Contract

รูปแบบตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

รูปแบบที่ 1

ช่ือและทxxx xxxบริษัท Company name and address ทะเบียนเลขท่ี Trade registration number เลขที่ No. เลขประจ ำตวั ผู้เสียภำษีอำกร Tax identification number xxxxxx Date
แถบโฮโลแกรม	ตำรำงกรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ
	THE SCHEDULE
	รหัสบริษัท:	กรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี
	Co. Code	Policy No.
	รายการ	1. ผู้เอาประกันภัย	ช่ือ:	xxxxxxxxxxคุ้มครอง
	Item	1. The Insured	Name ท่ีอยู่:	Territorial Limit :ประเทศไทย
		Address		Thailand
	รายการ Item	2. ระยะเวลาประกันภัย: 2. Period of Insurance	เริ่มตน้ วนั ที่ From				ถึงวนั ท่ี To			เวลา 16.30 x. xx 16.30 hours
	รายการ	3. รถท่ีเอาประกันภัย:
	Item	3. Particulars of Motor Vehicle
	รหัส Code	ชื่อรถ Motor Vehicle Model	เลขทะเบียน Licence No.		เลขตวั ถัง Chassis No.		แบบตวั ถัง Body Type		ขนาดเครื่องยนต/์ จ านวนที่น่ัง/น ้าหนักรวม No. of Seats/ C.C./Weight

	รายการ Item	4. จ านวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัย: 4. Limit of Coverage		(1) 80,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรบั ความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามยั 80,000 Baht per person for bodily injury or injury to health (2) 500,000 บาท ต่อหนึ่งคน ส าหรบั การเสียชีวิต หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx 500,000 Baht per person for loss of life or total permanent disability (3) 200,000 บาท ถึง 500,000 บาท ต่อหนึ่งคน ส าหรบั ทุพพลภาพอย่างxxxx หรือการสูญเสียอวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ประกันภัย ข้อ3 200,000 Baht to 500,000 Baht per person of permanent disability or dismemberment according to Clause 3. (4) 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 xxx x าหรบั การชดเชยรายวนั กรณีเข้ารกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน 200 Baht per day, not more than 20 days for daily compensation in case of hospitalization as an inpatient. (5) กรณีผู้ประสบภัยที่เป็นผู้ขับข่ีรถคนั ที่เอาประกนั ภัยจะไดร้ บั ความคุ้มครองไม่เกินจ านวนค่าเสียหายเบื้องตน้ ตามที่ระบุในรายการท5่ี In the event that the victim is a driver this vehicle will cover only Preliminary Compensation according to Item 5. ท้ังนี้จ านวนเงินคม้ ครองสูงสุดส าหรบั (1) (2) (3) และ (4) รวมกนั ไม่เกิน 504,000 บาท ต่อหนึ่งคน และรวมกนั ไม่เกินห้าลา้ นบาทส าหรบั รถที่มีที่น่ังไม่เกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุก ผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบลา้ นบาท ส าหรับรถท่ีมีท่ีน่ังเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีเกินเจ็ดคน ต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง Maximum coverage for item (1), (2), (3) and (4) combined shall not exceed 504,000 Baht per person and total coverage per accident shall not exceed 5 million Baht for vehicle not more than 7 seats or vehicle carrying not more than 7persons including driver and not exceed 10 million Bath per accident for vehicle more than 7 seats or vehicle carrying more than 7 persons including driver. ทั้งนี้รายละเอียดความคุ้มครองเป็นไปตามเงื่อนไขxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
	รายการ Item	5. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ : 5. Limit of Preliminary Compensation		ความเสียหายต่อร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด Bodily injury not exceeding 30,000 Baht per person or according to the law. ความเสียหายต่อร่างกาย ส าหรับการสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx35,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด Bodily injury for dismemberment of permanent disability 35,000 Baht or according to law. ความเสียหายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด Loss of life 35,000 Baht per person or according to law. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ นี้เป็นส่วนหน่ึงของจ านวนเงินคุม้ ครองผู้ประสบภัยตามรายการ4 Preliminary Compensation is part of compensation according to Item 4.
	รายการ	6. เบี้ยประกันภัย : (บาท)
	Item	6. Premium : (Baht)
	เบี้ยประกันภัย Premium		ส่วนลดจากการประกันภยั โดยตรง Direct Insurance Discounts	เบี้ยประกันภัยสุทธิ Net Premium		อากรแสตมป์ Revenue Stamps		ภาษีมูลค่าเพิ่ม VAT		รวมเงิน Total

	รายการ Item	7. การใช้รถ: 7. Use of Motor Vehicle
	 การประกนั ภัยโดยตรง Direct Insurance…….................………  ตวั แทนประกันภัยรายนี้ Agent …........................................  นายหน้าประกนั ภัยรายนี้ Broker  ใบอนุญาตเลขที่ License
วนั ท าxxxxxxxxxxxxxx:......................................................................... วนั ท ากรมธรรม์ประกนั ภัย:................................................................................ Agreement made on Policy issued on เพ่ือเป็นหลักฐาน บริษัทโดยบุคคลผู้มีอ านาจไดล้ งลายมือช่ือและประทับตราของบริษัทไวเ้ ป็นส าคญั ณ ส านักงานของบริษัท To be evidence the Company by an authorized persons singed and affixed the Company seal at its Office Director Director Authorization Signature

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ/ใบเสร็จรับเงิน/ ใบก ากับภาษี/ใบก ากับภาษีอย่างย่อ

รูปแบบที่ 2

ชื่อและทxxx xxxบริษัท Company name and address เลขท่ี No. ทะเบียนเลขที่ Trade registration number xxxxxx Date เลขประจ ำตวั ผู้เสียภำษีอำกร Tax identification number
ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ/ใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากบั ภาษี/ใบก ากบั ภาษีอย่างย่อ THE SCHEDULE/RECEIPT/TAX INVOICE
รหสั บรษิ ทั : Co. Code	กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ Policy No.
รายการ Item	1. ผูเ้ อาประกันภยั 1. The Insured	ช่ือ: Name ท่ีอย่:ู Address				xxxxxxxxxxคุ้มครอง Territorial Limit : ประเทศไทย Thailand
รายการ Item	2. ระยะเวลาประกันภัย: 2. Period of Insurance	เร่มิ ต้นxxxxxx From	ถึงxxxxxx To			เวลา 16.30 น. at 16.30 hours
รายการ Item	3. รถที่เอาประกันภัย: 3. Particulars of Motor Vehicle
รหสั Code	ชื่อรถ Motor Vehicle Model	เลขทะเบียน Licence No.	เลขตัวถงั Chassis No.	แบบตัวถงั Body Type	ขนาดเครือ่ งยนต์/ จ านวนที่น่ัง/น ้าหนักรวม No. of Seats/ C.C./Weight

