Contract
ส่ิงที่ส่งมาด้วย 3
ใบจองซือ้ 1 ใบ ตอ่ 1 เลขทะเบียนผ้ถู ือห้นุ ใบจองซือ้ หุ้นสามัญxxxxxxxx บริษัท xxxx พาวเวอร์ จากัด (มหาชน) เลขท่ีใบจอง / Subscription No.......................................................... 1 Subscription Form per Subscription Form for Newly Issued Ordinary Shares of CK Power Public Company Limited การเสนอขายห้นุ สามญั xxxxxทนุ จ˚านวนไมเ่ กิน 1,870,000,000 ห้นุ มลคา่ ที่ตราไว้ห้นุ ละ 1.00 บาท ในราคาเสนอขายห้นุ ละ 3.00 บาท 1 Shareholder Registration No. เสนอขายตอ่ ผ้ถู ือห้นุ เดิม ในอตราสว่ น 1 ห้นุ สามญั เดิม ตอ่ 0.34 ห้นุ สามญั xxxxxทนุ Offering of up to 1,870,000,000 Newly Issued Ordinary Shares with a par value of Baht 1.00 per share at the offering price of Baht 3.00 per share to existing shareholders at a ratio of 1 existing ordinary share for 0.34 newly issued ordinary share วนั xxxxxxซือ้ 🞏 18 พฤษภาคม 2558 🞏 19 พฤษภาคม 2558 🞏 20 พฤษภาคม 2558 🞏 21 พฤษภาคม 2558 🞏 22 พฤษภาคม 2558 (วนั ที่ 21 และ 22 พ.ค. 2558 เฉพาะการจองซือ้ และช˚าระด้วยเงินโอนเท่านนั้ ) Date 18 May 2015 19 May 2015 20 May 2015 21 May 2015 22 May 2015 (21 and 22 May 2015, for subscription with Money Transfer only) เรียน คณะกรรมการบริษัท xxxx พาวเวอร์ จา˚ กัด (มหาชน) หรือ บริษัท To The Board of Directors of CK Power Public Company Limited or the Company | ||
ข้อมูลผู้จองซือ้ หุ้นสามัญเพ่มิ ทุน โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนีใ้ ห้ครบถ้วน ชัดเจน ตัวxxxxx (Subscriber‘s details – please fill in the complete and clear information in elaborate handwriting) | ||
ข้าพเจ้า (xxx, xxx, นางสาว, นิติบคคล) I/We (Mr.,Mrs.,Miss, Juristic Person) ……………………………………………………………….…… เลขทะเบียนผ้ถู ือห้นุ เลขที่ / Shareholder Registration No. …………………….…………………………….. 🞏 บคคลธรรมดาสญั ชาติไทย 🞏 บคคลธรรมดาที่มิใช่สญั ชาติไทย 🞏 นิติบคคลสญั ชาติไทย 🞏 นิติบคคลที่มิใช่สญั ชาติไทย Thai Individual Foreign Individual Thai Juristic Person Foreign Juristic Person เลขประจ˚าตวั ประชาชน/เลขที่ใบตา่ งด้าว/เลขที่หนงสือเดินทาง/เลขทะเบียนนิติบคคล………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ID Card No./Alien Card No./Passport No./Company Registration No. หมายเลขโทรศพั ท์ (Telephone No.)…………………………………………………………หมายเลขโทรศพั ท์มือถือ (Mobile No.) ที่อยู่ของผ้xx องซือ้ ให้เป็ นไปตามที่ปรากฏในฐานข้อมxx ผ้ถู ือหุ้น ของบริษัทตามสมดุ ทะเบียนผ้ถู ือห้นุ ของบริษัท ณ วนั ที่ 28 เมษายน 2558 หากผ้xx องซือ้ xxxxxxxจะเปลี่ยนแปลงที่อยู่ที่ให้ไว้ โปรดแจ้งการแก้ไขแก่นายทะเบียนโดยตรง และจัดส่งไปยังส่วนบริการผ้ลู งทุน บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เลขที่ 62 อาคาร ตลาดหลกั ทรัพย์แห่งประเทศไทย ถนนรัชดาภิเษก คลองเตย กรุงเทพฯ 10110 โทร. 0 2229 2800. (The Subscriber’s address shall be as appeared in the Company’s Share Register Book as of 28 April 2015. The subscriber who wishes to change the address, please directly send the notice of such change to the TSD counter service, Thailand Securities Depository Company Limited, 62 The Stock Exchange of Thailand Building, Xxxxxxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx 00000, Tel. 0 0000 0000.) | ||
ข้าพเจ้ามีห้นุ เดิมตามทะเบียนผ้ถู ืxxxxx x วนั ที่ 28 เมษายน 2558 จ˚านวน ....................................................................... ห้นุ มีxxxxxในการจองซือ้ ห้นุ จ˚านวน ห้นุ According to the Share Register Book as of 28 April 2015, I/We own …………………..………………………….…. shares and have the rights to subscribe for shares มีความxxxxxxxขอจองซือ้ และขอให้จัดสรรหุ้นสามัญเพ่มิ ทุนของบริษัท ดังนี ้ Hereby subscribe for and request allotment of newly issued ordinary shares of the Company as follows: | ||
จ˚านวนห้นุ xxxxxxซือ้ No. of shares subscribed | จ˚านวนเงินxxxxxxซือ้ Amount of Payment (Baht) | |
🞏 จองซือ้ ตามxxxxxทงั้ จ˚านวน / Subscription for shares at the amount that equal to the entitlement เลือก เพียง 1 รายการ / Select only 1 item | ||
🞏 จองซือ้ น้อยกวา่ xxxxx / Subscription for shares at the amount that less than the entitlement | ||
🞏จองซือ้ เกินกวา่ xxxxx / Subscription for the shares in excess of the entitlement (เฉพาะจ˚านวนxxxxxxเกินxxxxx / Define the no. in excess of the entitlement) | ||
รวมจองซือ้ ทง้ สิน้ (Total Subscription) | ||
ในการเสนอขายห้นุ สามญั xxxxxทนุ ของบริษัทในครัง้ นี ้ ผ้ถู ืxxxxx xxxxxxxมีการจองซือ้ และช˚าระราคาคา่ จองซือ้ ห้นุ สามญั xxxxxทนุ จะได้รับจดสรรใบส˚าคญั แสดงxxxxxxxxจะซือ้ ห้นุ สามญั ของบริษัท (CKP-W1) ในอตรา 1 ห้นุ สามญั xxxxxทนุ xxxxxxรับการจดสรรตอ่ ใบส˚าคญั แสดง xxxxx 1 หน่วย โดยไมคิดมลคา่ ทงั้ นี้ หากข้าพเจ้าได้รับการจัดสรรหุ้นสามัญและใบสา˚ คัญแสดงxxxxxดังกล่าวแล้ว ข้าพเจ้าตกลงให้บริษัทดา˚ เนินการดังต่อไปนี:้ (ผู้จองซือ้ หุ้นโปรดเลือกวธิ ีใดวธิ ีหน่ึงเท่านัน้ ) In this offering of newly issued ordinary share of the Company, the warrant to purchase ordinary share of the Company (CKP-W1) will be allotted to the existing shareholders who subscribe and make subscription payment for the newly issued ordinary share at the rate of 1 allotted newly issued ordinary share per 1 unit of warrant without any consideration. If the shares and warrants are allotted to me/us, I/we hereby agree and instruct the Company to proceed as follows: (Please mark in front of your choice) ในกรณีท่ีมีบัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์ (In case of having a securities trading account) 🞏 เข้าบัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์: ให้ออกห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxตามจ˚านวนxxxxxxรับการจดั สรรนนั ้ ไว้ในชื่อ “บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพื่อผ้ฝู าก” และด˚าเนินการให้บริษัท…………………..