xxxxxxxxจา˚ นวนไม่เกิน 127,500,000 หุน้ ใหแก่ผูถือหุน้ ของ บริษัท เอxxxxxxxx คอรปอเรช่นั จา˚ กดั (มหาชน) (“ASIAN”) เฉพาะกลมที่มีxxxxxxxร้ บั จดสรรหุน้ ในอตราจดสรร 6.373 หุน้ สามญั ASIAN ต่อ 1 หุน้ สามญั xxxxxxxxของบริษัท โดยผู้จองซือ้ ต้องชา˚ ระเงินค่าจองซืxx xxxราคาเสนอขาย ซึ่งจะมีการประกาศให้ทราบประมาณxxxxxx 7 xxxxxx 2565 (ทงนี้ อตราการใชxxxxxในการจองซือ้ หุน้ สามญั xxxxxxxxxxxxxxอา้ งอิงไดจ้ ากขอ้ มลที่ระบุในใบรบรองการจองซือ้ หลกั ทรพย์ ที่ออกโดยบริษัท ศนู ยร์ บฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กด) | แบบ A สาหรบั ผูถ้ ือหุน้ ASIAN เฉพาะกลมที่มีxxxxxxxร้ บจดั สรรหุน้ | ||||||||||||
กรอกใบจองซือ้ 1 ใบต่อ 1 เลขทะเบียน ผูถือหุน้ เท่านั้น | |||||||||||||
เรียน คณะกรรมการ บริษัท เอเชี่ยน อะไลอนั ซ์ xxxxxอรเ์ นช่นั แนล จา˚ กดั (มหาชน) และ/หรือ บริษัทหลกทรพย์ ทิสโก้ จา˚ กดั (“ทิสโก้”) ซึ่งเป็นผูจ้ ดการการจดจา˚ หน่ายและรบประกนั การจา˚ หน่าย วนั xxxxxxซือ้ □ 17 ตลาคม 2565 □ 18 ตลาคม 2565 □ 19 ตลาคม 2565 □ 20 ตลาคม 2565 □ 21 ตลาคม 2565 | |||||||||||||
ข้อมูลผู้จองซือ้ หุ้น โปรดกรอกข้อความในช่องxxxxxxx งนี้ให้ครบถ้วน ชัดเจน ตัวxxxxx | |||||||||||||
ขา้ พเจา้ □ นาย □ นาง □ นางสาว □ นิติบุคคล □ อื่นๆ (โปรดระบุ) ชื่อ เพศ □ชาย □ หญิง □บตรประจา˚ ตวั ประชาชน เลขที่ | |||||||||||||
หรือ □ ใบต่างดา้ ว □ หนงั สือเดินทาง □ เลขทะเบียนนิติบุคคล เลขที่ สญั ชาติ (ประเทศที่นิติบุคคลจดทะเบียน) วนั /เดือน/ปี เกิด (ปี พ.ศ.)/วนั จดทะเบียนนิติบุคคล โทรศพทท์ ี่ติดต่อได้ โดยมีที่อยู่ ดงนี้ □ ตามที่ปรากฏอยู่ในสมดทะเบียน ณ วนั กา˚ หนดรายชื่อผูถือหุน้ ของ ASIAN ณ วนั ที่ 19 กนั ยายน 2565 (Record Date) □ อื่นๆ (โปรดระบุ) เลขประจา˚ ตวั ผูเ้ สียภาษีอากร ประเภทของการหกภาษี ณ ที่จ่าย □ ไม่หกภาษี ณ ที่จ่าย □ หกภาษี ณ ที่จ่าย ท่านเป็นบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมือง* /สมาชิกในครอบครวั ของบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมือง** /ผูใ้ กลช้ ิด*** กบบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมืองหรือสมาชิกในครอบครวั ของบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมืองหรือไม่ □ ไม่เป็น □ เป็น (โปรดระบุตา˚ แหน่งทางการเมือง) * บุคคลทีม่ ีสถานภาพทางการเมือง หมายถึง บุคคลทีด่ า˚ รงตา˚ แหน่งทางการเมืองระดบั สูง หรือเคยดา˚ รงตา˚ แหน่งทางการเมืองและพน้ จากตา˚ แหน่งเป็นระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี หรือยงั xxมีบทบาทเกี่ยวขอ้ งกบั ตา˚ แหน่งดงั กล่าวแมพ้ น้ จากตา˚ แหน่งมาแลว้ เกิน 1 ปีก็ตาม หรือบุคคลทีด่ า˚ รงตา˚ แหน่งระดบั สูง และ มีอา˚ นาจหxxx xxxxx˚ คัญในฝ่ายนิติบัญญัติ ฝ่ายบริหาร หรือฝ่ายxxxxxxxหรือบุคคลที่ดา˚ รงตา˚ แหน่งระดับสูงและมีหxxx xxxบริหารราชการxxxxxxxx ราชการxxxxxxx xถิ่น รฐั วิสาหกิจ หรือหน่วยงานอืน่ ของรัฐ หรือบุคคลทxxx x˚ รงตา˚ แหน่งระดับสูง และมีอา˚ นาจบังคบั xxxxxในระดบั สูงของฝ่ ายทหาร ฝ่ายตา˚ รวจ หรือบุคคลทีด่ า˚ รงตา˚ แหน่งระดบั สูงหรือกรรมการในองค์กรตามxxxxxxxxxx หรือบุคคลทมี่ ีสถานภาพทางการเมืองของต่างประเทศและขององค์การระหว่างประเทศ ** สมาชิกในครอบครวหมายถึง (1) บิดา มารดา บุตร ผูร้ บบุตรบุญธรรม หรือบุตรบุญธรรมของบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมือง (2) พนี่ องร่วมบิดามารดาเดียวกนหรือพนี่ องร่วมบิดาหรือร่วมมารดาเดียวกนของบุคคลทีมีสถานภาพทางการเมือง (3) คู่สมรสหรือผูทีอยู่กินดวยกนั ฉนสามีภรรยาโดยมิได้จด ทะเบียนสมรสของบุคคลทีมีสถานภาพทางการเมืองหรือของบุคคลตาม (1) หรือ (2) *** ผูใกลชิด หมายถึง หมายถึง (1) บุคคลซึ่งเป็นผูค้ รอบครองหรือดูแลทรพั ย์สินหรือประโยชน์อืนใดของบุคคลทีมีสถานภาพทางการเมือง (2) บุคคลซึ่งมีความสมพนธ์ใกลชิดอนั เนือ่ งมาจากการสรา้ งหรือดา˚ เนินความสมั พนั ธ์ทางธุรกิจของบุคคลที่มีสถานภาพทางการเมือง แหล่งท่ีมาของรายได้จากต่างประเทศ □ ไม่มี □ มี (โปรดระบุชื่อประเทศ) แหล่งที่มาของเงินที่ใช้ในการจองซือ้ บุคคลธรรมดา: □ เงินเดือน □ xxxxxxxxxxxxx □ เงินออม □รายไดจ้ ากการลงทุน □มรดก □ อื่นๆ (โปรดระบุ) (xxxxxxตอบไดมากกว่า 1 ขอ้ ) นิติบุคคล: □ xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx □ อื่นๆ (โปรดระบุ) ขา้ พเจา้ เป็นผูถือหุน้ ของ ASIAN เฉพาะกลมที่มีxxxxxxxร้ บจดสรรหุน้ และมีถิ่นที่อยู่ในประเทศไทย โดยพิจารณาจากขอ้ มลที่อยู่จดส่งเอกสารเฉพาะในประเทศไทยตามขxx xxxxxxปรากฏอยู่ในสมดทะเบียนผูถือหุน้ ของ ASIAN ณ วนั ที่ 19 กนั ยายน 2565 (Record Date) มีความประสงคห์ รือวตถุประสงคใ์ นการทา˚ ธุรกรรมเพื่อขอจองซือ้ หุน้ สามญั xxxxxxxxและขอใหจ้ ดสรรหุน้ สามญั xxxxxxxxของบริษัท ดงนี้ | |||||||||||||
จา˚ xxxxxxxxxxxxxซือ้ (หุ้น) | รวมเป็ นเงินทั้งสิน้ (บาท) | จา˚ นวนเงินท่ีต้องชา˚ ระ (ตัวอกั ษร) | |||||||||||
หมายเหตุ: ผูถ้ ือหุนของ ASIAN เฉพาะกลมที่มีxxxxxxxร้ บจดั สรรหุนxxxxxxxxxซือหุนสามญั xxxxxxxxของบริษัทนอยกว่าหรือเท่ากับxxxxxxxxไดร้ บการจดั สรร หรือสละxxxxxxxxจองซือหุนสามญั xxxxxxxxของบริษัทแต่ห้ามจองซือ้ เกินกว่าxxxxxxxxได้รับการจัดสรร | |||||||||||||
โดยxxxxxxxx˚ ระค่าจองซือ้ ผ่านระบบ Bill Payment ของธนาคารกสิกรไทย จา˚ กดั (มหาชน) (“ธนาคารกสกิ รไทย”) ตามรายละเอียดดงนี้ ผ่านเคานเ์ ตอรธ์ นาคารกสิกรไทย โดยตอ้ งระบุรายละเอียด Ref.1 เป็นเลขทะเบียนผูถือหุน้ 10 หลัก และ Ref.2 เป็นเลขบตร ประจา˚ ตวั ประชาชน 13 หลกั หรือเลขที่หนงสือเดินทาง หรือเลขทะเบียนนิติบุคคลตามขอ้ มลในสมดทะเบียนผูถือหุน้ ในแบบฟอรมการชา˚ ระเงินผ่านระบบ Bill Payment ซึ่งชา˚ ระเป็น □ เงินสด/เงินโอน □ เช็คบุคคล/แคชxxxxxเ์ ช็ค/ดร๊าฟท์ เลขที่เช็ค ลงวนั ที่ ตลาคม 2565 ธนาคาร สาขา โดยxxxxxxxxส่งั จ่ายในนาม “บริษัทหลักทรัพย์ ทิสโก้ จา˚ กัด เพื่อการจองซือ้ หลักทรัพย”์ ลงวนั xxxxxxเกินวนั ที่ 20 ตลุ าคม 2565 และตอ้ งยื่นผ่านเคานเ์ ตอรธ์ นาคารกสิกรไทย ตงั้ แต่วนั ที่ 17 ตลุ าคม 2565 จนถึงก่อนเวลา Clearing ของแต่ละสาขาของธนาคารกสิกรไทย ของวนั ที่ 20 ตลุ าคม 2565 และตอ้ งxxxxxxเรียก เก็บเงินไดจ้ ากสา˚ นกั หกั บญั ชีในเขตกรุงเทพมหานครภายในวนั ทา˚ การถดั ไป โดยชื่อของเจา้ ของเช็คตอ้ งเป็นชื่อเดียวกบั ผูจ้ องซือ้ เท่านนั้ □ การโอนเงินผ่าน Automatic Teller Machine (ATM) ของธนาคารกสิกรไทย □ การโอนเงินผ่าน Internet Banking ของธนาคารกสิกรไทย (K BIZ) □ การโอนเงินผ่าน Mobile Banking ของธนาคารกสิกรไทย (K PLUS) □ การเงินโอนผ่านระบบบาทเนต (BAHTNET) ท้งั นี้ ผู้จองซือ้ จะได้รับการยกเว้นค่าธรรมเนียมชา˚ ระเงินผ่านระบบ Bill Payment ของธนาคารกสิกรไทย | |||||||||||||
ในกรณีที่จา˚ นวนเงินที่ใชใ้ นการชา˚ ระค่าจองซือ้ ตงแต่ 100,000 บาทขึน้ ไป หากผูไ้ ดร้ บผลประโยชนท์ ี่แทจ้ ริง* ไม่ใช่ผูจ้ องซือ้ (โปรดระบุ) * ผูไ้ ดร้ บั xxxxxxxxxxทแี่ ทจ้ ริง หมายถึง บุคคลธรรมดาผูเ้ ป็นเจา้ ของทแี่ ทจ้ ริง หรือมีอา˚ นาจควบคุมการทา˚ ธุรกรรมของลูกคา้ หรือบุคคลที่ลูกคา้ ทา˚ ธุรกรรมแทน รวมถึงบุคคลผูใ้ ชอ้ า˚ นาจควบคุมนิติบุคคลหรือผูท้ ี่มีการตกลงกนั ทางกฎหมายตามกฎกระทรวงกา˚ หนดหลักเกณฑ์และวิธีการตรวจสอบเพอทราบ ขอเท็จจริงเกี่ยวกบั ลูกคาทีเ่ กี่ยวขอ้ ง | |||||||||||||