รายการ	4. จ านวนเงินคม้ ครองผู้ประสบภัย:		(1) 80,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรับความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามยั
Item	4. Limit of Coverage		80,000 Baht per person for bodily injury or injury to health (2) 500,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรบั การเสียชีวิต หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx
			500,000 Baht per person for loss of life or total permanent disability
			(3) 200,000 บาท ถึง 500,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรับทุพพลภาพอย่างxxxx หรือการสูญเสียอวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ประกนั ภัย ข้อ3
			200,000 Baht to 500,000 Baht per person of permanent disability or dismemberment according to Clause 3.
			(4) 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 xxx x าหรบั การชดเชยรายวนั กรณีเข้ารักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน
			200 Baht per day, not more than 20 days for daily compensation in case of hospitalization as an inpatient.
			(5) กรณีผู้ประสบภัยที่เป็นผู้ขับขี่รถคนั ท่ีเอาประกนั ภัยจะไดร้ ับความคุ้มครองไม่เกินจ านวนค่าเสียหายเบื้องตน้ ตามที่ระบุในรายการท5ี่
			In the event that the victim is a driver this vehicle will cover only Preliminary Compensation according to Item 5.
			ท้ังนี้จ านวนเงินคุ้มครองสูงสุดส าหรบั (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไม่เกิน 504,000 บาท ต่อหนึ่งคน และรวมกนั ไม่เกินห้าลา้ นบาทส าหรับรถท่ีมีท่ีน่ังไม่เกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุก
			ผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่ไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบลา้ นบาท ส าหรับรถท่ีมีที่น่ังเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่เกินเจ็ดคน ต่ออุบัติเหตุแต่ละครงั้
			Maximum coverage for item (1), (2), (3) and (4) combined shall not exceed 504,000 Baht per person and total coverage per accident
			shall not exceed 5 million Baht for vehicle not more than 7 seats or vehicle carrying not more than 7persons including driver and
			not exceed 10 million Bath per accident for vehicle more than 7 seats or vehicle carrying more than 7 persons including driver.
			ทั้งนี้รายละเอียดความคุม้ ครองเป็นไปตามเง่ือนไขกรมธรรม์ประกนั ภัยนี้
รายการ Item	5. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ : 5. Limit of Preliminary Compensation		ความเสียหายต่อร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด Bodily injury not exceeding 30,000 Baht per person or according to the law. ความเสียหายต่อร่างกาย ส าหรับการสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx 35,000 บาท หรือตามที่กฎหมายก าหนด Bodily injury for dismemberment of permanent disability 35,000 Baht or according to law. ความเสียหายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด Loss of life 35,000 Baht per person or according to law. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ นี้เป็นส่วนหนึ่งของจ านวนเงินคุม้ ครองผู้ประสบภัยตามรายการ4 Preliminary Compensation is part of compensation according to Item 4.
รายการ Item	6. เบย้ ประกันภัย: (บาท) 6. Premium: (Baht)
เบย้ ประกันภัย Premium		สว่ นลดจากการประกันภยั โดยตรง Direct Insurance Discounts	เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ Net Premium	อากรแสตมป์ Revenue Stamps	ภาษีมูลค่าเพิ่ม VAT	รวมเงิน Total

รายการ Item	7. การใชร้ ถ: 7. Use of Motor Vehicle
 การประกันภัยโดยตรง Direct Insurance…….................  ตวั แทนประกนั ภัยรายนี้ Agent …….................  นายหน้าประกันภัยรายนี้ Broker……................. ใบอนุญาตเลขท่ี License No....................................................
xxxx xสญั ญาประกันภัย:......................................................................... xxxx xกรมธรรม์ประกันภัย:................................................................................ Agreement made on Policy issued on เพื่อเป็นหลกั ฐาน บรษิ ทั โดยบุคคลผูม้ ีอ านาจได้ลงลายมือช่ือและประทับตราของบรษิ ทั ไว้เป็นสา คัญ ณ สา นักงานของบรษิ ทั To be evidence the Company by an authorized persons singed and affixed the Company seal at its Office Director Director Authorized Signature/ Cashier
หลักฐำนแสดงกำรประกนั ภัยตำมพระรำชบญั ญตั คิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ เพ่ือใช้ส ำหรบั กำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษีประจ ำปีตอ่ นำยทะเบียนขนส่ง Evidence of Insurance under the Protection for Motor Vehicle Victims Act. to apply for a new vehicle registration or annual tax with the Land Transport registrar เอกสารนี้ให้ไวเ้ พ่ือแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนท่ีThis document is intended to indicate motor vehicle registration No. .......................................................... ตวั ถังรถเลขท่ี Chassis No. ....................................................... ไดท้ าประกนั ภัยตามพระราชบัญญตั ิคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาประกันภัย. Is insured under the Protection for Motor Vehicle Victims Act B.E. 2535 เริ่มตน้ วนั ท่ี Period Insured from .......................................................ถึงวนั ที่ to .................................................................... ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท่ี Insurance Policy No .................................................................................... ของบริษัท Insurance Company name ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Director Director Authorized Signature/ Cashier

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

รูปแบบที่ 3

ช่ือและทxxx xxxบริษัท Company name and address

ทะเบียนเลขที่ Trade registration number เลขที่ No.

เลขประจ ำตวั ผู้เสียภำษีอำกร Tax identification number xxxxxx Date

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

THE SCHEDULE

xxxxxxxx xx : กรมธรรม์ประกันภยั เลขท่ี

Co. Code Policy No.

รายการ 1. ผเู้ อาประกันภัย ชื่อ: xxxxxxxxxxคุ้มครอง

Item 1. The Insured Name Territorial Limit

ท่ีอย่:ู :ประเทศไทย

Address Thailand

รายการ 2. ระยะเวลาประกันภยั : เริม่ ต้นxxxxxx ถึงxxxxxx เวลา 16.30 น.

Item 2. Period of Insurance From To at 16.30 hours

รายการ 3. รถท่ีเอาประกันภัย:

Item 3. Particulars of Motor Vehicle

รหัส

Code

ช่ือรถ

Motor Vehicle Model

เลขทะเบียน

Licence No.

เลขตัวถงั

Chassis No.

แบบตัวถงั

Body Type

ขนาดเคร่อื งยนต์/

จ านวนท่ีน่ัง/น า้ หนักรวม

No. of Seats/ C.C./Weight

รายการ 4. จ านวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัย: (1) 80,000 บาท ต่อหนึ่งคน ส าหรบั ความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามยั

Item 4. Limit of Coverage 80,000 Baht per person for bodily injury or injury to health

(2) 500,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรับการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx

500,000 Baht per person for loss of life or total permanent disability

(3) 200,000 บาท ถึง 500,000 บาท ต่อหน่ึงคน ส าหรับทุพพลภาพอย่างxxxx หรือการสูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกนั ภัย ข้อ3 200,000 Baht to 500,000 Baht per person of permanent disability or dismemberment according to Clause 3.

(4) 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 xxx x าหรับการชดเชยรายวนั กรณีเข้ารกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

200 Baht per day, not more than 20 days for daily compensation in case of hospitalization as an inpatient.

(5) กรณีผู้ประสบภัยท่ีเป็นผู้ขับข่ีรถคนั ที่เอาประกันภัยจะไดร้ ับความคุม้ ครองไม่เกินจ านวนค่าเสียหายเบื้องตน้ ตามท่ีระบุในรายการท5่ี

In the event that the victim is a driver this vehicle will cover only Preliminary Compensation according to Item 5.

ท้ังนี้จ านวนเงินคุม้ ครองสูงสุดส าหรับ (1) (2) (3) และ (4) รวมกนั ไม่เกิน 504,000 บาท ต่อหน่ึงคน และรวมกันไม่เกินห้าล้านบาทส าหรับรถท่ีมีท่ีน่ังไม่เกินเจ็ด ผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบลา้ นบาท ส าหรบั รถที่มีที่น่ังเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีเกินเจ็ดคน ต่ออุบัติเหตุแต่ละครงั้ Maximum coverage for item (1), (2), (3) and (4) combined shall not exceed 504,000 Baht per person and total coverage per accident shall not exceed 5 million Baht for vehicle not more than 7 seats or vehicle carrying not more than 7persons including driver and

not exceed 10 million Bath per accident for vehicle more than 7 seats or vehicle carrying more than 7 persons including driver.

รายการ 5. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ : ความเสียหายต่อร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามที่กฎหมายก าหนด

Item 5. Limit of Preliminary Compensation Bodily injury not exceeding 30,000 Baht per person or according to the law.

ความเสียหายต่อร่างกาย ส าหรับการสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx 35,000 บาท หรือตามที่กฎหมายก าหนด Bodily injury for dismemberment of permanent disability 35,000 Baht or according to law. ความเสียหายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด

Loss of life 35,000 Baht per person or according to law.

จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ นี้เป็นส่วนหน่ึงของจ านวนเงินคุม้ ครองผู้ประสบภัยตามรายการ4

Preliminary Compensation is part of compensation according to Item 4.

