Contract

4.

ประเภทการขอใช้บริการ

8. สัญญาใช้บรการสื่ิ อสัญญาณถา่ ยทอดภาพและเสียง

คาขอ / สัญญาบริการส่ือสัญญาณถ่ายทอดภาพและเสียง

one-way two-way

4.1 อุปกรณ์ TV CODEC จานวน วงจร

4.2 อุปกรณ์ไมโครเวฟและ TV CODEC จานวน วงจร

1) “ผูให้บริการ” หมายถึง บริษทั โทรคมนาคมแห่งชาติ จากดั (มหาชน)

2) “ผูใช้บริการ” หมายถึง ผูขอใช้บริการสื่อสัญญาณถ่ายทอดภาพและเสียง xxxxxxรับการอนุมัติ การใหบริการจากผูใหบริการแลว้

3) ผูใชบริการตองไดร้ ับอนุญาตการประกอบกิจการกระจายเสียงและกิจการโทรทศนและคลื่น ความถี่วิทย(ุ ถามี) จากคณะกรรมการกิจการกระจายเสียงกิจการโทรทศนและกิจการโทรคมนาคม

(โปรดกรอกรายละเอียดและทาเครื่องหมาย ✓ เลือกบริการที่ท่านตองการ)

1. ช่ือและหลักฐานผู้ขอใช้บริการ

4.3 อุปกรณ์ OPTICAL TERMINAL และ TV CODEC

จานวน วงจร

แห่งชาติ (กสทช.) ที่เกี่ยวของ

บุคคลธรรมดา

ชื่อ นาย/นาง/น.ส นามสกลุ เลขประจาตวประชาชนหรือเลขหนงสือเดินทาง (Passport No.)

4.4 อุปกรณ์ NETWORK ADAPTER และ TV CODEC จานวน วงจร

4.5 อุปกรณ์ PLATFORM FIBER OPTIC VIDEO/AUDIO LINK จานวน วงจร

............................................................ 4.6 อุปกรณ์ถ่ายทอดสญxxxxxxและเสียง กลอง รถโมบายล์

4.7 อื่นๆ................................................................................................................

4) ผูใชบริการตองปฏิบตั ิตามกฎหมาย ขอบงคบั xxxxxxx คาส่ัง ประกาศ เงอนไขการใชบริการ ของผูใหบริการที่ประกาศใชอยู่ และจะประกาศใชต้ ่อไปในxxxxx และตกลงใชบริการ ตรงตามวตถุxxxxxxxxxxใหไวในสัญญาน้ี

5) ผูใชบริการจะตองไม่นาการให้บริการไปใชในทางที่ขดต่อกฎหมาย ความสงบเรียบร้อย และศีลธรรมอนดีของประชาชน รวมท้งนโยบายของรัฐบาล

6) ผูใชบริการตองชาระค่าบริการ และ/หรือค่าธรรมเนียมตามที่ผูใหบริการภายใน 15 วนนบต้งแต่ ไดร้ ับใบแจงค่าใชบริการ

5.

สถานท่ีตดตงั

7) กรณีผูใชบริการคางชาระหน้ีตามขอ้ 6 สองงวดติดต่อกนั ผูใหบริการมีxxxxxระงบการใหบริการ

ในนามของ ....................................................................................................................................

นิติบุคคล

ชื่อนิติบุคคล สถานทตี่ ้นทาง

โดย ..................................................................................................................... (ผมู้ ีอานาจลงนาม) เลขที่ ........... หมู่ที่ ….....อาคาร/หมู่บาน ..............................ช้นั ........หอง........ ซอย..................................

ตามทเรียกเก็บบนใบแจงค่าใชบริการไดท้ xxx

8) ผูให้บริการสงวนไวซ้ ่ึงxxxxxในการเปลยนแปลงระบบและวิธีการในการใหบริการ โดยผูใหบริการ จะไดแจงใหผ้ ูใชบริการทราบล่วงหน้า

9) ในกรณีเกิดอุปสรรคหรือเหตุขดของอนเนื่องมาจากอุปกรณ์ทางเทคนิคของผูใหบริการ

ทาใหผ้ ูใชบริการไม่xxxxxxใชบริการได้ ผูให้บริการจะคิดส่วนลดใหผ้ ูใชบริการตามอตราที่กาหนด

ประเภทธุรกิจ เลขทะเบียนนิติบุคคล/

ถนน ............................................................. ตาบล / แขวง ..............................................................

