เพ่ือเหตุฉุกเฉิน ATM
เริ่มใช้ 1 กม
ภาพน
ธ์ 2561
เลขที่สญญา ฉอ........................
วนที่............./............./.............
คาเตอน ผขู้ อกตู้ อ้ งกรอกขอ้ ความตามรายการที่
กา˚ หนดไวใ้ นแบบคา˚ ขอกxxx xxด้วยลายมอของตนเองโดย ถูกตอ้ งและครบถว้ น มิฉะน้นั สหกรณ์ไม่รับพิจารณา
เลขที่รับ........................................
วนที่..............................................
................................เจาหนาที่ผxxx xบ
คาขอและหนังสือกู้เงน
เพ่ือเหตุฉุกเฉิน ATM
เขียนที่........................................................................
วนที่....................เดือน.........................พ.ศ................
ขาพเจา.................................................................................................xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxสมทุ รxxxxxx จา˚ กด
เลขทะเบียนที่........................................เลขบตรประจาตวั ประชาชน.........................................................................อาย.ุ ปี
รับราชการหรือทา˚ งานประจา˚ ในตา˚ แหน่ง.................................................................สงั กดหรือโรงเรยนี ................................…............
อาเภอ...........................................................................จงั หวดสมุทรปราการ ไดร้ ับเงนxxx รายเดือน บาท
ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่.............................. หมู่ที่ ............. ตาบล....................................................อาเภอ....................................................
จงหวด รหส
ไปรษณีย โทรศพทบ
าน. โทรศพทม
ือถือ...............................
ในกรณีที่ข้ าพเจ้ าผิดนัดช˚าระหนี้ ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ สหกรณ์ฯ ติดตามทวงหนี้ข้ าพเจ้ าได้ ดังสถานที่ต่ อไปนี
ที่อยต
ามสา˚ เนาบตั รประชาชน
ที่ทา˚ งาน
อื่น ๆ
................................................................................................................................................................................……...................
ซ่ึงต่อไปน้ีเรียกวา
“ผกู้ ”ู
ไดท
า˚ หนงสือไวใหแ
ก่สหกรณ์ออมทร
ยครูสมุทรปราการ จา˚ กด
ซ่ึงตอ
ไปน้ีเรียกวา
“ผใู้ หก”ู
เพื่อเป็ น
หลกฐาน ดงั ต่อไปน้ี
ขอ 1. ผกู้ ขู
อกเู้ งินจากผใู้ หก
ู้ เป็ นวงเงินจา˚ นวน....................................บาท (. )
โดยผกู้ ูตกลงxxxxxxค่าหุน
ท่ีมีอยใู่ นสหกรณ์มาเป็ นหลก
ประกน
และผกู้ ตู
กลงจะชา˚ ระหน้ีใหแ
ก่ผูใ้ หกทู
ุกวน
สิ้นเดือนของทุกเดือนโดย
ชาระงวดแรกภายใน 60 วน
จนกวา่ จะชา˚ ระเสร็จสิ้น ไม่เกิน 24 งวดนบ
จากวน
ที่ผกู้ เู้ บิกเงินกคู
ร้ังสุดทา้ ยจากบญ
ชีของผใู้ หกู
ขอ 2. ผกู้ ต
กลงโอนหน้ีคงเหลือจากหนงั สือกเู้ งินเพ่ือเหตุฉุกเฉินท่ีคา้ งอยก
่อนมาเป็ นหน้ีคงเหลือของวงเงินกตู
ามขอ 1
ขอ 3. ผกู้ มู
ีxxxxxเบิกเงินกจู้ า˚ นวนเท่าใดก็ได้ แต่หน้ีคงเหลือรวมกบ
จา˚ นวนเงินกูบ
วกค่าธรรมเนียมการxxx
xxผกู้ ขู
อเบิกตอง
ไม่เกินวงเงินกตู
ามขอ
1 บรรดาเงินที่ผกู้ หู
รือบุคคลอื่นใดเบิกจากเครื่องฝากถอนเงินอต
โนมต
ิ (เครื่ องเอทีเอ็ม) ของทุกธนาคารและ
ทุกสหกรณ์ดว้ ยเลขรหส
ของผกู
ู้ ใหถ
ือเป็ นหลก
ฐานแห่งหน้
และใหถ
ือเป็ นหน้ีเงินกตู
ามสญ
ญาน้ีท้งั สิ้น และผกู้ ตู
กลงยน
ยอมให
สหกรณ์คิดค่าธรรมเนียมการกตู
ามอต
ราที่สหกรณ์กา˚ หนด โดยนา˚ ไปรวมกบ
การเบิกเงินกแู้ ต่ละคร้ัง
ขอ 4. ผกู้ ตู
กลงวา่ จะชา˚ ระหน้ีตามขอ
1 โดยชา˚ ระตน
เงินไม่ต่า˚ กวา่ อตั ราร้อยละ 4.20 ของจา˚ นวนหน้ีที่มีอยู่ ณ เวลาน้น
พร้อม
ดอกเบ้ียในอต
ราที่ผใ้ หก
xx x˚ หนด ท้งั น้ีใหผ
กู้ ูจ้ ่ายดอกเบ้ียจากเงินตน
คา้ งชา˚ ระเป็ นรายวน
หากภายหลงั วน
ทา˚ สญ
ญาเงินกนู ้
ผใู้ หกู
เปลี่ยนแปลงอต
ราดอกเบ้ียเงินกู้ ผกู
ู้ยินยอมให้ผู้ให้กู้คิดดอกเบ้ียxxxxxxxxน้ี ในอัตราดอกเบ้ียที่มีการเปลี่ยนแปลงได
ทันที โดยผใู้ หก
ไู้ ม่ตอ
งแจง้ การเปล่ียนแปลงอต
ราดอกเบ้ียเงินกแู้ ก่ผกู้ แู้ ต่อยา่ งใด
ขอ 5. ในเวลาน้ีผกู้ xxx xxxxใู่ นระหวา่ งถูกพิทกษท
รัพยใ์ นคดีลม
ละลาย ไม่xxxxx xหวา่ งถูกฟ้ xxxxxลมละลาย และไม่อยใู่ น
ระหวา่ งถูกสอบสวนหรือลงโทษทางวนย
ขอ 6. เมื่อผกู้ ไู้ ดร้ ับเงินกแู้ ลว
ผกู้ ตู
กลงยน
ยอม และยอมรับผกพน
ตามขอบงั คบ
ของสหกรณ์ ดงั น้ี
6.1 ยน
ยอมใหผบู
งั คบบญ
ชา หรือเจา้ หนา้ ท่ีผจู้ ่ายเงินไดร้ ายเดือนของขา้ พเจา
xxxxxร้ ับมอบหมายจากสหกรณ์หกเงินได
รายเดือนของขาพเจา
ตามจา˚ นวนงวดชา˚ ระหน้ี ข้อ 1.เพ่ือส่งต่อสหกรณ์ โดยขาพเจาไดท
า˚ หนงสือยนยอมใหผบู
งั คบ
บญชาหกเงินได
รายเดือนและเงินอื่นใดของขา้ พเจา้ มอบไวใ้ หส
หกรณ์เพื่อแสดงตอ
หน่วยงานในสงั กด
ของขา้ พเจา้ ใหห
กเงิน ณ ที่จ่ายใหส
หกรณ์
จนกวา่ สหกรณ์จะไดร้
ชา˚ ระหน้ีจนสิ้นเชิง
(โปรดพลก)
6.2 ยอมใหx
xxxx
ในกรณีใดๆ ดงั กล่าวในขอ
บงั คบ
ขอ 15 ใหเ้ งินกxx
xxขอกไู้ ปจากสหกรณ์เป็ นอน
ถึงกา˚ หนดส่งคืน
โดยสิ้นเชิงพร้อมท้งั ดอกเบ้ียในทนที โดยมพกิ ั คา˚ นึงถงึ กา˚ หนดเวลาท่ีตกลงไว
6.3 ถาประสงคxx xxxxxออกหรือยายจากราชการ หรืองานประจาตามขอ้ บงคบ ขอ 32(3) xxxxxเป็ นหนงสอื
ใหส
หกรณ์ทราบและจะจด
การชา˚ ระหน้ีซ่ึงมีอยต
่อสหกรณ์ใหเ้ สร็จสิ้นเสียก่อน ถา้ ขา้ พเจา้ ไม่จด
การชา˚ ระหน้ีใหเ้ สร็จสิ้น ตามที่กลา่ ว
ขางตน
เมื่อขา้ พเจา้ ไดล
งชื่อร
เงินเดือน ค่าxxx x เงินสะสม บา˚ เหน็จ บา˚ นาญ เงินทุนxxxxxxxxxหรือเงินอ
ใด ในหลกฐานที่
ทางราชการหรือหน่วยงานเจา้ สงั กด
จะจ่ายเงินใหแ
ก่ขา้ พเจา
ขา้ พเจา้ ยน
ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินดงั กล่าว หก
เงินชา˚ ระหน้ีพร้อมดว้ ย
ดอกเบ้ียส่งชา˚ ระหน้ีต่อสหกรณ์ใหเ้ สร็จสิ้นเสียก่อนได
6.4 ผกู้ ไ้ ดร้ ับทราบขอบงคบ
xxxxxxxและประกาศของสหกรณ์ที่เก่ียวขอ
งกบ
การกเู้ งินและใหx
xxxxx ขอ
บงั คบ
xxxxxxx
และประกาศดงั กล่าว รวมท้งั ขอ้ บงั คบ
xxxxxxxและประกาศท่ีจะกา˚ หนดข้ึนใหมห
รือแกไ้ ขเพิ่มเติมภายหลงั เป็ นส่วนหน่ึงของสญ
ญาน้ี
