COVID-19)

ข้อตกลงxxxxเหมาบริการ โครงการxxxxงานประชาชนที่xxxxxxxxกระทบจากสถานการณ์ การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019

(COVID-19)

เลขที่. /2563

ข้อตกลงฉบับนี้ทำขึ้น ณ มหาวิทยาลัยบูรพา เมื่อxxxxxx เดือนมิถุนายน พ.ศ. 2563 ระหว่าง

มหาวิทยาลัยบูรพา โดย xxxxxxxxxxx xxxxxxxx ตำแหน่ง ผู้อำนวยการสำนักบริการวิชาการ ผู้รับมอบอำนาจตามคำสั่ง มหาxxxxxลยบูรพา ที่ 1349/2560 ลงxxxxxx 15 กันยายน พ.ศ. 2560 ซึ่งต่อไปนี้ในข้อตกลงนี้เรียกว่า “ผู้xxxxxxx” ฝ่ายหนึ่ง กับ...............................................................หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน...........................................

อยู่บ้านเลขที่.............หมู่ท......ซอย....................................ถนน........................................ตำบล.................................

อำเภอ..........................จังหวัด............................รหสไปรษณีย์........................เบอรโทรศัพท์.....................................

ปรากฏตามเอกสารแนบท้ายข้อตกลงนี้ ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้รับจ้าง” อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงร่วมกันไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ผู้xxxxxxxตกลงxxxxเหมา และผู้รับจ้างตกลงรับจ้างเหมาปฏิบัติงานในโครงการxxxxงาน ประชาชนที่xxxxxxxxกระทบจากสถานการณ์ การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) ในพื้นที่

ตำบล...........................................อำเภอ............................................จังหวัด. ใหแ

ก่ผx

xxxxx x

ตามข้อกำหนดและเงื่อนไขแห่งข้อตกลงนี้รวมทั้งเอกสารแนบท้าย มีกำหนดระยะเวลาxxxxเหมาบริการปฏิบัติงาน ตั้งแต่xxxxxx 1 เดือนกรกฎาคม พ.ศ.2563 ถึงxxxxxx 30 เดือนกันยายน พ.ศ.2563

ผู้รับจ้างรับรองว่ามีคุณสมบัติครบถ้วนตามผนวก 2 แนบท้ายข้อตกลง

ข้อ 2 นอกจากxxxxxxระบุไว้ในข้อตกลงนี้แลว้ เอกสารแนบท้ายข้อตกลงxxxx ผนวก 1 แนบท้ายข้อตกลงนี้

รายละเอียดเกี่ยวกับงานxxxxxxxเหมาบริการเป็นไปตาม

ข้อ 3 เอกสารแนบท้ายข้อตกลงดังต่อไปนี้ให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อตกลงนี้

ผนวก 1 รายละเอียดของงานxxxxxxxเหมาบริการ จำนวน 1 แผ่น

ผนวก 2 คุณสมบัติผู้รับจ้าง จำนวน 1 แผ่น

ผนวก 3 ค่าxxxxและการส่งมอบงานxxxx จำนวน 1 แผ่น

ผนวก 4 สำเนาบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงไทย จำนวน 1 แผ่น สาขา.............................................เลขที่..............................................

ผู้xxxxxxxมีxxxxxในการวินิจฉัยและบังคับให้เป็นไปตามเจตนารมณ์ของข้อตกลงxxxxเหมาบริการ

ข้อ 4 ผู้รับจ้างต้องปฏิบัติงานด้วยตนเองในพื้นที่ ตำบล...........................................................

อำเภอ................................................จังหวัด. และจัดทำรายงานการxxxxxxงาน

รายสัปดาห์และรายเดือน ตามรูปแบบที่ผู้xxxxxxxกำหนด

ลงชื่อ..................................................ผู้xxxxxxx ลงชื่อ. ผรับจ้าง

- 2 -

ข้อ 5 ผู้xxxxxxxตกลงจ่ายค่าxxxxเหมาบริการดังกล่าวในข้อ 1 ให้แก่ผู้รับจ้างเป็นรายเดือน เป็นเงินเดือนละ 9,000 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) ซึ่งได้รวมค่าภาษีอากรใด ๆ (ถ้ามี) และค่าใช้จ่ายทั้งปวงไว้แล้ว โดยจะจ่ายค่าxxxxให้ผู้รับจ้าง ภายใน 7 (เจ็ด) วันทำการ เมื่อผู้รับจ้างได้ทำงานบริการในหน้าที่มีผลสำเร็จของงาน ครบถ้วนxxxxxxxในเดือนนั้น ๆ และไม่เกิดความเสียหาย และคณะกรรมการตรวจการxxxx หรือผู้แทนของผู้xxxxxxx xxxตรวจรับมอบงานxxxxเรียบร้อยแล้ว

การจ่ายเงินตามเงื่อนไขแห่งข้อตกลงนี้ ผู้xxxxxxxจะโอนเงินค่าxxxxเหมาบริการ เข้าบัญชีเงินฝาก ธนาคารของผู้รับจ้าง ธนาคารกรุงไทย สาขา...................................................ประเภท..............................................

