Contract

ใบค˚ำขอเอำประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยกำรปฏิบัติงำนตำมสัญญำกำรก่อสร้ำง

ข้อมูลทั่วไป

1. ชื่อโครงกำร

2. ผู้เอำประกันภัย

2.1 ผู้ว่ำจ้ำง / xxxxของโครงกำร

ชื่อ :            

ที่อยู่ :                

2.2 ผู้รับเหมำหลัก

ชื่อ :            

ที่อยู่ :                

2.3 บริษัทวิศวกรที่ปรึกษำ (ถ้ำมี)

ชื่อ :            

ที่อยู่ :                

3. ผู้รับเหมำหลักได้ท˚ำประกันภัยซึ่งคุ้มครองถงึ งำนตำมสัญญำเดียวกันหรือไม่

มี (โปรดระบุจ˚ำนวนเงินเอำประกนภัย)                     

อื่น ๆ (โปรดระบ)ุ                           

4. ผู้รับเหมำช่วง

ชื่อ :            

ที่อยู่ :               

รำยละเอียดของงำนตำมสัญญำ

1. สถำxxxxxxxประกนภัย/ติดต้ังxxxxxxxxxxx

2. ขอบเขตของงำน / รำยละเอียดของงำน

3. โปรดระบุจ˚ำนวนเงน

เอำประกน

ภยและควำมคุ้มครองที่ท่ำนต้องกำรท˚ำประกันภัย

ส่วนที่ 1 งำนก่อสร้ำงและงำนวิศวกรรมโยธำ	จ˚ำนวนเงินเอำประกนั ภัย (บำท)
- งานก่อสร้าง (งานก่อสร้างxxxxและชว่ั คราว รวมท้งั วสั xxxxxจะนา˚ ไปประกอบเป็นส่วน หน่ึงของงาน)
- วสั ดุหรือสิ่งของต่าง ๆ ซ่ึงผxxx xxxxx xงานจดั หาให้
- เครื่องมือเครื่องใชใ้ นการก่อสร้าง
- เครื่องจกั รที่ใชใ้ นการก่อสร้าง และเครื่องจกั รที่ตรึงอยปู่ ระจา˚ ที่
- การขนยา้ ยซากxxxxxxx xxxxxเอาประกนั ภยั
- ค่าxxxxxxx xxxxกั ส˚ารวจ ค่าวิศวกรที่ปรึกษา ที่ผเู้ อาประกนั ภยั จา˚ เป็นตอ้ งจ่าย ดว้ ยความ เห็นชอบของบริษทั เพื่อสร้างข้ึนใหม่หรือxxxxxxxxxxxแทนxxxxxxx xxxxxxxเ้ กิดความ สูญเสียหรือความเสียหายจากภยั xxxxxร้ ับความคุม้ ครอง
- xxxxxxx xxxxxxxxxผxxx xxxxx x
รวมจ˚ำนวนเงินเอำประกันภัยท้งั สิ้น

4. โปรดแยกรำยละเอียดของมลคำงำxx xxxxxxประกันภัย

ส่วนที่ 2 กำรติดต้ังxxxxxxxxxxx	จ˚ำนวนเงินเอำประกนั ภัย (บำท)
- xxxxxxx xxxxxจะทา˚ การติดต้งั รวมท้งั ค่าระวางขนส่ง ค่าภาษีศุลกากร และค่าธรรมเนียม ต่าง ๆ ตลอดจนค่าใชจ้ ่ายในการติดต้งั
- เครื่องจกั รกลและเครื่องมือที่ใชใ้ นการติดต้งั
- การขนยา้ ยซากxxxxxxx xxxxxเอาประกนั ภยั
- xxxxxxx xนเดิมของผxxx xxxxx x (กรณีที่ยงั xxxxxร้ ะบุในส่วนที่ 1)
- ค่าxxxxxxx xxxxกั ส˚ารวจ ค่าวิศวกรที่ปรึกษา ที่ผเู้ อาประกนั ภยั จา˚ เป็นตอ้ งจ่าย ดว้ ยความ เห็นชอบของบริษทั เพื่อสร้างข้ึนใหม่หรือxxxxxxxxxxxแทนxxxxxxx xxxxxxxเ้ กิดความ สูญเสียหรือความเสียหายจากภยั xxxxxร้ ับความคุม้ ครอง
รวมจ˚ำนวนเงินเอำประกันภัยท้งั สิ้น

5. ระยะเวลำเอำประกันภัย

5.1 วันเริ่มงำนตำมที่ระบุในสัญญำกำรก่อสร้ำง            

5.2 ระยะเวลำในกำรเก็บวัสดกุ ่อสร้ำงก่อนเริ่มงำน                  

5.3 ระยะเวลำกำรก่อสร้ำง / ติดต้งั xxxxxxxxxxx

เริ่มต้นxxxxxx             สิ้นสุดxxxxxx              ( เดือน)

5.4 ระยะเวลำบ˚ำรุงรักษำ ( เดือน)

5.5 ระยะเวลำทดสอบกำรท˚ำงำนของxxxxxxxxxxx ( สัปดำห์)

6. รำยละเอียดxxxxxรก่อสร้ำงงำนตำมสัญญำ

6.1 จ˚ำนวนxxxxร

6.2 ควำมยำว ควำมสูง ควำมลึก จ˚ำนวนช้ันของxxxxร

6.3 พื้นที่ก่อสร้ำงท้งั หมด

6.4 ฐำนรำก (วิธีกำรท˚ำฐำนรำก ระดบควำมลึกxxxxxรขุด)

6.5 งำนของท่ำนรวมถึงงำนช้ันใต้ดินหรือไม่

รวม

ไม่รวม

6.5.1 จ˚ำนวนช้ันใต้ดิน                        

6.5.2 ควำมลึกxxxxxรขุด                       

6.5.3 พื้นที่กำรขุด              เมตร x           เมตร

6.6 วิธีกำรก่อสร้ำง
6.7 ประเภทวัสดุก่อสร้ำง
7. งำxxxxท˚ำโดยผู้รับเหมำช่วง
8. สภำพของดินช้ันล่ำง หิน	ดินปนกรวด	ดินทรำย
ดินเหนียว	คันดิน	อื่น ๆ (โปรดระบ)ุ

9. งำนของท่ำนxxxxรป้องกนดินหรอื ไม่

มี

ไม่ม

10. ประเภทxxxxxรป้องกันดิน

แผ่นเหล็กพืด (Sheet Pile) แบบยึดติด (Interlocked) / แบบไม่ยึดติด (Unlocked)

ควำมยำว            เมตร ควำมลึก            เมตร เข็มไม้ (Timber Pile) จ˚ำนวนแถวที่ตอก แถว

ควำมยำว            เมตร ควำมลึก            เมตร

Diaphragm – Wall (ระบุควำมหนำ / ควำมลึก / ควำมกว้ำง)

อื่น ๆ (โปรดระบ)

11. ระดับน˚้ำใต้ดน

12. บริเวณสถำxxxxก่อสร้ำง มีทรัพย์สินใต้ดินหรือไม่ ถ้ำมี โปรดระบุรำยละเอียด

13. ภัยธรรมชำติที่ปรำกฏและภัยอื่น ๆ ที่อำจท˚ำให้เกิดควำมเสียหำย

13.1 ภัยธรรมชำติ

น˚้ำท่วม

แผ่นดินไหว

มี

13.2 โอกำสเกิดควำมเสี่ยงภัยจำกภัยดังต่อไปนี อัคคีภัย

มี

ระเบิด

ุ อื่นๆ (โปรดระบุ)       

ลมพำย

ไม่ม

ไม่ม

ี

หำกมี โปรดระบุ                          

13.3 สถำxxxxก่อสร้ำงต้ังอยู่ใกล้กับ ทะเลสำบ / แม่น˚้ำ / ทะเล หรือไม่

ใช่ (โปรดระบุชื่อ / ระยะห่ำง / ระดับ)                   

ไม่ใช่

14. 14.1 ท่ำนxxxxxxxรเก็บวัสดุที่ใช้ในกำรก่อสร้ำงภำยนอกบริเวณก่อสร้ำงหรือไม่

มี (โปรดระบุสถำxxxx)                       

ไม่มี

14.2 xxxxxxสูงสุดของวัสดุที่จัดเก็บในแต่ละสถำxxxx

14.3 สถำxxxxxxxเก็บวัสดกุ ่อสร้ำงxxxxรรักษำควำมปลอดภัยตลอด 24 ชั่วโมงหรือไม่

มี

ไม่ม

ี

15. งำนตำมสัญxxxxx เป็ นกำรขยำยหรือเพม

ใช่

ไม่ใช

่

เติมจำกโครงสร้ำงตัวxxxxรxxxxxxxมีอยู่แล้วหรือไม่

ใช่ ไม่ใช

16. หำกใช่ โครงสร้ำง ตัวxxxxรดังกล่ำวxxxxรด˚ำเนินงำนระหว่ำงกำรก่อสร้ำงหรือไม

17. มีส่วนหนึ่งส่วนใดของงำนตำมสัญxxxxท

ี่เชื่อมต่อกับทรัพย์สินเดม

ของผู้ว่ำจ้ำงหรือไม่

มี (โปรดระบ)ุ   ไมม่

18. โปรดระบุควำมคุ้มครองที่ท่ำนต้องกำรเพมเติม

ข้อมูลเพมิ่ เติมส˚ำหรับงำนเข็ม (ถ้ำต้องกำรควำมคุ้มครอง)

1. ท่ำนต้องกำรควำมคุ้มครองส˚ำหรับงำนเข็มหรือไม่ ต้องกำร ไม่ต้องกำร

2. จ˚ำนวนxxxx                     xxx

3. ชนิดของเข็ม เข็มตอก (Impact Piles) เข็มเจำะ (Bared Piles)

เข็มกึ่งเจำะ (Auger Piles) อื่น ๆ (โปรดระบ)ุ          

ขนำด ควำมยำว         เมตร

4. ระยะเวลำงำนเข็ม                  วัน / เดือน / ปี xxxxxxงำนเข็ม                    บำท

บริษัทผู้รับเหมำงำนเข็ม                          

5. ท่ำนมีแผนผังงำนเขมหรือไม่ มี (โปรดแนบเอกสำร) ไมม่

6. ท่ำนต้องกำรควำมคุ้มครองควำมรับผิดต่อบุคคลภำยนอก ส˚ำหรับควำมเสียหำยเนื่องจำกกำรสั่นสะเทือน กำรถอดถอน และ กำรอ่อนตัวของสิ่งค˚ำ้ จุน (Vibration, Removal or Weakening of Support) หรือไม่

ต้องกำร ไม่ต้องกำร

ส่วนที่ 3 ควำมรับผิดต่อบุคคลภำยนอก

1. จ˚ำนวนเงินจ˚ำกัดควำมรับผิด

1.1 ส˚ำหรับกำรบำดเจ็บทำงร่ำงกำย หรือกำรเสียชีวิต หรือควำมเจ็บป่ วย:             

1.2 ส˚ำหรับควำมสูญเสียหรือควำมเสียหำยxxxxxxxxxxxx:               

จ˚ำนวนเงินจ˚ำกัดควำมรับผิดต่ออบ

ัติเหตุแต่ละคร้ัง หรือควำมสูญเสียและควำมเสียหำยที่เกิดขึน

หลำยคร้ังซึ่งถือเป็ นอุบัติเหต

เดียวกันส˚ำหรับข้อ 1.1 และข้อ 1.2 รวมกันไม่เกิน:               

จ˚ำนวนเงินจ˚ำกัดควำมรับผิดสูงสุดตลอดระยะเวลำเอำประกันภัย:              

2. มีบุคคลที่เกี่ยวข้องได้เอำประกนภัยควำมคมุ้ ครองควำมรบั ผิดต่อบุคคลภำยนอก ซึ่งให้ควำมคมุ้ ครองถึงงำนตำมสญญั ำ

เดียวกันนีหรือไม่

มี (โปรดระบุจ˚ำนวนเงิน)   ไมม่

3. ท่ำนต้องกำรขยำยควำมคุ้มครอง Cross Liability หรือไม่ ต้องกำร ไม่ต้องกำร ทรัพย์สินข้ำงเคียงบริเวณงำนก่อสร้ำง

1. มีทรัพย์สินเดิมของผู้ว่ำจ้ำง (Principal’s Existing Property) รอบๆ หรือในบริเวณก่อสร้ำงหรือไม่ อันอำจจะเกิดควำม เสียหำยได้จำกกำรก่อสร้ำงหรือไม่

มี (โปรดระบุ)           

2. รำยละเอียดของทรัพย์สินข้ำงเคียง

ไม่ม

	ด้ำนหน้ำ	ด้ำนxxxx	xxxนขวำ	ด้ำนซ้ำย
ประเภทของxxxxร
จ˚ำนวนช้ัน / หลัง
สิ่งปลูกสร้ำง
สภำพของxxxxร
xxxxของทรัพย์สิน

ใช้ประกอบกำรเป็ น

ระยะห่ำง (เมตร)

ประวัติ

1. ประสบกำรณ์ที่ผ่ำนมำของผู้รับเหมำหลัก / ผู้รับเหมำย่อย (โดยย่อ)

2. โปรดระบุโครงกำรที่มีลักษณะของงำน ประเภทของงำน ขนำดของงำxxxxใกล้เคียงกันของผู้รับเหมำใน 3 ปี ที่ผ่ำนมำ

3. งำนของท่ำxxxxxxxได้รับควำมเสียหำย ในระยะเวลำ 5 ปี ที่ผ่ำนมำ ถ้ำมีโปรดให้รำยละเอียดถงึ สำเหตุ และจ˚ำนวนเงินควำมเสียหำย

ท่ำนเคยถูกปฏิเสธกำรขอเอำประกันภัย หรือยกเลก หำกมีโปรดให้รำยละเอียด

ประกันภัย หรือขอเกบ

เบีย

ประxxxxxxเพม

จำกบริษัทประกน

ภัยหรือไม่

โปรดแนบเอกสำรดังต่อไปนี้

1. Copy of Contract Works หรือ เอกสำร Tender (สัญญำกำรท˚ำงำนก่อสร้ำง / ติดต้งั xxxxxxxxxxx)

2. Location Map (แผนผังสถำxxxxก่อสร้ำงหรือติดต้ังxxxxxxxxxxx)

3. Ground Floor Plan (Architect’s Plan) (แผนผังพืนชนั้ ล่ำง)

4. Underground Floor Plan (Architect’s Plan) (แผนผังช้ันใต้ดิน)

5. Drawing Map (ภำพวำดโครงกำร)

6. Project Schedule (ตำรำงกำรท˚ำงำนของโครงกำร)

7. Piling Plan (แผนผังงำนตอกเสำเข็ม)

ข้ำพxxxxขอรับรองข้อแถลงข้ำงต้น และข้ำพxxxxxxxxใจถึงควำมคุ้มครองที่จะได้รับภำยใต้ข้อตกลง และเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกนภย

ท้ังนี้ ข้ำพxxxxยินยอมให้บริษัท จัดเก็บ ใช้ และเปิ ดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้ำพxxxx ต่อส˚ำนักงำนคณะกรรมกำรก˚ำกับและxxxxxxxx

กำรประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในกำรก˚ำกับดแู ลธุรกจประกันภัย

( ) ลงลำยมือชื่อผู้เขียนหรือพมิ พ์	( ) ลงลำยมือชื่อผ้ขู อเอำประกันภัย xxxxxx…………เดือน………… พ.ศ..............…
❑ กำรประกันภัยโดยตรง ❑ ตัวแทนประกันวินำศภัย ❑ นำยหน้ำประกันวนิ ำศภัย ใบอนุญำตเลขที่.................................
คา˚ เตือนของส˚านกั งานคณะกรรมการกา˚ กบั และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนั ภยั (คปภ.) ให้ตอบคา˚ ถามขา้ งตน้ ตามความเป็นจริงทุกขอ้ หากผเู้ อาประกนั ภยั ปกปิ ดขอ้ ความจริง หรือแถลงขอ้ ความอนั เป็นเทจ็ จะมีผลให้ สัญญาประกนั ภยั น้ีตกเป็นโมฆียะ ซ่ึงบริษทั มีxxxxxบอกลา้ งสัญญาประกนั ภยั ตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชยxx xตรา 865

บริษทั มิตรแทป้ ระกนั ภยั จา˚ กดั (มหาชน) มีนโยบายคุม้ ครองขอ้ มxx ส่วนบุคคลของท่าน ๆxxxxxxอ่านรายละเอียดxxxx xx

URL: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxx0000/?xxxx_xxx0000

หรือ คิวxxxxxxด้ :