และผูใชบริการจะเรียกร้องค่าเสียหายอื่นใดจากผูใหบริการxxxxx

เลขประตวผเ้ สียภาษีอากร อาเภอ / เขต ........................................................ จงหวดั .........................................................................

10) วงจรที่ผูใช้บริการจากผูใหบริการหรือการใชบริการโครงข่ายจากผูใหบริการ จะตองใชภายใน

่ ่

กิจการของผูใชบริการเท่าน้นั หามผูใชบริการนาวงจรไปเปิ ดใหบริการต่อหรือนาไปให้บุคคลอื่น

สถานประกอบการตาม ภ.พ.20 สานกั งานใหญ

สาขาที่…..ช่อสาขา...............................

รหสไปรษณย์ ...................................หมายเลขโทรศพท์ใกลเ้ คียง (ถา้ มี) .............................................

ใชบริการ หรือหามผใ้ ชบริการนาโครงข่ายที่ใชบริการไปดาเนินการทางธุรกิจเพอ่ื หาxxxxxxxxxx

ที่อย…

…………………………………………………….................................................... สถานทปลายทาง

ต่อเนื่อง เวนแต่จะไดตกลงและไดร้ ับความเห็นชอบจากผูให้บริการก่อน หากผูใชบริการไม่

วนที่จดต้งบริษท ............................................โทรศพท์ ............................................................ เลขที่ ........... หมxxxxx ….....อาคาร/หมxxx xน ..............................ชน้ั ........หอง........ ซอย..................................

โทรสาร ….....................……..… Website………..………………………………….. … ถนน .............................................. ตาบล / แขวง ..................................................................................

2.

ช่ือและสถานท่ีผู้ตดต่อ (Contact Person)

อาเภอ / เขต ........................................................ จงหวดั .........................................................................

รหสไปรษณีย์ ...................................หมายเลขโทรศพท์ใกลเคียง (ถามี) ...............................................

ชือ นาย/xxx/น.ส. ................................................. นามxxx ...................................................... (xxxxxเขยนแผนทสง่ี เขปในขอ้ 9)

6.

สถานท่ีส่งใบแจ้งค่าใช้บริการ

เลขประจาตวประชาชน

วนั /เดือน/ปี เกิด ................/............./..................... อาชีพ .........................................................

เลขที่ ...... หมู่ที่ .....อาคาร/หมู่บาน...................................ช้นั ......หอง.........ซอย ……...……….... เลขที่ ........... หมู่ที่ ….....อาคาร/หมู่บาน ..............................ช้นั ........หอง........ ซอย..................................

ถนน .......................................... ตาบล / แขวง ......................................................................... ถนน .............................................. ตาบล / แขวง ..................................................................................

อาเภอ / เขต ............................................................ จงหวดั ...................................................... อาเภอ / เขต ........................................................ จงหวดั .........................................................................

รหสไปรษณีย์ ............................ โทรศพท์ (บาน) ..............................(ที่ทางาน)..................... รหสไปรษณีย์ ...............................................โทรศพท..........................................................................

7. ผู้ใช้บริการตกลงxxxxxx คาขอนีเป็ นสัญญาใช้บริการส่ือสัญญาณ ถ่ายทอดภาพ และเสียงทันที เม่ือผู้ให้บริการตกลง

ให้บริการแก่ผู้ขอใช้บริการ

โทรศพท์มือถือ .................................................โทรสาร ............................................................

email address……....................... xxxxxxxxไดร้ บเป็ นผxxx xเนินการแทน…......................…….......

3.

ระยะเวลาการใช้บริการ

ชวั คราว (มีกาํ หนดระยะเวลา) รายเดือน

รายปี

ปฏิบตั ิตามสญญาในขอน้ี ผูใชบริการตองชดใชค้ ่าเสียหายอนเกิดจากการกระทาดงกล่าว ใหก้ บ ผูใหบริการไม่ว่าดวยกรณีใด ๆ

11) หากผใ้ ชบริการประสงคจะเลิกใชบริการ จะตองแจงใหผ้ ูใหบริการทราบล่วงหนาเป็นลายลกษณ์ อกษรไม่นอยกว่า 30 วนั และผูใชบริการยนยอมชาระคาบริการตามระยะเวลาที่ใชบริการจริงตาม อตราที่กาหนด

12) บรรดาหนงสือ จดหมาย คาxxxxxxxxใด ๆ ของผูให้บริการซ่ึงส่งไปยงผูใชบริการ ณ สถานที่ ส่งใบแจ้งค่าใช้บริการใหxx xxxxxผูใชบริการไดร้ ับโดยชอบแลว้

13) หากผูใชบริการปฏิบตั ิผิดเงื่อนไขขอใดขอหน่ึงของสัญญาน้ี ผูใหบริการมีxxxxxงดการใหบริการ และ/หรือเลิกสญญาบริการกได้ โดยผูใช้บริการยอมรับว่าการกระทาใด ๆ อนเนื่องมาจากการเลิก สัญญาตามขอน้ีไม่เป็นการล่วงละเมิดต่อผูใชบริการประการใด และผูใชบริการยงxxตองมีภาระ ผูกพxxxxจะตองชาระค่าบริการที่คางอยใหครบถวนดวย

ขาพเจ้าไดร้ ับทราบรายละเอียดและเงื่อนไขของผูให้บริการที่ปรากฏขางตนโดยตลอดแลว้ และตกลงยินยอมปฏิบตั ิตามทุกประการโดยให้xxxxxxเอกสารxxxxxxเป็นสญญาผูกพนในการใช้ บริการของขาพเจา้

ลงชื่อ ผูขอใชบริการ

(….......…..........……….........………....)

............/.............../..............

เอกสารแนบทายสญญาถือเป็นส่วนหน่ึงของสัญญา

เร่ิมตน วนที่ ............... เดือน .................................. พ.ศ. ................. เวลา น.

สิ้นสุด วนท่ี ............... เดือน .................................. พ.ศ. ................. เวลา น.

9.

แผนท่ีสังเขป สําหรับสถานท่ีตงั

(โปรดเขียนแผนท่ีให้ชัดเจนเพ่ือความรวดเร็วในการให้บริการ)

10.

หลักฐานการขอใช้บริการ

สถานท่ีตน้ ทาง สถานท่ีปลายทาง ใหแนบหลกฐานพรอมลงนามรบรองสาเนาถูกตอง และประทบตราบริษทฯ (ถามี)

บุคคลธรรมดา

สาเนาบตรประชาชน

กรณีชาวต่างประเทศ ใหแนบสาเนาหนงสือเดินทาง

หรือใบอนุญาตการทางาน (Work Permit) หรือ ใบสาคญบุคคลต่างดาว

นิติบุคคล

1. สาเนาหนงสือรบรองการเป็ นนิติบุคคลที่มีกาหนดไม่เกิน 180 วนั

2. หนงสือมอบอานาจทาการแทนนิติบุคคล

3. สาเนาบตรประจาตวประชาชนของผมู้ ีอานาจกระทาการแทนนิติบุคคล

4. สาเนาบตรประจาตวประชาชนของผxxx xบมอบอานาจกระทาการแทนนิติบุคคล

5. สาเนาใบทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม (ภ.พ.20)

6. ใบอนุญาตการประกอบกิจการกระจายเสียงและกิจการโทรทศนและ คลื่นความถี่วิทยุ (ถามี)

สําหรับเจ้าหน้าท่ี

รหสลูกคา้ (Account ID) …………………………………………….

ประเภทลูกคา้ …………………………………………………………............

ชื่อผxxx xบคาขอใชบริการ .......................................................................

หน่วยงาน ...................................................... โทรศพท์..........................................

อนุมตั ิ

ลงชื่อ …………………………………………..

(………………………………………………………..)

ตาแหน่ง ………………………………………

………/………/………

รายxxxxxxxxxxชําระเงนิ

ค่าขอใชบริการ ............................... บาท รวมเงิน บาท

ค่าเช่าวงจร ........................... บาท เลขที่ใบเสร็จรับเงิน ........................................

อื่น ๆ .................................... บาท วนxxxxxระ .............. / ............... / ......................