ข้าพเจ้าขอรับรองและตกลงว่าจะจองซื้อหุ้นสามัญเพิ่มทุนจำนวนดังกล่าวและจะไม่ยกเลิก รายการจองซื้อหุ้นเพิ่มทุนนี้ แต่หาก ข้าพเจ้าไม่ส่งใบจองซื้อหุ้นสามัญเพิ่มทุนที่ ได้กรอกรายละเอียดครบถ้วนและเอกสารประกอบการจองซื้อที่ถูกต้องเรียบร้อยพร้อม หลักฐ...

เลขที่ใบจอง ……………. ใบจองซื้อ 1 ใบต่อ 1 เลขทะเบียนผู้ถือหุ้นเท่านั้น

ใบจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxx บริษัท ไทย เอ็น xx xx จำกัด (มหาชน) (“บริษัทฯ”) การเสนอขายหุ้นสามัญxxxxxxxxต่อผู้ถือหุ้นเดิม จำนวนไม่เกิน 2,477,217,746 หุ้น xxxxxxที่ตราไว้หุ้นละ 0.50 บาท ในราคาเสนอขายหุ้นละ 0.26 บาท ในอัตราส่วนการจองซื้อ 1 หุ้นสามัญเดิม ต่อ 2 หุ้นสามัญxxxxxxxx ระยะเวลาการจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxx xxxxxx 9 กันยายน 2567 ถึง xxxxxx 13 กันยายน 2567 (เฉพาะวันและเวลาทำการ) เวลา 9.00 น. – 15.30 น.

xxxxxxจองซื้อ □ 0 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000

ข้อมูลผู้จองซื้อหุ้น โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนี้ให้ครบถ้วน ชัดเจน ตัวxxxxx

ข้าพเจ้า □ นาย □ นาง □ นางสาว □ นิติบุคคล □ อื่น ๆ (ระบุ ) ชื่อ …………………….…………………….…………………….……………………. เลขทะเบียนผู้ถือหุ้นเลขที่ …………………………….………………….

□ บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่

หรือ □ ใบต่างด้าว □ หนังสือเดินทาง □ เลขทะเบียนนิติบุคคล เลขที่ ………………………………………. xxxxxxx ……………………. เลขประจำตัวผู้เสียภาษี ประเภทของการหักภาษี ณ ที่จ่าย □ ไม่หักภาษี □ หักภาษี ที่อยู่ให้เป็นไปตามที่ปรากฏในฐานข้อมูลผู้ถือหุ้นของบริษัทฯ ณ วันปิดสมุดทะเบียนฯ (xxxxxx 21 สิงหาคม 2567) ซึ่งบริษัทฯ ได้รับ จากบริษัทศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด (“ฐานข้อมูลผู้ถือหุ้นของบริษัทฯ”) โทรศัพท์ …………………………………………. โทรศัพท์เคลื่อนที่ …………………………………………. อีเมล …………………………………………. ข้าพเจ้ามีหุ้นเดิมของบริษัทฯ ณ วันปิดสมุดทะเบียนฯ ในxxxxxx 21 สิงหาคม 2567 จำนวน หุ้น มีxxxxxในการจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัทฯ จำนวน หุ้น มีความxxxxxxxขอจองซื้อและ ขอให้จัดสรรหุ้นสามัญของ บริษัท ไทย เอ็น xx xx จำกัด (มหาชน) ดังนี้

ประเภทการจองซื้อ

จำนวนหุ้นxxxxxxซื้อ (หุ้น)

รวมเป็นเงินทั้งสิ้น (บาท)

□ จองซื้อตามxxxxxxxxxจำนวน

□ จองซื้อเกินxxxxx (เฉพาะส่วนxxxxx)

□ จองซื้อน้อยกว่าxxxxx

รวม

หากข้าพเจ้าได้รับการจัดสรรหุ้นดังกล่าวแล้ว ข้าพเจ้าตกลงให้xxxxxxการดังต่อไปนี้ (ผู้จองซื้อหุ้นโปรดเลือกวิธีใดวิธีหนึ่งเท่านั้น)

□ นำหุ้นเข้าบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของตนเอง โดยให้ออกหุ้นสำหรับหุ้นxxxxxxรับการจัดสรรในนามของ“บริษัท ศูนย์รับฝาก หลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อผู้ฝาก” และxxxxxxการให้บริษัทหลักทรัพย์............................................................

สมาชิกผู้ฝากเลขที่. (โปรดระบุ ชื่อและหมายเลขสมาชิกผู้ฝากตามที่มีรายชื่อปรากฏด้านหลังใบจอง) น ำ

หุ้นเข้าฝากไว้กับบริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ ซึ่งข้าพเจ้ามีอยู่ กับบริษัท นั้น บัญชีเลขที่ (ชื่อผู้จองซื้อต้องตรงกับชื่อบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ มิฉะนั้นจะxxxxxxการนำหุ้นเข้าบัญชี

ของบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ สมาชิกเลขที่ 600)

□ นำหุ้นเข้าฝากบัญชีของบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ โดยให้ออกหุ้นสำหรับหุ้นxxxxxxรับการจัดสรรในนามของ “บริษัท ศูนย์รับฝาก หลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อผู้ฝาก” และนำหุ้นเข้าฝากไว้กับ บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด โดยเข้าบัญชีของบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ สมาชิกผู้ฝากเลขที่ 600 เพื่อข้าพเจ้า ทั้งนี้ผู้จองซื้อต้องกรอกเอกสารเพิ่มเติม ประกอบการจองหลักทรัพย์เฉพาะผู้ที่xxxxxxxนำหลักทรัพย์ฝากเข้าบัญชีบริษัทผู้ออกหลักทรัพย์ (Issuer Account) และ เอกสารตรวจสอบสถานะ FATCA ให้ครบถ้วนและยื่นพร้อมใบจองซื้อหุ้นฉบับนี้ (การถอนเป็นใบหุ้นในภายหลัง ผู้จองซื้อต้อง เสียค่าธรรมเนียมตามที่บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด กำหนด)

□ แบบรับใบหุ้น (Scrip) ให้ออกใบหุ้นสำหรับหุ้นxxxxxxรับการจัดสรรในนามของข้าพเจ้า และส่งใบหุ้นให้กับข้าพเจ้าตามชื่อและที่ อยู่ที่ระบุไว้ในทะเบียนผู้ถือหุ้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยข้าพเจ้าอาจได้รับใบหุ้นภายหลังจากที่ตลาดหลักทรัพย์แห่ง ประเทศไทยรับหุ้นสามัญxxxxxxxxดังกล่าวเข้าเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนและขออนุญาตให้ทำการซื้อขายได้ในตลาดหลักทรัพย์ แห่งประเทศไทย

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าขอส่งเงินค่าจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxx ดังกล่าวโดย

□ ATS (เฉพาะผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับบริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) เท่านั้น)

□ หักจากเงินฝากในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ เลขที่บัญชี (เฉพาะผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับ

บริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) เท่านั้น)

□ ชำระผ่าน Bill Payment [ ] เงินโอน [ ] เช็ค [ ] แคชเชียร์เช็ค [ ] ดร๊าฟท์

เลขที่เช็ค ………….................... xxxxxx ………….................... ธนาคาร ………….................... สาขา …………....................

ในกรณีที่ข้าพเจ้าxxxxxxรับจัดสรรหรือได้รับการจัดสรรไม่ครบตามจำนวนxxxxxxซื้อ ข้าพเจ้าตกลงให้xxxxxxการคืนเงินค่าจองซื้อ หรือ เงินส่วนต่างค่าจองซื้อ โดย

□ กรณีผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์และมีรายละเอียดบัญชีธนาคารที่ให้ไว้กับบริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) ในฐานะตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัทฯ (“ตัวแทนการรับจองซื้อหุ้น”) ตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นจะคืนเงินค่า จองซื้อหุ้นโดยวิธีการโอนเงิน ATS เพื่อเข้าบัญชีธนาคารxxxxxxให้ข้อมูลไว้

□ กรณีผู้จองซื้อไม่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับบริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน): การคืนค่าจองหุ้นจะxxxxxxการโดย การโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารของผู้จองซื้อหุ้น โดยผู้จองซื้อต้องแนบสำเนาสมุดเงินฝากธนาคารหน้าแรก (พร้อมทั้งลงนามรับรอง สำเนาถูกต้องโดยผู้จองซื้อหุ้น) ซึ่งชื่อบัญชีเงินฝากต้องเป็นชื่อเดียวกับชื่อผู้จองซื้อหุ้นเท่านั้นและต้องไม่เป็นบัญชีเงินฝากร่วม

ทั้งนี้ กรณีที่จำนวนเงินที่ต้องคืนผู้จองซื้อมากกว่า 2 ล้านบาท หรือผู้จองซื้อxxxxxxแนบสำเนาสมุดเงินฝากธนาคารของตนเอง การคืน ค่าจองหุ้นจะxxxxxxการโดย การออกเช็คขีดคร่อมสั่งจ่ายเฉพาะในนามของผู้จองซื้อหุ้น และส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตามที่อยู่ที่ ปรากฏในฐานข้อมูลผู้ถือหุ้นของบริษัทฯ ตามสมุดทะเบียนผู้ถือหุ้น ณ xxxxxx 21 สิงหาคม 2567 (กรณีการรับคืนเงินเป็นเช็คนั้น ผู้จอง ซื้อจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียมการเรียกเก็บต่างสำนักหักบัญชีหรือเช็คธนาคาร)

ข้าพเจ้าขอรับรองและตกลงว่าจะจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxจำนวนดังกล่าวและจะไม่ยกเลิกรายการจองซื้อหุ้นxxxxxxxxนี้ แต่หาก ข้าพเจ้าไม่ส่งใบจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxxxxxxxกรอกรายละเอียดครบถ้วนและเอกสารประกอบการจองซื้อที่ถูกต้องเรียบร้อยพร้อม หลักฐานการชำระค่าจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxมาถึงตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นภายในระยะเวลาการจองซื้อ หรือหากเช็ค/แคชเชียร์ เช็ค/ดร๊าฟท์ที่สั่งจ่ายแล้วนั้นไม่ผ่านการเรียกเก็บนับแต่xxxxxxชำระเงินหรือส่งมอบ ให้xxxxxxข้าพเจ้าสละxxxxxในการจองซื้อหุ้นสามัญ xxxxxxxxดังกล่าวโดยไม่มีเงื่อนไขและไม่xxxxxxเพิกถอนได้ และหากจำนวนหุ้นที่ระบุในใบจองนี้ไม่ตรงตามจำนวนที่ข้าพเจ้าชำระ ข้าพเจ้าถือตามจำนวนxxxxxxรับชำระเป็นหลัก ข้าพเจ้าได้ศึกษาข้อมูลทั้งหมดที่เกี่ยวกับการเสนอขายหุ้นสามัญxxxxxxxxในหนังสือแจ้งxxxxxxxxจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxรวมทั้ง สารสนเทศและเอกสารแนบแล้ว และยินยอมผูกพันตามข้อตกลงและเงื่อนไขดังกล่าว และที่จะได้มีการแก้ไขเพิ่มเติมในภายหลังอีก ด้วย ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าในฐานะผู้ถือหุ้นเดิมและได้รับจัดสรรการจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxตามสัดส่วนการถือหุ้นของข้าพเจ้า เป็นผู้รับxxxxxxxxxxที่แท้จริงในการถือหุ้นดังกล่าว ข้าพเจ้าอนุญาตและรับทราบว่า ตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นจะเก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้เพื่อการใช้xxxxxจะ ซื้อหุ้นสามัญของบริษัทดังกล่าวข้างต้นเป็นไปตามนโยบายความเป็นส่วนตัวของตัวแทนการรับจองซื้อหุ้น ที่ xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx/Xxxx/XxxxxxxXxxxxx และรับทราบว่าตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นอาจมีความจําเป็นในการ เปิดเผยข้อมูลดังกล่าว เมื่อมีการร้องขอจากสํานักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ และ/หรือ ตลาด หลักทรัพย์แห่งประเทศไทย และ/หรือ หน่วยงานอื่นใดที่เกี่ยวข้อง เท่านั้น

การลงทุนในหุ้นย่อมมีความเสี่ยงผู้จองซื้อควรศึกษาข้อมูลใน สารสนเทศอย่างรอบคอบก่อนxxxxxxxxxxxซื้อหุ้น

ลงชื่อ ผู้จองซื้อ ( .................................................................... )

หลักฐานการรับฝากการจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxx (ผู้จองซื้อโปรดกรอกข้อความในส่วนนี้ด้วย)

เลขที่ใบจอง …………….

xxxxxxจองซื้อ

□ 0 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 00 xxxxxxx 0000 □ 13 กันยายน 2567

บริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) ได้รับเงินจาก (ชื่อตามใบจอง) ......................................................................................

เพื่อจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัท ไทย เอ็น xx xx จำกัด (มหาชน) ในราคาหุ้นละ 0.26 บาท จำนวน ........................................................ หุ้น รวมเป็นเงิน บาท

โดยชำระเป็น

□ ATS (เฉพาะผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับบริษัทหลักทรัพย์xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) เท่านั้น)

□ หักจากเงินฝากในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ เลขที่บัญชี (เฉพาะผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับ

บริษัทหลักทรัพย์xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) เท่านั้น)

□ ชำระผ่าน Bill Payment [ ] เงินโอน [ ] เช็ค [ ] แคชเชียร์เช็ค [ ] ดร๊าฟท์

เลขที่เช็ค ………….................... xxxxxx ………….................... ธนาคาร ………….................... สาขา …………....................

นำหุ้นเข้าบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของตนเอง โดยออกใบหุ้นในนาม บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อผู้ฝาก

□ เลขที่สมาชิกผู้ฝาก ………………………………………………….. เลขที่บัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ …………………………………………………..

□ ฝากหุ้นในนาม “บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด” โดยเข้าบัญชีของผู้ออกหลักทรัพย์ สมาชิกเลขที่ 600

เพื่อข้าพเจ้า

□ แบบรับใบหุ้น (Scrip) ออกเป็นใบหุ้นในนามผู้จองซื้อ

ในกรณีที่ข้าพเจ้าxxxxxxรับการจัดสรรหรือได้รับการจัดสรรไม่ครบตามจำนวนxxxxxxซื้อ ข้าพเจ้าตกลงให้xxxxxxการคืนเงินค่าจองซื้อ หรือเงินส่วนต่างค่าจองซื้อ โดย

□ กรณีผู้จองซื้อที่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์และมีรายละเอียดบัญชีธนาคารที่ให้ไว้กับบริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน) ในฐานะตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นสามัญxxxxxxxxของบริษัทฯ (“ตัวแทนการรับจองซื้อหุ้น”) ตัวแทนการรับจองซื้อหุ้นจะ คืนเงินค่าจองซื้อหุ้นโดยวิธีการโอนเงิน ATS เพื่อเข้าบัญชีธนาคารxxxxxxให้ข้อมูลไว้

□ กรณีผู้จองซื้อไม่มีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์กับบริษัทหลักทรัพย์ xxxส์xxxxx จำกัด (มหาชน): การคืนค่าจองหุ้นจะxxxxxxการโดย การโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารของผู้จองซื้อหุ้น

ทั้งนี้ กรณีที่จำนวนเงินที่ต้องคืนผู้จองซื้อมากกว่า 2 ล้านบาท หรือผู้จองซื้อxxxxxxแนบสำเนาสมุดเงินฝากธนาคารของตนเอง การคืน ค่าจองหุ้นจะxxxxxxการโดย การออกเช็คขีดคร่อมสั่งจ่ายเฉพาะในนามของผู้จองซื้อหุ้น และส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตามที่อยู่ที่ ปรากฏในฐานข้อมูลผู้ถือหุ้นของบริษัทฯ ตามสมุดทะเบียนผู้ถือหุ้น ณ xxxxxx 21 สิงหาคม 2567 (กรณีการรับคืนเงินเป็นเช็คนั้น ผู้ จองซื้อจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียมการเรียกเก็บต่างสำนักหักบัญชีหรือเช็คธนาคาร)

เจ้าหน้าที่ผู้รับมอบอำนาจ …………………………………………………..

หมายเหตุ: หากผู้จองซื้อxxxxxxxจะเปลี่ยนแปลงที่อยู่ที่ให้ไว้ โปรดแจ้งการแก้ไขต่อนายทะเบียนโดยตรงและจัดส่งให้ฝ่ายปฏิบัติการ หลักทรัพย์ บริษัท ศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ (ประเทศไทย) จำกัด เลขที่ 93 อาคารตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย ถนน รัชดาภิเษก เขตดินแดง กรุงเทพฯ 10400 โทร.00-000-0000

บริษัทหลักทรัพย xxxสฟอรด จํากัด (มหาชน) KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

เพ่ือเขาบัญชี บมจ.หลักทรัพยxxxสฟอรด เพื่อการจองซ้ือ (KINGSFORD SECURITIES PCL. FOR SUBSCRIPTION) วนั ที่ (DATE)……............................................

เลขประจําตัวผเู สียภาษี 0107557000063 สาขาผูรับฝาก (BRANCH)…...............................

ชุดแจงการชําระเงิน	บมจ. ธนาคารไทยพาณิชย ( ธุรกิจ ) Siam Commercial Bank A/C No.101-3-01917-5 ( Xxxx Xxxxxxx ) ใชจองซื้อหุนสามัญxxxxxxxx TNDT (For TNDT share subscription) ระยะเวลาการจองซ้ืxxxxxxx 9 - 13 กันยายน 2567 Subscription payment on 9 - 13 SEPTEMBER 2024 **หามชําระเงินกอนxxxxxx 9 กันยายน 2567** Please do not settle payment before 9 SEPTEMBER 2024 กรณีชําระดว ยเช็ค ตอ งxxxxxx Clearing ภายในxxxxxx 12 ก.ย. 67 In the Case of cheque payment the cheque Clearing by 12 SEP 24	SERVICE CODE :	สําหรับลูกคา (For Customer)
		DUE DATE ครบกําหนดชําระทุกวนั ที่ NAME ชื่อลูกคา Cust. No/Ref. 1 เลขทะเบียนผูถือหุน 10 หลัก (Shareholder Registration NO.) Ref. No/Ref. 2 เลขที่ประจําตวั ประชาชน (ID or Passport Number)

เงินสด / CASH	เลขที่เช็ค / CHEQUE NO.	ชื่อธนาคาร DRAWEE BANK / สาขา BRANCH	จํานวนเงิน / AMOUNT	สําหรบั เจาหนาที่ธนาคาร
				ผูรบั เงิน
เช็ค / CHEQUE
จํานวนเงินเปนตัวxxxxx (บาท) / AMOUNT IN WORDS (BAHT)				ผูรบั มอบอํานาจ

กรณีชําระผานธนาคาร xxxxxนําเอกสารฉบบั นี้ไปชําระเงินไดท่ีธนาคารท่ีระบุขางตนไดทุกสาขาทั่วประเทศ ช่ือผูนําฝาก (Deposit by) ............................................................ โทร (Tel.) .....................................................

บริษัทหลักทรัพย xxxส อรด จํากดั (มหาชน)

KINGSFORD SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

เพื่อเขาบัญชี บมจ.หลักทรัพยxxxสฟอรด เพื่อการจองซ้ือ (KINGSFORD SECURITIES PCL. FOR SUBSCRIPTION) วนั ที่ (DATE)……............................................

เลขประจําตัวผูเ สียภาษี 0107557000063 สาขาผูรับฝาก (BRANCH)…...............................

ชุดแจงการชําระเงิน	บมจ. ธนาคารไทยพาณิชย ( ธุรกิจ ) Siam Commercial Bank Company Code A/C No.101-3-01917-5 ( Bill Payment ) ใชจ องซ้ือหุนสามัญxxxxxxxx TNDT (For TNDT share subscription) ระยะเวลาการจองซ้ืxxxxxxx 9 - 13 กันยายน 2567 Subscription payment on 9 - 13 SEPTEMBER 2024 **หา มชําระเงินกอนวนั ที่ 9 กันยายน 2567** Please do not settle payment before 9 SEPTEMBER 2024 กรณีชําระดว ยเช็ค ตองxxxxxx Clearing ภายในxxxxxx 12 ก.ย. 67 In the Case of cheque payment the cheque Clearing by 12 SEP 24	SERVICE CODE :	สําหรับธนาคาร (For BANK)
		DUE DATE ครบกําหนดชําระทุกวนั ท่ี NAME ชื่อลูกคา Cust. No/Ref. 1 เลขทะเบียนผูถือหุน 10 หลกั (Shareholder Registration NO.) Ref. No/Ref. 2 เลขที่ประจําตวั ประชาชน (ID or Passport Number)

เงินสด / CASH	เลขท่ีเช็ค / CHEQUE NO.	ชื่อธนาคาร DRAWEE BANK / สาขา BRANCH	จํานวนเงิน / AMOUNT	สําหรับเจาหนาที่ธนาคาร
				ผูรับเงิน
เช็ค / CHEQUE
จํานวนเงินเปนตัวxxxxx (บาท) / AMOUNT IN WORDS (BAHT)				ผูรบั มอบอํานาจ

กรณีชําระผานธนาคาร xxxxxนําเอกสารฉบับนี้ไปชําระเงินไดที่ธนาคารท่ีระบุขางตนไดทุกสาขาทั่วประเทศ

ช่ือผูนําฝาก (Deposit by) ............................................................ โทร (Tel.) .....................................................