Contract

สัญญาการรับเงินเยียวยาความเสียหาย

xxxxxxxxxxxxฉบับนี้ทำที่................................................

.........................................................................

เมื่อxxxxxx.....................................

ระหว่าง...................................... อยู่บ้านเลขที่.............................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ให้สัญญา” กับ

ข้าพเจ้า........................................... อยู่บ้านเลขที่.......................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้รับสัญญา” อีกฝ่ายหนึ่ง

สืบเนื่องจากกรณีอุบัติเหตุ.............................................................................. .................................................... เมื่อxxxxxx.......................................... ทั้งสองฝ่ายตกลงกัน ดังต่อไปนี้

ข้อ 1. ผู้รับสัญญาให้คำรับรองแก่ผู้ให้สัญญาว่าทรัพย์สินxxxxxxรับความเสียหายจากเหตุการณ์ดังกล่าว คือ..................................................................................... เท่านั้น และทรัพย์สินดังกล่าวเป็นกรรมxxxxxของผู้รับสัญญา

ในกรณีที่บุคคลใดซึ่งเป็นเจ้าของร่วม หรือผู้มีxxxxxในทรัพย์สินร่วมกันของทรัพย์สินxxxxxxรับความxxxxxxxxxxxxxxxฉบับนี้ซึ่งxxxxxxลงลายมือชื่อในสัญญาอันxxxxxxxxxมาจากการปกปิดข้อเท็จจริงหรือเหตุอื่นใด มาเรียกร้องเงินช่วยเหลือจากผู้ให้สัญญา ผู้รับสัญญาตกลงจะเฉลี่ยเงินxxxxxxรับxxxxxxxxนี้ให้แก่บุคคลดังกล่าวในสัดส่วนที่เท่ากันตามxxxxxที่พึงมีโดยทันที

หากคำรับรองตามวรรคหนึ่งเป็นข้อความเท็จผู้รับสัญญาต้องคืนเงินแก่ผู้ช่วยเหลือแก่ผู้ให้สัญญาทันทีเมื่อผู้ให้สัญญาแจ้งความxxxxxxxเรียกคืนเงินดังกล่าว

ข้อ 2. ผู้รับสัญญาให้คำรับรองแก่ผู้ให้สัญญาว่า ได้รับการชดเชยเยียวยาในส่วนของค่ารักษาพยาบาลตลอดเวลาที่ผู้รับสัญญารักษาตัวอยู่ ณ โรงพยาบาล................................................... ไปแล้วเป็นจำนวน .......................บาท(...................................................)

ข้อ 3. ผู้ให้สัญญาตกลงจะชดใช้ค่าเสียหายให้กับผู้รับสัญญาในการที่ผู้ให้สัญญาทั้งทางร่างกายและทรัพย์สินตลอดจนค่าชดเชย ค่าขาดประโยชน์ใดๆ เป็นจำนวนเงิน.................................บาท(...................................................) ภายในกำหนดเวลา.............................. (ปี/เดือน/วัน) นับแต่วันทำสัญญานี้เป็นต้นไป

ข้อ 4. ในการทำสัญญาฉบับนี้ ผู้รับสัญญาได้รับเงินช่วยเหลือตามข้อ 2. และข้อ 3. เรียบร้อยแล้ว และผู้รับสัญญาสละxxxxxและไม่ติดใจเรียกรองเงินหรือค่าเสียหายหรือค่าสินไหมทดแทนอื่นใดจากความxxxxxxxxxxxxxxxxxxxและร่างกาย หรือค่าเสียหายในลักษณะเดียวกันนี้จากผู้ให้สัญญาอีก รวมxxxxxxxติดใจดำเนินคดีทั้งทางแพ่งและทางอาญากับผู้ให้สัญญาผู้ช่วยเหลือจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นด้วย

สัญญานี้ได้ทำขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความตรงกัน ซึ่งxxxxxxxxxxxxสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความของสัญญานี้โดยตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อและประทับตราเป็นสำคัญต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ.........................................ผู้ให้สัญญา

(.......................................)

ลงชื่อ.........................................ผู้รับสัญญา

(.......................................)

ลงชื่อ.........................................พยาน

(.......................................)

ลงชื่อ.........................................พยาน

(.......................................)