………..………………………… สมาชิกผ้ฝู ากเลขที่ ……………………………………… น˚าห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxเข้าฝากไว้กบั บริษัทศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพื่อเข้าบญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรัพย์เลขที่………………………………………………………………… ชื่อ……………………………………………...…………………………………..……ซึ่ง ข้าพเจ้ามีอยกู บั บริษัทนนั้ (ชื่อผ้xx องซือ้ ต้องตรงกบั ชื่อบญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรัพย์ มิฉะนนั้ จะด˚าเนินการออกเป็นใบห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxในชื่อของผ้xx องซือ้ ) Deposit to the securities trading account: Issue shares and warrants in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for Depositor” for the allotted shares and warrants and arrange for participant name …………………………………………..… number …………………..…… to deposit those shares and warrants with Thailand Securities Depository Company Limited for securities trading account number ……………………………………. Name which I/we have with the said company. (The subscriber’s name must correspond to the securities trading account name, otherwise shares and warrants will be issued in form of share and warrant certificate under subscriber’s name) ในกรณีท่ีไม่มีบัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์ (In case of not having a securities trading account) 🞏 เข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์: ให้น˚าห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxตามจ˚านวนxxxxxxรับจดั สรรฝากไว้กบั บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดยน˚าเข้าบัญชีของบริษัทผ้อู อกหลกั ทรัพย์ สมาชิกเลขที่ 600 (การขอถอนเป็ นใบหุ้นสามญั และ ใบส˚าคญั แสดงxxxxxในภายหลงั ผ้xx องซือ้ ห้นุ จะต้องเสียคา่ ธรรมเนียมตามที่บริษัท ศนู ย์รับฝากหลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากxx x˚าหนด) กรณีเลือกรับหุ้นสามัญและใบส˚าคัญแสดงxxxxxโดยวธิ ีนีxx xxxxกรอกเอกสารเพ่มิ เติม-1 Deposit to Issuer Account: Deposit allotted shares and warrants with Thailand Securities Depository Company Limited under the issuer account, account number 600 (To issue a share and warrant certificate later, subscriber will be subjected to issuing fee by Thailand Securities Depository Company Limited). In case choosing this method, please fill in Additional document-1. 🞏 ขอรับใบหุ้นสามัญและใบส˚าคัญแสดงxxxxx: ให้ออกใบหุ้นสามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxตามจ˚านวนxxxxxxรับการจัดสรรนนั้ ไว้ในชื่อของข้าพเจ้า และจัดส่งใบหุ้นสามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxให้ข้าพเจ้าตามชื่อที่อยู่ที่ระบุในทะเบียนผ้ถู ือหุ้นทาง ไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยข้าพเจ้าxxxxxมอบหมายให้บริษัทด˚าเนินการใดๆ เพื่อท˚าให้การจดท˚าใบห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxและสงมอบใบห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxให้แก่ข้าพเจ้าได้ภายใน 15 วนั ท˚าการนบจากวนั จดทะเบียนxxxxxxxxช˚าระ แล้ว ซึ่งผ้xx องซือ้ ตกลงวา่ ผ้xx องซือ้ อาจได้รับใบห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxหลงจากที่ตลาดหลกทรัพย์แห่งประเทศไทยรับห้นุ และใบส˚าคญั แสดงxxxxxเป็ นหลกทรัพย์จดทะเบียนและอนญุ าตให้ท˚าการซือ้ ขายได้ในตลาดหลกทรัพย์แห่งประเทศไทย Share and warrant certificate: Issue a share and warrant certificate in my/our name and deliver to me/us under the name and address referred in the Share Register Book by registered mail. I/we, hereby, authorize the Company to proceed with any necessary action to have the share and warrant certificate made and delivered to me within 15 business days after the registration date of paid-up capital. I/We agree that I/we may obtain the share and warrant certificate after the Stock Exchange of Thailand has approved the listing and the trading of shares and warrants on the Stock Exchange of Thailand. พร้อมกันนี ้ ข้าพเจ้าขอส่งเงนิ ค่าจองซือ้ หุ้นสามัญดังกล่าวโดย / I/we herewith submit the payment for the said shares by 🞏 เงินโอน (ช˚าระเงินxxxxxxธนาคารกรุงไทย จ˚ากัด (มหาชน) ทุกสาขา Comp Code : 5299)/ Money Transfer (Payment shall be made at any branches of Krungthai Bank PCL. Comp Code : 5299) 🞏 เช็คบุคคล / Cheque 🞏 เช็คธนาคาร / Cashier Cheque 🞏 ดราฟท์ / Draft (การช˚าระเป็นเช็ค เช็คธนาคาร และดราฟท์ ต้องช˚าระภายในเวลา 15.30 น. ของวนั ที่ 20 พฤษภาคม 2558 เท่านนั้ / Payment via Cheque, Cashier Cheque and Draft must be paid within 3.30 p.m. of 20 May 2015 only) เลขที่เช็ค / Cheque No. …………………………………………… วนั ที่ / Date …………………………………… ธนาคาร / Bank …………………………………… สาขา / Branch ……………………….…………..