รายการ 6. เบี้ยประกันภยั : (บาท)

Item 6. Premium: (Baht)

เบย้ ประกันภยั

Premium

สว่ นลดจากการประกันภยั โดยตรง

Direct Insurance Discounts

เบีย้ ประกันภัยสทุ ธิ

Net Premium

อากรแสตมป์

Revenue Stamps

ภาษีมูลค่าเพิ่ม

VAT

รวมเงิน

Total

รายการ 7. การใชร้ ถ:

Item 7. Use of Motor Vehicle

 การประกนั ภยั โดยตรง Direct Insurance…………  ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี Agent ..............  นายหน้าประกนั ภยั รายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขที่ License No...................

ใหค้ าแนะน าและวิธกี ารในการตรวจสอบและยืนยันกรมธรรม์ประกนั ภัย

xxxx xสญั ญาประกันภยั :......................................................................... xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx :.

Agreement made on Policy issued on

เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บรษิ ทั โดยบุคคลผูม้ ีอ านาจได้ลงลายมือชื่อและประทบั ตราของบรษิ ทั ไว้เป็นสา คัญ ณ สา นักงานของบรษิ ทั

To be evidence the Company by an authorized persons singed and affixed the Company seal at its Office

ignature

Director Director Authorized S

หลักฐำนแสดงกำรประกนั ภัยตำมพระรำชบัญญัตคิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ

เพื่อใช้ส ำหรบั กำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษีประจ ำปีตอ่ นำยทะเบียนขนส่ง Evidence of Insurance under the Protection for Motor Vehicle Victims Act. to apply for a new vehicle registration or annual tax with the Land Transport registrar

เอกสารนี้ให้ไวเ้ พื่อแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนท่ีThis document is intended to indicate motor vehicle registration No. .......................................................... ตวั ถังรถเลขท่ี Chassis No. ............................

ไดท้ าประกันภัยตามพระราชบัญญตั ิคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 แล้ว โดยมีระยะเวลาประกนั ภัย. Is insured under the Protection for Motor Vehicle Victims Act B.E. 2535

เริ่มตน้ วนั ที่ Period Insured from ......................................................................ถึงวนั ที่ to ........................................................................................... ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที่ Insurance Policy No ...................

ของบริษัท Insurance Company name ....................................................................................................................................................................................................................................................................

ture

Director Director Authorized Signa

รูปแบบที่ 4

ชื่อและทxxx xxxบริษัท Company name and address เ ที่ค บคุม

ทะเบียนเลขท่ี Trade registration number เลขที่ No. บาร์ ค ัก

เลขประจ ำตวั ผู้เสียภำษีอำกร Tax identification number xxxxxx Date

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ/ใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากบั ภาษี/ใบก ากบั ภาษีอย่างย่อ

THE SCHEDULE/RECEIPT/TAX INVOICE

รหัสบรษิ ทั : กรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

Co. Code Policy No.

รายการ 1. ผเู้ อาประกันภัย ช่ือ: xxxxxxxxxxคุ้มครอง

Item 1. The Insured Name Territorial Limit

ท่ีอย:ู่ :ประเทศไทย

Address Thailand

รายการ 2. ระยะเวลาประกันภัย: เรม่ิ ต้นxxxxxx ถึงxxxxxx เวลา 16.30 น.

Item 2. Period of Insurance From To at 16.30 hours

รายการ 3. รถท่ีเอาประกันภัย:

Item 3. Particulars of Motor Vehicle

รหัส

Code

ชื่อรถ

Motor Vehicle Model

เลขทะเบียน

Licence No.

เลขตัวถงั

Chassis No.

แบบตัวถงั

Body Type

ขนาดเครอื่ งยนต์/

จ านวนที่นั่ง/นา้ หนักรวม

No. of Seats/ C.C./Weight

Item 4. Limit of Coverage 80,000 Baht per person for bodily injury or injury to health

(2) 500,000 บาท ต่อหนึ่งคน ส าหรับการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx

500,000 Baht per person for loss of life or total permanent disability

(3) 200,000 บาท ถึง 500,000 บาท ต่อหนึ่งคน ส าหรับทุพพลภาพอย่างxxxx หรือการสูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย ข้อ3 200,000 Baht to 500,000 Baht per person of permanent disability or dismemberment according to Clause 3.

(4) 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 xxx x าหรับการชดเชยรายวนั กรณีเข้ารกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

200 Baht per day, not more than 20 days for daily compensation in case of hospitalization as an inpatient.

(5) กรณีผู้ประสบภัยท่ีเป็นผู้ขับข่ีรถคนั ที่เอาประกันภัยจะไดร้ บั ความคุม้ ครองไม่เกินจ านวนค่าเสียหายเบื้องตน้ ตามท่ีระบุในรายการท5ี่

In the event that the victim is a driver this vehicle will cover only Preliminary Compensation according to Item 5.

ทั้งน้ีจ านวนเงินคุ้มครองสูงสุดส าหรบั (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไม่เกิน 504,000 บาท ต่อหน่ึงคน และรวมกนั ไม่เกินห้าล้านบาทส าหรับรถท่ีมีท่ีน่ังไม่เกินเจ็ด ผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่ไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบล้านบาท ส าหรบั รถที่มีที่นั่งเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่เกินเจ็ดคน ต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง Maximum coverage for item (1), (2), (3) and (4) combined shall not exceed 504,000 Baht per person and total coverage per accident

shall not exceed 5 million Baht for vehicle not more than 7 seats or vehicle carrying not more than 7persons including driver and not exceed 10 million Bath per accident for vehicle more than 7 seats or vehicle carrying more than 7 persons including driver.

ทั้งน้ีรายละเอียดความคุ้มครองเป็นไปตามเงื่อนไขxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

รายการ 5. จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ : ความเสียหายต่อร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด

Item 5. Limit of Preliminary Compensation Bodily injury not exceeding 30,000 Baht per person or according to the law.

ความเสียหายต่อร่างกาย ส าหรบั การสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx 35,000 บาท หรือตามที่กฎหมายก าหนด Bodily injury for dismemberment of permanent disability 35,000 Baht or according to law. ความเสียหายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามที่กฎหมายก าหนด

Loss of life 35,000 Baht per person or according to law.

จ านวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ นี้เป็นส่วนหน่ึงของจ านวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยตามรายการ4

Preliminary Compensation is part of compensation according to Item 4.

รายการ 6. เบย้ี ประกันภยั : (บาท)

Item 6. Premium: (Baht)

เบี้ยประกันภยั

Premium

สว่ นลดจากการประกันภยั โดยตรง

Direct Insurance Discounts

เบ้ียประกันภยั สทุ ธิ

Net Premium

อากรแสตมป์

Revenue Stamps

ภาษีxxxxxxxxxxx

VAT

รวมเงิน

Total

รายการ 7. การใชร้ ถ:

Item 7. Use of Motor Vehicle

 การประกนั ภยั โดยตรง Direct Insurance…………  ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี Agent ..............  นายหน้าประกนั ภยั รายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขท่ี License No...................

ใหค้ าแนะน าและวิธกี ารในการตรวจสอบและยืนยนั กรมธรรม์ประกนั ภัย

xxxx xสญั ญาประกันภยั :......................................................................... xxxx xกรมธรรม์ประกันภัย :................................................................................

