ขอตกลงคุมครอง / เอกสารแนบทาย Insuring Agreement / Endorsement จำนวนเง�น เอาประกันภัย (บาท) Sum Insured (Baht) ความรับผิดสวนแรก (บาท / วัน)Deductible (Baht / Day) เบี้ยประกันภัย (บาท) Premium (Baht)
ขอตกลงคุมครอง / เอกสารแนบทาย Insuring Agreement / Endorsement | |
จำนวนเง�น เอาประกันภัย (บาท) Sum Insured (Baht) | |
ความรับผิดสวนแรก (บาท / วัน) Deductible (Baht / Day) | |
เบี้ยประกันภัย (บาท) Premium (Baht) |
ขาพเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบร�ษัทตามเง�่อนไขของกรมธรรมประกันภัย ที่บร�ษัทไดใช สำหรับการประกันภัยนี้ และขาพเจาขอรับรองวารายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตอง และสมบูรณ ขาพเจาตกลงที่จะใหคำขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของxxxxxxxxxxxxxxระหวางขาพเจา และบร�ษัท หากรายละเอียดของขาพเจาเปนเท็จ หร�อปกปดไมแจงความจร�ง ขาพเจายินยอมใหบร�ษัทบอกเลิก xxxxxxxxxxxxxxxx
I request to obtain the insuring agreement according to the terms and conditions of the international travel insurance policy. I declare and warrant that the above answers are true and complete. This proposal shall be the basis of the contract between me and the company. If any of my statement is untrue or false, this policy becomes voidable. The company is entitled to void the policy.
ขาพเจายินยอมใหบร�ษัทจัดเก็บ ใช และเปดเผยขอเท็จจร�งเกี่ยวกับสุขภาพ และขอมูลของขาพเจา ตอสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และสงเสร�มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพ��อประโยชนใน การกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
I do hereby allow the company to file, use and disclose information of my health condition and personal data to Office of Insurance Commission (OIC) for insurance regulator.
เง�่อนไขการรับประกันภัย : Acceptance Condition :
ผูขอเอาประกันภัยตองมีอายุ 1-80 ปบร�บูรณ Insured aged 1-80 years
ผูขอเอาประกันภัยxxxxxxขอเอาประกันภัยได 1 ฉบับในเวลาเดียวกัน
Applicant can only apply for one insurance policy for a same time period.
ผูขอเอาประกันภัยจะตองเร�่มตนเดินทางจากประเทศไทยเทานั�น และสิ�นสุดที่ประเทศไทยเทานั�น Applicant must begin trip from Thailand only and end trip in Thailand only.
ผูขอเอาประกันภัยจะตองมีสุขภาพแข�งแรงสมบูรณ และไมมีอวัยวะสวนใดสวนหนึ่งพ�การ ณ xxxxxxขอเอาประกันภัย Applicant must be in good health conditions and with no disability.
หมายเหตุ : Remark :
แผนประกันภัยแบบรายป คุมครองการเดินทางสูงสุดตามแผนที่เลือกซ�้อ
Annual Multi-Trip plan covers for maxiumum length per trip as per plan selected.
ความคุมครอง และผลประโยชนที่บุคคลผูเอาประกันภัยจะไดรับข�้นxxxกับขอกำหนด เง�่อนไข และขอยกเวxxxxระบุไวภายใตกรมธรรมประกันภัย
All benefits, coverages and sum insured are subject to the policy terms, conditions, exclusions and to the limits indicated under Insurance Policy.
