Contract

xxxxxxxxxxxxxxxเงินพิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์

สัญญาเลขท่ี...................../........................

เขียนที่............................................................

xxxxxx...........เดือน..........................พ.ศ............

ข้าพเจ้า............................................................อายุ...................ปี อยู่บ้านเลขที่......................

หมู่ที่.................ตรอก/ซอย................................ถนน....................................ตําบล/แขวง....................................

อําเภอ/เขต.........................................จังหวัด..............................................โทรศัพท์...........................................

เลขประจําตัวประชาชนเลขที่ สมาชิกสหกรณ์xxxxxxxxx กระทรวงมหาดไทย จํากัด เลขทะเบียนที่....................รับราชการหรือทํางานประจําในตําแหน่ง...........................

แผนก/ฝ่าย...................................สํานักงาน/กอง/จังหวัด.......................................สังกัด....................................

โทรศัพท์. ขอทําxxxxxxxxxxxxxxxเงินพิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์ไว้ให้แก่สหกรณ์ฯ

เพื่อเป็นหลักฐาน ดังต่อไปนี้

1. ข้ าพ เ จ้ า x xx xxx เ งิ นพิ เ ศษเพื่ อการเคหะส ง เ คราะห์ จ า กสหกรณ์ฯ เ ป็ น เ งิ น จํานวน....................................บาท (........................................................................) และข้าพเจ้าได้รับเงิน จํานวนดังกล่าวไปจากสหกรณ์ฯ ถูกต้องครบถ้วนแล้ว ในวันทําสัญญานี้

2. ข้าพเจ้ายินยอมเสียดอกเบี้ยแก่สหกรณ์ฯ เป็นรายเดือนสําหรับเงินกู้พิเศษฯ ตามข้อ 1. ในอัตราร้อยละ 15 (สิบห้า) ต่อปี และในวันทําสัญญานี้สหกรณ์ฯ ได้ประกาศกําหนดอัตราดอกเบี้ย ร้อยละ..........................(............................) บาทต่อปี หรืออัตราดอกเบี้ยใหม่ซึ่งสหกรณ์ฯ มีประกาศ เปลี่ยนแปลงอัตราดอกเบี้ยxxxxxขึ้น หรือเมื่อสหกรณ์ฯ ได้แจ้งให้ทราบ เป็นหนังสือล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน หรือแจ้งทางจดหมายให้ทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 7 วัน

3. ข้าพเจ้าสัญญาว่า จะชําระคืนเงินกู้พิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์พร้อมดอกเบี้ยเป็นงวด รายเดือน ทั้งนี้ ตั้งแต่งวดประจําเดือน.......................................พ.ศ........................จํานวน. งวด

โดยชําระต้นเงินและดอกเบี้ยรวมเท่ากันทุกงวดงวดละไม่น้อยกว่า บาท

(......................................................) (ยกเว้นงวดสุดท้าย)

4. ข้าพเจ้าตกลงและxxxxxxxxxจะไม่ขอรับเงินเฉลี่ยคืนตามที่กําหนดไว้ในข้อบังคับของ สหกรณ์ฯ ตลอดระยะเวลาตามข้อ 3. และจะไม่นําxxxxxxxxxว่านั้น ขึ้นกล่าวอ้างและ/หรือเรียกร้องใดๆ ทั้งสิ้น

5. ข้าพเจ้าสัญญาว่าจะใช้เงินกู้รายนี้ เฉพาะความมุ่งหมายตามที่ข้าพเจ้าได้เสนอไว้ในคําขอกู้ เงินพิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์ ลงxxxxxx....................เดือน..........................พ.ศ..................

6. เมื่อถึงกําหนดที่ข้าพเจ้าต้องจ่ายเงินกู้พิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์ตามรายการ ซึ่ง ข้าพเจ้าได้เสนอไว้ในคําขอกู้เงินพิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์ตามข้อ 5. นั้น ข้าพเจ้าจะเสนอรายการใช้จ่าย เงินกู้ตามแบบที่สหกรณ์ฯ กําหนดไว้ พร้อมทั้งหลักฐานที่มีต่อสหกรณ์ฯ ทุกคราวโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทําได้

/7. ตราบใด...

