DISKETTE/TAPE) ที่ธนาคารไดร้ บจากบริษัท และนา˚ เงินดงกล่าวโอนเขา้ บญ

หนังสือขอให้หักบัญชีเงินฝาก

เขียนที่..................................................................................

วนที่…….….เดือน…………….…....…พ.ศ………………

เรียน ผจู้ ดการ บมจ. ธนาคาร………………………………………………………สาขา…………………………………….……….

ขา้ พเจา้ …………………………………………...……เป็นเจา้ ของบญชีเงินฝากประเภท……………………………........

บญชีเลขที่(10 หลก

) ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜ ชื่อบญ

ชี……………………………………………….………………

สถานที่ติดต่อเลขที่……….….ตรอก/ซอย……………………ถนน………………..………แขวง/ตา˚ บล..........................................

เขต/อา˚ เภอ………………………………..…......……จงหวด……………………........................

รหสไปรษณีย……............................โทร ⬜⬜-⬜⬜⬜-⬜⬜⬜⬜ มือถือ ⬜⬜-⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

มีความประสงคใหธนาคารหกบญ

ชีเงินฝากดงกล่าวของขา้ พเจา

เพื่อชา˚ ระค่าเบีย้ ประกนภย

และ/หรือบรรดาภาระผูกพน

ต่างๆใหแ้ ก่บริษัทอาคเนยประกันชีวิต จา˚ กัด (มหาชน) (ต่อไปนีจ้ ะเรียกว่า “บริษัท”) ตามจา˚ นวนที่ปรากฏในใบแจง้ หนี้ หรือแผ่น

บนทึกขอ้ มล

(DISKETTE/TAPE) ที่ธนาคารไดร้ บจากบริษัท และนา˚ เงินดงกล่าวโอนเขา้ บญ

xxxxxxxx

ในการหักเงินจากบัญชีเงินฝากของขา้ พเจา้ เพื่อชา˚ ระค่าเบีย

ประกันภัยและ/หรือบรรดาภาระผูกพันต่างๆใหแ

ก่บริษัท

ดงกล่าว หากปรากฏในภายหลงว่าจา˚ นวนเงินที่บริษัทแจง้ แก่ธนาคารนนั

ไม่ถก

ตอ้ ง และธนาคารไดท

า˚ การหกเงินจากบญ

xxxxxxฝาก

ของขา้ พเจา

ตามจา˚ นวนที่ปรากฏในใบแจงหนี้ หรือแผ่นบน

ทึกขอ้ มล

(DISKETTE/TAPE)เรียบรอ้ ยแลว

ขา้ พเจา้ ตกลงที่จะดา˚ เนินการ

เรียกรอ

งเงินจา˚ นวนดังกล่าวจากบริษัทโดยตรง โดยทั้งนีข้ า้ พเจา้ ขอสละสิทธิ์ในการเรียกรอ

ง หรือฟ้องรอ

งใหธ้ นาคารชดใชเ้ งิxxxx

ธนาคารไดห

กโอนจากบญ

ชีเงินฝากของขา้ พเจา

เพื่อชา˚ ระหนีแ้ ก่บริษัทตามใบแจงหนี้ หรือแผ่นบน

ทึกขอ้ มล

(DISKETTE/TAPE)

ที่ธนาคารไดร้ บ

จากบริษัท และขา้ พเจา้ ยอมรบ

ว่าธนาคารจะหก

เงินจากบญ

ชีของขา้ พเจา้ ไดต่อเมื่อเงินในบญ

ชีมีเพียงพอในการหัก

บญชีในขณะนนั

เท่านนั

และในการหกบญ

ชีเงินฝากดงั กล่าวขา้ พเจา้ ไม่ประสงคxx xใหธนาคารแจงการหกบญ

ชีแต่อย่างใด เน่ืองจาก

ขา้ พเจา้ xxxxxxทราบรายการดงกล่าวนนั

ไดจากสมดคฝาก / STATEMENT ของธนาคารหรือจากใบรบ

/ ใบเสรจรบเงินของบริษัท

ในกรณีที่เอกสารหลก

ฐานเลขที่บญ

ชีเงินฝากที่กล่าวขา้ งตน

ไดเ้ ปลี่ยนแปลงไป ไม่ว่าโดยเหตุใดก็ตามใหห

นังสือขอใหหก

บญชีเงินฝากxxx

xxx

xมีผลใชบ

งั คบสา˚ หรบบญ

ชีเงินฝากเลขหมายxxxxxเปลี่ยนแปลงไปนนั

ๆไดด

ว้ ยทก

ประการ และขา้ พเจา้ ทราบด

ว่าการหักบัญชีเงินฝากนี้ ทางธนาคารจะคิดค่าธรรมเนียมตามอัตราที่ธนาคารได้ตกลงกับบริษัทไว้ ซ่ึงข้าพเจ้าxxxxxเป็นผู้รบั ภาระ ค่าธรรมเนียมที่ทางธนาคารเรียกเก็บจากบริษัท (เฉพาะการชา˚ ระเบียรายเดือน)

การใหห

กบญ

ชีเงินฝากดงั กล่าวขา้ งตน

ใหมีผลบงั คับทันทีนับแต่วน

ทา˚ หนังสือนี้ และใหx

xมีผลบังคบ

ต่อไปจนกว่าจะได

เพิกถอน โดยทา˚ เป็นลายลกษณอ์ กษรใหธนาคารและบริษัททราบอย่างนอ้ ยล่วงหนา 1 เดือน

ุ

รบรองลายมือชื่อผใ้ หค

ขอแสดงความนับถือ

สา˚ หรบกรมธรรมxxxxxx..........................................

ชื่อ- นามxxx.........................................................

ลงชื่อ ผใ้ หความยินยอม

(…………………………………………..) (ตามที่ใหไ้ วก้ ับธนาคาร) ตรวจสอบแลว้ ถกตอ้ ง

า˚ ยินยอม ธนาคาร………………………….……………สาขา……………………………..

………………………………..…… ………………………………………..

(……………………………..…….) (...................................……………...)

บริษัทอาคเนยประกันชีวิต จา˚ กด (มหาชน) ลายมือชือ่ ผรู้ บมอบอา˚ นาจสาขา