เมื่อขา้ พเจา้ ไดร้ บั การจดั สรรหุน้ สามญั xxxxxxxxดงั กล่าวแลว้ ขา้ พเจา้ ตกลงใหบ้ ริษัทดา˚ เนินการส่งมอบหุน้ โดยวิธีการดงั ต่อไปนี้ (ผูจ้ องซือ้ โปรดเลือกวิธีใดวิธีหนึ่งเท่านนั้ ) กรณีที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ □ ใหฝ้ ากหุน้ สามญั ตามจา˚ นวนxxxxxร้ บั การจดั สรรนนั้ ไวใ้ นชื่อ “บริษัท ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เพื่อผูฝ้ าก” และดา˚ เนินการใหบ้ ริษัท สมาชิกผูฝ้ ากเลขxxx xx˚ หุน้ สามญั เขา้ ฝากไวก้ บั บริษัท ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) (“TSD”) จา˚ กดั เพื่อเขา้ บญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรพั ยข์ องขา้ พเจา้ ชื่อ เลขที่บญั ชี ซึ่งข้าพเจ้ามีอยู่กับบริษัทนั้น (ชื่อผู้จองซื้อต้องตรงกับชื่อบัญชีซื้อขาย หลกั ทรพั ย์ มิฉะนนั้ จะดา˚ เนินxxxxx˚ หุน้ สามญั ตามจา˚ นวนxxxxxร้ บการจัดสรรนนั้ ไวใ้ นชื่อ “บริษัท ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เพื่อผูฝ้ าก” โดยนา˚ หุน้ เขา้ ฝากในบญั ชีบริษัทผูอ้ อกหลกทรพั ย์ เลขที่ 600 ทงั้ นี้ ผูจ้ องซือ้ xxxxxxมอบหมายใหบ้ ริษัทหลกั ทรพยท์ ี่ ผูจ้ องซือ้ มีบญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรพั ยxx x˚ เนินการโอนหุน้ ดงั กล่าวเขา้ บญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรพั ยท์ ี่เป็นชื่อของผูจ้ องซือ้ ไดต่อไป) กรณีที่ไม่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ □ ใหฝ้ ากหุน้ สามญั ตามจา˚ นวนxxxxxร้ บั การจดั สรรนนั้ ไวใ้ นชื่อ “บริษัท ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั ” โดยนา˚ หุน้ สามญั เขา้ ฝากไวก้ บั TSD โดยนา˚ เขา้ บญั ชีของบริษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ยส์ มาชิกเลขที่ 600 (Issuer Account) เพื่อผูจ้ องซือ้ (การขอถอนเป็นใบหุน้ สามัญในภายหลัง ผูจ้ องซือ้ หุน้ จะตอ้ งเสียค่าธรรมเนียมตามที่ TSD กา˚ หนด) กรณีเลือกรับหุ้นเข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพยส์ มาชิกเลขท่ี 600 (Issuer Account) ในxxxxxxx โปรดกรอกข้อมูลและลงนามเอกสารเพิ่มเติม ส˚าหรับการดา˚ เนินการตาม Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) ตามท่ี TSD กา˚ หนดดังน้ี 1) “แบบสอบถามเพ่ือหาข้อบ่งชีก้ ารเป็ นบุคคลสหรัฐฯ (บุคคลและนิติบุคคล) เฉพาะผู้ประสงคน์ ˚าหลักทรัพยฝ์ ากเข้าบัญชีผู้ออกหลักทรัพย์ (Issuer Account) เท่าน้ัน” 2) “แบบสอบถามส˚าหรับการตรวจสอบสถานะ FATCA (FATCA STATUS) (เฉพาะนิติบุคคล)” เพื่อน˚าส่งให้แก่ TSD ด้วย ทั้งนี้ หากปรากฏข้อบ่งxxxx xx ผู้จองซือ้ เป็ นบุคคลอเมริกันตามกฎหมาย FATCA ผู้จองซืxx xxxxxxxxxจะรับการ จัดสรรหุ้นสามัญเป็ นใบหุ้นตามเงื่อนไขที่ TSD กา˚ หนด โดยผู้จองซือ้ ยินยอมให้จัดส่งใบหุ้นให้ผู้จองซือ้ ตามช่ืxxxxอยู่ที่ระบุไว้ข้างต้นทางไปรษณียล์ งทะเบียน และมอบหมายให้บริษัทดา˚ เนินการใดๆ เพื่อทา˚ ให้การจัดทา˚ ใบหุ้นและส่งมอบใบหุ้นให้แก่ผู้ จองซือ้ ภายใน 15 วันนับจากวันปิ ดการจองซือ้ หุ้น ดังนั้น ผู้จองซือ้ อาจได้รับใบหุ้นหลังวันซือ้ ขายวันแรกในตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งบริษัทจะไม่รับผิดชอบในกรณีที่ผู้ถือหุ้นไม่xxxxxxขายหุ้นxxxxxxรับจัดสรรxxxxxxxxxท่ีหุ้นสามัญของบริษัทเร่ิมทา˚ การซื้อ ขายได้ในวันแรกในตลาดหลักทรัพย์ * ผูจองซือxxxxxxแจ้งความxxxxxxxในการขอออกxxxxxxxx ภายหลังหุน้ สามัญเขา้ จดทะเบียนซือ้ ขายในตลาดหลักทรัพย์และไดม้ ีการฝากหุน้ สามัญตามจ˚านวนxxxx xร้ ับการจัดสรรนนั้ เขา้ บญั ชีซือ้ ขายหลักทรัพย์หรือบัญชีบริษัทผูออกหลักทรัพย์แลว้ โดยผูจองซือจะเสียค่าธรรมเนียมตามที่ บริษัท ศูนย์รับฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั กา˚ หนด | |||||||||||||