………………………………………. โดยส่ังจ่าย “บริษัทหลักทรัพย์ ฟิ นันเซียไซรัส จา˚ กัด (มหาชน) เพื่อการจองซือ้ หุ้น” Payable to “FSS For Share Subscription” ทง้ นี ้ ในกรณีที่ข้าพเจ้าจองซือ้ ห้นุ สามญั xxxxxทนุ เกินกวา่ xxxxx แตไ่ ด้รับการจดสรรน้อยกวา่ จ˚านวนxxxxxxซือ้ ขอให้บริษัทด˚าเนินการโอนเงินสว่ xxxxช˚าระไว้เกิน เข้าบญั ชี (xxxxxxxxx, กระแสรายวนั ) ธนาคาร (เฉพาะธนาคารที่มีรายชื่อxxxxxxx ง) ………………………………….. สาขา .................................... เลขที่บญั ชี ......................................................... ซึ่งมีชื่อบญั ชีเป็นชื่อของข้าพเจ้า (xxxxxแนบส˚าเนาสมดบญั ชีxxxxxxxxxหรือส˚าเนา Statement บญั ชี กระแสรายวนั ดงกลา่ ว พร้อมรับรอง ส˚าเนาถกู ต้อง) ทง้ นี ้ ธนาคารที่xxxxxxเลือกให้โอนเงินเข้าบญั xxxxx ได้แก่ ธนาคารกรุงเทพ จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารกรุงไทย จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยธุ ยา จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารซีไอเอมบี ไทย จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จ˚ากดั (มหาชน) ธนาคารxxxxxx จ˚ากดั (มหาชน) และธนาคารยxx อบี จ˚ากดั (มหาชน)) In case that I/we subscribe for shares in excess of the entitlement and have been allocated shares at the amount that is less than the subscription amount, I/we would like to request that the Company transfer the excessive payment to my/our (saving or current account) at the bank (shall be in the below list)……………………………………………………….., Branch .................................................. Account No The account name has to be the same as my/our own name (please attach a certified true copy of the saving account passbook or the current account statement with this form). The Bank which can be chosen for the transfer payment are Bangkok Bank PCL., Krungthai Bank PCL., Bank of Ayudhya PCL., Kasikornbank PCL., CIMB Thai Bank PCL., TMB Bank PCL., Siam Commercial Bank PCL., Thanachart Bank PCL., United Overseas Bank (Thai) PCL.) | ||
ข้าพเจ้าขอรับรองและตกลงวา่ จะจองซือ้ ห้นุ สามญั xxxxxทนุ จ˚านวนดงกลา่ ว และจะไมยกเลิกรายการจองซือ้ ห้นุ xxxxxทนุ นี ้ แตห่ ากข้าพเจ้าไม่สงใบจองซือ้ ห้นุ สามญั xxxxxทนุ xxxxxxกรอกรายละเอียดครบถ้วนเรียบร้อยพร้อมช˚าระเงินค่าจองซือ้ มาถึง “บริษัท หลกทรัพย์ ฟิ นนั เซีย ไซรัส จ˚ากดั (มหาชน)” ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด หรือหาก เช็ค/แคชเชียร์เช็ค/ดราฟท์ คา่ จองซืxx xxxx xxxสงจ่ายแล้วนนั้ ไมผ่ า่ นการเรียกเก็บ ให้xxxxxx ข้าพเจ้าแสดงxxxxxxxxxxxxxxจะใช้xxxxxxxxซืxx xxxx X/We hereby undertake to buy the said shares in the number allotted by the Company and shall not revoke this subscription. If I/we do not return this duly completed subscription form with payment to “Finansia Syrus Securities Plc.” within specified period or the Cheque/Cashier Cheque/Draft has not been honored, I/we may be deemed to have not exercised my subscription right. ลงชื่อ ผ้xx องซือ้ / Subscriber ( ………………………………………………………) | ||
หลักฐานการรับฝากการจองซือ้ หุ้นสามัญเพ่มิ ทุน / Receipt for subscription of Newly Issued Ordinary Shares (ผู้จองซือ้ โปรดกรอกข้อความในส่วนนีด้ ้วยตัวxxxxxให้ครบถ้วนชัดเจน / This section must be completely filled by the subscriber in elaborate handwriting) | ||
วนั xxxxxxซือ้ 🞏 18 พฤษภาคม 2558 🞏 19 พฤษภาคม 2558 🞏 20 พฤษภาคม 2558 🞏 21 พฤษภาคม 2558 🞏 22 พฤษภาคม 2558 เลขที่ใบจอง / Subscription No............................................ Date 18 May 2015 19 May 2015 20 May 2015 21 May 2015 22 May 2015 บริษัทได้รับเงินจาก (ชื่อตามใบจอง) .........................................................................เพื่อจองซือ้ ห้นุ สามญั xxxxxทนุ ของบริษัท ในราคาห้นุ ละ 3.00 บาท จ˚านวน …………………................... ห้นุ รวมเป็นเงิน บาท The Company received money from (name of subscriber) For a subscription of newly issued ordinary shares of the Company of shares at Baht 3.00 per share totaling Baht โดยช˚าระเป็น / made payable by 🞏 เงินโอน / Transfer 🞏 เช็คบคคล / Cheque 🞏 เช็คธนาคาร / Cashier Cheque 🞏 ดราฟท์ / Draft เลขที่เช็ค / Cheque No. ……………………………………… วนั ที่ / Date …………………………….… ธนาคาร / Bank ………………………………………… สาขา / Branch …………….…….…….…………..….................................................... 🞏 เข้ าบัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์: น˚าหุ้นสามัญและใบส˚าคัญแสดงxxxxxเข้ าฝากในนาม “บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด เพื่อผู้ฝาก” เลขที่สมาชิกผู้ฝาก บัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์ เลขที่ ……………….………. Deposit to the securities trading account: Deposit shares and warrants in the name of “Thailand Securities Depository Company Limited for the Depositor” Participant number securities trading account number ………… 🞏 เข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์: น˚าห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxเข้าฝากในบญั ชีของบริษัทผ้อู อกหลกทรัพย์ สมาชิกเลขที่ 600 Deposit to Issuer Account: Deposit shares and warrants to the issuer account, account number 600 🞏 ขอรับใบหุ้นสามัญและใบส˚าคัญแสดงสิทธ:ิ ออกใบห้นุ สามญั และใบส˚าคญั แสดงxxxxxในนามผ้xx องซือ้ / Share and warrant certificate: Issue a share and warrant certificate in the name of subscriber กรณีได้รับจดสรรน้อยกวา่ จ˚านวนxxxxxxซือ้ ขอให้บริษัทโอนเงินเงินสว่ xxxxช˚าระไว้เกิน เข้าบญั xxxxxมีกบธนาคาร........................................................................................สาขา ......................................... เลขที่บญั ชี ................................................ In case that the number of the allocated shares is less than that of the subscribed shares, the Company shall transfer the excessive payment to my saving or current account at the bank , Branch ................................................................ Account No. .................................................................................. เจ้าหน้าที่ผ้รับมอบอ˚านาจ / Authorized Officer................................…….........…...................................... | ||
BROKER | |||
ผูฝ้ ากเลขที่ Participant No. | ชอ่ื บรษิ ัท Company Name | ผูฝ้ ากเลขที่ Participant No. | ชอื่ บรษิ ัท Company Name |
002 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ทสิ โก ้ จ˚ากัด TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED | 029 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ กรงุ ศรี จ˚ากัด (มหาชน) KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
003 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ คันทรี่ กรปุ จ˚ากัด (มหาชน) COUNTRY GROUP SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 030 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ไอ วี โกลบอล จ˚ากัด (มหาชน) I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
004 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ดบี เี อส วคิ เคอรส์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 032 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ xxxบี ี (ประเทศไทย) จ˚ากัด KTB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED |
005 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ แลนด์ xxxxx xxxx xx จ˚ากัด (มหาชน) LAND AND HOUSE SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 034 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ xxxลปิ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
006 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ xxxx จ˚ากัด (มหาชน) PHATRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 038 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เออซี ี จ˚ากัด (มหาชน) AEC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
007 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ซไี xxxxxบี (ประเทศไทย) จ˚ากัด CIMB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED | 048 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ไอรา่ จ˚ากัด (มหาชน) AIRA SECURITIES COMPANY LIMITED |
008 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เอเซยี พลัส กร๊ปุ โฮลดง้ิ ส์ จ˚ากัด (มหาชน) ASIA PLUS GROUP HOLDINGS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 200 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เมยแ์ บงก์ กมเอ็ง (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) KIM ENG SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED |
010 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เมอรร์ ลิ ลนิ ซ์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด MERRILL LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED | 211 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ยบู เี อส (ประเทศไทย) จ˚ากัด UBS SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
011 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ กสกิ รไทย จ˚ากัด (มหาชน) KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 213 | บรษิ ัทหลกั ทรพั ย์ xxxxยี เวลท์ จ˚ากดั ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED |
013 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เคจไี อ (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 224 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ บัวหลวง จ˚ากัด (มหาชน) BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
014 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ โนมระ พฒั นสนิ จ˚ากัด (มหาชน) CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 225 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ซี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จ˚ากัด CLSA SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
015 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ แอพเพลิ เวลธ์ จ˚ากดั APPLE WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED | 229 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เจพมอรแ์ กน (ประเทศไทย) จ˚ากดั JPMORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
016 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ธนชาต จ˚ากัด (มหาชน) THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED | 230 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ โกลเบล็ก จ˚ากัด GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED |
019 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ xxxxเทรด จ˚ากัด KKTRADE SECURITIES COMPANY LIMITED | 244 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ xxxควอรี (ประเทศไทย) จ˚ากัด MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
022 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ทรนี ีตี้ จ˚ากัด TRINITY SECURITIES COMPANY LIMITED | 247 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เครดติ สวสิ (ประเทศไทย) จ˚ากัด CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) LIMITED |
023 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ไทยพาณชิ ย์ จ˚ากัด SCB SECURITIES COMPANY LIMITED | 248 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เคที ซมี โิ ก ้ จ˚ากัด KT ZMICO SECURITIES COMPANY LIMITED |
026 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ยxx อบี เคยเ์ ฮยี น (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | 924 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ฟินันเซยี ไซรัส จ˚ากัด (มหาชน) FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
027 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ อารเ์ อชบี โอเอสเค (ประเทศไทย) จ˚ากัด (มหาชน) RHB OSK SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
SUB BROKER | |||
236 | ธนาคาร ทสิ โก ้ จ˚ากัด (มหาชน) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 243 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เพอื่ ธรุ กจิ หลักทรัพย์ จ˚ากัด (มหาชน) XXXX SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED |
242 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ ซติ ค้ี อรป์ (ประเทศไทย) จ˚ากัด CITICORP SECURITIES (THAILAND) LIMITED | 245 | ธนาคาร ธนชาต จ˚ากัด (มหาชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
CUSTODIAN | |||
301 | ธนาคาร ซติ แี้ xxxx xxxx.เอ. (CUSTODY SERVICES) CITIBANK N.A. - CUSTODY SERVICES | 329 | ธนาคาร ทหารไทย จ˚ากัด (มหาชน) TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
302 | ธนาคาร ไทยพาณชิ ย์ จ˚ากัด (มหาชน) THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 330 | ธนาคาร xxx xxxและเซยี่ งxxxx xงกง้ิ คอรป์ อเรชน่ั จ˚ากัด (เพอื่ ตราสารหนี้) THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.- BOND |
303 | ธนาคาร กรงุ เทพ จ˚ากัด (มหาชน) -ผูร้ บั ฝากทรัพยส์ นิ BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED – CUSTODY | 334 | บรษิ ัทหลักทรัพย์ เพอื่ ธรุ กจิ หลักทรัพย์ จ˚ากัด (มหาชน)-คัสโตเดยน XXXX SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED - CUSTODIAN |
304 | ธนาคาร xxx xxxและเซยี่ งxx x xxงกงิ้ คอรป์ อเรชนั่ จ˚ากัด THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LIMITED BKK. | 336 | ธนาคาร เกยรตนิ าคนิ จ˚ากัด (มหาชน) KIATNAKIN BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
305 | ธนาคาร กรงุ ไทย จ˚ากัด (มหาชน) THE KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 337 | ธนาคาร ทหารไทย จ˚ากัด (มหาชน) TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
308 | ธนาคาร กสกิ รไทย จ˚ากัด (มหาชน) KASIKORNBANK PUBLIC COMPANY LIMITED | 339 | ธนาคารทสิ โก ้ จ˚ากดั (มหาชน) (เพอ่ื รับฝากทรพั ยส์ นิ ) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN) |
312 | ธนาคาร xxxxดารด์ ชารเ์ ตอรด์ (ไทย) จ˚ากัด (มหาชน) STANDARD CHARTEREDBANK (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 340 | ธนาคาร เจพมอรแ์ กน เชส (เพอื่ คา้ ตราสารหนี้) JPMORGAN CHASE BANK (BOND TRADING) |
316 | ธนาคาร ไอซบี ซี ี (ไทย) จ˚ากัด (มหาชน) INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED | 343 | ธนาคาร ซไี xxxxxบี ไทย จ˚ากัด (มหาชน) CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
320 | ธนาคาร ดอยซแ์ xxxx xxxx xxxxxxงุ เทพฯ-เพอื่ รับฝากทรพั ยส์ นิ DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH-CUSTODY SERVICES | 345 | ธนาคาร ธนชาต จ˚ากัด (มหาชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED |
326 | ธนาคาร xxxxxxxxxแบงกอ์ อ๊ ฟxxxxxxxxx xxน็ .ว.ี xxxxxxงุ เทพฯ THE ROYAL BANK OF SCOTLAND N.V., BANGKOK BRANCH | 425 | ธนาคาร กรงุ ไทย จ˚ากดั (มหาชน) (เพอื่ ลกู คา้ ) KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER) |
328 | ธนาคาร กรงุ ศรอี ยธยา จ˚ากัด (มหาชน) BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED | ||
เอกสารเพ'ิมเติม-1 : เอกสารเพ'ิมเติมประกอบการจองซือ หลักทรัพย์
เฉพาะผู้ท'ีxxxxxxxจะนําหลักทรัพย์ฝากเข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ (Issuer Account) เท่านัน Additional document-1: Additional document for share subscription
In case of subscribed shares that requested to be deposited to issuer account only
ข้าพเจ้า โทรศพท์
I/We Phone No.
บตรประจําตวั ประชาชน/ใบตา่ งด้าว/หนงั สือเดนทาง/ทะเบียนนิตบคคล เลขที'
I.D. Card/ Alien Card/ Passport No./ Company Registration No.
กรณีผู้ถือหลักทรัพย์เป็ นบุคคลธรรมดา
1. สถานที'เกิด (ประเทศ)
Place of Birth (Country)
2. สญxxxxx' 2
Second Nationality
3. ที'อยxxxx
Permanent Address
4. จงั หวดั ประเทศ รหสั ไปรษณีย์
Province/ State/ Region Country Postal Code
กรณีผู้ถือหลักทรัพย์เป็ นนิตบิ ุคคล
1. ประเทศที'จดทะเบียนจดตงั Q บริษัท
Incorporated in (Country)
2. สถานะของนิติบคคลตาม FATCA (FATCA STATUS*)
FATCA STATUS*
(*โปรดตอบแบบสอบถามที'แนบมานี Q พร้ อมนําข้อมลมากรอกด้านล่าง)
(*Please answer the attached questionnaire and fill in the result in the form below)
– กรณีสถานะของนิตบคคลตาม FATCA เป็ น Passive NFFE โปรดระบุ % การถอื ครองของผ้ถู ือหน้ สญชาติอเมxxxน
In case of Passive NPFFE, please specify the % of shareholding by U.S. shareholders/owners
– กรณีสถานะของนิตบคคลตาม FATCA เป็ น PFFI หรือ RDCFFI โปรดระบห
มายเลข GIIN
In case of PFFI or RDCFFI, please specify GIIN Number
ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxจะฝากหลกทรัพย์ เข้าไว้ในบญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ โดยข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความตามที'ระบุไว้
ข้างต้นเป็ นความจริง หากการฝากหลักทรัพย์เข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ก่อให้เกิดความเสียหายใด ๆ ขึนQ แก่ บริษัท ศูนย์รับฝาก
หลกั ทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากด ไม่วา่ ด้วยประการใดๆ ข้าพเจ้ายอมรับผิดและชดใช้ค่าเสียหายให้แก่ บริษัท ศนย์รับฝากหลกทรัพย์ (ประเทศ
ไทย) จํากัด จนครบถ้วน นอกจากนี Q ข้าพเจ้ารับทราบว่า บริษัท ศนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จํากัด อาจเปิ ดเผยข้อมลที'xxxxxใน
เอกสารนีใQ ห้แก่กรมสรรพากรหรือหน่วยงานอื'xxx'มีอํานาจตามกฎหมายรวมทงั Q หน่วยงานที'มีข้อตกลงกบบริษัท ศนย์รับฝากหลกทรัพย์ (ประเทศ
ไทย) จํากด ในการขอเรียกดขู ้อมลดงั กล่าวxxx
X/We request to deposit the securities with the Thailand Securities Depository Co., Ltd (“TSD”) under the issuer account. I/We hereby certify that the aforementioned statements are complete and true. Should TSD incur any direct or indirect damage, obligation or expense due to complying with my request as given above, I/we shall be fully responsible and shall unconditionally compensate TSD in full. In addition, I/We acknowledge that TSD may appear in this document disclosure to the organization having agreement with TSD and/or Government agencies that have the legal power to request such information.
ลงชื'อ ผ้ถู ือหลกั ทรัพย์ Signature Securities Holder
( )
ค˚ารบั รองสถานะนติ ิบุคคลและค˚ายินยอมเปิ ดเผยขอมลตู้ าม FATCA
คารับรองสถานะ
ข้าพเจ้า (ชื่อนิติบคคล)
โดย ต˚าแหน่ง และ ต˚าแหน่ง ขอรับรองวาข้าพเจ้ามีสถานะดงตอ่ ไปนี ้
ส่วนท่หน่ึง: สถานท่จดทะเบียนจัดตัง
คา˚ รับรองสถานะ | สถานะของนิตบิ ุคคลตาม FATCA | |
[ ] [ ] | 1.1 ข้าพเจ้าเป็ นนิติบคคล ซงจดตง้ ขึนตามกฎหมายของประเทศ: 1.2 ข้าพเจ้าเป็ นสาขาของนิติบคคล โดยส˚านกงานใหญ่ของสาขาจดตง้ ขึนตามกฎหมายของประเทศ: ในกรณีที่จดตง้ ขึนตามกฏหมายของประเทศสหรัฐอเมริกา ข้าพเจ้าได้แนบ W-9 ไว้แล้ว (หากเป็ นนิติบคคล หรือสาขาของนิติบคคลxxxxxxxxจดตง้ ขึนในประเทศสหรัฐอเมริกา xxxxxตอบแบบสอบถามในสวนที่สอง นอกเหนือจากนนั ้ การให้ค˚ารับรองxxxxxเสร็จสิน้ ) | U.S. / Non-U.S. Entity |
ส่วนท่ีสอง: สถานะของนิติบุคคลตาม FATCA
คารับรองสถานะ | สถานะของนิตบิ ุคคลตาม FATCA | |
[ ] | 2.1 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็ นสถาบนการเงิน ประเภท PFFI โดยมีเลข GIIN ดงตอ่ ไปนี ้ | PFFI |
[ ] | 2.2 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็ นสถาบนการเงิน ประเภท Registered Deemed-Compliant FFI โดยมีเลข GIIN ดงตอ่ ไปนี ้ | RDCFFI |
[ ] | 2.3 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็ นสถาบนการเงินxxxxxเข้าร่วม FATCA | NPFFI |
[ ] | 2.4 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็ นสถาบนการเงินประเภท Certified Deemed-Compliant FFI และได้แนบ W-8BEN-E ซงึ่ แสดงสถานะ ดงกลาวไว้แล้ว | CDCFFI |
[ ] | 2.5 ข้าพเจ้ามิใชส่ ถาบนการเงิน และเป็ นบริษัทที่จดทะเบียนซือ้ ขายในตลาดหลกทรัพย์ หรือ เป็ นบริษัทในเครือของบริษัทที่จด ทะเบียนซือ้ ขายในตลาดหลกทรัพย์ และข้าพเจ้าได้แสดงหลกฐานการมสี ถานะเป็ นบริษัทซงึ่ จดทะเบียนในตลาดหลกทรัพย์ หรือเป็ นบริษัทในเครือของบริษัทที่จด ทะเบียนซือ้ ขายในตลาดหลกทรัพย์ ซงปรากฏอย่ในส˚าเนางบการเงินxxxxxxแนบมากบั เอกสารค˚าขอชดนี ้ | Excepted NFFE |
[ ] | 2.6 ข้าพเจ้าเป็ นองค์กรของรัฐบาล องค์กรระหวางประเทศ หรือ ธนาคารแหงประเทศไทย ข้าพเจ้าขอรับรองวา่ ข้าพเจ้าเป็ นผ้xx xบxxxxxxxxxxของการจายเงินใดๆ ที่เกี่ยวข้องกบั หลกทรัพย์ที่จะซือ้ ขาย หรือ โอนย้ายนี ้ และxxxxxประกอบกิจการทางการค้าในลกษณะเดียวกบั บริษัทประกนั สถาบนรับฝากหลกั ทรัพย์ หรือ ธนาคารพาณิชย์ | Exempt Beneficial Owner (EBO) |
[ ] | 2.7 ข้าพเจ้าเป็ นองค์กรxxxxxแ่ สวงหาผลก˚าไร ข้าพเจ้าขอรับรองวาข้าพเจ้าได้รับยกเว้นภาษีเงินได้นิติบคคลภายใต้ประมวลรัษฎากรไทย | Non-Profit Organization (NPO) |
[ ] | 2.8 ข้าพเจ้าเป็ นบริษัทหรือห้างห้นสวนที่มิใชส่ ถาบนการเงินซงึ่ มิได้มีรายได้หลกมาจากการลงทนุ ข้าพเจ้าขอรับรองวาข้าพเจ้าเป็ นนิติบคคลxxxxxxxxจดตง้ ขึนในสหรัฐอเมริกา และ ไมเป็ นสถาบนการเงิน และ มีเงนxxxxxxเกินกึ่ง หน่ึงในงบการเงินปี ลาสดที่มาจากแหลงใด ๆ ใน 4 กลมุ่ ตอ่ ไปนี ้ และ มีxxxxxxทรัพย์สินในงบการเงินล่าสุดไม่เกินก่ึงหน่ึงที่xxxxxxก่อให้xxxxxxxxได้ใน 4 กลมุ่ ตอ่ ไปนี ้ กลมุ ที่ 1 เงินปันผลและดอกเบีย้ กลมุ ที่ 2 เงินคา่ เช่าและคา่ สทิ ธ์ิ กลมุ ที่ 3 สวนรายได้จากธุรกรรมบางประเภท • รายได้จากการขายสxx xxxxxxที่ก่อให้xxxxxxxxได้ในกลมุ ที่ 1 และ กลมุ ที่ 2 • รายได้จากสญญาซือขายตราสารอนพุ นั ธ์สนิ ค้าโภคxxฑ์ • รายได้จากอตั ราแลกเปลี่ยน • รายได้จากสญญาประเภท SWAP กลมุ ที่ 4 รายได้จากสญญาประกนั และสญญาบ˚านาญ • รายxxxxxxได้จากเงินส˚ารองหากเป็ นบริษัทประกนั • เงินได้จากสญญาบ˚านาญ • เงินได้จากสญญาประกนั | Active NFFE |
[ ] | 2.9 ข้าพเจ้าเป็ นบริษัทหรือห้างห้นสวนที่มิใชส่ ถาบนการเงินซงึ่ มีรายได้หลักมาจากการลงทุน ข้าพเจ้าขอรับรองวาข้าพเจ้าเป็ นนิติบคคลxxxxxxxxจดตง้ ขึนในสหรัฐอเมริกา และไมเป็ นสถาบนการเงิน หรือ นิติบคคลใด ๆ ดงกลาวข้างต้น และมี เงนได้เกินกึ่งหน่ึงในงบการเงินปี ลาสดที่มาจากแหลงใด ๆ ใน 4 กลมุ่ ข้างต้น หรือ มีxxxxxxทรัพย์สินในงบการเงินล่าสุดเกินกึ่งหน่ึงที่xxxxxxก่อให้xxxxxxxxได้ใน 4 กลมุ่ ข้างต้นดงxxxxxxกลาวไปแล้ว พร้อมกนนี ้ ข้าพเจ้าได้ระบขุ ้อมxx ของผ้ถู ือห้นุ /เจ้าของตามรายละเอียดด้านลาง ดงตอ่ ไปนี ้ [ ] ข้าพเจ้าไม่มีผ้ถู ือห้นุ /เจ้าของ ที่เป็ นบคคลสหรัฐฯ [ ] ข้าพเจ้ามีผ้ถู ือห้นุ /เจ้าของ ที่เป็ นบคคลสหรัฐฯ โดยมี ชื่อ ที่อยู่ และ เลขประจ˚าตวผ้เสียภาษีของสหรัฐอเมริกา (U.S. Tax Identification Number: TIN) ของผ้ถู ือห้นุ /เจ้าของ ที่เป็ นบคคลสหรัฐฯ แตล่ ะราย ดงตอ่ ไปนี ้ | Passive NFFE |
[ ] | 2.10 ข้าพเจ้าไมเข้าข่ายเป็ นนิติบคคลสถานะใดๆ ตามที่ระบขุ ้างต้น ทง้ นีข้ ้าพเจ้าได้แนบ W-8BEN-E ซงแสดงสถานะ ไว้ ณ ที่นีแ้ ล้ว | Others |
ช่ือ | ท่xx xxx | เลข U.S. TIN |
ค˚ายินยอมเปิ ดเผยข้อมูล
ข้าพเจ้ารับทราบและยอมรับวา
บริษัทศนย์รับฝากหลกทรัพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากด
(“บริษัทฯ”) มีหน้าที่ต้องปฏิบติตามข้อตกลง ข้อบงคบ
ค˚าสง
ค˚าแนะน˚า ค˚า
ร้องขอ หรือสญญาxxxxxxเข้าท˚าหรือผกพนภายใต้หลกกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) รวมถึงข้อก˚าหนดอื่นใดที่เกี่ยวข้อง (“ข้อกาหนดท่
เกี่ยวข้อง”) กับองค์กร หรือหน่วยงานของรัฐ หรือสรรพากร หรือหน่วยงานก˚ากบ ประเทศไทย ตามที่ประกาศ และ/หรือ xxxxxxมีการแก้ไข หรือเพิ่มเติมเป็ นครังคราว
ดแู ลอื่นๆ (“หน่วยงานท่รี ับผิดชอบ ”) ของตางประเทศและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องของ
ในการนี ้ ข้าพเจาย้ ินยอมและตกลงใหบ้ รษัิ ท ฯ xxxxxxด˚าเนินการอยางหนึ่งอยางใด หรอทงื ้ หมดตามที่เห็นxxxxx ดงตอ่ ไปนี ้ เพื่อปฏิบติตาม ข้อกาห˚ นดที่
เกี่ยวข้อง
(1) การเปิ ดเผยและส่งข้อมูล
ข้าพเจ้าตกลง ยินยอมให้บริษัทฯ เปิ ดเผยข้อมxx ใดๆ ของข้าพเจ้าที่บริษัทฯ มีหน้าที่ต้องเปิ ดเผยและ/หรือน˚าสงข้อมxx หรือรายงานใด ๆ ตามข้อก˚าหนดที่เกี่ยวข้อง
หรือตามที่ส˚านกงานใหญ่หรือบริษัทที่เกี่ยวข้องของบริษัทฯ ต้องเปิ ดเผย และ/หรือน˚าสงให้หน่วยงานที่รับผิดชอบ และข้าพเจ้าตกลงจะให้ข้อมล และเอกสารเพิ่มเติมตามที่
บริษัทฯ ร้องขอ เพื่อเปิ ดเผยตอ่ หน่วยงานที่รับผิดชอบภายใน 90 วน นบแตว่ xxxxxxxรบั แจงจาก้ บรษัิ ทฯ
ข้าพเจ้าจะให้ความร่วมมือกบ
บริษัทฯ เพื่อให้บริษัทฯ xxxxxxปฏิบติตามข้อก˚าหนดที่เกี่ยวข้อง ซงึ่ เกี่ยวกบ
ข้อมxx ของข้าพเจ้า หรือหลกทรัพย์ของข้าพเจ้าที่ท˚าไว้
กบบริษัทฯ ทง้ นี ้ รายละเอียดและ/หรือขน้ ตอนที่เกี่ยวข้องอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามที่บริษัทฯ จะได้ก˚าหนดและแจ้งให้ทราบเป็ นครังคราวไป
(2) การเปล่ียนแปลงสถานะข้อมูล
ข้าพเจ้าตกลงและรับวา่ xxxxxxให้บริษัทฯ ทราบภายในระยะเวลา 30 วนนบแตว่ xxxxมีการเปลี่ยนแปลงข้อมxx ของข้าพเจาxx xxxx แจง้ ให้บรษัิ ทฯ ทราบก่อนหน้านี
ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกบ ที่xxxxx งไดจดทะ้ เบียนไว้ การถอสื ญชาติอื่น ที่อยขู่ องสถานที่ประกอบการ ผ้ถู ือหน้ รายใหญ่ ผ้xx xบประโยชนตา์ มกฏหมายหรอผู้ื มีอ˚านาจ
ควบคมุ นิติบุคคล (ผ้xx งถือห้น หรอมีสื ิทธิออกเสียงในนิติบคคลมากกวาร้อยละ 10 ของหนุ้ ทง้ หมด หรอขื องxxxxxความเป็ นเจาข้ อง หรอื xxxxxออกเสียง) สถานะทางภาษี หรอื
ในกรณีที่นิติบคคลนน้ กลายเป็ นผ้ม
ีถิ่นที่อยทู างภาษี มากกวา
หนึ่ง ประเทศ
ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงดงกลาว ข้าพเจ้าตกลงสงมอบข้อมxx รายละเอียดและเอกสารที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมดงกลาวแก่บริษัทฯ ภายในระยะเวลา 30 วนนบแต
วนที่มีการเปลี่ยนแปลง และจะรับผิดชอบคาใช้จายในการ จดสงเอกสารเอง รวมถึงแตไมจ˚ากดเฉพาะ ถ้อยแถลงหรือ แบบฟอร์มแสดงสถานะ FATCA xxx W-8Ben-E พร้อมทงั ้ รับรองเอกสารนนั ้ ด้วย
(3) การบอกเลิกสัญญา
W-8Ben และ
ในกรณีที่ข้าพเจ้าไมส่ งข้อมxx รายละเอียด หรือเอกสารให้แก่บริษัท ฯ ตามที่ร้องขอ ภายในระยะเวลา 90 วน นบแตว่ xxxxxxxรบั แจงจาก้ บรษัิ ทฯ หรอื ข้อมล
รายละเอียดหรือเอกสารที่ให้ไว้แก่บริษัทฯ และ /หรือที่สงมอบเพิ่มเติมให้นน้ ไมเป็ นปัจจบน ไมถ่ กต้องครบถวน้ หรอไมสื ่ มบรณ์ หรอยกเลื ิกการให้ความยินยอมในหนงสืx
xxxxx x ข้าพเจาต้ กลงใหบ้ รษัิ ทฯxxxxxxปฏิบติตามข้อกาห˚ นดที่เกยวี่ ข้อง ทง้ นี ้ xxxxxxxxxxกฎหมายอนญาต โดยบรษัิ ทฯ xxxxxxด˚าเนินการตามขน้ ตอนหนึ่งขน้ ตอนใด
หรือทง้ หมดตามที่เห็นxxxxx เพื่อปฏิบติตามสญญาหรือข้อตกลงการซือ้ ขาย โอนย้าย หลกทรัพย์นี ้ และการให้บริการอื่น และ /หรือข้อก˚าหนดที่เกี่ยวข้อง หรือเพื่อxxxx xx
xxxxxประโยชน์ทางกฎหมายหรือในทางการค้าของบริษัท ฯ รวมถึงแตไมจ˚ากดเฉพาะ การปฏิเสธการให้บริการ ซือ้ ขาย โอนย้าย หลกทรัพย์นี ้ และบริการอื่น การระงบการ
จายจ˚านวนเงินใด ๆ ที่ข้าพเจ้ามีxxxxxxxxรับภายใต้ข้อก˚าหนดและเงื่อนไขของหลกทรัพย์ดงกลาวนี ้ และการสงมอบจ˚านวนเงิน ดงกลาวตอ่ ไปยงหน่วยงานที่รับผิดชอบ หรือ คืนให้แก่ข้าพเจ้าตามข้อก˚าหนดที่เกี่ยวข้อง
ในกรณีที่เกิดเหตการณ์ตามที่ระบขุ ้างต้น ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทยกเลิกการให้บริการ ซือ้ ขาย โอนย้าย หลกทรัพย์นี ้ และบริการอื่นและ /หรือบอกเลิกสญญา
หรือข้อตกลงในการใช้บริการดงกลาวตามที่ ข้าพเจ้าท˚าไว้กบ และการให้บริการอื่น ๆ ด้วย
บริษัทฯ โดยให้xxxxxเอกสารxxx
xx x เ ป็ นสวนหนึ่งของสญญาหรือข้อตกลง การซือ้ ขาย โอนย้าย หลกทรัพย์นี
ภายใต้กฎหมายสหรัฐอเมริกาวาด้วยการให้ความเท็จ ข้าพเจ้าขอรับรองวาข้าพเจ้าได้ตรวจสอบข้อมxx xxxกรอกในแบบฟอร์มนีอ้ ยางละเอียดตามความรู้และความ
เข้าใจของข้าพเจ้าอยางxxxxxสดุ แล้ววา ข้อมxx ดงกลาวเป็ นความจรงิ ถกต้อง และครบถวน้ สมบรณ์ทกประการ
ลายมือชื่อ ผ้ม ( )
ลายมือชื่อ ผ้ม ( )
ีอ˚านาจลงนามแทนบริษัท
ีอ˚านาจลงนามแทนบริษัท
ตราประทบ (ถามี้ )
วนที่