Contract

ข้อตกลงและเงอนไข

1. ผขู

อเอาประกน

ภยมิไดเ้ ดินทางโดยขด

ต่อคา˚ ส

หรือคา˚ แนะนา˚ ของแพทย์ หรือเพื่อวต

ถุxxxxxxxในการ

รักษาตวทางการแพทย

2. ผขู อเอาประกนภยมีสขุ ภาพทดีี่ ไม่มีอาการบาดเจ็บ เจบป่ วย หรือพิการ

3. ผขู้ ไดก

อเอาประกนภยไดร้ ับทราบและตกลงยนยอมที่จะปฏิบต าหนดไวใ้ นกรมธรรมประกนภยทุกประการ

ิตามขอ

กาหนด เงื่อนไขและขอ

ยกวน

ต่างๆ ที่

4. ผูขอเอาประกันภัยตกลงยินยอมและอนุญาตให้สถานพยาบาล (รวมถลงโรงพยาบาลและคลินิก)

เจา้ หน้าที่ของบริษท

ประกน

ภัย หรือ องค์กรที่เกี่ยวขอ

งเปิ ดเผยข้อมูลให้กบ

บริษท

ซิกน่า ประกันภัย

จากด

(มหาชน) เมื่อมีการร้องขอขอมล

เกี่ยวกบตว

ผเู้ อาประกนภย

5. ผขู อเอาประกนภยตกลงยนยอมว่าสภาพทเปี่ ็นxxxxxxการเอาประกนภยจะxxxxxร้ ับความคุมครอง

6. ผขู

อเอาประกนภยเขา้ ใจและตกลงยินยอมว่ากรมธรรมป

ระกน

ภยจะมีผลบงคบ

ใชไ

ดเ้ มื่อบริษท

ซิกน่า

ประกนภย

จากด

(มหาชน) ไดตอบรับและออกกรมธรรมประกนภยใหแลว

ขอมล

ต่างๆxxxxxระบุแจงไว

ในใบสมค

รน้ีจะถือเป็ นสญ

ญาข้น

พ้ืนฐานในการขอทา˚ ประกน

ภยกบ

ทางบริษทฯ

7. ผขู

อเอาประกนภยxxxxxxขอเอาประกนภย

สูงสุดไดเ้ xxxx 1 กรมธรรมใ์ นเวลาเดียวกน