ระแบบครัง้ เดียว (Mail Order)

หนังสือยน

ยอมให

กเงน

จากบ

ชีบัตรเครดิต ชา

ระแบบครัง้ เดียว (Mail Order)

ส่วนของลูกค้า ขา้ พเจา้ นาย/ นาง/ นางสาว ............................................................ เป็นผถู้ ือบตรเครดิตตามหมายเลขที่ระบขุ า้ งล่างนี้ ในฐานะ ผเู้ อาประกนั เกี่ยวพนั กบผเู้ อาประกนในฐานะ บิดา มารดา สามี ภรรยา บตร ยินยอมใหบรษิ ัทฯ เรียกเก็บเงินจากบตรเครดิตของขา้ พเจา้ เป็นจา˚ นวนเงิน บาท ( .................................................................................................................................................................... ) เพื่อชา˚ ระเบีย้ ประกนชีวตของ ชื่อ ..................................................... นามสกลุ ........................................................
โดยเป็ นการชา˚ ระ งวดแรกใบรับช่วั คราวเลขที่ .......................................... งวดต่อไปกรมธรรมเ์ ลขที่........................................... บตร TCC Privilege บตรธนาคาร.......................................... ประเภทบตร (รบั เฉพาะเบยี ประกนภยั งวดแรกเท่านัน้ ) หมายเลขบตร วนบตรหมดอายุ / (บตรอนื ๆ 16 หลกั บตร Amex 15 หลกั ) กรณีแบ่งชา˚ ระเบีย้ ประกันภยั ปี แรกกบั บัตรทร่ี ่วมโครงการ เลือกแบ่งช˚ำระ 0% บตรเครดิตกสิกรไทย 3 เดือน 6 เดือน 7 เดือน 9 เดือน 10 เดือน บตรเครดิตกรุงศรี 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 10 เดือน
หากมีขอขดของxxxxxxติดต่อกบขา้ พเจา้ ไดทางหมายเลขโทรศพท์ ................................................... ลายมือชื่อผถู้ ือบตร ......................................................... วนท่ี ................................................ ลายมือชื่อผเู้ อาประกนั ..................................................... วนท่ี ................................................
ส่วนของบริษัทฯ สาหรบฝ่ ายขาย หากเกิดความเสียหายใดๆ จากการใชหนงั สือยินยอมฯ หรือขอ้ ความผิดพลาดเกี่ยวกบั ลายมือชื่อ xxxxxไดท้ าการตรวจสอบเปรียบเทียบลายมือ ชื่อหลงบตรเครดิต ขาพเจายินยอมเป็นผรู้ บั ผดชอบ ลายมือชื่อ..................................... รหสั ตวแทน ..................................... โทรศพท์ ................................... สา˚ หรับxxxxxxxxทบ่ี ริษัทฯ
	รหสั อนมุ ติ .....................................	ชื่อเจาหนาที่ธนาคารผอู้ นมุ ติ .............................	วนที่ .........................................
	ลงช่ือพนกงาน .............................	สาขา ................................................	วนที่ ..........................................

คำ˚ แนะน˚ำxxxxxเติม

1. การใชห้ นงสือยินยอมใหห ้ กเบียประกันจากบัญชีบตั รเครดิต โดย 1 xxx

xxxxxxใชร้ บชาระเบียประกนั เพียง 1 กรมธรรมเท่านน

2. หนงสือฯ xxxxxต้ อ้ งใชค้ วบคกู บหลกฐานการรบเงินพรอ้ ม ใบรบเงินช่วคราว ดงนน ฉบบั นีท้ กครงั้

3. ผถ้ ือบตั รเครดิต ควรกรอกขอ้ ความในแบบฟอรมทง้ หมดใหค้ รบถวนดวยตนเอง

ผxxx xระเบียประกน

จะตอ้ งเรียกใบรบเงินช่วคราวพรอ้ มตรวจสอบกบขอ้ ความในหนงสือยินยอมฯ

4. ความคม้ ครองของกรมธรรมต์ ามเงื่อนไขของบริษัทฯ จะเกิดขึน้ เมื่อทารายการชาระค่าเบียประกนั ฯ ผ่านบตั รเครดิตเรียบรอ้ ยแลวเท่านน

5. การประกนั แบบสามัญxxxxxระเบียแบบรายปีเท่านx

xxxรวมโครงการแบ่งชาระ 0% ยกเวน

การประกนั แบบชาระxxxเดียว/MRTA/PA (รายละเอียดอื่นๆ ตามประกาศโครงการ0%)

คายินยอมเปิ ดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของเจ้าของบัตรเครดิต

ข้าพเจ้าในฐานะของเจ้าของบัญชีบัตรเครดิต ตกลงยินยอมให้บริษทั สถาบันผู้ออกบัตรเครดิต ที่ข้าพเจา้ ได้แจ้งความจา˚ นงขอรับบริการ จัดเก็บรวบรวม ใช้ xxxxxxผลและ เปิ ดเผยข้อมูล ของข้าพเจ้าเพ่ือประโยชน์ในการยืนยันตัวตน และตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อให้สถาบันผูอ้ อกบตั ร เครดิตของข้าพเจ้าดาเนินการชาระ ค่าเบีย้ ประกันภยั ให้กับบริษัทตามxxxxxxxxxxxxxx