Agreement made on Policy issued on

เพื่อเป็นหลกั ฐาน บรษิ ทั โดยบุคคลผมู้ ีอ านาจได้ลงลายมือช่ือและประทับตราของบรษิ ทั ไว้เป็นสา คัญ ณ สา นักงานของบรษิ ทั

To be evidence the Company by an authorized persons singed and affixed the Company seal at its Office

Director Director Authorized Signature/ Cashier

หลักฐำนแสดงกำรประกนั ภัยตำมพระรำชบัญญัตคิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ

เพื่อใช้ส ำหรับกำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษีประจ ำปีตอ่ นำยทะเบียนขนส่ง Evidence of Insurance under the Protection for Motor Vehicle Victims Act. to apply for a new vehicle registration or annual tax with the Land Transport registrar

ไดท้ าประกันภัยตามพระราชบัญญตั ิคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาประกันภัย. Is insured under the Protection for Motor Vehicle Victims Act B.E. 2535

Cashier

Director Director Authorized Signature/

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ "PVR SLIP"

รูปแบบที่ 5

ตารางกรมธรรม์ประกนั

ก้บริษัท

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผูป้ ระสบภยั จากรถ "PVR SLIP"

xx xxxอยู่บริษัท เ ประจ าตั ผเู้ สียภาษีอากร

เลขxxxxxร่ือง 00000

ร บ

รหสั ตวั แทน/นายหน้า 000RVP000-000

เอกสารนี้เปน็ หลักฐานการท าประกนั ภัยรถ ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ พ.ศ. 2535

"เพ่ือเป็นการตอบแทนเบี้ยประกนั ภัยที่ผู้เอาประกนั ภยั

ล าดบั ท่ี

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยคุม้ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ "PVR SLIP"

วนั ท าสญั ญา ว/ด/ป เวลา 00:00:00 น.

0000000000000

xxxx xระตามจ านวนขา้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วาม

คุม้ ครองผูเ้ อาประกนั ภัย โดยมีรายละเอียดความคุม้ ครอง

....................................................................................

กรมธรรม์ประกนั ภยั เลขท่ี

XXXX XXXX XXXX XXXX

ชื่อผูเ้ อาประกนั ภยั xxxxxxxx นามสกุล xxxxxxxxxxxxxxx ID x xxxx xxxxx xx x โทร. 000-000-0000

ท่ีอยู่ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

รหสั รถ 0.00X การใช้รถ xxxxxxxxxxx

เลขทะเบียน xxx-000 xxx

ช่ือรถ xxxxxxx ขนาดรถ xxxxxxx

แบบตวั ถงั ....................................................

เลขตวั ถงั xxxxxxxxxxxxxxx

ระยะเวลาเอาประกนั ภัย

ร บ

เริ่มตน้ ว/ด/ป สิน้ สุด ว/ด/ป เวลา 16.30 น.

เบี้ยประกนั ภัย 0000.00 บาท

ส่วนลดจากการประกนั ภยั โดยตรง 000.00 บาท

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผูป้ ระสบภยั จากรถ "PVR SLIP"

เบี้ยประกนั ภยั สุทธิ 0000.00 บาท

อากรแสตมป์ 00.00 บาท

ภาษีxxxxxx xxxxx 00.00 บาท

รวมเงิน 0000.00 บาท

เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบุคคลผูม้ ีอ านาจไดล้ งลายมือชื่อ

เง่ือนไข ข้อยกเวน้ ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครอง ผปู้ ระสบภยั จากรถฉบบั มาตรฐานที่นายทะเบียนให้ ความเห็นชอบ และประกาศในราชกิจจานุเบกษา"

จ านวนเงินคุ้มครองผู้ประกนั ภยั

(1) 80,000 บาทตอ่ หน่ึงคน

ส าหรับความเสียหายตอ่ ร่างกาย หรืออนามัย

(2) 500,000 บาทตอ่ หนึ่งคน

ส าหรับการxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx

(3) 200,000 บาทถึง 500,000 บาท ส าหรับการสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกนั ภยั ข้อ 3 (4) 200 บาทตอ่ วนั รวมไม่เกิน 20 xxx

x าหรับการชดเชยรายวนั กรณเี ขา้ รับการรักษาในสถานพยาบาล ในฐานะคนไข้ใน

ทั้งนี้จ านวนเงินคุม้ ครองสูงสุดส าหรับ (1) (2) (3) และ (4)

รวมกนั ไม่เกิน 504,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน และ

รวมกนั ไม่เกินหา้ ลา้ นบาทส าหรบั รถท่ีมีท่ีน่ังไม่เกินเจ็ดคนหรือ รถบรรทุกผู้โดยสารรวมท้ังผูข้ ับข่ีไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบลา้ นบาท ส าหรับรถที่มีท่ีน่ังเกินเจ็ดคนหรือ

รถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีเกินเจ็ดคน ตอ่ อุบตั เิ หตแุ ตล่ ะครั้ง

จ านวนค่าเสียหายเบือ้ งต้น

และประทับตราของบริษทั ไวเ้ ป็นส าคญ

ณ ส านักงานบริษท

ความเสียหายตอ่ ร่างกาย แตไ่ ม่ถึงกบั สูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพxxxx : ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน

.................................. .................................. ความเสยxxx ยตอ่ รา่ งxxx กรณีสูญเสยอวัยี วะ

กรรมการ

..................................

ผู้รับมอบอ านาจ

กรรมการ

หรือทุพพลภาพxxxx : จ านวน 35,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน คา่ เสียหายตอ่ ชีวิต : 35,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน รวมไม่เกิน 65,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายก าหนด

หมายเหตุ : หากท่านตxx xxxxใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากบั ภาษี xxxxxxตดิ ตxx xxxx xxสาขาบริษทั ท่ัวประเทศ

ร บ

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผูป้ ระสบภยั จากรถ "PVR SLIP"

หลกั ฐานแสดงการประกนั ภัยตามพระราชบญั ญัตคิ ุม้ ครอง ผูป้ ระสบภัยจากรถ เพ่ือใชส้ าหรับจดทะเบียนรถใหม่หรือขอ เสียภาษีประจ าปีตอ่ นายทะเบียน

เอกสารนี้ให้ไวเ้ พ่ือแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนท่ี................................................

ตวั ถังรถเลขท่ ไดท้ า

ประกนั ภยั ตามพระราชบญั ญัตคิ ุม้ ครองผป้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาเอาประกนั ภยั เริ่มตน้ วนั ที่

.............................. ถึงวนั ที่....................................

ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท่.........................................

ของบริษทั .................................................................

............................. ..................................

กรรมการ กรรมการ

ส่วนนี้ใชส้ าหรบั การจดทะเบียนใหม่ หรือขอเสียภาษีประจ าปีตอ่ นายทะเบียนขนส่ง

เลขท่ี 25 ซอยสุขุมวิท 64/1 ถนนสุขุมวิท แขวงพระโขนงใต้ เขตพระโขนง กรุงเทพฯ 10260

โทรศพั ท์ 0 2108 8399 โทรสาร 0 2108 8398

ร บ

ผู้รบั มอบอ านาจ

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ/ ใบก ากับภาษี/ใบก ากับภาษีอย่างย่อ "PVR SLIP"

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ/ใบก ากบั ภาษี/ใบก ากบั ภาษีอย่างย่อ "PVR SLIP"

รูปแบบที่ 6

ก้บริษัท

เอกสารนี้เปน็ หลักฐานการท าประกนั ภยั รถ ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535

"เพื่อเป็นการตอบแทนเบี้ยประกนั ภยั ท่ีผูเ้ อาประกนั ภยั xxxx xระตามจ านวนขา้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วาม

คุม้ ครองผูเ้ อาประกนั ภัย โดยมีรายละเอียดความคุม้ ครอง เง่ือนไข ขอ้ ยกเวน้ ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครอง

ผปู้ ระสบภยั จากรถฉบบั มาตรฐานท่ีนายทะเบียนให้ ความเห็นชอบ และประกาศในราชกิจจานุเบกษา"

จ านวนเงินคุ้มครองผู้ประกนั ภยั

(1) 80,000 บาทตอ่ หนึ่งคน

ส าหรบั ความเสียหายตอ่ ร่างกาย หรืออนามัย

(2) 500,000 บาทตอ่ หน่ึงคน

ส าหรับการxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx

(3) 200,000 บาทถึง 500,000 บาท ส าหรบั การสูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพอย่างxxxx ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกนั ภยั ขอ้ 3 (4) 200 บาทตอ่ วนั รวมไม่เกิน 20 xxx

x าหรบั การชดเชยรายวนั กรณเี ขา้ รับการรกั ษาในสถานพยาบาล ในฐานะคนไขใ้ น

ทั้งนี้จ านวนเงินคุม้ ครองสูงสุดส าหรบั (1) (2) (3) และ (4)

รวมกนั ไม่เกิน 504,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน และ

รวมกนั ไม่เกินหา้ ลา้ นบาทส าหรับรถที่มีที่น่ังไม่เกินเจ็ดคนหรือ รถบรรทุกผูโ้ ดยสารรวมทั้งผู้ขบั ข่ีไม่เกินเจ็ดคน และไม่เกินสิบลา้ นบาท ส าหรับรถที่มีที่น่ังเกินเจ็ดคนหรือ

รถบรรทุกผูโ้ ดยสารรวมท้ังผู้ขับข่ีเกินเจ็ดคน ตอ่ อุบตั เิ หตแุ ตล่ ะคร้ัง

จ านวนค่าเสียหายเบือ้ งต้น ความเสียหายตอ่ ร่างกาย แตไ่ ม่ถึงกบั สูญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพxxxx : ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน

ความเสียหายตอ่ ร่างกาย กรณxx xญเสียอวยั วะ หรือทุพพลภาพxxxx : จ านวน 35,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน คา่ เสียหายตอ่ ชีวิต : 35,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน รวมไม่เกิน 65,000 บาท หรือตามที่กฎหมายก าหนด

ร บ ตารางกรมธรรม์xx

xx xxxอยู่บริษัท เ ประจ าตั ผเู้ สียภาษีอากร

เลขท่ีเครื่อง 00000

รหสั ตวั แทน/นายหน้า 000RVP000-000

ล าดบั ท่ี

วนั ท าสญั ญา ว/ด/ป เวลา 00:00:00 น.

0000000000000

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยคุม้ ครองผูป้ ระสบภยั จากรถ "PVR SLIP"

....................................................................................

กรมธรรม์ประกนั ภยั /ใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากบั ภาษีอย่างย่อ

XXXX XXXX XXXX XXXX

ช่ือผู้เอาประกนั ภยั xxxxxxxx นามสกุล xxxxxxxxxxxxxxx ID x xxxx xxxxx xx x โทร. 000-000-0000

ที่อยู่ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

รหสั รถ 0.00X การใชร้ ถ xxxxxxxxxxx

เลขทะเบียน xxx-000 xxx

ชื่อรถ xxxxxxx ขนาดรถ xxxxxxx

แบบตวั ถงั ....................................................

เลขตวั ถงั xxxxxxxxxxxxxxx

ระยะเวลาเอาประกนั ภยั

เริ่มตน้ ว/ด/ป สิน้ สุด ว/ด/ป เวลา 16.30 น.

ร บ

เบี้ยประกนั ภัย 0000.00 บาท

ส่วนลดจากการประกนั ภยั โดยตรง 000.00 บาท

เบี้ยประกนั ภยั สุทธิ 0000.00 บาท

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยคุม้ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ "PVR SLIP"

อากรแสตมป์ 00.00 บาท

ภาษีxxxxxx xxxxx 00.00 บาท

รวมเงิน 0000.00 บาท

เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบุคคลผูม้ ีอ านาจไดล้ งลายมือช่ือ และประทับตราของบริษทั ไวเ้ ป็นส าคญั ณ ส านักงานบริษทั

.................................. ..................................

กรรมการ กรรมการ

..................................

ผูร้ ับมอบอ านาจ/ผูร้ บั เงิน xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx หมายเหตุ : หากท่านตxx xxxxใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากบั ภาษี xxxxxxตดิ ตxx xxxx xxสาขาบริษทั ท่ัวประเทศ

ร บ

ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผูป้ ระสบภยั จากรถ "PVR SLIP"

หลกั ฐานแสดงการประกนั ภัยตามพระราชบญั ญัตคิ ุม้ ครอง ผูป้ ระสบภยั จากรถ เพ่ือใชส้ าหรบั จดทะเบียนรถใหม่หรือขอ เสียภาษีประจ าปีตอ่ นายทะเบียน

เอกสารนี้ใหไ้ วเ้ พ่ือแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนที่................................................

ตวั ถงั รถเลขxx xxท้ า

ประกนั ภยั ตามพระราชบัญญัตคิ ุม้ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาเอาประกนั ภัยเร่ิมตน้ วนั ท่ี

.............................. ถึงวนั ที่....................................

ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที.........................................

เลขท่ี 25 ซอยสุขุมวิท 64/1 ถนนสุขุมวิท แขวงพระโขนงใต้ เขตพระโขนง กรุงเทพฯ 10260

โทรศพั ท์ 0 2108 8399 โทรสาร 0 2108 8398

ของบริษทั .................................................................

............................. ..................................

กรรมการ กรรมการ

ร บ

ผูร้ ับมอบอ านาจ/ผร้ บั เงิน xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx

กรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผประสบภัยจากรถ

ผ การบังคับใ ้ ณ ันเกิ อุบัติเ ตุ

ก่อน 1 เม ย 63 ค ามคุ้มครอง ตั้งแต่ 1 เม ย 63

ไม่เกิน 80,000

00,000

250,000

กรณีค่ารักษา ยาบา ร ออนามัย ตามค ามเสีย ายที่แท้จริง

กรณีเสีย ี ิต

พพ พถ ช

ื แ ่ ื ื แ ื แ ่ ื

ื ( )

ื ึ แ ่ ื x x x x x

x x ( ) x x x x

xพ พ ่ ถ ไ ่ ถ ช พ ไ

ื ึ แ ่ ื ื แ ึ ื ึ แ ่ ื

ึ ื ึ ( ) ใ ึ

็ ใ ื ถใ พ ื ื พ ื

ถ ื พ พ ่

ื ใ ่ ช ่ ช่

ไม่เกิน 80,000

500,000

300,000

250,000

ค ามคุ้มครอง

x xx x x x x x ึ ไ ื ศ ถ ใ ็ ใ xx x

ต่อคน

200,000

00 /

x x x ไ ไ ่ ่ ื

ค่า เ ยราย ันกรณีเ ้ารักษาตั เป็นผู้ป่ ยใน

่ ไ ่ 0

200,000

00 /

น่ ย: บาท

รูปแบบตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ ร มการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์

ช่ือบริษท ท่xx xxx

ช่ือ-ทxxx xxxบริษท

ทะเบียนการค้าเลขที่

เลขทีป่ ระจา ตวั ผเู้ สียภาษ

รหสั บริษท ตารางกรมธรรมประกน์ ั ภยั รถยนต์รวมการคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที

อาณาเขตคุม้ ครอง

ประเทศไทย

ชื่อบริษทั						ทะเบียนการคา้ เลขท่ี
ท่xx xxx						เลขทีป่ ระจา ตวั ผเู้ สียภาษี
xxxx xxxxxx				xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxx xxxxxx
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่						อาณาเขตคุม้ ครอง		ประเทศไทย
ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ		…………………………..................................................…………			อาชีพ ……………………….........................................................................................…..
	ทีxx xxx	…................................................................................……...............................………………………………………………………………………....................................
ผขู้ บั ขี่ 1	…………………………………………………………			วนั /เดือน/ปี เกิด………………		อาชีพ…………......................................……………………………….
ผขู้ บั ขี่ 2	…………………………………………………………			วนั /เดือน/ปี เกิด………………		อาชีพ…………......................................……………………………….
ผรู้ บั ประโยชน์………………………………………………………………………………………
ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่ มตน้ วนั ท่ี …………………………………				สิ้นสุดวนั ท่ี เวลา 16.30 น.
รายการรถยนตท์ ่เี อาประกนั ภยั
ลา ดบั	รหัส	่ชื อรถยนต/์ ่รุ น	เลขทะเบียน	เลขตวั ถงั	ปี ่รุ น	แบบตวั ถงั	จา นวนทีน่ ่งั / ขนาด / น้า หนัก

จา นวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่มี จี า นวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
ความรบั ผิดตอ่ บคุ คลภายนอก				รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้			ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย
1) ความเสียหายตอ่ ชีวติ ร่างกาย หรืออนามยั				1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์			1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล
เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ.				…...................……………บาท/คร้ัง			1.1 xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
………………….………………..บาท/คน				1.1 ความเสียหายส่วนแรก			ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน บาท
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง				…...................……………บาท/คร้ัง			ข) ผxxx ดยสาร…คน บาท/คน
2) ความเสียหายตxx xxxxxxx xน				2) รถยนตxx xญหาย/ไฟไหม้			1.2 ทพุ พลภาพช่วั คราว
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง				…...................……………บาท			ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน บาท/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก							ข) ผxxx ดยสาร .... คน บาท/คน/สปั ดาห์
………………...….…………….. บาท/คร้ัง							2) คา่ รักษาพยาบาล
							……….....……..…..….…….......….…บาท/คน
							3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี
									……….....……..…..……….......….…บาท/คร้ัง
เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั บาท							เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย บาท
(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ่ื อผขู้ บั ขี่ บาทแลว้ )
ส่วนลด	ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ ม …...…... บาท ประวxx xxx………………….บาท อ่ื นๆ…………….บาท รวมส่วนลด บาท
ส่วนxxxxx	ประวตั ิxxxxx บาท
เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธิ			อากรแสตมป์		ภาษีมxx คา่ xxxx x			รวม

รายการเอกสารแนบทา้ ยท่แี นบ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
การใช้รถยนต์ :
	การประกนั ภยั โดยตรง		ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี นายหน้าประกนั ภยั รายน้ี………………………………….…… ใบอนุญาตเลขที่ …………………………………
วนั ทา สญั ญาประกนั ภยั …………………………………………………					วนั ทา กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ……………………………………….
เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบคุ คลผมู้ อี า นาจไดล้ งลายมอื ืช่ อและประทบั ตราของบริษทั ไวเ้ ป็นสา คญั ณ สา นกั งานของบริษทั

……………………………………..				…………………………………….				……………………………………
กรรมการ				กรรมการ				ผรู้ บั มอบอา นาจ

ผเู้ อาประกนั ภย

ชื่อ........................................................................................................................

อาชีพ .......................................................................

ระยะเ าประกันภัย

ทีxx xx.........................................................................................................................................................................................................

ผขู้ บั ขี่ 1......................................................................................................................... วนั /เดือน/ปี เกิด....................................................... อาชีพ.............................................................

ผขู้ บั ข่ี 2........................................................................................................................ วนั /เดือน/ปี เกิด....................................................... อาชีพ...............................................................

ผรู้ บั ประโยชน์.........................................................................................................

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ...................................................................... สิ้นสุดวนั ท่ี เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่เี อาประกนั ภยั

รหสั รถ

ชื่อรถยนต/์ รุ่น

เลขทะเบียน

เลขตวั ถง

ปี รุ่น

แบบตวั ถง

จา นวนทีน่ ่งั / ขนาด / น้า หนัก

จา นวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทีม่ จี า นวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้น

ันเริ่มคุ้มครอง

ความคุม้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถและความรบั ผิดตอ่ บคุ คลภายนอก

1) จา นวนเงินคุม้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ (การประกนั ภยั ตาม พ.ร.บ.)

80,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สา หรบั ความเสียหายตอ่ ร่างกายหรืออนามยั

500,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สา หรบั การเสียชีวติ หรือทพุ พลภาพxxxxxxxxxxxx

200,000-500,000 บาทตอ่ หน่ึงคน กรณีสูญเสียอวxx x หรือทพุ พลภาพอย่างxxxx ตามเงื่อนไขกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ 200 บาทตอ่ วนั รวมไม่เกิน 20 วนั สา หรบั การ

ชดเชยรายวนั กรณีเขา้ รบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใ้ นรวมไม่เกิน

504,000 บาทตอ่ คน บาทตอ่ อบุ ตั แิ ตล่ ะคร้งั จา นวนเงินคา่ เสียหาย เบื้องตน้ เป็นไปตามพระราชบญั ญตั คิ ุม้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ พ.ศ. 2535

2) จา นวนเงินคุม้ ครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตร่างกายหรืออนามยั ส่วนเกินจาก 1)

………...………….……………… บาท/คน

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง

2.2 ความเสียหายตxx xxxxxxx xน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ก) ความเสียหายส่วนแรก

……...…...….………......…….. บาท/คร้ัง

รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม

1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์

….…………………………บาท/คร้ัง

1.1 ความเสียหายส่วนแรก

….…………………………บาท/คร้ัง

2) รถยนตxx xญหาย/ไฟไหม้

….…………………………บาท

ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพxxxxxxxxxxxx ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน บาท

ข) ผxxx ดยสาร…คน บาท/คน

1.2 xxx xxxxxxxxx xxxx

ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน บาท/สปั ดาห์

ข) ผxxx ดยสาร .... คน บาท/คน/สปั ดาห์

2) คา่ รกั ษาพยาบาล

……........………………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

……........………………….….…บาท/คน

✓✓✓

รายการเอกสารแนบทา้ ยท่แี นบ.......................................................................................................................................................................

รายการเบ้ยี ประกนั ภยั

ภาคสมคั รใจ พ.ร.บ.ฯ

เบ้ยี ประกนั ภยั …………………….บาท ส่วนลดเบ้ยี ประกนั ภยั โดยตรง บาท

เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธิ.....................................บาท อากรแสตมป์ ...............บาท ภาษีมxx คา่ xxxxx........................บาท รวม บาท

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท(หกั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ขี่………บาทแลว้ ) เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย บาท

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวxx xxx………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด บาท

ส่วนxxxxx ประวตั ิxxxxx บาท

ันท าสัญญา

รวม

เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธ

อากรแสตมป

ภาษีมxx คา่ xxxxx

รวม

ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563 การใช้รถยนต..............................................................................................................................................................................................

การประกนั ภยั โดยตรง ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ นายหน้าประกนั ภยั รายนี้ ………………………………….…… ใบอนุญาตเลขที่ ……………………………

เป็นต้นไป

วนั ทา สญั ญาประกนั ภยั ………………………………………………… วนั ทา กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ……………………………………….

เพื่อเป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบคุ คลผมู้ อี า นาจไดล้ งลายมอื ชื่อและประทบั ตราของบริษทั ไวเ้ ป็นสา คญั ณ สา นกั งานของบริษทั

Director

Authorized Signature

........./........./..........

กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คุ้มครองค ามรับผิ ต่อทรั ย์สินบุคค ภายนอก

ร มการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

ชื ................................................................... ........................................................ ่......................................................................... .....................................................
ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คุ้มครองค ามรับผิ ต่อทรั ย์สินบุคค ภายนอก ร มการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
................ ศไ
1 ชื ....................................................... x พ.................................................... ่.................................................................................................................
2 : ................................. ถึ ............................. 16.30 .
3 ถ
	ชื ถ ่		ถ	่	/ /

4 ใ พ
1) ถ ถ ( ถ พ ) 80,000 ่ ึ ่ ่ ื 500,000 ่ ึ ช ื พพ พถ ช 200,000 500,000 ่ ึ ื พพ พ ่ ถ ื ไ 200 ไ ่ 20 ช ช ใ ถ พ ใ ไ ใ ไ ่ 504,000 ่ ่ แ ่ จ าน นเงินค่าเสีย ายเบ ้องต้น เป็นไปตาม ระรา xxxxxxxคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ 2535 2) ่ พ 100,000 ่ แ ่
5
		่	แ	่ พ		็
พ. . .
ใ

6 ใช ถ : ใช ่ ไ ่ใช ื ใ ช่
แ ใ .............................
................................................... .................................................. xx x ไ ื ชื แ ไ ็ ............................................. ................................................ ............................................

กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คุ้มครองค ามรับผิ ต่อทรั ย์สินบุคค ภายนอก

ชื ...................................................................................... ......................................

่............................................................................................. ..................................

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คุ้มครองค ามรับผิ ต่อทรั ย์สินบุคค ภายนอก

ใบเสร็จรับเงิน/ใบก ากับภาษี

................ ศไ

1 ชื ............................................................... x พ...................................................

่ .........................................................................................................................

2 : .................................ถึ ................................ 16.30 .

3 ถ

ชื ถ / ่ ถ ่ / /

4 ใ พ

ระยะเ า

ประกันภัย

ันเริ่มคุ้มครอง

5 ( )

่ พ 100,000 / แ ่

แ

่ พ

็

6 ใช ถ : ใช ่ ไ ่ใช ื ใ ช่

แ .................. ใ ..................

..................................................... .........................................

xx x แ ไ ช ใ

ื ไ ถ

่ พ ใ ช แ ศใ

ช

................................................. ...................................................... ................................................

กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอ านาจ/ผู้รับเงิน

✓✓✓

ันท าสัญญา

ตั้งแต่ 1 เมษายน

2563

เป็นต้นไป

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์แบบคุ้มครองเฉ าะภัย

...................

....................

ร มการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

ช่ือบริษทั ........................................................................................................						ทะเบียนการคา้ เลขท่ี.........................................................
ทีxx xxx................................................................................................................						เลขทีป่ ระจา ตวั ผเู้ สียภาษี..................................................
		ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์แบบคุ้มครองเฉพาะภยั รวมการคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ
รหสั บริษทั			กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่			อาณาเขตคุม้ ครอง		ประเทศไทย
ผเู้ อาประกนั ภยั		ช่ือ........................................................................................................................			อาชีพ .......................................................................
		ท่xx xxx.........................................................................................................................................................................................................
ผขู้ บัข่ี 1..................................................................................................................................						อาชีพ.............................................................
ผขู้ บั ข่ี 2........................................................................................................................						อาชีพ...............................................................
ผxxx xบประโยชน์.........................................................................................................
ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี สิ้				นสุดวนั ที่ เวลา 16.30 น.
รายการรถยนตท์ ่เี อาประกนั ภยั
รหัสรถ	ช่ือรถยนต/์ รุ่น		เลขทะเบียน	เลขตวั ถงั	ปี รุ่น	แบบตวั ถงั		จา นวนท่นี ่งั / ขนาด / น้า หนัก

จา นวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่มี จี า นวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
1.การคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ (การประกนั ภยั ตาม พ.ร.บ.)
80,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สา หรบั ความเสียหายตอ่ ร่างกายหรืออนามยั 500,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สา หรบั การเสียชีวติ หรือทพุ พลภาพxxxxxxxxxxxx 200,000-500,000 บาทตอ่ หน่ึงคน กรณีสูญเสียอวxx x
หรือทพุ พลภาพอยา่ งxxxx ตามเง่ือนไขกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ 200 บาทตอ่ วนั รวมไมเ่ กิน 20 วนั สา หรับการชดเชยรายวนั กรณีเขา้ รับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น
รวมไมเ่ กิน 504,000 บาทตอ่ คน .......................บาทตอ่ อุบตั ิแตล่ ะคร้ัง พ.ศ. 2535 (จ ำนวนxxxxxxxเสียหำยเบือ้ งต้น เป็ นไปตำมพระรำชบญั ญตั ิคุ้มครองผู้ประสบภยั จำกรถ พ.ศ. 2535)
2. การประกนั ภยั รถยนต์ภาคสมคั รใจ
ความคุ้มครองหลัก (1)				ความคุ้มครองความเสียหายต่อตัวรถยนต์ตาม			ความคุ้มครองอ่ืนๆ ตามเอกสารแนบท้าย
				เอกสารแนบท้ายแบบคุ้มครองเฉพาะภยั (2)			และเอกสารแนบท้ายแบบคุ้มครองเฉพาะภยั (3)
1) ความคุม้ ครองความรบั ผิดตอ่ บคุ คลภายนอก				1) ความคุม้ ครองความเสียหายตอ่ รถยนต์			1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล
1.1) ความเสียหายตอ่ ชีวติ ร่างกาย หรืออนามยั				เน่ืองจากการชนกบั xxxพาหนะทางบก (รยภ.10)			1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพxxxx
เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ.				.......….……...…………...…………บาท/คร้ัง			ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน บาท
………………….………………..บาท/คน				ก) ความเสียหายส่วนแรกกรณีเป็นฝ่ ายผิด			ข) ผxxx ดยสาร…คน บาท/คน
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง				…………2,000 บาท/คร้ัง			1.2 ทพุ พลภาพช่วั คราว
2.2 ความเสียหายตอ่ ทรพั ยส์ ิน				2) (ระบคุ วามคุม้ ครองตาม ร.ย.ภ.)			ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง				………………...….…………….. บาท/คร้ัง			ข) ผxxx ดยสาร .... คน บาท/คน/สปั ดาห์
ก) ความเสียหายส่วนแรก				3) (ระบคุ วามคุม้ ครองตาม ร.ย.ภ.)			2) คา่ รกั ษาพยาบาล
………………...….…………….. บาท/คร้ัง				………………...….…………….. บาท/คร้ัง			……………………….….…บาท/คน
2) ความคุม้ ครองความเสียหายตอ่ ตวั รถยนต์				4) (ระบคุ วามคุม้ ครองตาม ร.ย.ภ.)			3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่
รถยนตxx xญหาย/ไฟไหม้				………………...….…………….. บาท/คร้ัง			…...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
….…………………………บาท/คร้ัง				(ระบุเฉพาะความค้มุ ครองทร่ี ับประกนั ภยั )			(ระบุเฉพาะความค้มุ ครองทร่ี ับประกนั ภยั )
รายการเอกสารแนบทา้ ยทีแ่ นบ.......................................................................................................................................................................
รายการเบ้ยี ประกนั ภยั
พ.ร.บ.ฯ	เบ้ยี ประกนั ภยั …………………….บาท ส่วนลดเบ้ยี ประกนั ภยั โดยตรง บาท
	เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธิ.....................................บาท อากรแสตมป์ ...............บาท ภาษีมxx คา่ xxxxx........................บาท รวม บาท
ภาคสมคั รใจ	เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครอง (1) และ (3) ……………….บาท(หกั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ขี่………บาทแลว้ )
	ส่วนลด/ส่วนxxxxxตามความ		ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวxx xxx………………….บาท รวมส่วนลด บาท
	คุม้ ครอง (1)และ(3)		ประวตั ิxxxxx บาท
	เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครอง (2) บาท
	ส่วนลดอื่นๆ บาท
	เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธิ.....................................บาท อากรแสตมป์ ...............บาท ภาษีมxx คา่ xxxxx........................บาท รวม บาท
รวม	เบ้ยี ประกนั ภยั สุทธิ			อากรแสตมป์	ภาษีมxx คา่ xxxxx		รวม

การใช้รถยนต์ :
การประกนั ภยั โดยตรง ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี				ายหน้าประกนั ภยั รายน้ี ………………………………….…… ใบอนุญาตเลขที่ ……………………………
วนั ทา สญั ญาประกนั ภยั …………………………………………………					วนั ทา กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ……………………………………….
เพื่อเป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบคุ คลผมู้ อี า นาจไดล้ งลายมอื ชื่อและประทบั ตราของบริษทั ไวเ้ ป็นสา คญั ณ สา นกั งานของบริษทั



Director				Director					Authorized Signature
									........./........./..........

..................................................................... ......................................................................... .............................................................................. .....................................................................
.................. .....................................................................................................................
1. : …………………………............................................................................... ……………………………………… : ………………………………………………………………………………..................................………………………… 2. 1................................................... / / .............................. .................................... ........................................................ 2 .................................................. / / ............................................... ................... ........................................................ 3. ................................................................................................................................................................................................
4. : ..........................................…........….. ......................................................................... 16:30
5.
	/				/ /

6. :
(1)				(2)	(3)
1.1) . . . ......................................... / ......................................... / 1.2) ......................................... / 1.2.1) ......................................... / 2.1) / .........................................				1) ( 1.0 ). ............................................... / ...................2,000.................. / 2) ( . . .) ............................................... / 3) ( . . .) ............................................... / 4) ( . . .) ............................................... /	1) ( . . . . .) ............................................... / 2) ( . . . . .) ............................................... / 3) ( . . . . .) ............................................... / 4) ( . . . . .) ............................................... /
7.
(1) (3) ........................................ ( )
/ (1) (3)		....................... ................. ................. .................. .......................................
(2) ................................... .......................................
............................			…………………	…………….…	………...........………………
8. :
9. ❑ ❑ ❑ ............................................ ...................... ....................................................................... ....................................................................... ......................................................... .............................................................. ............................................................