หากข้ าพเจ้ าปฏิบัติผิด ข้อบังคับ xxxxxxxและประกาศของสหกรณ์ ให้ xxxxx xผู้กู้ผิดสั ญญา
6.5 กรณีผกู้ xx
xดสญ
ญากเู้ งิน ใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
งั กล่าวคืนไดท
xxx และใหส
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
และเงินฝากของผxxx x
xxxมีอยต
่อสหกรณ์ท้งั หมด เงินปันผลหรือเงินอื่นใดที่ผกู้ มู
ีอยห
รือมีxxxxxxxร้ ับจากสหกรณ์นา˚ มาชา˚ ระหน้ีตามสญ
ญากเู้ งินน้ีจนครบถว้ น
6.6 บรรดาหนงั สือติดตามxxxxxx xxxxxxxx หรือหนงั สืออื่นใดซ่ึงตามกฎหมายหรือตามสญญากา˚ หนดใหแจง
หรือxxxxxxxxเป็ นหนงั สือ ผู้ให้กู้จะส่ งให้แก่ผู้กู้โดยการส่ งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับใหแ
ก่ผกู้ ตู
ามท่ีxxx
xxผกู้ ไู้ ดแ้ จง
ไวในขางตน
ของสญ
ญาน้ีหรื xxxxxxxx
xxผกู
ไู้ ดแ
จง้ การเปลี่ยนแปลงไวเ้ ป็ นหนงั สือคร้ังหลงั สุดแลว
ให้xxxxxxxxxส่ งให้แก่ผู้กู
และผกู้ ไู้ ดร้ ับและทราบหนงั สือติดตามxxxxxx xxxxxxxx หรือหนงั สืออื่นใดของผใู้ หกแู้ ลว้ โดยชอบ
ผกู้ ไู้ ดอ ต่อหนา้ พยาน
่าน และเขา้ ใจขอ้ ความในหนงั สือน้ีโดยตลอดแลว
เห็นวา่ ถูกตอ้ งตามความxxxxxxx xxxไดล้ งลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญ
(ลงชื่อ) ผขู
(..............................................................)
อกู
(ลงชื่อ) .............................................................. พยาน (ลงชื่อ) พยาน
(..............................................................) (..............................................................)
(รายการต่อไปน้ี สาหรับเจาหนาที่สหกรณ์ฯ)
1. ผขู
xxxx xxx/ไม่เคย ผิดนด
การส่งเงินงวดชา˚ ระหน้ี หรือขาดส่งเงินคา่ หุน
รายเดือน.......................................
2. ขอชแจี้ งอนๆื่ .......................................................................................................................................
ลงชื่อ.............................................................เจาหนาที่ผต้ รวจสอบ (.......................................................................) ................/........................../............................. | ………….…………………………………..หวั หนาฝ่ ายสินเชื่อ (. ) ................/........................../........................ |
เอกสารประกอบค˚าขอกู้
1. สา˚ เนาบตร ATM สีชมพู 2. สา˚ เนาบตรประชาชนหรือสา˚ เนาบตรขา้ ราชการ 3.สา˚ เนาทะเบียนบา้ น *กรณีใชบ้ ตรขา้ ราชการ*
4. สลิปเงินเดือนเดือนล่าสุด (ประทับตราหน่วยงาน ผู้บริหารสถานศึกษาและเจ้าหน้าท่ีการเงินเซ็นต์รับรอง)
5. หนงั สือยนื ยอมใหส้ ่วนราชการหกั เงินชา˚ ระหน้ีสหกรณ์ออมทรัพยค์ รูสมุทรปราการ จา˚ กดั (2 xxx)
หนงสือยินยอมให้ส่วนรำชกำรหักเงน
ช˚ำระหนส
หกรณ์xxxxxxxxxครูสมุทรปรำกำร จำ˚ กัด
เขียนที่ ส˚านกงานสหกรณ์ออมทรัพยครูสมุทรปราการ จากด
วนที่..............เดือน......................................พ.ศ.....................
ขาพเจา.............................................................................อาย.ุ ........ปี ปัจจุบนอยบาน เลขที่........................... หมู่ที่...............
ตรอก/ซอย...............................................ถนน................................................ตาบล/แขวง................................................................
อาเภอ/เขต........................................จงหวด รับราชการสังกด
… (1)...........................................................
...............................................................................................ตาแหน่ง และเป็ น
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจากด
เลขทะเบียนที่. มีความxxxxxxxใหส
่ วนราชการ
หกเงิน และส่งเงินใหส
xxxxxxxxxxxxxx
xxขาพเจาเป็ นสมาชิก จึงมีหนงสือใหความยนยอมไวก้ บ
..(1)..........................................
............................................................................................................................. ....ดงั น้ี
ขอ 1 ยนยอมใหเ้ จาหนาที่ผูจ้ ่ายเงินหกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญที่ขาพเจาพงไดรับจากทางราชการตามจานวนท
xxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน
หรือเงินอ่ืนแลว้ แต่กรณีใหส
หกรณ์
ออมทรัพยครูสมุทรปราการ จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2 กรณีขาพเจาพนจากการเป็ นขาราชการ/ลูกxxx และไดรับเงินบาเหน็จ ขาพเจาใหเ้ จาหนาที่ผูจ้ ่ายเงินหกเงินจาก
เงินบาเหน็จที่ขาพเจาพงไดรับจากทางราชการ ตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยครูสมุทรปราการ จากดแจงและสงเ่ งินจา˚ นวนนน้
ใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxสมุทรปราการ จากด
แทนขาพเจา
ขอ 3 การหก
เงิน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบา˚ เหน็จ ไม่วา่ กรณีใด เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถา้ มี)
ขาพเจายนยอมใหห
กเงินส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxสมุทรปราการ จากด
ก่อนเป็ นอนดบ
แรก
ขอ 4 หนงั สือยน
ยอมน้ีใหมผ
ลต้งั แต่บด
น้ีเป็ นตน
ไป และขา้ พเจา้ ส
ญาวา่ จะไม่ถอนการใหค
า˚ ยน
ยอมท้งั หมด
หรือบางส่วน เวนแต่จะไดรับคายนยอมเป็ นหนงสือจากสหกรณ์ออมทรัพยครูสมุทรปราการ จากด
ขอ 5 ในกรณีที่ขาพเจาตองเปลี่ยนแปลงสวนราชก่ ารที่สังกดโดยโอนไปสังกดสวนราชก่ ารอื่นหรือหน่วยงานของรัฐ
ขาพเจายนยอมใหเ้ จาหนาที่ผูจ้ ่ายเงินของส่วนราชการแห่งใดแห่งหนึ่งที่ขาพเจาโอนไปสังกดมีอานาจหก
เงินเดือนเพอ
ส่งชาระ
หน้ี ชา˚ ระค่าหุน
และเงินอ่ืนใดที่พงึ จะชา˚ ระใหแ้ ก่สหกรณ์และขา้ พเจา้ สัญญาวา
จะถือปฏิบต
ิตามคา˚ ยน
ยอมในหนงั สืxxxx
xxx
ทุกประการ เพยงแต่สหกรณ์ไดม การเพยงพอแลว้
ีหนงสือแจงให้ส่วนราชการที่ขาพเจา้ สังกดอยเู่ พอ
ดาเนินการดงกล่าวขางxxxxxขาพเจาก็เป็ น
หนงั สือยน
ยอมxxx
xxxทา˚ ข้ึนโดยความสมค
รใจของขา้ พเจา้ เอง ไดต
รวจสอบขอ
ความและถอ้ ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมด
แลว
ตรงตามเจตนารมณ์ของขาพเจาทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไวเ้ ป็ นหลก
ฐาน
หนงั สือน้ีทา˚ ข้ึนสองxxx
มขอ
ความตรงกน
xxx
xxxหน่ึงxxxxxxท
ี.่ ..........(1)...........................................................................
...................................................................................................................xxx
xxxสอง xxxxxxก้ บ
ขาพเจาและขาพเจาไดส
˚าเนาให
xxxxxxxxxxxxxxxxxสมุทรปราการ จากด
ไวเ้ ป็ นหลก
ฐานดว้ ยแลว
ลงชื่อ ผูใ้ หค
(..................................................................)
ลงชื่อ ......................................................พยาน ลงชื่อ พยาน
(...................................................................) (...................................................................)
หมำยเหตุ “(1)” หมำยถึงชื่อส่วนรำชกำร
ายนยอม
หนังสือยน
ยอมให้ส่วนราชการหักเงินช˚าระหนีส
xxxxxxxxxxxxxxxxxสมุทรปราการ จ˚ากด
เขียนxxx xx˚ นก
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
วนที่..............เดือน......................................พ.ศ.....................
ขา้ พเจา้ .............................................................................อาย.ุ ........ปี ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่........................... หมู่ที่...............
ตรอก/ซอย...............................................ถนน................................................ตาบล/แขวง................................................................
อาเภอ/เขต........................................จงหวด........................................รับราชการสงั กด
… (1)...........................................................
...............................................................................................ตา˚ แหน่ง และเป็ นสมาชิก
xxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการจา˚ กด
เลขทะเบียนที่ มีความประสงคใ์ หส
่วนราชการ หกเงิน และ
ส่งเงินใหส
xxxxxxxxxxxxxx
xxขา้ พเจา้ เป็ นสมาชิก จึงมีหนงั สือใหค
วามยน
ยอมไวก้ บ
..(1)..........................................
.................................................................................................................................ดงั น้ี
ขอ 1 ยน
ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินหก
เงินเดือน ค่าxxx x หรือเงินบา˚ นาญที่ขา้ พเจา้ พึงไดร้ ับจากทางราชการตามจา˚ นวนที่
xxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุน
หรือเงินอื่นแลว้ แต่กรณีใหส
xxxxx xxx
ทรัพยค
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ ทุกเดือน
ขอ 2 กรณีขา้ พเจา้ พน
จากการเป็ นขา้ ราชการ/ลูกxxx x และไดร้ ับเงินบา˚ เหน็จ ขา้ พเจา้ ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ีผจู้ ่ายเงินหก
เงินจาก
เงินบา˚ เหน็จที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการ ตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยค
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
แจง้ และส่งเงินจา˚ นวนน้นให
xxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
แทนขา้ พเจา
ขอ 3 การหกเงิน ค่าxxx x เงินบานาญ หรือเงินบา˚ เหน็จ ไม่วา่ กรณีใด เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถา้ มี)
ขา้ พเจา้ ยน
ยอมใหห
กเงินส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
ก่อนเป็ นอน
ดบแรก
ขอ 4 หนงั สือยน
ยอมน้ีใหม
ีผลต้งั แตบ
ดน้ีเป็ นตน
ไป และขา้ พเจา้ สญ
ญาวา่ จะไม่ถอนการใหค
า˚ ยน
ยอมท้งั หมด
หรือบางส่วน เวน
แตจ่ ะไดร้ ับคา˚ ยน
ยอมเป็ นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยค
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
ขอ 5 ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ตอ
งเปล่ียนแปลงส่วนราชการที่สงั กด
โดยโอนไปสงั กด
ส่วนราชการอ่ืนหรือหน่วยงานของรัฐ
ขา้ พเจา้ ยน
ยอมใหเ้ จา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินของส่วนราชการแห่งใดแห่งหน่ึงท่ีขา้ พเจา้ โอนไปสงั กด
มีอา˚ นาจหก
เงินเดือนเพ่ือส่งชา˚ ระหน้ี
ชา˚ ระค่าหุน
และเงินอ่ืนใดท่ีพึงจะชา˚ ระใหแ
ก่สหกรณ์และขา้ พเจา้ สญ
ญาวา
จะถือปฏิบต
ิตามคา˚ ยน
ยอมในหนงั สืxxxx
xxx
ทุกประการ เพียงแต่สหกรณ์ไดม เพียงพอแลว้
ีหนงั สือแจง้ ใหส
่วนราชการที่ขา้ พเจา้ สงั กด
อยเู่ พ่ือดา˚ เนินการดงั กล่าวขา้ งxx
xxxขา้ พเจา้ ก็เป็ นการ
หนงั สือยน
ยอมxxx
xxxทา˚ ข้ึนโดยความสมค
รใจของขา้ พเจา้ เอง ไดต
รวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์ของขาพเจาทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไวเป็ นหลกฐาน
หนงั สือน้ีทา˚ ข้ึนสองxxx
มีขอ้ ความตรงกน
xxx
xxxหน่ึงxxx
xxท
่ี...........(1)...........................................................................
...................................................................................................................xxxxxxสองxxxxxxก้ บ
ขา้ พเจา้ และขาพเจาไดส
าเนาให
xxxxxxxxxxxxxxx
รูสมุทรปราการ จา˚ กด
ไวเ้ ป็ นหลก
ฐานดว้ ยแลว
ลงชื่อ. ผใ้ หค
(.......................................................)
ายนยอม
ลงชื่อ ......................................................พยาน ลงชื่อ พยาน
(...............................................................) (...............................................................)