CTA Amendment

CTA Amendment

(ภาควิชา...............รหัสหน่วยงาน.........)

โทร.................... โทรสาร..............

xxx

xxxxxx

เรื่อง ขอพิจารณาร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment ฉบับที่........(โปรดระบุ)......

สิ่งที่แนบมา

๑. สำเนาสัญญาข้อตกลง CTA ที่ลงนามเดิมทั้งหมด จำนวน.........ฉบับ

๒. ร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment (ฉบับแก้ไข เปลี่ยนแปลง ปรับปรุงเพิ่มเติม) จำนวน ๑ ฉบับ

๓. สำเนาเอกสารรับรองจริยธรรมการวิจัยในคน (ฉบับล่าสุด) จำนวน ๑ ฉบับ

๔. ซีดี (รายละเอียดรวมข้อ ๑ – ๔ ทั้งหมด) จำนวน ๑ แผ่น

เรียน รองคณบดีฝ่ายวิจัย

ด้วยข้าพเจ้า.....................(หัวหน้าโครงการ)...................สังกัดภาควิชา………….………..…….มีความxxxxxxxจะทำการศึกษาวิจัยและ

การทดลองในมนุษย์เรื่อง……………………………..........................................…Protocol No……………….....…รหัสโครงการ (IO)....................... ได้ทุนสนับสนุนจาก.....................ซึ่งสัญญาฉบับเดิมได้ผ่านการลงนามแล้ว เมื่อxxxxxx.........................

บัดนี้ ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอ................(แก้ไข เปลี่ยนแปลง ปรับปรุงเพิ่มเติม).................เนื่องจาก.........(โปรดระบุรายxxxxxxxxxxปรับแก้ไข)...........................โดยมีรายละเอียดงบประมาณโครงการวิจัย ดังนี้

งบประมาณ : อาสาสมัคร ๑ ราย จำนวนเงิน.........................................................บาท

xxxxxx Overhead ๒๐ % เป็นจำนวนเงิน.......................................บาท

รวมงบประมาณการวิจัยจำนวนเงิน.................................................บาท

งบประมาณ : อาสาสมัครทั้งสิ้น........ราย จำนวนเงิน...............................................บาท

xxxxxx Overhead ๒๐ % เป็นจำนวนเงิน.........................................บาท

รวมงบประมาณการวิจัยเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น...................................บาท

ระยะเวลาการศึกษาวิจัย...........ปี ตั้งแต่xxxxxx.........เดือน...........พ.ศ........ถึงxxxxxx.......เดือน.......พ.ศ..............

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาร่างสัญญาข้อตกลงดังกล่าว จักเป็นพระคุณยิ่ง

ลงนาม.......................................................................

(หัวหน้าโครงการ)

ผู้xxxxxxงานโครงการ................................................................โทร................................อีเมล...............................................

***หมายเหตุ : เมื่อผ่านการพิจารณาสัญญา CTA Amendment (ฉบับแก้ไขเปลี่ยนแปลง ปรับปรุง เพิ่มเติม) แล้ว ให้ใช้แบบฟอร์มในการส่งสัญญาข้อตกลง CTA Amendment (ฉบับลงนาม) ได้

มุ่งเรียนรู้ คู่คุณธรรม ใฝ่คุณภาพ ร่วมสานภารกิจ คิดนอกกรอบ รับผิดชอบสังคม