ในกรณีที่ขา้ พเจา้ xxxxxร้ บั การจดั สรรหุน้ สามัญxxxxxxxx ขา้ พเจา้ ตกลงใหด้ า˚ เนินการคืนเงินค่าจองซือ้ หุน้ สามัญxxxxxxxxโดยไม่มีดอกเบีย้ หรือการชดเชยใดๆ โดยเช็คขีดคร่อมส่งั จ่ายเฉพาะในนามของขา้ พเจา้ และจัดส่งทางไปรษณียล์ งทะเบียน ตามรายละเอียดที่ระบุไวข้ า้ งตน้ ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ตกลงรบั ผิดชอบค่าใชจ้ ่ายที่เกี่ยวขอ้ งxxxxxxจะเกิดขึน้ | |||||||||||||
ในการจองซือ้ หุน้ xxxxxx ขา้ พเจา้ □ ไดร้ บขอ้ มูลสรุป (Executive Summary) □ ไดร้ บหนังสือxxxx xx ในรูปแบบ ( ) เอกสารxxxxxxxxx ( ) ขอ้ มูลอิเล็กทรอนิกสอ์ ื่น (โปรดระบุรูปแบบ) □ ไม่ประสงคxx xรบหนังสือxxxx xx (ในกรณีที่ผูจ้ องซือ้ ไม่ทา˚ เครื่องหมายใดๆ ขอxxxxxxxxxxxxxxxผูจ้ องซือ้ ไม่ประสงคxx xรบั หนงั สืxxxxx xx และไดร้ บั ขอ้ มxx สรุป (Executive Summary) แลว้ ) | |||||||||||||
1) ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่าข้าพเจ้ามิใช่บุคคลที่ถูกห้ามมิให้จดั สรรหุนสามัญตามรายละเอียดที่ระบุไว้ในหนงสืxxxxxx และตามกฎหมายหรือกฎเกณฑที่เกี่ยวข้องที่บงคบั ใชอยู่กา˚ หนด ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ เขา้ ใจและยอมรบั ว่าหากข้าพเจา้ เข้าข่ายเป็นบุคคลที่ถูกห้ามตามที่ระบุไวข้ ้างตน้ ขา้ พเจา้ จะไม่มีxxxxxในการจองซือหรือ ไดร้ บั การจดั สรรหุนสามัญในครงั้ นี้ เวน้ แต่เป็นไปตามขอยกเวนตามที่ระบุไว้ในหนงสืxxxxxxหรือตามที่กฎหมายหรือกฎเกณฑที่เกี่ยวข้อง 2) ขา้ พเจา้ ขอรบั รองและตกลงว่าจะจองซือ้ หุน้ สามญั xxxxxxxxจา˚ นวนดังกล่าวและจะไม่ยกเลิกการจองซือ้ หุน้ สามญั xxxxxxxxนี้ แต่หากขา้ พเจา้ ไม่ส่งใบจองซือ้ หุนสามญั xxxxxxxxxxx xxก้ รอกรายละเอียดครบถวนและเอกสารประกอบการจองซืxx xxxถูกตองเรียบรอยพรอ้ มชาระค่าจองซือ้ หรือหากเช็คบุคคล/แคชxxxxxเ์ ช็ค/ดร๊าฟทที่ส่งจ่ายแลว้ นนไม่ผ่านการเรียกเก็บ ใหxx xxxxxขา้ พเจาสละxxxxxในการจองซือ้ หุนสามัญxxxxxxxxดังกล่าว นอกจากนี้ ขา้ พเจา้ ตกลงและรบทราบว่าบริษัท และ/หรือผูจ้ ัดการ การจดั จา˚ หน่ายและรับประกันการจา˚ หน่าย มีxxxxxปฏิเสธไม่รบการจองซือหรือจัดสรรหุ้นสามัญxxxxxxxx หากขา้ พเจา้ กระทาผิดเงื่อนไขและกฎหมายหรือกฎเกณฑที่เกี่ยวของใดๆ ที่ใชบ้ งั คบั อยู่ และยินยอมรับคืนเงินในกรณีที่บริษัทปฏิเสธการจองซือหรือมีการยกเลิกการจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxx 3) ขา้ พเจา้ ยินยอม ผูกพนั ตนเองตามเงื่อนไข ขอ้ กา˚ หนดและขอความใดๆ ในหนงั สืxxxxx xxเพื่อการออกและเสนอขายหุ้นครงั้ นี้ รวมทงั้ ในหนงสือบริคณหส์ นธิและขอบังคับของบริษัทที่มีอยู่แลวในขณะนีแ้ ละ/หรือซึ่งจะแก้ไขเพิ่มเติมต่อไปในภายหน้าด้วย 4) ขา้ พเจา้ ตกลงและยินยอมให้สถาบนการเงิน (รวมถึงบริษัทหลักทรัพย์ และ/ หรือนิติบุคคลอื่นใด) ที่ขา้ พเจา้ มีการทา˚ ธุรกรรมทางการเงิน xxxxxxเปิดเผยข้อมูลที่เกี่ยวของกับการแสดงตนและ/หรือการระบุตัวตนของขาพเจ้ารวมถึงขอมูลเกี่ยวกับผู้รบั ประโยxxxxxแท้จริงของขาพเจาใหแ้ ก่ผูจ้ ัดจาหน่ายหลกั ทรพย์ ทงั้ นี้ เพื่อปฏิบตั ิใหเ้ ป็นไปตามกฎหมายว่าดว้ ยการป้องกันและปราบปรามการ ฟอกเงินที่เกี่ยวขอ้ ง และกฎหมายว่าดว้ ยการป้องกันและปราบปรามการสนบสนุนทางการเงินแก่การxxxxxxรายและการแพร่ขยายxxxxxxxxมีxxxxxxxทาลายลา้ งสงที่เกี่ยวขอ้ ง ขา้ พเจา้ ขอรบั รองและรบประกันว่า (1) ขา้ พเจา้ มิไดอ้ าศัยหรือมีถิ่นที่อยู่ในประเทศซึ่งการทา˚ หรือตอบรับการเสนอขาย การจองซือ้ หุนสามัญxxxxxxxx หรือการใชหรือส่งใบจองซือ้ ในลกั ษณะที่ขาพเจ้าไดด้ า˚ เนินการหรือกาลงจะดาเนินการเป็นการกระทา˚ ที่ผิดกฎหมาย หรือทา˚ ใหบ้ ริษัทมีหน้าที่ใดๆ เพิ่มเติม (2) ขณะที่ จดั ทา˚ ใบจองซือฉบับนี้ ขา้ พเจา้ มิไดต้ อบรบการจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxxโดยปราศจากดุลยพินิจของตนเองเพื่อประโยชนข์ องบุคคลซึ่งอาศัยหรือมีถิ่นที่อยู่ในประเทศตาม (1) ขา้ งตน้ (3) ขา้ พเจา้ ไม่xxxxxซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxxเพื่อวัตถุประสงคในการเสนอขาย ขาย ขายต่อ โอน ส่งมอบ หรือแจกจ่ายหุน้ ไม่ว่าโดย ทางตรงหรือทางอ้อมในประเทศตาม (1) ขา้ งตน้ และ (4) ขา้ พเจา้ ไดอ่านและเขาใจและขอรับรองว่าการจองซือ้ หุนสามัญxxxxxxxxของขาพเจาไม่เป็นการฝ่ าฝืนขอจากัดการเสนอขายหุน้ สามัญ และxxxxxxข้าพเจ้าใหค้ า˚ รับรองและรับประกันที่เกี่ยวข้องตามข้อจา˚ กัดการเสนอขายหุ้นสามัญxxxxxxxx โดยไม่มีผลกระทบต่อ ขอ้ ความขา้ งตน้ บริษัท และ/หรือ ผูจ้ ดั การการจัดจา˚ หน่ายและรบั ประกันการจา˚ หน่าย ขอxxxxxxxxx (แต่ไม่จา˚ เป็น) ที่จะxxxxxxใบจองซือ้ เป็นโมฆะหาก (1) ความปรากฏแก่บริษัท และ/หรือผูจ้ ัดการการจดั จา˚ หน่ายและรบั ประกันการจา˚ หน่าย ว่าใบจองซือ้ ดังกล่าว ถูกจดั ทา˚ หรือส่งมาจากประเทศที่มีข้อจา˚ กัดในการจองซือ้ ซึ่ง บริษัท และ/หรือ ผูจ้ ดั การการจดั จา˚ หน่ายและรบั ประกันการจา˚ หน่าย เชื่อว่าอาจเป็นการฝ่ าฝืนกฎหมายที่เกี่ยวข้องของประเทศดังกล่าว หรือ (2) ถูกจดั ทา˚ โดยมีวัตถุประสงคที่จะยกเวน้ คา˚ รบั รองและรับประกันใดๆ ขา้ งตน้ การน˚าส่งใบจองซื้อนก้ี ระท˚าโดยลับเฉพาะและสงวนส˚าหรับบุคคลซ่ึงเป็ นผู้ถือหุ้นxxxxxxรับใบจองซือ้ น้ี และไม่พึงถูกส่งต่อหรือแจกจ่ายไปยังบุคคลอ่ืนใด หรือผลิตซา˚้ ในรูปแบบใดๆ ลงชื่อ x ผูจ้ องซือ้ ( ) | |||||||||||||
การลงทุนในหุ้นมีความเส่ียง และก่อนxxxxxxxxxxxซือ้ หุ้น ผู้จองซือ้ ควรอ่านหนังสือxxxx xx หรือข้อมูลที่มีสาระตามข้อมูลสรุป (Executive Summary) อย่างรอบคอบก่อนxxxxxxxxxxxซื้อหุ้น การประเมินความเสี่ยงที่ยอมรบั ไดเ้ พื่อการจองซือ้ หุน้ (Suitability Test) 1. ขา้ พเจา้ ไดผ้ ่านการทา˚ แบบประเมิน Suitability Test มาแลว้ ไม่เกิน 2 ปี จากบริษัทหลกั ทรัพยข์ องผู้จดั จา˚ หน่ายหลักทรพั ยห์ รือจากบริษัทหลักทรัพยอื่น และรบั ทราบระดับความเสี่ยงที่ยอมรบั ไดข้ องขา้ พเจ้าแลว้ (กรณีผูจ้ องซือ้ ยังไม่เคยผ่านการท˚าแบบ ประเมิน Suitability Test ผู้จองซือ้ จะตอ้ งจัดทา˚ แบบประเมิน Suitability Test มาพรอ้ มกับการจองซือ้ หุ้นในครงั้ นีด้ ว้ ย) 2. ข้าพเจ้ารับทราบระดับความเสี่ยงของหุ้นสามัญที่ข้าพเจ้าจะจองซืxx xxxx ากผู้จัดจา˚ หน่ายหลักทรัพยแ์ ลว้ 3. ข้าพเจ้าไดศ้ ึกษาข้อมูลในเอกสารสรุปข้อมูลสา˚ คัญของหลักทรัพยห์ รือหนังสือxxxx xxเป็นที่ เรียบรอ้ ยแลว้ ทงั้ นี้ หากผลการประเมิน Suitability Test ของขา้ พเจา้ ออกมาว่า ขา้ พเจา้ ไม่เหมาะสมกับการจองซือ้ หุ้นในครงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ยงั ยืนยนั และประสงคxx xxxxซือ้ หุ้นสามัญในครงั้ นี้ และไดล้ งลายมือชื่อเพื่อยืนยันในฐานะผูจ้ องซือ้ ดา้ นล่าง โดยขา้ พเจ้ารับทราบว่าการลงทุนในหุ้นสามัญครงั้ นีไ้ ม่เหมาะสมกับระดับความ เสี่ยงที่ขา้ พเจา้ ยอมรบั ไดต้ ามแบบประเมิน Suitability Test ดงั นนั้ หากเกิดความเสียหายใดๆ จากการลงทุนในหุน้ สามัญต่อไปในxxxxx บริษัท และ/หรือผูจ้ ดั การการจัดจา˚ หน่ายและรบั ประกันการจา˚ หน่าย ไม่มีหxxx xxxตอ้ งรบั ผิดชอบใดๆ ทงั้ สิน้ ลงชื่อ x ผูจ้ องซือ้ ( ) | |||||||||||||
ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าข้อมูลต่อไปนีเ้ ป็นข้อมูลของข้าพเจ้า และขา้ พเจ้ารับทราบและตกลงให้ทิสโก้ เก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลดังกล่าว เพื่อการทา˚ ธุรกรรมการจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัท สา˚ หรบั ผูถ้ ือหุ้นของ ASIAN เฉพาะกลุ่มที่มีxxxxxxxร้ บั จัดสรรหุ้น รวมxxxxxxยืนยนั พิสูจน์ตวั ตนและการติดต่อกลับxxxxx ขา้ พเจา้ ทงั้ นี้ ผูจ้ องซืxx xxxxxxxxรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยขอ้ มูลส่วนบุคคลของทิสxxxx xx ตามประกาศความเป็นส่วนตวั บนเว็บไซตข์ องทิสโก้ xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx.xxxx และ/หรือช่องทางอื่นใดที่ทิสโกก้ า˚ หนด หมายเหตุ: ขอ้ มxx ตามบตั รประชาชนที่ผู้จองซือ้ ระบุจะนา˚ ไปใชใ้ นการพิสูจนแ์ ละยืนยนั ตัวตนกับขอ้ มูลของกรมการxxxxxx (DOPA) เท่านนั้ ซึ่งขอ้ มxx ดงั กล่าวจะถูกเก็บเป็นความลบั ลงชื่อ x ผูใ้ หค้ วามยินยอม ( ) | |||||||||||||
หลักฐานการรับฝากการจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxx xxxของบริษัท เอเช่ียน อะไลอันซ์ xxxxxอรเ์ นช่ันแนล จา˚ กดั (มหาชน) (“บริษัท”) (ผู้จองซือ้ โปรดกรอกข้อความในส่วนนี้ด้วย) | |||||||||||||
วนั xxxxxxซือ้ □ 17 ตลาคม 2565 □ 18 ตลาคม 2565 □ 19 ตลาคม 2565 □ 20 ตลาคม 2565 □ 21 ตลาคม 2565 เลขที่ใบจอง บริษัท/บริษัทหลกทรพย์ ทิสโก้ จา˚ กดั ไดร้ บเงินจาก (ชื่อตามใบจอง) เพื่อจองซือ้ หุน้ สามญั xxxxxxxxของบริษัท จา˚ xxx xxxx รวมเป็นเงิน บาท โดยชา˚ ระเป็น □ เงินสด/เงินโอน □ เช็คบุคคล/แคชxxxxxเ์ ช็ค/ดร๊าฟท์ เลขที่เช็ค ลงวนั ที่ ตลาคม 2565 ธนาคาร สาขา □ การโอนเงินผ่าน Automatic Teller Machine (ATM) ของธนาคารกสิกรไทย □ การโอนเงินผ่าน Internet Banking ของธนาคารกสิกรไทย (K BIZ) □ การโอนเงินผ่าน Mobile Banking ของธนาคารกสิกรไทย (K PLUS) □ การเงินโอนผ่านระบบบาทเนต (BAHTNET) โดยหากผูจ้ องซือ้ ไดร้ บการจดสรรหุน้ สามญั ดงกล่าว ผูจ้ องซือ้ ใหด้ า˚ เนินการ : □ ฝากหุน้ ในนาม “บริษัท ศนู ยร์ บฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั เพื่อผูฝาก” เลขที่สมาชิกผูฝาก บญั ชีซือ้ ขายหลกทรพยเ์ ลขที่ □ ฝากหุน้ ในนาม “บริษัท ศนู ยร์ บฝากหลกทรพย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั ” โดยเขา้ บญั ชีของผูอ้ อกหลกทรพย์ สมาชิกเลขที่ 600 เพื่อผูจ้ องซือ้ เจา้ หนา้ ที่ผูร้ บมอบอา˚ นาจ | |||||||||||||
Broker | |||
ผู้ฝากเลขท่ี Participant No. | ชื่อบริษัท Company Name | ผู้ฝากเลขท่ี Participant No. | ชื่อบริษัท Company Name |
002 | บริษัทหลกทรพั ยทิสโก้ จากดั TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED | 032 | บริษัทหลกทรพั ย์ ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) DAOL SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
003 | บริษัทหลกทรพั ย์ พาย จากดั (มหาชน) PI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 034 | บริษัทหลกทรพั ยฟ์ ิ ลลิป (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
004 | บริษัทหลกทรพั ย์ ดีบีxxx xxxเคอรส์ (ประเทศไทย) จากดั DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 038 | บริษัทหลกทรพั ย์ บียอนด์ จากดั (มหาชน) BEYOND SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
005 | บริษัทหลกทรพั ย์ แลนด์ xxxxx xxxxx จากดั (มหาชน) LAND AND HOUSES SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 048 | บริษัทหลกทรพั ย์ ไอรา่ จากดั (มหาชน) AIRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
006 | บริษัทหลกทรพั ย์ เกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน) KIATNAKIN PHATRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 050 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxxxxx จากดั ASL SECURITIES COMPANY LIMITED |
007 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxเอส-ซไี xxxม็ บี (ประเทศไทย) จากดั CGS-CIMB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 051 | บริษัทหลกทรพั ย์ เอสบีไอ ไทย ออนไลน์ จากดั SBI THAI ONLINE SECURITIES COMPANY LIMITED |
008 | บริษัทหลกทรพั ย์ เอเซีย พลสั จากดั ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED | 052 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxม็ โอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) GMO-Z COM SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
010 | บริษัทหลกทรพั ย์ เมอรร์ ิล xxxxx (ประเทศไทย) จากดั MERRILLL LYNCH SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 200 | บริษัทหลกทรพั ย์ เมยแบงก์ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) MAYBANK SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
011 | บริษัทหลกทรพั ย์ กสิกรไทย จากดั (มหาชน) KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 211 | บริษัทหลกทรพั ย์ ยxx xxxx (ประเทศไทย) จากดั UBS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
013 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxไอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 213 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxxx xxxท์ จากดั ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED. |
014 | บริษัทหลกทรพั ย์ โนมxx x พฒนสิน จากดั (มหาชน) CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 221 | บริษัทหลกทรพั ย์ เมอรช์ ่นั พารทเนอร์ จากดั (มหาชน) MERCHANT PARTNERS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
015 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxสฟ์ อรด์ จากดั (มหาชน) KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 224 | บริษัทหลกทรพั ยบ์ วหลวง จากดั (มหาชน) BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
016 | บริษัทหลกทรพั ยธนชาต จากดั (มหาชน) THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 225 | บริษัทหลกทรพั ยซ์ ี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จากดั CLSA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
019 | บริษัทหลกทรพั ย์ หยวนตา้ (ประเทศไทย) จากดั YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 229 | บริษัทหลกทรพั ย์ เจพีมอรแกน (ประเทศไทย) จากดั JP MORGAN SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
022 | บริษัทหลกทรพั ย์ ทรีนิตี้ จากดั TRINITY SECURITIES COMPANY LIMITED | 230 | บริษัทหลกทรพั ย์ โกลเบล็ก จากดั GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED |
023 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxxxเวสท์ xxxxx จากดั INNOVESTX SECURITIES COMPANY LIMITED | 242 | บริษัทหลกทรพั ย์ ซิตีค้ อรป์ (ประเทศไทย) จากดั CITICORP SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
026 | บริษัทหลกทรพั ยย์ xx อบี เคยเฮียน (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 244 | บริษัทหลกทรพั ย์ xxxควอรี (ประเทศไทย) จากดั MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
027 | บริษัทหลกทรพั ย์ อารเ์ อชบี (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน) RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 247 | บริษัทหลกทรพั ย์ เครดิต สวิส (ประเทศไทย) จากดั CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
029 | บริษัทหลกทรพั ยกรุงศรี จากดั (มหาชน) KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 248 | บริษัทหลกทรพั ย์ กรุงไทย เอ็กซส์ ปริง จากดั KRUNGTHAI XSPRING SECURITIES COMPANY LIMITED |
030 | บริษัทหลกทรพั ย์ ไอ วี โกลบอล จากดั (มหาชน) I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 924 | บริษัทหลกทรพั ย์ ฟิ นนเซีย xxxสั จากดั (มหาชน) FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
Custodian | |||
236 | ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 329 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) TMBTHANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
245 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) TMBTHANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 330 | ธนาคารฮ่องกงและxxxxxxxxxxงกิง้ คอรป์ อเรช่นั จากดั (เพื่อตราสารหนี)้ THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING COMPANY LIMITED BKK-BOND |
301 | ธนาคารซิตีxxxxx xxxx.เอ.(CUSTODY SERVICES) CITIBANK, N.A. - CUSTODY SERVICES | 334 | บริษัทหลกทรพั ย์ เพื่อธุรกิจหลกทรพั ย์ จากดั (มหาชน) (คสั โตเดียน) XXXX SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED - CUSTODIAN |
302 | ธนาคารไทยพาณิชย์ จากดั (มหาชน) THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 336 | ธนาคารเกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน) KIATNAKIN PHATRA BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
303 | ธนาคารกรุงเทพ จากดั (มหาชน) – ผรู้ บั ฝากทรพั ยส์ ิน BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED – CUSTODY | 337 | ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน) TMBTHANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
304 | ธนาคารฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้ แบงกิง้ คอรป์ อเรช่นั จา˚ กดั THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING COMPANY LIMITED BKK. | 339 | ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน) (เพื่อรบั ฝากทรพั ยส์ ิน) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN) |
305 | ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน) THE KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 340 | ธนาคาร เจพีมอรแกน เชส (เพื่อคาตราสารหนี)้ JP MORGAN CHASE BANK (BOND TRADING) |
308 | ธนาคารกสิกรไทย จากดั (มหาชน) KASIKORNBANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 343 | ธนาคาร ซีxxxxxxบี ไทย จากดั (มหาชน) CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMTED |
312 | ธนาคารxxxxดารด์ ชารเตอรด์ (ไทย) จากดั (มหาชน) STANDARD CHARTERED BANK (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 350 | บริษัทหลกทรพั ย์ สยามเวลธ์ จากดั SIAM WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED |
316 | ธนาคารxxxxบีซี (ไทย) จากดั (มหาชน) INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 351 | บริษัทหลกทรพั ย์ เว็ลธ์ เมจิก จากดั WEALTH MAGIK SECURITIES COMPANY LIMITED |
320 | ธนาคารดอยซแบงก์ xxxx สาขากรุงเทพฯ – เพื่อรบั ฝากทรพั ยส์ ิน DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH – CUSTODY SERVICES | 425 | ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน) (เพื่อลกคา) KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER) |
328 | ธนาคารกรุงศรีอยธยา จากดั (มหาชน) BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED | ||