Contract

สหกรณ์xxxxxxxxxครูชลบุรี จ˚ำกด ค˚ำขอกู้และสัญญำเงินกู้สำมญั

ให้ระบุยอดเงินทข่ี อกู้ ทุกคร้ังในกำรยื่นกู้ เลขที่สัญญา……………... วนที่................................... วนที่................................................. .................................. เจาหนาที่ผxxx xบ

สxxxxกผิดนัดกำรส่งช˚ำระหนีจ้ ะxxxxxxรับเงินเฉลี่ยคืนส˚ำหรับปี นั้นทั้งหมด

เขียนที่................................................................

วนที่....................................................................

ขอ 1 ขาพเจา............................................................................................ เลขทะเบียน................................... อาย.ุ ป

เลขประจาตวั ประชาชน สถานภาพปัจจุบน

⬜ โสด ⬜ สมรส ⬜ หยา

⬜ xxxx x

xxแหน่ง............................... สังกด.......................................................... อตราเงนเดอน..ืิ .................... บาท วิทยฐานะ บาท

เบอร์โทรศพท์ สานกงาน................................................ บาน........................................... มอถอ..ืื .................................................

ที่อยป

ัจจุบน

............................... หมู่ที่........... ซอย.................................. ถนน.................................. ตาบล/แขวง.....................................

อาเภอ/เขต............................................ จงั หวด............................................ รหสไปรษณีย.์ ...........................................

ขอ 2 ขาพเจา ขอกเู งนจาิ นวน....................................... บาท ( )

เพ่ืxxx˚ ไปใชต

ามวต

ถุxxxxxxx ดงั น้ี หากขาพเจามีxxxxxxxxxxxxxxxxวาหลก

เกณฑ

การใหก

ูสามญตามประกาศของสหกรณ์ ขาพเจายน

ยอมให้xxxxxxกูx

xxxxร้ ับหก

เป็ นทุนเรือนหุน

จานวน บาท

(จะถอนคืนไดเมื่อลาออกจากการเป็นสมาชิกสหกรณ์เท่าน้น)

ขอ 3 เมื่อขา้ พเจา้ ไดร้ ับเงินกู้ ขา้ พเจา้ ขอส่งชา˚ ระตน

เงินกูคืนเป็ นงวดรายเดือนเท่ากน

⬜ แบบxxxxxชา˚ ระหน้ี ⬜ แบบxxxx

ชา˚ ระหน้

งวดละ.....................................บาท รวม........................งวด เวนแต่งวดสุดทา้ ยขอส่งตามจา˚ นวนที่เป็ นจริง ตามxxxxxxxสหกรณ์พร้อมดว้ ยดอกเบยี้

ตามอต

ราที่สหกรณ์กา˚ หนด ในกรณีที่สหกรณ์เปลี่ยนแปลงอัตรำดอกเบี้ยเป็ นประกำศใด ๆ ข้ำพxxxxยินยอมให้ปรับเพม

หรือลดได้โดยไม่ต้องแจ้ง

ให้ข้ำพxxxxทรำบ

ขอ 4 ขา้ พเจา้ สัญญาวา่ จะผ่อนชา˚ ระเงินตรงตามที่กา˚ หนดไวใ้ นขอ

3 หากไม่xxxxxxผอ

นชา˚ ระไดต

รงตามงวด หรือตามจา˚ นวนเงินxxxxx

ตกลงไวใ้ นขอ

3 xxxxxx ขา้ พเจา้ ไดผ

ิดสัญญากูย้ ืมเงินxxx

xxxและหากขา้ พเจา้ ไดม

ีคา˚ ขอเป็ นหนงั สือต่อสหกรณ์เพื่อขอปรับเปลี่ยนงวดหรือจา˚ นวน

เงินผ่อนชา˚ ระต่องวดแลว้ น้น

หากสหกรณ์ยน

ยอมผอนผน

เวลาหรืองวดชาระให้ ขาพเจาจะไม่ยกเป็ นขอต่อสู้ในเหตุผิดสัญญาทางกฎหมาย

และยน

ยอมใหx

xxxxx คา˚ ขอหรือบน

ทึกขอ

ตกลงซ่ึงไดท

า˚ ข้ึนภายหลงั ส

ญากูย้ ม

เงินxxx

xxx ในเรื่องดงั กลาวเป็นส่วนหน่ึงของสัญญากูย้ ม

เงิน

xxx

xxxดว้

ขอ

ย

5 ขา้ พเจา้ ยน

ยอมใหส

หกรณ์หก

หน้ีเงินกูส

ามญ

ภาระค้า˚ ประกน

ดอกเบ้ียคา้ งชา˚ ระ และการระดมหุน

ที่ขา้ พเจา้ ตอ

งชา˚ ระต่อ

สหกรณ์ (หากมี) และใหสหกรณ์จ่ายเงินกูส่วนทเหี่ ลอโดยวิธีื การโอนเงนxxx xบญชีทขี่ าพเจาแจง้ ต่อสหกรณ์ หรอตามทระี่ื บุไวใน

หลก

เกณฑเงินกูสามญ

ประเภทน้น

ๆ ท้งั น้ี ใหx

xxxxx ขา้ พเจา้ ฐานะผxx

xxx xร้ ับเงินกูจ้ า˚ นวนดงั กล่าวไปแลว้ ครบถว

นและใหx

xxxxx เอกสาร

หลกฐานการรับเงนเิ ป็นส่วนหนงขึ่ องสัญญาน้

ขอ 6 ขาพเจายน

ยอมใหผบู

งั คบบญชา หรือหวหนาหน่วยงานของส่วนราชการ หรือหน่วยงานที่ขาพเจาสังกดอยู่ปัจจุบน

หรือสังกดใหม่ หักเงนเดืิ อน ค่าxxx xxนาญ บาเหน็จ หรือเงินอนใดททางราี่ื่ ชการหรอหื นวย่ งานทขี่ าพเจาสังกดอยู่ ที่จะถึงกาหนดจ่าย

ใหแ

ก่ขา้ พเจา

เพ่ือชา˚ ระหน้ีหรือภาระผกพน

อื่นที่มีต่อสหกรณ์ ใหแ

ก่สหกรณ์ ตามจานวนที่สหกรณ์ไดแจง้ ใหห

ัก ตามภาระผกพx

xxxขา้ พเจา้ มีอยกบ

สหกรณ์ ท้งั น้ีจนกวา่ ภาระผกพน

ของขา้ พเจา้ จะหมดสิ้นไป โดยให้หักเงินให้สหกรณ์xxxxxxxxxครูชลบุรี จ˚ำกดั

เป็นลา˚ ดบ

แรกถด

จากหน้ีภาษีอากรและการหก

เงินเขา้ กองทุนที่ขา้ พเจา้ ตอ

งถูกหก

ตามกฎหมายว่าดวยกองทุนบาเหน็จบานาญขาราชการ

กฎหมายวา่ ดว้ ยกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxx กฎหมายวา่ ดว้ ยการคุม

ครองแรงงานและกฎหมายวา่ ดว้ ยการประกน

สังคม เป็ นประจา˚ ทุกเดือน

หากขาพเจาออกจากราชการหรือหน่วยงานที่ขาพเจาสังกด

ขาพเจายน

ยอมใหสหกรณ์หก

เงินเดือน ค่าxxx xxนาญ

บาเหน็จ หรือเงินอื่นใดที่ทางราชการหรือหน่วยงานที่ขาพเจาสังกดในเดือนสุดทา้ ยที่ขา้ พเจา้ จะไดร้ ับ เพื่อชา˚ ระหน้ีหรือภาระผกพนอ่ืx

xxxมีต่อสหกรณ์ ใหแกส่ หกรณ์เท่าทส่ี ามารถจะหกได

หนังสือ

กำรแสดงเจตนำยินยอมนีข

้ำพxxxxจะไม่ถอนคืนจนกว่ำจะช˚ำระหนีเสร็จสิ้น เว้นแต่สหกรณ์จะให้ควำมยินยอมเป็ น

ขอ 7 ขาพเจาไดร้ ับทราบขอบงั คบ

xxxxxxx มติที่ประชุมของคณะกรรมการดาเนินการ และประกาศของสหกรณ์ที่เกี่ยวขอ

งกบ

การกูเ้ งิน และใหx

xxxxx ขอ

บงั คบ

xxxxxxx มติท่ีประชุมคณะกรรมการดา˚ เนินการ และประกาศดงั กล่าว รวมท้งั ในกรณีที่มีการแกไ้ ข

xxxxxเติมหรือเปล่ียนแปลงขอบงั คบ ระเบยบี มตทประชุี่ิ มคณะกรรมการดาเนนิ การ และประกาศของสหกรณ์ออมทรพยั ครูชลบุรี จากด

ท่ีจะกา˚ หนดข้ึนใหม่หรือแกไ้ ขเพิ่มเติมภายหลง

ใหถ

ือเป็นส่วนหน่ึงของส

ญากูย้ ืมเงินxxx

น้ หำกข้ำพxxxxปฏิบัติผิดข้อบังคับ xxxxxxx

มติท่ีประชุมคณะกรรมกำรด˚ำเนินกำรและประกำศของสหกรณ์ให้ถือว่ำข้ำพxxxxผิดสัญญำกู้ยืมเงินฉบับนี