ประเทศที่ยกเวน Exclusion Country : Afghanistan, Azerbaijan, Cuba, Iraq, Iran, Israel, Kyrgyzstan, Lebanon, Libya, Nicaragua, North Korea, Pakistan, Palestine, Syria, Tajikistan,Turkmenistan, Uzbekistan
ขอยกเวนทั�วไปที่สำคัญ : Important Exclusions :
การฆาตัวตาย xxxxxxฆาตัวตาย หร�อการทำรายรางxxxตนเอง Suicide, attempted suicide, self-inflicted injury.
xxxxxx การรุกราน การกระทำที่มุงรายของศัตรูตางชาติ หร�อการกระทำที่มุงราย คลายxxxxxx xxวาจะไดมีการประกาศxxxxxxหร�อไมก็ตาม หร�อสงครามกลางเมือง การแข�งขอ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดxxx xxxกอความวุนวาย การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หร�อเหตุการณใดๆ ซ�่งจะเปนเหตุใหมีการประกาศ หร�xxxไวซ�่งกฎอัยการศึก
War, invasion, baleful act of foreign enemies, warlike operations (whether war is declared or not), civil war, uprisings, insurrection, riots, revolution, coupd'etat, proclamations of martial law, or any events which lead to the proclamation or maintenance of martial law.
ขณะที่ผูเอาประกันภัยปฏิบัติหนาที่เปนทหาร ตำรวจ หร�ออาสาสมัคร และเขาปฏิบัติการ ในxxxxxx หร�อปราบปราม
While the Insured Person serves as a soldier, police officer, or volunteer
อาคเนยใหคุณทองเที่ยว อยางสบายใจ คุมครองทั�งการเจ�บปวย อุบัติเหตุ ทรัพยสินสูญหาย รวมถึงทรัพยสินในบาน ถูกโจรกรรมขณะทองเที่ยว
ประกันภัยการเดินทาง
Travel All in one*
เที่ยวไหนก็สนุก ไมสะดุด ทุกการเดินทาง
คุมครองคารักษาพยาบาลในตางประเทศ สูงสุด 5,000,000 บาท** พรอมคารักษาพยาบาลในประเทศ สูงสุดอีก 500,000 บาท**
คุมครองกระเปาเดินทาง ทรัพยสินสวนตัวสูญหายขณะทองเที่ยว สูงสุด 100,000 บาท**
คุมครองทรัพยสินในบานจากการโจรกรรม ตลอดระยะเวลาการทองเที่ยว สูงสุดถึง 100,000 บาท**
xxxxxx (Date)
ลายมือช�่อผูขอเอาประกันภัย
(The Applicant's Signature)
in a war or to suppress crime."
การกอการราย Terrorism
ขณะที่เกิดข�้น ณ ประเทศ หร�xxxxxxxxxxxยกเวนความคุมครองตามที่ระบุไว
การประกันภัยโดยตรง (Direct)
ตัวแทนประกันภัย (Agent)
This Insurance Policy does not cover person(s) travelling to or within countries as mention
นายหนาประกันภัย (Broker) ใบอนุญาตเลขที่ (License No.)
xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และสงเสร�มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหผูขอเอาประกันภัยตอบคำถามขางตนตามความเปนจร�งทุกขอ มิฉะนั�นบร�ษัทอาจถือเปนเหตุปฎิเสธ ความรับผิดตามxxxxxxxxxxxxxxxx ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865 WARNING : Office of Insurance Commission (OIC.)
The applicant should disclose all the facts you know. Any nondisclosure shall make the policy issued hereunder voidable.
The company has the right to void the contract and refuse the claims according the civil commercial Code Section 865.
เง�่อนไขอื่นๆ ตามกรมธรรมประกันภัยเดินทางของบร�ษัทฯ
All other terms, conditions and exclusions are following company's Travel insurance policy
xxxxxxx: ผูซ�้อควรทำความเขาใจในรายละเอียดความคุมครอง และเง�่อนไขกอนตัดสินใจ ทำประกันภัยทุกครั�ง เง�่อนไขการรับประกันภัย และอัตราเบี้ยประกันภัยเปนไปตามที่บร�ษัทฯ กำหนด
รับประกันภัยโดย บร�ษัท อาคเนยประกันภัย จำกัด (มหาชน)
315 อาคารอาคเนย ถนนสีลม แขวงสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
สื่อสิ�งพ�มพนี้ถือเปนทรัพยสินของบร�ษัทฯ หามมิใหผูใดนำไปใชโดยไมไดรับอนุญาต สื่อฉบับนี้ใชไดตั�งแตxxxxxx 31 มีนาคม 2563 จนกวาจะมีการเปลี่ยนแปลง
บร�ษัท อาคเนยประกันภัย จำกัด (มหาชน) 315 อาคารอาคเนย ถนนสีลม แขวงสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
Southeast Insurance Public Company Limited
315 Southeast Bldg., Silom Rd., Silom, Bangrak, Bangkok 10500
ศูนยดูแลลูกคา โทร. 1726
* Travel All in Oone เเปนนชออทางการตลาดของกรมธรรมปประะกนนภยยการเเดนนทาง ออลอนนวนัน
** วงเง�นคุมครองกำหนดตามแผนประกันภัยที่เลือกซ�้อ เง�่อนไขเปนไปตามที่บร�ษัทฯ กำหนด
xxx.xxxxxxx.xx.xx 1726
ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรมประกันภัยการเดินทาง ออลxxxxxx Travel - All in one Proposal Form
1. ผูขอเอาประกันภัย Insured Person :
ช�่อ - นามสกุล Name - Surname :
เลขประจำตัวประชาชน / เลขหนังสือเดินทาง (กรณีตางดาว) / เลขหนังสือเดินทาง Personal ID No. / Alien certificate / Passport No.
ที่xxx Address :
หมายเหตุ : เบี้ยประกันภัยขางตนรวมอากรแสตมปเร�ยบรอยแลว (Premium including stamp duty)
โทรศัพทบาน Home Phone : โทรศัพทมือถือ Mobile Phone : วัน/เดือน/ปเกิด Date of Birth : อายุ Age : ป Years อาช�พ Occupation : โรคประจำตัวของผูเอาประกันภัย (ถามีโปรดระบุ) : Congenital disease (Please specify ) :
2. ผูรับประโยชน Beneficiary :
ช�่อ - นามสกุล Name - Surname : ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย Relationship to the Insured :
3. เสนทางการเดินทาง : Journey :
4. วัตถุประสงคในการเดินทาง : Objective of Journey :
ทองเที่ยว (Travel) ธุรกิจ (Business)
อื่นๆ โปรดระบุ (Other, Please specify) 5. เดินทางโดย : เคร�่องบิน (Airplane) รถโดยสารประจำทาง (Bus) อื่นๆ โปรดระบุ (Other, Please specify)
6. ระยะเวลาการเดินทาง : Length of Journey : จำนวน xxx xx�่มตนxxxxxx เวลา น.
Days Date of Departure at
สิ�นxxxxxxที่ เวลา 16.30 น. Hours Date of Arrival at 16.30 Hours
7. แผนประกันภัยที่ตxxxxxซ�้อความคุมครอง Type of Policy :
รายเที่ยว (Single trip) รายป (Annual trip)
แผน Plan :
เบี้ยประกันภัย Premium Plan | ||||||||||
ระยะเวลาเดินทาง (วัน) Trip Duration (days) | แผน 1 | แผน 2 | แผน 3 | แผน 4 | แผน 5 | |||||
Asia | Worldwide | Asia | Worldwide | Asia | Worldwide | Asia | Worldwide | Asia | Worldwide | |
แผนรายเที่ยว Single Trip | เบี้ยประกันภัย สำหรับผูเอาประกันภัยอายุ 1 - 80 ป (บาท) / Premium for Insured age 1 - 80 years (Baht) | |||||||||
1 - 4 วัน | 000 | 000 | 000 | 270 | 280 | 330 | 435 | 515 | 665 | 795 |
5 - 6 วัน | 155 | 185 | 295 | 315 | 385 | 435 | 550 | 705 | 1,005 | 1,270 |
7 - 8 วัน | 175 | 205 | 325 | 345 | 435 | 500 | 730 | 905 | 1,240 | 1,540 |
9 - 10 วัน | 190 | 230 | 355 | 365 | 490 | 560 | 810 | 1,000 | 1,375 | 1,710 |
11 - 14 วัน | 225 | 270 | 425 | 465 | 590 | 690 | 965 | 1,195 | 1,645 | 2,045 |
15 - 21 วัน | 275 | 330 | 525 | 590 | 745 | 880 | 1,205 | 1,490 | 2,050 | 2,550 |
22 - 31 วัน | 325 | 390 | 620 | 695 | 900 | 1,075 | 1,440 | 1,785 | 2,455 | 3,055 |
32 - 60 วัน | 445 | 535 | 1,040 | 1,165 | 1,260 | 1,520 | 1,990 | 2,470 | 3,400 | 4,235 |
61 - 90 วัน | 545 | 660 | 1,370 | 1,715 | 1,775 | 2,200 | 2,465 | 3,055 | 4,210 | 5,245 |
91 - 180 วัน | 795 | 965 | 1,865 | 2,305 | 2,625 | 3,255 | 3,645 | 4,525 | 6,240 | 7,775 |
แผนรายป Annual Multi - Trip | เบี้ยประกันภัย สำหรับผูเอาประกันภัยอายุ 1 - 65 ป (บาท) / Premium for Insured age 1 - 65 years (Baht) | |||||||||
รายป (เดินทางสูงสุด 90 วัน) Annual (Maximum 90 days) | 1,050 | 2,505 | 3,535 | 4,915 | 8,450 | |||||
รายป (เดินทางสูงสุด 120 วัน) Annual (Maximum 120 days) | 1,150 | 2,750 | 3,885 | 5,405 | 9,290 | |||||
รายป (เดินทางสูงสุด 180 วัน) Annual (Maximum 180 days) | 1,560 | 3,745 | 5,290 | 7,365 | 12,660 | |||||
แผนรายป Annual Multi - Trip | เบี้ยประกันภัย สำหรับผูเอาประกันภัยอายุ 66 - 80 ป (บาท) / Premium for Insured age 66 - 80 years (Baht) | |||||||||
รายป (เดินทางสูงสุด 90 วัน) Annual (Maximum 90days) | 1,050 | 2,505 | 3,535 | 4,915 | 8,450 | |||||
รายป (เดินทางสูงสุด 120 วัน) Annual (Maximum 120 days) | 1,715 | 4,115 | 5,818 | 8,098 | 13,925 | |||||
รายป (เดินทางสูงสุด 180 วัน) Annual (Maximum 180 days) | 2,330 | 5,608 | 7,925 | 11,038 | 18,980 | |||||
แผนประกันภัยการเดินทาง ออลxxxxxx (TA All in One Package) | |||||
ขอตกลงคุมครอง / เอกสารแนบทาย (Insuring Agreement / Endorsement) | จำนวนเง�นเอาประกันภัย (Sum Insured) | ||||
แผน 1 | แผน 2 | แผน 3 | แผน 4 | แผน 5 | |
1. การเสียช�ว�ต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หร�อทุพพลภาพxxxxสิ�นเช�งเนื่องจากอุบัติเหตุ Accidental Death, Dismemberment (short scale), Total Permanent Disability including Murder or Assault | 1,000,000 | 1,500,000 | 2,000,000 | 3,000,000 | 5,000,000 |
2. การรักษาพยาบาลที่เกิดข�้นในตางประเทศ Medical Treatment overseas คุมครองถึงคารักษาพยาบาลxxxxxxxxxหลังจากกลับถึงประเทศไทย (วงเง�นรวมในขอ 2) Medical Treatment in Thailand after arrival (Including in no. 2 ) | 500,000 | 2,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 | 5,000,000 |
ผลประโยชนติดตามอาการในประเทศไทยภายใน 12 ชั�วโมง รักษาสูงสุดไมเกิน 7 วัน Follow up case in Thailand within 12 hours maximum 7 days | 50,000 | 200,000 | 200,000 | 300,000 | 500,000 |
ผลประโยชนการรักษาพยาบาลในประเทศไทยภายใน 7 วัน รักษาสูงสุดไมเกิน 21 วัน Treatment cost within 7 days maximum 21 days | 25,000 | 100,000 | 100,000 | 150,000 | 250,000 |
3. ผลประโยชนรายวันสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผูปวยใน (สูงสุดไมเกิน 20 วัน ตอการเขาxxxรักษาตัวครั�งใดครั�งหนึ่ง) Hospital cash due to accident & sickness (per day, maximum 20 days) | ไมคุมครอง not cover | ไมคุมครอง not cover | 1,500 วันละ (per day) | 2,500 วันละ (per day) | 3,500 วันละ (per day) |
4. การสูญเสีย หร�อความเสียหายของกระเปาเดินทาง หร�อทรัพยสินสวนตัว Loss or Damage of Baggage or Personal property in the baggage (จายสูงสุดตอช�้น / คู / ชุด) (Maximum per item / pair / set) | 10,000 | 25,000 | 50,000 | 100,000 | |
1,000 | 2,500 | 5,000 | 5,000 | ||
5. การลาชาของกระเปาเดินทาง (ทุกๆ 6 ชั�วโมง) Baggage Delay (every 6 hours) สูงสุดไมเกิน (Maximum) | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 8,000 | |
5,000 | 10,000 | 20,000 | 40,000 | ||
6. การพลาดการตอเที่ยวบิน (ทุกๆ 6 ชั�วโมง) Missed Connecting Flight (every 6 hours) สูงสุดไมเกิน (Maximum) | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 8,000 | |
5,000 | 10,000 | 20,000 | 40,000 | ||
7. ความลาชาในการเดินทาง (ทุกๆ 6 ชั�วโมง) Flight Delay (every 6 hours) สูงสุดไมเกิน (Maximum) | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 8,000 | |
5,000 | 10,000 | 20,000 | 40,000 | ||
8. การเลื่อน หร�อการบอกxxxxxxxเดินทาง หร�อการลดจำนวนวันเดินทาง Trip Cancellation or Postponement or Trip Curtailment | ไมคุมครอง not cover | 100,000 | 200,000 | 500,000 | |
9. ความรับผิดตามกฎหมายตอบุคคลภายนอก Personal Liability | 1,000,000 | 1,000,000 | 1,000,000 | 2,000,000 | 5,000,000 |
10. การเคลื่อนยายเพ��อการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หร�อการเคลื่อนยายกลับประเทศ Medical Evacuation or Repatriation | 1,000,000 | 2,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 | 5,000,000 |
11. การสงศพ หร�ออัฐ�กลับประเทศ Repatriation for Mortal Remains | 1,000,000 | 2,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 | 5,000,000 |
12. คาใชจายในการเดินทางเพ��อเยี่ยมผูเอาประกันภัยที่โรงพยาบาล (กรณีเปนผูปวยในติดตอกันเกินกวา 7 วัน ) Compassionate visitation (In case IPD for more than 7 days) | ไมคุมครอง not cover | ไมคุมครอง not cover | 100,000 | 150,000 | 200,000 |
13. การสูญหายของเง�นสวนตัว Loss or Damage of Money and Cheque | 3,000 | 5,000 | 7,000 | ||
14. การสูญหายของเอกสารการเดินทาง Loss of Travel documents | 3,000 | 5,000 | 7,000 | ||
15. การจ�้เคร�่องบิน (หลังจาก 6 ชั�วโมง) Hijacking (After 6 hours) | 100,000 | 100,000 | 100,000 | 100,000 | |
16. การสูญเสีย หร�อความเสียหายของทรัพยสินภายในบาน จากการถูกโจรกรรม Loss or damage to insured's resident and contents due to burglary with visible forces | 50,000 | 100,000 | 100,000 | 100,000 | |
17. การขยายระยะเวลาการเดินทางอัตโนมัติ Automatic Extension of covers | สูงสุดไมเกิน 5 วัน (Maximum 5 days) | ||||