ชื่อบัญชี..................................................เลขที่บัญชี..................................................ทงั้ นี้ผรับจ้างตกลงเปนผู้รับภาระ

เงินค่าธรรมเนียมหรอค่าบรการอื่นใดเกี่ยวกับการโอนที่ธนาคารเรียกเก็บ และยินยอมให้หักเงินดังกล่าวจากจำนวน เงินโอนในเดือนนั้น ๆ

ข้อ 6 ผู้xxxxxxx คณะกรรมการตรวจการxxxx หรือผู้แทนของผู้xxxxxxxมีxxxxxตรวจสอบและควบคุม งานxxxxเพื่อให้เป็นไปตามข้อตกลง

ข้อ 7 ผู้รับจ้างจะต้องปฏิบัติตามผนวก 1 แนบท้ายข้อตกลง ข้อปฏิบัติเกี่ยวกับxxxxxในการปฏิบัติงาน และข้อปฏิบัติอื่นที่ผู้xxxxxxxกำหนดขึ้นเพื่อให้การปฏิบัติงานครบถ้วนxxxxxxx รวมทั้งหากผู้รับจ้างปฏิบัติงานไม่ครบกำหนด ตามข้อ 1 ไม่ปฏิบัติ ละเว้นการปฏิบัติงาน ฝ่าฝืนข้อกำหนดในข้อตกลงและข้อกำหนดของผู้xxxxxxx ให้xxxxxx ผู้รับจ้างผิดข้อตกลง ผู้xxxxxxxมีxxxxxบอกเลิกข้อตกลงได้ทันที โดยผู้รับจ้างจะเรียกร้องค่าเสียหายใด ๆ xxxxxx

ทั้งนี้ หากผู้รับจ้างมีความxxxxxxxบอกเลิกข้อตกลง ให้แจ้งความxxxxxxxต่อผู้xxxxxxxล่วงหน้า อย่างน้อย 7 วันทำการ

ข้อ 8 การxxxxxxxตามข้อตกลงไม่ทำให้ผู้รับจ้างxxxxxxเป็นลูกจ้างของทางราชการหรือมีความxxxxxxxx ในฐานะเป็นลูกจ้างตามกฎหมายแรงงานหรือกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม

ข้อตกลงนี้ทำขึ้นเป็นสองฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยละเอียด ตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน และต่างฝ่ายต่างยึดถือไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ)..................................................ผู้xxxxxxx (ลงชื่อ) ผู้รับจ้าง

(xxxxxxxxxxx xxxxxxxx) ( )

ผู้อำนวยการสำนักบริการวิชาการ

(ลงชื่อ)...................................................พยาน (ลงชื่อ) พยาน

(xxxxxxxxxxx xxxxxxxx) ( )

หมายเหตุ กรณีผู้รับจ้างยังไม่บรรลุนิติภาวะ (อายุต่ำกว่า 20 ปีxxxxxxxx) ข้าพเจ้า.......................................................................เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมของ..............................................................................

ยินยอมให้. ทำข้อตกลงxxxxเหมาบริการฉบับนี้

(ลงชื่อ). ผู้ให้ความยินยอม

(................................................................)

- 3 -

ผนวก 1

รายละเอียดของงานxxxxxxxเหมาบริการ

1. ลักษณะการปฏิบัติงานตามข้อกำหนดของผู้xxxxxxx

1.1 ด้านข้อมูล : การศึกษาบริบทของชุมชน รวบรวมข้อมูล ในพื้นที่

หน้าที่ ติดต่อxxxxxxงานกับประชาชนในพื้นที่ อธิบายขั้นตอนการสำรวจและจัดทำข้อมล

ด้านต่าง ๆ

รวมถึงชี้แจงรายละเอียดถ่ายทอด เผยแพร่ และรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องและมีความจำเป็นทั้งความ

ต้องการ ปญญา และอุปสรรค เพื่อสนับสนุนการxxxxxxการต่าง ๆ ในพื้นที่

1.2 ด้านวิเคราะห์และทำแผน : วิเคราะห์ข้อมล

xxxxxxจากพื้นที่ และวางแผนการพัฒนาแก้ปญ

หาของชุมชน

หน้าที่ ทำการวเิ คราะห์ข้อมลและกำหนดแผนการxxxxxxงานร่วมกับที่ปรึกษาและผู้เชี่ยวชาญด้านต่าง ๆ

ของกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม อาทิ ด้าน Smart Farming ด้านการจัดการน้ำใน ชุมชน ด้านการจัดการสิ่งแวดล้อม ด้านสุขภาพ ด้านการสร้างอาชีพ ด้านการพัฒนาเศรษฐกิจสร้างสรรค์ ด้านการ

จัดการขยะ ด้านการจัดการสงั คมผสูงอายุ เป็นต้น

1.3 ด้านการถ่ายทอดความรู้ : ทำการถ่ายทอดความรู้ หรือนวัตกรรมที่สร้างขึ้นแก่พื้นที่

หน้าที่ การนำองค์ความรู้ เทคโนโลยี นวัตกรรม เพื่อไปถ่ายทอด หรือฝึกอบรมในชุมชน การสง่ เสรมและ สนับสนุนการแก้ไขปัญหาที่เป็นประเด็นสำคัญของxxxxxxxx

2. จัดทำรายงานผลการxxxxxxงานxxxxxxปฏิบัติตามข้อ 1 ดังนี้

2.1 รายงานผลการxxxxxxงานรายสัปดาห์

2.2 รายงานผลการxxxxxxงานรายเดือน

ลงชื่อ..................................................ผู้xxxxxxx ลงชื่อ. ผรับจ้าง

- 4 -

แผนการxxxxxxงาน

xxx

xxxxxxx

xx.x.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

*

2.

เจ้าหน้าที่รายงานตัวและปฐมนิเทศ

*

*

3.