ระยะเ า

ประกันภัย

น

✓✓✓

ันท าสัญญา ตั้งแต่ 1 เมษายน

2563

เป็นต้นไป

ันเริ่มคุ้มครอง

การ x xxxxสินไ มท แทนกรณีประมาทร่ ม แ ะ

ประกันภัยซ้ าซ้อน

กรณีประมาทร่ ม

ประเภทค่าสินไ มท แทน ภาคบังคับ ร บ

การจ่ายค่าสินไ มท แทนตามค ามคุ้มครอง

กรณีเสีย ี ิต

(ดว้ ยจ านวนวนิ าศภยั จรงิ ส าหรบั ชวี ติ นxxx xxx xลคา่ ประเมนxxxx x ดงนนั้ จะมกี กี่ รมธรรมxx xตามทกุ กรมธรรมxx xตอ้ งจาย)

รถคันที่ รถคันที่ 2

500,000 บาท

กรณีxxxxxxxxxxxx

ก/ธ แรก ก/ธ ฉบับที่สอง

500,000 บาท

กรณีไ ้รับบา เจ็บ ค่ารักษา ยาบา

ม.๒๒๓ ฝ่ ายไหนเป็ นผูกอยงหยอ

นกวากน

เพยงใด

ม.๘๗๐ วรรค๑. มก

รมธรรม์ ๒ ราย ใหทงั้ สองชดใช

ม.๔๒๐ ผูใดxxxxxxxประมาท ตองชดใชค

า่ สนไหมxxxxx

เสมอจ านวนวนาศภย

จรง แบงตามสว่ นมากนอ

ยตามทตน

ม.๔๔๒ ผูเ้ สยหายกระทา ผดดว้ ย ใหน

า ม.๒๒๓ มาบงคบใช

รบประกนภยไว

30,000 บาท

กรณีที่ 2 รักษา ยาบา 250,000 บาท

กรณีที่ รักษา ยาบา 60,000 บาท

60,000 บาท

80,000 บาท

ค่า เ ยราย ัน 200 บาท/ ัน

กรณีนอน รง ยาบา 2 ัน 200 X 12 = 2,400)

กรณีนอน รง ยาบา 40 ัน 200 X 40 = 8,000)

กรณีนอน รง ยาบา 60 ัน 200 X 40 = 8,000)

กรณีนอน รง ยาบา 70 ัน 200 X 40 = 8,000)

ม.๘๗๐ วรรค๒. มก

รมธรรม์ ๒ ราย สบ

เนอ

งกน

เป็ น

ล าดบ ใหร้ ายแรกตอ

งรบผดชดใชก

อน หากไมพอตอ

้

ความเสย

หาย จงึ ใหผ

ูร้ บประกน

รายทสองตองชดใชตอ

1,200 บาท

4,000 บาท

1,200 บาท	2,400 บาท
4,000 บาท	4,000 บาท
4,000 บาท	4,000 บาท
4,000 บาท	4,000 บาท

4,000 บาท

“รวมสรางวฒ

นธรรมขบขปลอดภย

ประกนภย

หวงใยคณ”

ั้นตอนการ ิxxxxxการ x xxxxสินไ มท แทนกรณีประมาทร่ ม ร อประกันภัยซ้ าซ้อน ตามกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์กรณี ้อตก งคุ้มครอง ้อ 1

1. ิxxxxxจ าน นเงินเอาประกันภัยร ม องทุกกรมธรรม์ประกันภัย ยแยกเป็น 2 กรณี ังนี้

1.1 ไม่เกิน 2,000,000 บาท ่ แ ่

1.2 เกินก ่า 2,000,000 บาท ใ ่ ่

2. ากค ามเสีย ายที่ตก งกันเป็นที่ยุติใ ้ ใ ้ค่าสินไ มท แทน ังนี้

2.1 ่ ็ ไม่เกิน 2,000,000 บาท พ ่ 1.1 แ ็ ไ ื ไ

ไ ื ่ 1.2 แ แ ่

2.2 ่ ็ เกินก ่า 2,000,000 บาท ใ ่ แ ่ไ ่

แน ปฏิบัติกรณีประมาทร่ ม ร อประกันภัยซ้ าซ้อน กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ภาคสมัครใจ

กรณีที่ 1

กรมธรรม์ประกันภัย

ท าxxxxxxxxxxxxxx ก่อน ัxxxx 1 เมษายน 2563

กรมธรรม์ประกันภัย

ท าxxxxxxxxxxxxxx ตั้งแต่ ัxxxx 1 เมษายน 2563

,000,000 บาท

500,000 บาท

B ช ใช

500,000 บาท

( 100,000 บาท ื

300,000 แ แ ่ )

A ช ใช

500,000 บาท

x x x

,000,000 บาท

กรณีที่ 2

กรมธรรม์ประกันภัย

ท าxxxxxxxxxxxxxx ก่อน ัxxxx 1 เมษายน 2563

กรมธรรม์ประกันภัย

ท าxxxxxxxxxxxxxx ตั้งแต่ ัxxxx 1 เมษายน 2563

500,000 บาท

1,000,000 บาท

( 100,000 บาท ื 300,000 บาท แ แ ่ ) แ ่ ฯ ็

50,000 บาท

ฯ ่

50,000 บาท

ค่าสินไ มท แทน

,000,000 บาท

จ าน นเงินค่าสินไ มท แทน

, 50,000 บาท

ฯ ่

1,000,000 บาท

กรณีที่ 3

กรมธรรม์ประกันภัยท าxxxxxxxxxxxxxxกับบริษัท ตั้งแต่ ัxxxx 1 เมษายน 2563

x xx xxxxxxxxxxxxxxภัย ร ม 2 กรมธรรม์ประกันภัย

3,500,000 บาท 3

1 1,500,000 บาท 2,000,000 บาท 2

ค่าสินไ มท แทน

1 4 2 4

2,000,000 บาท

3 3

A ช ใช

857,143 บาท

B ช ใช

, 42,857 บาท

่ ่

กรณีที่ 4

กรมธรรม์ประกันภัยท าxxxxxxxxxxxxxxกับบริษัท ตั้งแต่ ัxxxx 1 เมษายน 2563

x xx xxxxxxxxxxxxxxภัย ร ม 2 กรมธรรม์ประกันภัย

5,000,000 บาท 3

ิธีการx xx x 1

1 2,000,000 X 3,000,000 4

A ช ใช

800,000 บาท

A ช ใช

400,000 บาท

5,000,000 3

A ช ใช

1,200,000 บาท

B ช ใช

1,200,000 บาท

B ช ใช

600,000 บาท

2,000,000 บาท

จ่ายเฉ ี่ย ตามสั ส่ น

ค่าสินไ มท แทน

2,000,000 บาท

x x x

1,000,000 บาท

x x x

3,000,000 บาท

3,000,000 บาท 2

ิธีการx xx x

2 3,000,000 X 3,000,000 4

5,000,000 3

B ช ใช

1,800,000 บาท

1.1 ไม่เกิน 2,000,000 บาท ่ แ ่

1.2 เกินก ่า 2,000,000 บาท ใ ่ ่

2. ากค ามเสีย ายที่ตก งกันเป็นที่ยุติใ ้ ใ ้ค่าสินไ มท แทน ังนี้

2.1 ่ ็ ไม่เกิน 2,000,000 บาท พ ่ 1.1 แ ็ ไ ื ไ

ไ ื ่ 1.2 แ แ ่

2.2 ่ ็ เกินก ่า 2,000,000 บาท ใ ่ แ ่ไ ่

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata