Contract
แบบฟอร์มการขอใชxxxxxและประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx
ส˚าหรบบคุ คลธรรมดา
1. การโอนมอบสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx | |
เขียนที่ ………………………………………………………………………………… | |
xxxxxx ……………… เดือน ……………………………….. พ.ศ. …………………… | |
ข้าพเจ้า ……………………………………………………………………. ผู้มีสิทธติ ามกรมธรรม์ประกันภัย เลขที่ ………………………………… | |
(ซงึ ต่อไปนี้เรยี กว่า ผู้โอนxxxxx) ช่อผเอาประกันภัย มีความxxxxxxxxxxจะโอนมอบxxxxx | |
กรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxxใหแ้ ก่ ………………………………………….………………..……. (ซงึ ต่อไปนี้เรยี กว่าผู้รบั โอนxxxxx) | |
ความxxxxxxxx ………………………… ผู้ถือบัตรประจ˚าตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ……………………… xxxxxxหมดอายุ …………………… | |
อาชพประจ˚า ……………………………………… ต˚าแหน่ง ………………………………… ลักษณะงานที่ท˚า …………………………………… | |
โดยมีรายละเอียดสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx ดังนี้ | |
xxxxxxxxxxxxxxx | xxxxxxxxแห่งxxxxxxxxxxxxxx |
การเวนคืนกรมธรรม์ | การรบั เงินคืนรายงวดxxxxxxxx |
การเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใชเงินส˚าเรจ็ | การรบั เงินคืนครบก˚าหนดสัญญา |
การแปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลา | การรบั เงินสมนาคุณครบก˚าหนดxxxxxxxx |
การกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ | การรบั เงินเกี่ยวกับกองทุน (กรมธรรม์ยูนิตลิงค์) |
การเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ | |
การกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์ การจัดการเกี่ยวกับกองทุน (xxxxxxxxxxxxxxxxxx) | |
เพ่ือเป็นการแสดงxxxxxและใหความยินยอมในการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx ผู้โอนสิทธแิ ละผู้รบั โอนxxxxxxxได้ ลงนามในหนังสือฉบับนี้ต่อหน้าพยาน พรอมแนบส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน/ ส˚าเนาหนังสือเดินทาง ลงนามรบั รองส˚าเนาถูกต้อง เป็นหลักฐานใหไว้กับ บรษิ ัท | |
ผู้โอนสิทธแิ ละผรู้ บั โอนสิทธริ บั ทราบว่า การโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx จะxxxxxxxxxบรษิ ัทจนกว่าบรษิ ัทจะได้รบั แจ้ง การโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxxเป็นหนังสือ และบรษิ ัทได้ท˚าการบันทึกสลักหลังกรมธรรม์แล้ว ทัง้ น้ี บรษิ ัทไมต่ ้องรบั ผิดชอบ ต่อความxxxxxxxของการโอนสิทธแิ ละประโยชน์นนั้ และบรษิ ัทไม่ต้องรบั ผิดใดๆ ในกรณีxxxxxxจ่ายจ˚านวนxxxxxxxพึงชดใชต้ ามxxxxxxxxxxxxxxให้กับผู้มีxxxxx และประโยชน์ไป ก่อนที่บรษิ ัทจะทราบxxxxxxโอนสิทธแิ ละประโยชน์ดังกล่าว บรษิ ัทจะด˚าเนินการโอนสิทธกลับคืนใหเป็นของผู้เอาประกัน เมื่อผู้รบั โอนxxxxx ถึงแก่ความตาย สิทธดังกล่าวจะกลับคืนสู่ผู้เอาประกันภัย | |
2. การรบั รองสถานะและค˚ายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ของประเทศสหรัฐอเมริกา ของผู้รับโอนxxxxx | |
2.1 การรบั รองสถานะ | |
ข้าพเจ้าเป็นผู้มีสัญชาติอเมรกัน หรอื xxxxxxที่เกิดในประเทศสหรฐอเมรกิ า หรอื เคยเป็นหรอื เป็นผู้ถือบัตรประจ˚าตัวผู้มีถ่ิxxxxอยู่xxxxอย่างถูก กฎหมายในประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Green Card) หรอื มีสถานะเป็นผู้มีถ่ิxxxxอยู่ในประเทศสหรฐั อเมรกิ า เพื่อวัตถุประสงค์ในการเก็บภาษีอากรของ ประเทศสหรฐอเมรกา หรอื มีหน้าที่เสียภาษีใหแ้ ก่กรมสรรพากรของสหรฐอเมรกาหรอxxx | |
xxxเป็น เป็น 2.2 ค˚ายินยอมและตกลง ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า บรษิ ัท xxxดับบลิวดี ประกันชวิต จ˚ากัด (มหาชน) (บรษิ ัท) อาจมีข้อผูกพันหรอต้องปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA ในการนี้ ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงใหบ้ รษิ ัทxxxxxxด˚าเนินการอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้เพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA | |
ก. การเปิดเผยข้อมูล การใหข้อมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงใหบ้ รษิ ัทเปิดเผยข้อมูลใดๆ ที่บรษิ ัทมีหน้าที่ตองเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครฐในประเทศหรอต่างประเทศที่ก˚ากับดูแล การปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงใหข้ ้อมูลเพิ่มเติมตามที่บรษิ ัทรองขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด ข้าพเจ้าตกลงxxxxxxxxxใหบ้ รษิ ัททราบกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้ง กับบรษิ ัทไว้ก่อนหน้านี้หากสถานะหรอื ข้อมูลxxxxxxxxxนแปลงนัน้ มคี วามเกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐั อเมรกิ าภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่xxxxxxมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล ข. ผลของการไม่ใหข้อมูล ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่ใหข้ อ้ มูล ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงใหส้ ิทธ์ิกับบรษิ ัทปฏิเสธการโอนxxxxx หรอื หักภาษี ณ ที่จ่ายจากจ˚านวนเงินใดๆ ที่ข้าพเจ้า มีสิทธไิ ด้รบั ตามกรมธรรม์ประกันภัย ตามที่ก˚าหนดไว้ในกฎหมาย FATCA ในกรณีที่บรษิ ัทจะใชส้ ิทธ์ิปฏิเสธการโอนxxxxx หรอื หกั ภาษี ณ ที่จ่ายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุที่ข้าพเจ้าไม่ให้ข้อมูล บรษิ ัทจะต้องส่งหนังสือ xxxxxxxxให้ข้าพเจ้าแสดงเอกสาร หรอื หลักฐานใดๆ หรอื ให้ท˚าหนังสือยืนยันต่อบรษิ ัทก่อนว่าข้าพเจ้าไม่มีหน้าที่ต้องเสียภาษีในประเทศสหรฐั อเมรกิ า ภายในระยะเวลา 30 วัน นับแต่xxxxxxได้รบั หนังสือxxxxxxxx หากข้าพเจ้าไม่ปฏิบัติตามค˚าxxxxxxxxนัน้ บรษิ ัทจะใชส้ ิทธป์ิ ฏิเสธการโอนxxxxx หรอื หกั ภาษี ณ ที่ จ่ายจากจ˚านวนเงินใดๆ ที่ข้าพเจ้ามีสิทธไิ ด้รบั ตามกรมธรรม์ประกันภัย ตามที่ก˚าหนดไว้ใน กฎหมาย FATCA ก็ได้ ทัง้ น้ี การส่งหนงั สือxxxxxxxxปฏิเสธการโอนxxxxx หรอื ใชสิทธห์ กั ภาษี ณ ที่จ่าย ดังกล่าว บรษิ ัทจะส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้าตามที่ อยู่ที่ข้าพเจ้าได้แจ้งใหบ้ รษิ ัททราบ | ||||
3. การเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ประกันภัย (เฉพาะกรณีที่บรษิ ัทได้ท˚าการอนุมัติการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxxxxยี บรอ้ ยแล้วเท่านัน้ ) | ||||
3.1 สถานที่อยู่ปัจจุบันและการจัดส่งเอกสารของผู้รบั โอนxxxxx | ||||
1) ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ …………. หมู่บ้าน/อาคาร ………………….……. หมู่ที่ ……. ตรอก/ซอย ………..……….. ถนน …………..…………… | ||||
แขวง/ต˚าบล …………………………. เขต/อ˚าเภอ ……………………….… จังหวัด ……………….…………… รหสไปรษณีย์ ………………… | ||||
2) ที่xxxต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที่ …………. หมู่บ้าน/อาคาร ………………….…. หมู่ที่ ……. ตรอก/ซอย ………..…….. ถนน ……….…………… | ||||
แขวง/ต˚าบล …………………………. เขต/อ˚าเภอ ……………………….… จังหวัด ……………….…………… รหสไปรษณีย์ ………………… | ||||
3) สถานที่ท˚างาน เลขที่ …………. หมู่บ้าน/อาคาร ………………….…. หมู่ที่ ……………. ตรอก/ซอย ……….……... ถนน …………………… | ||||
แขวง/ต˚าบล ……………………เขต/อ˚าเภอ …………………… จังหวัด ……………….… ประเทศ รหสไปรษณีย์ ………………… | ||||
โทรศัพท์มือถือ ………………… โทรศัพท์บ้าน …….………….… โทรศัพท์ที่ท˚างาน …………….….… อีเมล ………………….…………………. | ||||
4) สถานที่ติดต่อและส่งเอกสาร (หากไม่ระบุจะจัดส่งตามที่อยู่ปัจจุบัน) | ที่อยู่ปัจจุบัน | ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน | สถานที่ท˚างาน | |
3.2 วิธรี บั xxxxxxxxxx/เงินคืนตามxxxxxxxx | ||||
xxไว้กับบรษิ ัทฯ เพ่ือการ สะสม | น˚าไปชา˚ ระเบี้ย ประกันภัย | โอนเข้าบัญชีเลขที่……………………………. | ||
(xxxxxแนบส˚าเนาสมุดบัญชออมทรพย์ของผู้รบั โอนxxxxx) ธนาคาร ............................................................. สาขา ....................................................... | ||||
4. การลงลายมือช่อื | ||||
………………………………………………………… | …………………………………………………… | |||
( ) | ( ) | |||
ผู้โอนxxxxx | ผู้รบั โอนxxxxx | |||
………………………………………………………… | …………………………………………………… | |||
( ) | ( ) | |||
พยาน | พยาน | |||