งานด้านข้อมูล : การศึกษาบริบทของชุมชน รวบรวมข้อมูลในพื้นที่ และรายงานผล

*

*

*

*

4.

การวิเคราะห์และทำแผน : วิเคราะห์ข้อมูล xxxxxxจากพื้นที่และวางแผนการพัฒนาและ แก้ปัญหาของชุมชน และรายงานผล

*

*

*

*

*

5.

การถ่ายทอดความรู้และเทคโนโลยี : ทำการ ถ่ายทอดความรู้ หรือนวัตกรรมที่สร้างขึ้นแก่ พื้นที่และรายงานผล

*

*

*

*

*

6.

จัดทำรายงานผลการปฏิบัติงานรายสัปดาห์

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

7.

จัดทำรายงานผลการปฏิบัติงานรายเดือน

*

*

*

8.

สรุปและประเมินผลการปฏิบัติงาน

*

*

ลงชื่อ..................................................ผู้xxxxxxx ลงชื่อ. ผรับจ้าง

- 6 -

ผนวก 3

ค่าxxxxและการส่งมอบงานxxxx

1. ระยะเวลาการปฏิบัติงาน

ระยะเวลา 3 เดือน นับตั้งแต่xxxxxx 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 ถึงxxxxxx 30 กันยายน พ.ศ. 2563

2. การส่งมอบงาน

กำหนดเวลาส่งมอบงานให้แล้วเสร็จภายใน 3 เดือน ผร

ับxxxxต้องส่งมอบงานตามแผนการxxxxxxงาน

โดยแนบรายงานผลการxxxxxxงาน/กิจกรรมรายสัปดาห์ และรายงานผลการxxxxxxงานรายเดือน ตามขอบเขต การxxxxxxงาน/กิจกรรม ตามแบบการรายงานที่ผู้xxxxxxxกำหนด

3. การจ่ายเงิน

มหาวิทยาลัยบูรพา จะจ่ายเงินให้กับผร

ับxxxxเมื่อผู้ตรวจรับพัสดุได้ตรวจรับงานแต่ละงวดเรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ..................................................ผู้xxxxxxx ลงชื่อ. ผรับจ้าง

- ตัวอยาง -

ข้อตกลงxxxxเหมาบริการ โครงการxxxxงานประชาชนที่xxxxxxxxกระทบจากสถานการณ์ การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019

(COVID-19)

เลขที่. /2563

ข้อตกลงฉบับนี้xxxขึ้น ณ มหำวิทยำลัยบูรพำ เมื่อxxxxxx เดือนมิถุนำยน พ.ศ. 2563 ระหว่ำง

มหำวิทยำลัยบูรพำ โดย นำยxxxxxxxx xxxxxxxx ตํำแหน่ง ผู้อํำนวยกำรสํำนักบริกำรวิชำกำร ผู้รับมอบอํำนำจตำมxxxสั่ง มหำวิทยำลัยบูรxx xxx 1349/2560 ลงxxxxxx 15 กันยำยน พ.ศ. 2560 ซึ่งต่อไปนี้ในข้อตกลงนี้เรียกว่ำ “ผู้ว่ำจ้ำง” ฝ่ำยหนึ่ง กับ............น...า..ย..บ...ร..พ...า.....ต..ะ..ว..น...อ..อ...ก.................หมำยเลขบัตรประxxxตัวประชำชน.....3....5..7..0...1...0...0..9..3..3....5..4...4......

อยู่บ้ำนเลขที่.....3...5.....หมู่ที่..-....ซอย...............1..4...................ถนน......ล..ง..ห...า..ด..บ...า..ง..แ..ส...น...........ตํำบล......แ..ส...น..ส...ข.................

อํำเภอ.....เ.ม..อ...ง...............จังหวัด......ช..ล...บ..ร..ี.............รหัสไปรษณีย์......2...0..1..3...0........เบอร์โทรศัพท์.....0..8...7..-.5...5..5..5...5..5..5..........

ปรำกฏตำมเอกสำรแนบท้ำยข้อตกลงนี้ ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่ำ “ผู้รับจ้ำง” อีกฝ่ำยหนึ่ง ทั้งสองฝ่ำยได้ตกลงร่วมกันไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ผู้ว่ำจ้ำงตกลงจ้ำงเหมำ และผู้รับจ้ำงตกลงรับจ้ำงเหมำปฏิบัติงำนในโครงกำรจ้ำงงำน ประชำxxxxxxxxxxxxxกระทบจำกสถำนกำรณ์ กำรระบำดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่ำ 2019 (COVID-19) ในพื้นที่ ตํำบล..........แ...ส..น...ส..ข.......................อํำเภอ................เ.ม...อ..ง......................จังหวัด...........ช...ล..บ...ร..ี ให้แก่ผู้ว่ำจ้ำง

ตำมข้อกํำหนดและเงื่อนไขแห่งข้อตกลงนี้รวมทั้งเอกสำรแนบท้ำย มีกํำหนดระยะเวลำจ้ำงเหมำบริกำรปฏิบัติงำน ตั้งแต่xxxxxx 1 เดือนกรกฎำคม พ.ศ.2563 ถึงxxxxxx 30 เดือนกันยำยน พ.ศ.2563

ผู้รับจ้ำงรับรองว่ำมีคุณสมบัติครบถ้วนตำมผนวก 2 แนบท้ำยข้อตกลง

ข้อ 2 นอกจำกxxxxxxระบุไว้ในข้อตกลงนี้แล้ว รำยละเอียดเกี่ยวกับงำxxxxจ้ำงเหมำบริกำรเป็นไปตำม เอกสำรแนบท้ำยข้อตกลงจ้ำง ผนวก 1 แนบท้ำยข้อตกลงนี้