-2-

7. ตราบใดที่ข้าพเจ้ายังชําระเงินกู้รายนี้ยังไม่เสร็จ ข้าพเจ้ายินยอมพร้อมที่จะอํานวยความ สะดวกแก่กรรมการดําเนินการ หรือบุคคลอื่นxxxxxxรับมอบหมายจากคณะกรรมการดําเนินการในการสอบสวน ใช้จ่ายเงินกู้ หรือตรวจการก่อสร้างต่อเติมปรับปรุงหรือทรัพย์สินที่ใช้เงินกู้รายนี้ และข้าพเจ้าจะชี้แจงข้อความ เกี่ยวกับเรื่องที่สอบถามหรือตรวจนั้นให้ทราบตามความxxxxxxxทุกคราวไป

8. ในกรณีที่จะเปลี่ยนแปลงหรือแก้ไขในสาระสําคัญ ซึ่งแบบหรือรายการก่อสร้างหรือต่อเติม หรือปรับปรุงอาคารที่คณะกรรมการได้ให้ความเห็นxxxxxxแล้วนั้น ข้าพเจ้าจะเสนอรายงานเพื่อรับความ เห็นชอบของบุคคลxxxxxxรับมอบหมายจากคณะกรรมการดําเนินการเพื่อการนี้ ต่อไป

9. ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้บังคับบัญชาหรือเจ้าหน้าที่ผู้จ่ายเงินได้รายเดือนของข้าพเจ้า เมื่อได้รับ มอบหมายจากสหกรณ์ฯ หักจํานวนเงินงวดชําระหนี้ ซึ่งข้าพเจ้าต้องส่งต่อสหกรณ์ฯ นั้น จากเงินได้รายเดือน ของข้าพเจ้าเมื่อจ่ายเพื่อสหกรณ์ฯ ด้วย

10. ตราบใดที่ข้าพเจ้ายังชําระหนี้เงินกู้รายนี้ไม่เสร็จ ข้าพเจ้าจะไม่ให้เช่าหรือโอนอาคารที่ดิน และ/หรือสิ่งxxxxxxxxxทั้งหมดหรือบางส่วนซึ่งใช้เงินกู้รายนี้แก่ผู้อื่น เว้นแต่กรณีจําเป็นและต้องได้รับอนุญาต เป็นหนังสือจากคณะกรรมการดําเนินการก่อน

11. ข้าพเจ้าxxxxxxxxxxxxในกรณีใดๆ ดังกล่าวในข้อบังคับสหกรณ์ฯ ข้อ 14 ก็ดี หรือในกรณี ที่ข้าพเจ้าปฎิบัติผิดสัญญาข้อใดข้อหนึ่งก็ดี ให้xxxxxxxxxxxxชําระหนี้เงินกู้ทั้งหมดและให้xxxxxxเงินกู้รายนี้เป็นอัน ถึงกําหนดส่งคืนโดยสิ้นเชิงพร้อมดอกเบี้ยในทันทีโดยมิxxxคํานึงถึงกําหนดระยะเวลาที่ตกลงกันไว้

12. ข้าพเจ้ายอมรับผูกพันตามข้อบังคับสหกรณ์ฯ ข้อ 40. ว่าถ้าผู้กู้xxxxxxxจะลาออกจาก ราชการหรืองานประจําตามข้อบังคับสหกรณ์ฯ ข้อ 31(3) ข้าพเจ้าต้องแจ้งเป็นหนังสือให้สหกรณ์ฯ ทราบและ ชําระหนี้เงินกู้พิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์ทั้งหมดให้สหกรณ์ฯ

ถ้าข้าพเจ้าไม่ชําระหนี้เงินกู้ให้เสร็จสิ้นตามที่กล่าวในวรรคก่อน ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานที่ จ่ายเงินได้รายเดือน เงินสะสม บําเหน็จบํานาญ หรือเงินอื่นใดที่ข้าพเจ้ามีxxxxxxxxรับ โดยยินยอมให้หักเงิน ดังกล่าวเพื่อชําระหนี้เงินกู้ที่มีต่อสหกรณ์ฯ ให้เสร็จสิ้นเสียก่อนได้

13. ในกรณีข้าพเจ้าถึงแก่กรรม หรือต้องออกจากราชการไปด้วยเหตุใดๆ ก็ตาม ข้าพเจ้า ยินยอมให้ผู้บังคับบัญชาหรือเจ้าหน้าที่ผู้จ่ายเงินได้รายเดือนของข้าพเจ้าหักเงินได้รายเดือน เบี้ยหวัด บําเหน็จ บํานาญ หรือเงินอื่นใดอันxxxxxพึงได้ในกาลต่อไปทั้งหมดส่งชําระหนี้เงินกู้ให้แก่สหกรณ์ฯ

14. เพื่อเป็นหลักประกันการปฎิบัติxxxxxxxxนี้ ข้าพเจ้าขอมอบเอกสารและหนังสือสําคัญ ให้สหกรณ์ฯ ยึดถือไว้และจดทะเบียนจํานองที่ดินโฉนดเลขที่.............................เลขที่ดิน..................................

หน้าสํารวจ..........................ตําบล..............................อําเภอ.................................จังหวัด...........................

พร้อมสิ่งxxxxxxxxxที่มีอยู่แล้วและ/หรือที่จะมีขึ้นต่อไปในภายหน้าเพื่อเป็นประกันหนี้เงินกู้พิเศษเพื่อการ เคหะสงเคราะห์ไว้ต่อสหกรณ์ฯ

xxxxxxxxxxxxxxxเงินพิเศษเพื่อการเคหะสงเคราะห์นี้ทําขึ้นเป็นสามฉบับ ณ สถานที่และxxxxxx ซึ่งระบุไว้ข้างต้น ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยตลอดแล้วรับว่าถูกต้องตรงกัน จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็น สําคัญต่อหน้าพยาน โดยสหกรณ์ฯ ยึดถือไว้จํานวนสองฉบับและข้าพเจ้ายึดถือไว้จํานวนหนึ่งฉบับ

ลงช่ือ ผู้กู้

(......................................................)

ลงชื่อ. พยาน

(......................................................)

ลงชื่อ. คู่สมรสให้ความยน

(......................................................)

ลงชื่อ. พยาน

(......................................................)

xxx

xxxxxx............................................

วนที่............................................

เวลา...........................................

หนงสือก้xx xx...............................................

วนที่........................................................

ค˚าเตือน

หลกฐานที่ประกอบเรื่องขอก้เงินพเศษ ผ้ขู อก้xx xต้องรับรองส˚าเนาทกแผน่

คาขอกู้เงินกู้พิเศษเพ่ือการเคหะสงเคราะห์

เขียนที่.......................................

วนที่....................เดือน...................................พ.ศ......................

เรียน คณะกรรมการด˚าเนินการสหกรณ์xxxxxxxxxกระทรวงมหาดไทย จ˚ากดั

1. ข้อมูลท่วไป

ข้าพเจ้า..........................................................สมาชิกเลขทะเบยxxxx.................อาย.ุ ปี

เป็น ⭘ ข้าราชการ ⭘ สงั กด.........................................................ต˚าแหน่ง....................................................................

อตราเงินเดือน...............................บาท โทรศพ

ท์ที่ท˚างาน. อยบ

้านเลขที่................หมที่.............................

ตรอก/ซอย.....................................ถนน..............................................ต˚าบล/แขวง...............................................................

อ˚าเภอ/เขต........................................................จงั หวด

................................................โทรศพ

ท์ที่บ้าน..................................

สถานภาพ ⭘ โสด ⭘ สมรส ⭘ หม้าย ⭘ หย่า คสมรส ( ถาม้ ี ) ชื่อ....................................................................................

อาชีพ...................................................ต˚าแหน่ง.........................................อตราเงินเดือน....................................................

สถานที่ท˚างาน....................................................................โทรศัพท์ที่ท˚างาน........................................................................

ขอก้เงินพิเศษครัง้ นีจ้ ˚านวน.................................................บาท ( )

2 วตถx

xxxxxxในการขอก้

⭘ ซือ้ ที่ดิน

( โปรดกาเครื่องหมาย ✓ ในข้อที่ต้องการ )

⭘ ซือ้ อาคารพร้ อมที่ดิน

⭘ สร้ างอาคาร

⭘ ต่อเติมปรับปรุงอาคาร

⭘ เพื่อช˚าระหนีแก่บคคลภายนอกเพื่อการเคหะสงเคราะห์

- 2 -

3. หลักประก ในการกยมู้

3.1 โฉนดที่ดิน/น.ส. 3ก. เลขที่................................ระวาง.................................เลขที่ดิน...................................

หน้าสารวจ.........................................................เลม........................................................หนา.้ ............................................

ต˚าบล............................................................อาเภอ......................................จงั หวด...........................................................

เนืxx xxx............................................................ไร่...............................................งาน. ตารางวา

ราคาประเมินตารางวาละ.....................................................บาท เป็นเงิน. บาท

3.2 อาคารสงิ่ ปลกสร้ างเลขที่......................หม่ท่ี.............................ตรอก/ซอย..................................................

ถนน.......................................ต˚าบล/แขวง...................................................อ˚าเภอ/เขต........................................................

จงั หวด

..........................................................เป็นบ้าน/ตกแถว ชนั

ตงั ้ อยบ

นที่ดินโฉนดที่ดิน/น.ส.3ก.

เลขที่...................................................ระวาง...................................................เลขที่ดิน.......................................................

หน้าสารวจ.................................................เลม..............................................................หนา.้ ..............................................

ต˚าบล............................................................อาเภอ..........................................................จงั หวด.......................................

เนืxx xxx.............................................ไร่..................................................งาน ตารางวา

ราคาประเมินสงิ่ ปลกสร้ างมลค่า. บาท

( รวมราคาประเมินมลค่าที่ดนพร้ อมสงิ่ ปลกสร้ าง เปนเงิน..็ บาท )

3.3 หลกทรัพย์รัฐบาลหรือเอกสารการฝากเงินสถาบนการเงินเพื่อจ˚าน˚าเป็นประกนั (1)..................................................................................จ˚านวน บาท

(2)..................................................................................จ˚านวน. บาท

(3)..................................................................................จ˚านวน. บาท

4. ค˚ารับรองของผู้ขอกู้

4.1 หากข้าพเจ้าได้รับอนุมัติเงินกู้พิเศษ ข้าพเจ้าขอช˚าระหนีใ้ นอัตราดอกเบีย้ ที่สหกรณ์ก˚าหนดและขอช˚าระหนีเ้ ป็น

จ˚านวน. งวด ด้วยวิธีต่อไปนี ้(เลอกวิธเดียว)ี

⭘ ช˚าระเงินต้นเท่ากนทกงวด งวดละ...........................บาท พร้ อมดอกเบย้ ลดลงตามสวนของxxxxxxxxxxลดลง

⭘ เงินต้นและดอกเบย้ รวมกนเท่ากนทกงวด งวดละ. บาท (ยกเว้นงวดสด

ท้าย)

4.2 .ในเวลานีข้ ้าพเจ้ามีห้นอยในสหกรณ์รวม....................ห้น เปนเงน......................................................บาิ็ ท

ข้าพเจ้าสง่ เงินค่าห้นรายเดือนในอตราเดือนละ...........................บาท (. )

4.3 ข้าพเจ้ามีหนีส้ นในฐานะผู้ก้ ดงั ต่อไปนี

4.3.1 หนีส้ นต่อสหกรณ์

(ก) เงินก้ฉ

กเฉิน หนงั สอ

ก้ที่................/...............วนที่. xxxxxxxxxเหลอ

....................บาท

(ข) เงินก้ฉ

กเฉิน หนงั สอ

ก้ที่................/...............วนที่......................xxxxxxxxxเหลอ บาท

(ค) เงินก้ฉ

กเฉิน หนงั สอ

ก้ที่................/...............วนที่. xxxxxxxxxเหลอ

....................บาท

-3-

4.3.2 หนีส้ นภายนอกสหกรณ์ (ถ้าหากมี) โปรดระบ.ุ .............................................................................

4.3.3 ในเวลานีข้ ้าพเจ้าไม่อยในระหว่างถกพิทกษ์ทรัพย์ในคดีล้มละลาย

4.4 ข้าพเจ้ารับรองว่าจะให้ข้อความจริง และความร่วมมือแก่กรรมการด˚าเนินการ หรือบุคคลอื่นซึ่งคณะกรรมก ารด˚าเนินการ

มอบให้สอบสวนและท˚ารายงานเกี่ยวกบ

ค˚าขอก้พ

ิเศษรายนี

4.5 ในการรับเงินก้ ู ข้าพเจ้าจะได้ท˚าหนงั สอ

ก้ส

าหรับเงินก้พ

ิเศษให้ไว้ต่อสหกรณ์ตามแบบที่สหกรณ์ก˚าหนดไว้

4.6 ข้าพเจ้าจะส่งจ˚านวนเงินกู้พิเศษซึ่งข้าพเจ้าได้รับทัง้ หมดเข้าฝากxxxxxxxxxในสหกรณ์ เพื่อถ อนไปใช้เป็นคราวๆ เมื่อถึง ก˚าหนดจ่ายตามความมงุ หมายตามรายละเอียดที่เสนอมาพร้ อมนี ้

ลงชื่อ ผ้ขอก้/ู เขียน/พิมพ์

(..........................................................)

                                                     _

บันทก

การรับรองและให้ความเหน

ชอบของผู้บงั คับxxxxx xxxต่า˚ กว่าผู้อ˚านวยการกอง

(ถ้าผ้ขู อก้เป็นข้าราชการในต˚าแหน่งไมต˚่ากวา่ ผ้อู ˚านวยการกอง ไมต่ ้องผา่ นการรับรองและให้ความเห็นชอบ)

ข้าพเจ้าเป็นผ้บ

งคบบญ

ชาของผ้ขู อก้รายนี ้ ขอรับรองและให้ความเห็นชอบเกี่ยวกบ

ผ้ขู อก้ ู ดงนี

(1) ขอรับรองวา่ ผ้ขู อก้จ

ะน˚าเงินก้ไปใช้ตามความมงุ หมาย และเหตผ

ลแห่งเงินก้ซ

ึ่งชีแ้ จงไว้ในค˚าขอก้นี

จริงหรือไม.่ ....................................................................................................

(2) ขอรับรองว่าผ้ขอกู้ถูกกล่าวหาว่ากระท˚าผิดxxxxxถูกร้ องกล่าวโทษหรือมีพฤติการณ์ซึ่งอาจจะถูกออกจากราชการหรืองาน

ประจ˚าหรือไม.่ ............................................................................................................

(3) ขอรับรองวา่ ผ้ขู อก้มีหนสี ้ นภายนอกสหกรณ์หรอื ไม.่ ...............................................................................................

(4) ขอรับรองวา่ หากผ้ขู อก้ได้รับอนม

ตใิ ห้ก้

ผ้ขู อก้ม

ีเงินได้รายเดือนเพียงพอส˚าหรับช˚าระหนีใ้ ห้สหกรณ์

หรือไม.่ ................................................................................................................

(5) ข้อชีแ้ จงอื่น ๆ (ถ้ามี).........................................................................................

ลงชื่อ ผ้บู

(.........................................................)

งั คบบญชา

ต˚าแหน่ง............................................................

-4-

แผนท่ีสังเขปทางไปท่ีดินท่xx xxxxซือ้ หรือจ˚านองกับสหกรณ์xxxxxxxxxฯ

หนังสือยินยอมให้ส่วนราชการหักเงินชําระเงินค่าหุ้นและหนี้สหกรณ์xxxxxxxxxกระทรวงมหาดไทย จํากัด

เขียนที่.................................................................

xxxxxx............เดือน.............................พ.ศ.............

ข้าพเจ้า.......................................................................................อายุ..........ปี ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่..........หมู่ที่..........

ตรอก/ซอย.........................ถนน................................ตําบล/แขวง...................................อําเภอ/เขต...........................................

จังหวัด.........................................................โทรศัพท์ที่ทํางาน รับราชการหรือทํางานประจํา

ในตําแหน่ง................................................................. สังกัด และเป็นสมาชิกสหกรณ์

xxxxxxxxxกระทรวงมหาดไทย จํากัด เลขทะเบียนที่ มีความxxxxxxxให้ส่วนราชการหักเงินและส่งเงินให้

สหกรณ์xxxxxxxxxกระทรวงมหาดไทย จํากัด ที่ข้าพเจ้าเป็นสมาชิกจึงมีหนังสือให้ความยินยอมไว้กับสหกรณ์xxxxxxxxx กระทรวงมหาดไทย จํากัด และหน่วยงาน (1) ซึ่งเป็นต้นสังกัดของข้าพเจ้าไว้แล้ว ดังนี้

ข้อ 1. ข้าพเจ้ายินยอมให้(1) ซึ่งเป็นผู้บังคับบัญชาของข้าพเจ้า

หักเงินเดือนหรือค่าxxxxเงินบํานาญ เงินบําเหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด รวมทั้งบําเหน็จ บํานาญบําเหน็จดํารงชีพหรือกองทุน บําเหน็จบํานาญข้าราชการ (กบข.) กองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการส่วนท้องถิ่น คณะกรรมการกองทุนบําเหน็จบํานาญ ข้าราชการกรุงเทพมหานครหรือเงินกองทุนสํารองxxxxxxxxx (กสจ.) ที่ถึงกําหนดจ่ายให้แก่ข้าพเจ้า เพื่อชําระค่าหุ้น หนี้ หรือภาระผูกพันอื่นใดที่มีต่อสหกรณ์ อาทิxxxx ค่าหุ้น หนี้เงินกู้ หนี้ในฐานะผู้ค้ําประกัน เงินฝาก และอื่นๆ ให้แก่สหกรณ์ ตามจํานวนที่สหกรณ์ แจ้งจนกว่าค่าหุ้น หนี้ และหรือภาระผูกพันนั้นจะระงับสิ้นไป โดยให้ผู้บังคับบัญชาหักเงินดังกล่าว และส่งเงินที่หักไว้นั้นให้แก่สหกรณ์ โดยxxxxและการแสดงxxxxxยินยอมของข้าพเจ้านี้มิอาจถอนคืนได้ เว้นแต่สหกรณ์ ให้ความยินยอมเป็นลายลักษณ์xxxxx

ข้อ 2. ในกรณีที่ข้าพเจ้าย้าย หรือโอนไปส่วนราชการอื่นๆ ทุกส่วนราชการ หรือลาออกจากราชการ หรือต้องออกจาก ราชการไม่ว่าเพราะเหตุใดๆ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้บังคับบัญชาของส่วนราชการที่สังกัดแห่งใหม่นั้นๆ ดําเนินการหักเงินเดือน หรือค่าxxxxเงินบํานาญ เงินบําเหน็จตกทอดหรือเงินอื่นใด ที่ถึงกําหนดจ่ายแก่ข้าพเจ้าเพื่อชําระค่าหุ้น หนี้ หรือภาระผูกพันอื่นใด ที่มีต่อสหกรณ์ ตามรายการที่สหกรณ์แจ้งจนกว่าค่าหุ้น หนี้ หรือภาระผูกพันตามข้อ ๑ ระงับสิ้นไปxxxxเดียวกันกับที่ผู้บังคับบัญชา ของส่วนราชการที่ข้าพเจ้าสังกัดตามข้อ๑ดําเนินการxxxx xยxxxxและต้องแจ้งเป็นหนังสือให้สหกรณ์ทราบภายในสิบห้าวันนับตั้งแต่ xxxxxxรับทราบคําสั่ง

ในกรณีที่ผู้บังคับบัญชาของส่วนราชการที่ข้าพเจ้าสังกัดแห่งใหม่ไม่ดําเนินการหักเงินเดือนหรือค่าxxxxเงินบํานาญ เงินบําเหน็จตกทอดหรือเงินอื่นใดตามวรรคหนึ่ง ข้าพเจ้ายินยอมให้สหกรณ์ ดําเนินการแจ้งให้ผู้บังคับบัญชาของส่วนราชการ ที่ข้าพเจ้าสังกัดแห่งใหม่ หรือสหกรณ์ดําเนินการเพื่อหัก ยึด หรืออายัด เงินเดือน หรือค่าxxxxเงินบํานาญ เงินบําเหน็จตกทอด หรือเงินอื่นใด รวมทั้งบําเหน็จ บํานาญบําเหน็จดํารงชีพหรือกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการ (กบข.) กองทุนบําเหน็จบํานาญ ข้าราชการส่วนท้องถิ่น คณะกรรมการกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร หรือเงินกองทุนสํารองxxxxxxxxx (กสจ.) หรือเงินอื่น หรือดําเนินการอื่นใด เพื่อให้ได้เงินดังกล่าวมาชําระค่าหุ้น หนี้ หรือภาระผูกพันอื่นใดที่มีต่อสหกรณ์ ตามข้อ ๑ xxxx xยxxxx โดยไม่ต้องแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ

ข้อ 3. หากข้าพเจ้าพ้นจากการเป็นสมาชิกสหกรณ์ไม่ว่าด้วยเหตุใดๆ ข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้มีอํานาจสั่งจ่ายเงิน หรือเจ้าหน้าที่ ผู้จ่ายเงินบําเหน็จ บํานาญ หรือบําเหน็จดํารงชีพ ที่ข้าพเจ้า จะได้รับจากส่วนราชการ หน่วยงาน กองทุนบําเหน็จบํานาญ ข้าราชการ (กบข.) กองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการส่วนท้องถิ่น คณะกรรมการกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร หรือเงินกองทุนสํารองxxxxxxxxx (กสจ.) หรือเงินอื่นใดที่ข้าพเจ้ามีxxxxxxxxxxxxxxให้แก่สหกรณ์ ตามจํานวนที่สหกรณ์แจ้งไป และให้ส่งเงินจํานวนดังกล่าวนั้น ให้สหกรณ์ แทนข้าพเจ้าทุกครั้ง ก่อนที่จะจ่ายให้บุคคลอื่น

กรณีข้าพเจ้าพ้นจากการเป็นสมาชิกสหกรณ์ เพราะเหตุเสียชีวิตข้าพเจ้ายินยอมให้ผู้มีอํานาจสั่งจ่ายเงิน หรือเจ้าหน้าที่ ผู้จ่ายเงินตามวรรคหนึ่ง ส่งให้แก่สหกรณ์ตามจํานวนที่สหกรณ์แจ้งไปและให้ส่งเงินจํานวนดังกล่าวนั้น ให้สหกรณ์แทนข้าพเจ้า ก่อนที่จะจ่ายให้xxxxxหรือผู้มีxxxxxxxxรับเงินดังกล่าว

ลงชื่อ ผู้ให้คํายินยอม

( )

/อนึ่ง ข้าพเจ้าทราบดี...

๒

อนึ่ง ข้าพเจ้าทราบดีแล้วว่า การหักเงินตามความยินยอมดังกล่าว ผู้บังคับบัญชาของข้าพเจ้าต้องหักเงินเดือน หรือค่าxxxx เงินบํานาญ เงินบําเหน็จตกทอด รวมทั้งบําเหน็จ บํานาญบําเหน็จดํารงชีพหรือกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการ (กบข.) กองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการส่วนท้องถิ่น คณะกรรมการกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการกรุงเทพมหานคร หรือเงินกองทุนสํารองxxxxxxxxx (กสจ.) หรือเงินอื่นใด ให้สหกรณ์เป็นอันดับแรก ถัดจากหนี้ภาษีอากร และการหักเงินเข้ากองทุน ที่สมาชิกต้องถูกหักตามกฎหมายว่าด้วยกองทุนบําเหน็จบํานาญข้าราชการ กฎหมายว่าด้วยกองทุนสํารองxxxxxxxxx กฎหมาย ว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน และกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม ซึ่งเป็นไปตามความในมาตรา 42/1 แห่งพระราชบัญญัติสหกรณ์ พ.ศ. 2542 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติสหกรณ์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2553

หนังสือยินยอมฉบับนี้ทําขึ้นโดยความสมัครใจของข้าพเจ้าเอง ได้ตรวจสอบข้อความและถ้อยคําในหนังสือนี้ทั้งหมด แล้วถูกต้องตามเจตนารมณ์ของข้าพเจ้าทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

หนังสือนี้ทําขึ้นสามฉบับ มีข้อความตรงกัน ฉบับที่หนึ่งxxxxxxxหน่วยงาน(1) ….....…………………..……………………...........

ซึ่งเป็นต้นสังกัดของข้าพเจ้า ฉบับที่สองxxxxxxxกับข้าพเจ้า ฉบับที่สามส่งให้สหกรณ์ไว้เป็นหลักฐาน

หมายเหตุ “(1)”หมายถึงส่วนราชการสังกดั (ระบุให้ชัดเจน)

- สํานักงานปลัดกระทรวงมหาดไทย

- กรมโยธาxxxxxและผังเมือง

- กรมราชทัณฑ์

- สํานักงานนโยบายและแผนการขนส่งและจราจร

- หน่วยงานอื่นๆ

- สมาชิกที่ยื่นกู้ ต้องทําหนังสือฉบับนี้ จํานวน 3 ฉบบั

- ผู้บังคับบัญชาระดบั ชํานาญการพิเศษขึ้นไป หรือรกั ษาการในตําแหน่งชํานาญการพิเศษ (ต้องประทับตรายางประจําตําแหน่ง)

ลงชื่อ ผู้ให้คํายินยอม

(..................................................................)

ลงชื่อ คู่สมรสให้ความยินยอม

(...................................................................)

ลงชื่อ ผู้บังคับบัญชา

(..................................................................)

ตําแหน่ง.....................................................................

ลงชื่อ พยาน

(...................................................................)