ข้อ 3 เอกสำรแนบท้ำยข้อตกลงดังต่อไปนี้ให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อตกลงนี้

ผนวก 1 รำยละเอียดของงำxxxxจ้ำงเหมำบริกำร xxxนวน 1 แผ่น

ผนวก 2 คุณสมบัติผู้รับจ้ำง xxxนวน 1 แผ่น

ผนวก 3 ค่ำจ้ำงและกำรส่งมอบงำนจ้ำง xxxนวน 1 แผ่น

ผนวก 4 xxxxxxบัญชีเงินฝำกธxxxxรกรุงไทย xxxนวน 1 แผ่น สำขำ.....ม..ห...า..ว..ท...ย..า..ล...ย..บ...ร..พ...า...........เลขที่......3...3..3....-...4...-...5..5...5..5..5....-...6......

ผู้ว่ำจ้ำงมีxxxxxในกำรวินิจฉัยและบังคับให้เป็นไปตำมเจตนำรมณ์ของข้อตกลงจ้ำงเหมำบริกำร

ข้อ 4 ผู้รับจ้ำงต้องปฏิบัติงำนด้วยตนเองในพื้นที่ ตํำบล.....แ..ส..น..ส..ข..............................................

อํำเภอ...............เ.ม...อ..ง...........................จังหวัด...............ช..ล..บ...ร และจัดxxxรำยงำนกำรxxxเนินงำน

รำยสัปดำห์และรำยเดือน ตำมรูปแบบที่ผู้ว่ำจ้ำงกํำหนด

ลงชื่อ..................................................ผู้ว่ำจ้ำง ลงชื่อ..........บ...ร..พ...า.....ต...ะ..ว..น...อ..อ..ก ผู้รับจ้ำง

- 2 -

ข้อ 5 ผู้ว่ำจ้ำงตกลงจ่ำยค่ำจ้ำงเหมำบริกำรดังกล่ำวในข้อ 1 ให้แก่ผู้รับจ้ำงเป็นรำยเดือน เป็นเงินเดือนละ 9,000 บำท (เก้ำพันบำทถ้วน) ซึ่งได้รวมค่ำภำษีอำกรใด ๆ (ถ้ำมี) และค่ำใช้จ่ำยทั้งปวงไว้แล้ว โดยจะจ่ำยค่ำจ้ำงให้ผู้รับจ้ำง ภำยใน 7 (เจ็ด) xxxxxxกำร เมื่อผู้รับจ้ำงxxxxxxงำนบริกำรในหน้ำที่มีผลสํำเร็จของงำน ครบถ้วนxxxxxxxในเดือนนั้น ๆ และไม่เกิดควำมเสียหำย และคณะกรรมกำรตรวจกำรจ้ำง หรือผู้แทนของผู้ว่ำจ้ำง ได้ตรวจรับมอบงำนจ้ำงเรียบร้อยแล้ว

กำรจ่ำยเงินตำมเงื่อนไขแห่งข้อตกลงนี้ ผู้ว่ำจ้ำงจะโอนxxxxxxxจ้ำงเหมำบริกำรเข้ำบัญชีเงินฝำก ธxxxxรของผู้รับจ้ำง ธxxxxรกรุงไทย สำขำ.....ม...ห..า..ว...ท..ย...า..ล..ย...บ..ร..พ...า.................ประเภท..............อ..อ...ม..ท...ร..พ...ย. ................

ชื่อบัญชี....น...า..ย..บ...ร..พ...า.....ต...ะ..ว..น...อ..อ...ก...........เลขที่บัญชี......3...3..3....-...4...-...5...5..5..5..5....-...6 ทั้งนี้ผู้รับจ้ำงตกลงเป็นผู้รับภำระ

xxxxxxxธรรมเนียมหรือค่ำบริกำรอื่นใดเกี่ยวกับกำรโอนที่ธxxxxรเรียกเก็บ และยินยอมให้หักเงินดังกล่ำวจำกxxxนวน เงินโอนในเดือนนั้น ๆ

ข้อ 6 ผู้ว่ำจ้ำง คณะกรรมกำรตรวจกำรจ้ำง หรือผู้แทนของผู้ว่ำจ้ำงมีxxxxxตรวจสอบและควบคุม งำนจ้ำงเพื่อให้เป็นไปตำมข้อตกลง

ข้อ 7 ผู้รับจ้ำงจะต้องปฏิบัติตำมผนวก 1 แนบท้ำยข้อตกลง ข้อปฏิบัติเกี่ยวกับxxxxxในกำรปฏิบัติงำน และข้อปฏิบัติอื่นที่ผู้ว่ำจ้ำงกํำหนดขึ้นเพื่อให้กำรปฏิบัติงำนครบถ้วนxxxxxxx รวมทั้งหำกผู้รับจ้ำงปฏิบัติงำนไม่ครบกํำหนด ตำมข้อ 1 ไม่ปฏิบัติ ละเว้นกำรปฏิบัติงำน ฝ่ำฝืนข้อกํำหนดในข้อตกลงและข้อกํำหนดของผู้ว่ำจ้ำง ให้ถือว่ำ

ผ จ้ำงผิดข้อตกลง ผู้ว่ำจ้ำงมีxxxxxบอกเลิกข้อตกลงได้ทันที โดยผู้รับจ้ำงจะเรียกxxxxxxxเสียหำยใด ๆ xxxxxx

ทั้งนี้ หำกผู้รับจ้ำงมีควำมxxxxxxxบอกเลิกข้อตกลง ให้แจ้งควำมxxxxxxxต่อผู้ว่ำจ้ำงล่วงหน้ำ

อย่ำงน้อย 7 xxxxxxกำร

ข้อ 8 กำรว่ำจ้ำงตำมข้อตกลงxxxxxxให้ผู้รับจ้ำงมีฐำนะเป็นลูกจ้ำงของทำงรำชกำรหรือมีควำมxxxxxxxx ในฐำนะเป็นลูกจ้ำงตำมกฎหมำยแรงงำนหรือกฎหมำยว่ำด้วยกำรประกันสังคม

ข้อตกลงนี้xxxขึ้นเป็นสองฉบับ มีข้อควำมถูกต้องตรงกัน ทั้งสองฝ่ำยได้อ่ำนและxxxxxxxxxควำมโดยละเอียด ตลอดแล้ว จึงได้ลงลำยมือชื่อไว้เป็นหลักฐำนต่อหน้ำพยำน และต่ำงฝ่ำยต่ำงยึดถือไว้ฝ่ำยละฉบับ

(ลงชื่อ)..................................................ผู้ว่ำจ้ำง (ลงชื่อ)..........บ...ร..พ...า....ต...ะ..ว..น...อ...อ..ก ผู้รับจ้ำง

(นำยxxxxxxxx xxxxxxxx) (............น...า..ย..บ...ร..พ...า.....ต..ะ..ว..น...อ...อ..ก )

ผู้อํำนวยกำรสํำนักบริกำรวิชำกำร

(ลงชื่อ)...................................................พยำน (ลงชื่อ) พยำน

(นำยxxxxxxxx xxxxวงศ์) ( )

หมำยเหตุ กรณีผู้รับจ้ำงยังไม่xxxxxนิติภำวะ (อำยุต่ํำกว่ำ 20 ปีxxxxxxxx) ข้ำพxxxx.......................................................................เป็นผู้แทนโดยชอบธรรมของ..............................................................................

ยินยอมให้. xxxข้อตกลงจ้ำงเหมำบริกำรฉบับนี้

(ลงชื่อ) ผู้ให้ควำมยินยอม

(................................................................)

- 3 -

ผนวก 1

รายละเอียดของงานxxxxxxxเหมาบริการ

1. ลักษณะการปฏิบัติงานตามข้อกําหนดของผู้xxxxxxx

1.1 ด้ำนข้อมูล : กำรศึกษำบริบทของชุมชน รวบรวมข้อมูล ในพื้นที่

หน้ำที่ ติดต่อประสำนงำนกับประชำชนในพื้นที่ อธิบำยขั้นตอนกำรสํำรวจและจัดxxxข้อมูลด้ำนต่ำง ๆ รวมถึงชี้แจงรำยละเอียดถ่ำยทอด เผยแพร่ และรวบรวมข้อมูลต่ำง ๆ ที่เกี่ยวข้องและมีควำมxxxเป็นทั้งควำม ต้องกำร ปัญญำ และอุปสรรค เพื่อสนับสนุนกำรxxxเนินกำรต่ำง ๆ ในพื้นที่

1.2 ด้ำนวิเครำะห์และxxxแผน : วิเครำะห์ข้อมูลxxxxxxจำกพื้นที่ และวำงแผนกำรพัฒนำแก้ปัญหำของชุมชน หน้ำxxx xxxกำxxxxxรำะห์ข้อมูลและกํำหนดแผนกำรxxxเนินงำนร่วมกับที่ปรึกษำและผู้เชี่ยวชำญด้ำนต่ำง ๆ

ของกระทรวงกำรxxxxศึกษำ วิทยำศำสตร์ วิจัยและนวัตกรรม อำทิ ด้ำน Smart Farming ด้ำนกำรจัดกำรน้ํำใน ชุมชน ด้ำนกำรจัดกำรสิ่งแวดล้อม ด้ำนสุขภำพ ด้ำนกำรสร้ำงอำชีพ ด้ำนกำรพัฒนำเศรษฐกิจสร้ำงสรรค์ ด้ำนกำร จัดกำรขยะ ด้ำนกำรจัดกำรสังคมผู้สูงอำยุ เป็นต้น

1.3 ด้ำนกำรถ่ำยทอดควำมรู้ : xxxกำรถ่ำยทอดควำมรู้ หรือนวัตกรรมที่สร้ำงขึ้นแก่พื้นที่

หน้ำที่ กำรนํำองค์ควำมรู้ เทคโนโลยี นวัตกรรม เพื่อไปถ่ำยทอด หรือฝึกอบรมในชุมชน กำรxxxxxxxxและ สนับสนุนกำรแก้ไขปัญหำที่เป็นประเด็นสํำคัญของxxxxxxxx

2. จัดทํารายงานผลการดําเนินงานxxxxxxปฏิบัติตามข้อ 1 ดังนี้

2.1 รำยงำนผลกำรxxxเนินงำนรำยสัปดำห์

2.2 รำยงำนผลกำรxxxเนินงำนรำยเดือน

ลงชื่อ..................................................ผู้ว่ำจ้ำง ลงชื่อ...........บ..ร...พ..า.....ต...ะ..ว..น...อ..อ...ก ผู้รับจ้ำง

- 4 -

แผนการดําเนินงาน

xxx

xxxxxxx

xx.x.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

*

2.

xxxxหน้ำที่รำยงำนตัวและปฐมนิเทศ

*

*

3.

งำนด้ำนข้อมูล : กำรศึกษำบริบทของชุมชน รวบรวมข้อมูลในพื้นที่ และรำยงำนผล

*

*

*

*

4.

กำxxxxxรำะห์และxxxแผน : วิเครำะห์ข้อมูล xxxxxxจำกพื้นที่และวำงแผนกำรพัฒนำและ แก้ปัญหำของชุมชน และรำยงำนผล

*

*

*

*

*

5.

กำรถ่ำยทอดควำมรู้และเทคโนโลยี : xxxกำร ถ่ำยทอดควำมรู้ หรือนวัตกรรมที่สร้ำงขึ้นแก่ พื้นที่และรำยงำนผล

*

*

*

*

*

6.

จัดxxxรำยงำนผลกำรปฏิบัติงำนรำยสัปดำห์

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

7.

จัดxxxรำยงำนผลกำรปฏิบัติงำนรำยเดือน

*

*

*

8.

สรุปและประเมินผลกำรปฏิบัติงำน

*

*

ลงชื่อ..................................................ผู้ว่ำจ้ำง ลงชื่อ.............บ...ร..พ...า.....ต..ะ..ว...น..อ...อ..ก ผู้รับจ้ำง

- 6 -

ผนวก 3

ค่าxxxxและการส่งมอบงานxxxx

1. ระยะเวลาการปฏิบัติงาน

ระยะเวลำ 3 เดือน นับตั้งแต่xxxxxx 1 กรกฎำคม พ.ศ. 2563 ถึงxxxxxx 30 กันยำยน พ.ศ. 2563

2. การส่งมอบงาน

กํำหนดเวลำส่งมอบงำนให้แล้วเสร็จภำยใน 3 เดือน ผู้รับจ้ำงต้องส่งมอบงำนตำมแผนกำรxxxเนินงำน โดยแนบรำยงำนผลกำรxxxเนินงำน/กิจกรรมรำยสัปดำห์ และรำยงำนผลกำรxxxเนินงำนรำยเดือน ตำมขอบเขต กำรxxxเนินงำน/กิจกรรม ตำมแบบกำรรำยงำxxxxผู้ว่ำจ้ำงกํำหนด

3. การจ่ายเงิน

มหำวิทยำลัยบูรพำ จะจ่ำยเงินให้กับผู้รับจ้ำงเมื่อผู้ตรวจรับพัสดุได้ตรวจรับงำนแต่ละงวดเรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ..................................................ผู้ว่ำจ้ำง ลงชื่อ.........บ...ร..พ...า.....ต..ะ..ว...น..อ...อ..ก ผู้รับจ้ำง

หนังสือรับรอง

เขียนที่...................................................................

xxxxxx...............เดือน.....................................พ.ศ...................

เรื่อง ขอรับรองบุคคลที่เป็นผู้xxxxxxxxกระทบของโรคติดต่อโควิด-19 ข้าพเจ้า................................................................ตำแหน่ง.......................................................................

ที่อยู่................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

โทรศัพท.........................................................................................................................................................................

ขอรับรองว่า..............................................................................................................................................

เลขบัตรประจำตัวประชาชน……………………………………………………………………………………………………………………………

โทรศัพท.........................................................xxxอยู่บ้านเลขที่.......................................................................................

..................................................................................................................................................................................นั้น

เป็นผู้xxxxxxxxกระทบจากการระบาดของโรคติดต่อโควิด-19 จริง จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลกฐานสำคญั

(ลงชื่อ)...............................................................................

(...............................................................................)

ตำแหน่ง.............................................................................

หนังสือรับรอง

เขียนที่...................................................................

xxxxxx...............เดือน.....................................พ.ศ...................

เรื่อง ขอรับรองบุคคลxxxxxxไดเ้ ป็นผอยู่ในระหว่างการกักตัว 14 วันของโรคติดต่อโควิด-19 ข้าพเจ้า................................................................ตำแหน่ง.......................................................................

ที่อยู่................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

โทรศัพท.........................................................................................................................................................................

ขอรับรองว่า..............................................................................................................................................

เลขบัตรประจำตัวประชาชน……………………………………………………………………………………………………………………………

โทรศัพท.........................................................xxxอยู่บ้านเลขที่.......................................................................................

..................................................................................................................................................................................นั้น

xxxxxxเป็นผอยู่ในระหว่างการกักตัว 14 วันของโรคติดต่อโควิด-19 แต่อย่างใด จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลกฐานสำคญั

(ลงชื่อ)...............................................................................

(...............................................................................)

ตำแหน่ง.............................................................................

แบบxxxxxข้อมูลหลักผ้ขู ายระบบบญั ชีสามมิติ
ส่วนงาน........................................................................................... เบอร์ติดต่อภายใน.......................................................................................
กรณีขอxxxxxขอ้ มูลเพื่อ ดําเนินการจัดซื้อ/xxxxxxx รับบริจาค /รับหลักประกนั ซอง/ ออกเช็ค
ประเภทการอ้างอิง นิสิต นิติบคุ คล (บริษทั /หา้ งหุ้นส่วน) หน่วยงานxxxxxxหกั ภาษี (หน่วยงานภาครัฐ) บคุ ลากร บคุ คลภายนอก /ร้านค้า
ช่ือ(ภาษาไทย).............................................................................................................................................................................................................. ชื่อ(ภาษาอังกฤษ)........................................................................................................................................................................................................ เลขประจําตัวผู้เสียภาษ/ี เลขประจําตัวประชาชน......................................................................................................................................................... ตําแหน่ง(ถา้ มี)..............................................................................................................................................................................................................
ขอ้ มxx ทxxx xxx
อาคาร/ชั้น....................................เลขท่ี................................................ ถนน..................................................... ซอย............................................. แขวง/ตําบล............................................................................................ อําเภอ/เขต............................................................................................... จังหวดั ............................................รหสั ไปรษณีย์.................................... Email - Address..................................................................................... หมายเลขโทรศัพท................................................................................... หมายเลขโทรศัพทม์ ือถือ...........................................................................
ขอ้ มxx ธนาคาร(กรณีผู้ขาย)	ประเภทบัญชี xxxxxxxxx กระแสรายวนั
ช่ือธนาคาร......................................................................... เลขท่ีบญั ช........................................................................................ ชื่อสาขาธนาคาร................................................................. ช่ือบญั ชี............................................................................................ หมายเหตุ: ๑. ผู้ขายเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียมการโอนเงิน ตามประกาศของธนาคาร ๒. กรณีที่โอนเงินผ่านบัญชีไม่สําเร็จ เนื่องจากให้ข้อมูลผิดพลาด ผูข้ ายต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียม ตามท่ีธนาคารเรียกเก็บ
เอกสารแนบ นิติบคุ คล (บรษิ ัท / หา้ งหุ้นส่วน)	เอกสารแนบ (บคุ คลภายนอก / รา้ นค้า)
๑. สําเนาหนงั สือรับรองการจดทะเบยี นนติ บิ คุ คล	๑. สําเนาใบจดทะเบยี นพาณิชย์
๒. สําเนาบตั รประจําตวั ผูเ้ สียภาษี/ภ.พ.๒๐	๒. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผxxx xx ํานาจลงนาม
๓. สําเนาหxxx xxดุ xxx xxxxxxxxxxxxxxx	๓. สําเนาหxxx xxดุ xxx xxxxxxxxxxxxxxx
๔. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผxxx xx ํานาจลงนาม	๔. หนงั สือมอบอํานาจ (ถ้ามี)
๕. หนงั สือมอบอํานาจ (ถ้ามี)	๕. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผูร้ ับมอบอํานาจลงนาม (ถ้ามี)
๖. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผูร้ ับมอบอาํ นาจลงนาม (ถา้ มี)	๖. สําเนาใบทะเบยี นภาษมี xx คา่ xxxxx (ภ.พ.20) (ถา้ มี)
เอกสารแนบ หน่วยงานxxxxxxหกั ภาษี (หน่วยงานภาครฐั )	เอกสารแนบ (นิสิต/บคุ ลากร)
๑. พ.ร.บ. จัดตง้ั องคก์ ร, มxx นธิ ิ, หนว่ ยงานราชการ เปน็ ตน้	๑. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน(กรณีไมม่ บี ตั รพนกั งาน)
๒. คําสงั่ แตง่ ต้ัง/ หรือหนงั สือแสดงผู้มอี ํานาจลงนาม	๒. สาํ เนาบตั รนสิ ิต/พนกั งาน หรือ สําเนาเอกสารรับทนุ /สัญญาxxxx
๓. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชนผู้มอี ํานาจลงนาม	เอกสารแนบ ( รบั บรจิ าค / รบั หลักประกันซอง/ ออกเช็ค)
๔. หนงั สือมอบอํานาจ (ถา้ มี)	๑. สําเนาหลกั ฐานท่แี สดงชื่อผูบ้ ริจาค/ผู้รับจ้าง/ผูร้ ับเช็ค
๕. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชนผู้รับมอบอํานาจลงนาม (ถา้ มี)
สําหรับxxxxxxxxทสี่ ่วนงานของมหาวิทยาลัยบูรพา	สําหรับผู้ขาย
ลงชื่อ...................................................................................	ลงชื่อ...................................................................................
(.....................................................................................)	(.....................................................................................)
ตําแหน่ง............................................................................	ผู้มีอํานาจลงนามพร้อมประทบั ตรา (ถ้ามี) ผู้ยินยอมโอนเงิน
เจา้ หนา้ ที่พสั ด/ุ เจ้าหนา้ ที่การเงิน/ผู้ตรวจสอบ
วนั ที่ ........เดือน..............พ.ศ..............	วนั ท่ี ........เดือน..............พ.ศ..............
หมายเหตุ : รบั รองสําเนาถูกต้องเอกสารแนบทกุ ฉบบั โดยผู้มีอํานาจลงนาม

- ตัวอยาง การกรอกขอมูลผูขาย -

แบบxxxxxข้อมูลหลักผู้ขายระบบบัญชีสามมิติ
ส่วนงาน...........................................................................................		เบอร์ติดต่อภายใน.......................................................................................
กรณีขอxxxxxข้อมูลเพื่อ ดําเนินการจัดซื้อ/xxxxxxx		รับบริจาค /รับหลักประกันซอง/ ออกเช็ค
ประเภทการอ้างอิง นิสิต นิติบคุ คล (บริษทั /หา้ งหุ้นส่วน) หน่วยงานxxxxxxหกั ภาษี (หน่วยงานภาครัฐ) บคุ ลากร บคุ คลภายนอก /ร้านค้า
ชื่อ(ภาษาไทย)...น...า...ย..บ....ร..พ...า......ต...ะ..ว...น...อ..อ...ก.................................................................................................................................................................... ชื่อ(ภาษาอังกฤษ)...M....r......B...u..r..a...p...h...a....T...a..w....a..n...-..o...r..k................................................................................................................................................... เลขประจําตัวผู้เสียภาษ/ี เลขประจําตัวประชาชน.......3....5...7..0...1....0...0..9...3...3....5...4..4.............................................................................................................. ตําแหน่ง(ถ้ามี).............-.................................................................................................................................................................................................
ขอ้ มxx ทxxx xxx (ที่xxxตามบัตรประชาชน)
อาคาร/ชั้น....................................เลขที่..........3..5.................................... แขวง/ตําบล...........แ...ส..น...ส...ข...................................................................... จังหวดั .............ช...ล..บ....ร......................รหสั ไปรษณีย์.......2...0..1...3...0.................. หมายเลขโทรศัพท์..............-.....................................................................			ถนน..........ล...ง..ห...า..ด...บ...า...ง..แ...ส..น................. ซอย.............1..4.............................. อําเภอ/เขต......เ.ม...อ...ง.................................................................................. Email - Address..........b...u...r..a..p...h...a...@....h...o...t..m....a...i.l...c...o...m............................ หมายเลขโทรศัพท์มือถือ...................0...8..7...-.5...5...5..5...5...5..5...............................
ขอ้ มxx ธนาคาร(กรณีผู้ขาย)			ประเภทบัญชี xxxxxxxxx กระแสรายวัน
ชื่อธนาคาร....................ก...ร..ง..ไ..ท...ย......................................... เลขที่บญั ชี...............3...3..3...-..4..-..5..5...5...5..5...-..6............................................ ชื่อสาขาธนาคาร.................ม..ห....า..ว...ท...ย..า...ล...ย..บ...ร...พ...า............... ชื่อบญั ชี................น...า..ย...บ...ร..พ....า.....ต...ะ...ว..น...อ...อ...ก..................................... หมายเหตุ: ๑. ผู้ขายเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียมการโอนเงิน ตามประกาศของธนาคาร ๒. กรณีที่โอนเงินผ่านบัญชีไม่สําเร็จ เนื่องจากให้ข้อมูลผิดพลาด ผู้ขายต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าธรรมเนียม ตามที่ธนาคารเรียกเก็บ
เอกสารแนบ นิติบคุ คล (บรษิ ัท / หา้ งหุ้นส่วน)			เอกสารแนบ (บคุ คลภายนอก / รา้ นค้า)
๑. ๒. ๓.	สําเนาหนังสือรับรองการจดทะเบยี นนิตบิ คุ คล สําเนาบตั รประจําตวั ผู้เสียภาษี/ภ.พ.๒๐ สําเนาหน้าสมุดบญั ชีเงินฝากธนาคาร		๑. สําเนาใบจดทะเบยี นพาณิชย์ ๒. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผู้มีอํานาจลงนาม ๓. สําเนาหน้าสมุดบญั ชีเงินฝากธนาคาร
๔.	สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผู้มีอํานาจลงนาม		๔. หนังสือมอบอํานาจ (ถ้ามี)
๕.	หนังสือมอบอํานาจ (ถ้ามี)		๕. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผู้รับมอบอํานาจลงนาม (ถ้ามี)
๖.	สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน ผู้รับมอบอํานาจลงนาม (ถ้ามี)		๖. สําเนาใบทะเบยี นภาษมxx คา่ xxxxx (ภ.พ.20) (ถ้ามี)
เอกสารแนบ หน่วยงานxxxxxxหกั ภาษี (หน่วยงานภาครฐั )			เอกสารแนบ (นิสิต/บคุ ลากร)
๑.	พ.ร.บ. จัดตั้งองคก์ ร, มูลนิธิ, หน่วยงานราชการ เปนตน้		๑. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน(กรณีไม่มีบตั รพนักงาน)
๒.	คําสั่งแตง่ ตั้ง/ หรือหนังสือแสดงผู้มีอํานาจลงนาม		๒. สําเนาบตั รนิสิต/พนักงาน หรือ สําเนาเอกสารรับทุน/xxxxxxxxx
๓.	สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชนผู้มีอํานาจลงนาม		เอกสารแนบ ( รบั บรจาค / รบั หลักประกันซอง/ ออกเช็ค)
๔.	หนังสือมอบอํานาจ (ถ้ามี)		๑. สําเนาหลักฐานที่แสดงชื่อผู้บริจาค/ผู้รับจ้าง/ผู้รับเช็ค
๕.	สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชนผู้รับมอบอํานาจลงนาม (ถ้ามี)
สําหรับxxxxxxxxทสี่ ่วนงานของมหาวิทยาลัยบูรพา			สําหรับผู้ขาย
ลงชื่อ...................................................................................			ลงชื่อ.......................บ...ร...พ...า......ต...ะ..ว...น...อ..อ...ก.............................
(.....................................................................................)			(..........................น...า..ย...บ...ร..พ....า.....ต...ะ..ว...น...อ...อ...ก )
ตําแหน่ง............................................................................			ผู้มีอํานาจลงนามพร้อมประทับตรา (ถ้ามี) ผู้ยินยอมโอนเงิน
เจ้าหน้าที่พสั ด/ุ เจ้าหน้าที่การเงิน/ผู้ตรวจสอบ
วนที่ ........เดือน..............พ.ศ..............			วนที่ ........เดือน..............พ.ศ..............
หมายเหตุ : รบั รองสําเนาถูกต้องเอกสารแนบทกุ ฉบบั โดยผู้มีอํานาจลงนาม