ขอ 8 กรณีขา้ พเจา้ ผิดส

ญากูย้ ม

เงินxxx

xxx ใหส

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

งั กล่าวท้งั หมดคืนไดท

xxx และใหส

xxxxxxxxxxxx

นา˚ เงินค่าหุน

และเงินฝากของขา้ พเจา้ ที่มีอยต

่อสหกรณ์ท้งั หมด เงินปันผลหรือเงินอื่นใดที่ขาพเจามีอยู่ หรือมีxxxxxxxร้ ับจากสหกรณ์

นา˚ มาชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxกูย้ ม

เงินน้ีจนครบถว

น หากเงินของขา้ พเจา้ ท่ีมีอยต

่อสหกรณ์ท้งั หมดน้น

ไม่xxxxxxจะชา˚ ระหน้ีไดท

้งั หมด

ใหสหกรณ์ดาเนินคดีตามกฎหมายต่อไป

ขอ 9 กรณีที่ขา้ พเจา้ xxx

xเ้ งินจากสหกรณ์มากกวา่ ร้อยละเกา้ สิบของจา˚ xxxxxxxที่มีอยใู่ นสหกรณ์ ขา้ พเจา้ ตกลงจด

หาผคู้ ้า˚ ประกน

เพ่ือเป็นหลก

ประกน

การชา˚ ระหน้ีเงินกูค

ืน และจด

ทา˚ ส

ญาค้า˚ ประกx

xxxมีคา˚ เตือนสา˚ หรับผูค

้า˚ ประกน

ไวห

นา้ ส

ญาค้า˚ ประกน

น้น

ขอ 10 หำกข้ำพxxxxxxxxxxxจะโอน ย้ำย ลำออก หรือพ้นจำกรำชกำรหรืองำนประจ˚ำไม่ว่ำกรณีใด ๆ xxxxxxเป็ นหนังสือให้

สหกรณ์ทรำบ และจ

กำรช˚ำระหนีส

ินซึ่งข้ำพxxxxมีอยู่ต่อสหกรณ์ให้เสร็จสิ้นเสียก่อน ตลอดจนยินยอมให้สหกรณ์โอนเงินสะสมค่ำหุ้น

และเงินอื่นใดที่ข้ำพxxxxพึงได้รับจำกสหกรณ์ช˚ำระหนีเ้ งินกู้ตำมสัญญำกู้ยืมเงินฉบับนี้ได้ทนั ที โดยไม่จ˚ำต้องบอกกล่ำวให้ข้ำพxxxxทรำบ ล่วงหน้ำแต่อย่ำงใด

หากขา้ พเจา้ ไม่xxxxxxจะจด

การชา˚ ระหน้ีสินซ่ึงขา้ พเจา้ มีอยต

่อสหกรณ์ใหเ้ สร็จสิ้นไดต

ามวรรคแรก ขา้ พเจา้ จะทา˚ การ

ส่งเงินเพื่อชา˚ ระหน้ีใหแกส่ หกรณ์ตามทส่ี หกรณ์กา˚ หนด

ขอ 11 ขาพเจายน

ยอมทาประกน

ชีวิตกลุ่มหรือทาประกน

อื่นใดที่สหกรณ์จด

หาใหใ้ นวงเงินที่สหกรณ์กาหนด และมอบให

สหกรณ์เป็นผxxx xบประโยชน์ เพ่ือชา˚ ระหน้ีเงินกูย้ ืมตามส

ญาน้ี โดยยน

ยอมชา˚ ระคา่ เบ้ียประกน

ในแต่ละปี ตลอดส

ญาเงินxxx

xxยงั มีผล

บงั คบอยู่ และในวน

ทา˚ สัญญาเงินกูข

าพเจา้ ยน

ยอมใหส

หกรณ์หก

ค่าเบ้ียประกน

สา˚ หรับปี ต่อ ๆ ไป ขา้ พเจา้ ยน

ยอมใหส

หกรณ์หก

เงินได

รายเดือนชา˚ ระคา่ เบ้ียประกน

ในเดือนท่ีกรมธรรมป

ระกน

ชีวิตครบรอบปี ในแต่ละป

ขอ 12 ขาพเจาขอแสดงxxxxxใหสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด

เป็นผxxx xบโอนประโยชนเ์ พื่อชา˚ ระหน้ีใหแ

ก่สหกรณ์

ออมทรัพยค

รูชลบุรี จา˚ กด

เป็นอนดบ

แรก ในกรณีท่ีขา้ พเจา้ ถึงแก่ความตายในระหวา่ งเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จา˚ กด

จากเงิน ช.พ.ค. หรือเงินทุกประเภทของขาพเจาที่xxxxxจะไดร้ ับ

ขาพเจาขอรับรองวา

ในขณะที่ขาพเจาแสดงxxxxxระบุใหสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด

รับโอนประโยชน์แทน

ขา้ พเจา้ และลงลายมือชื่อในหนงั สือน้

ขา้ พเจา้ มีสติส

ปชญ

ญะxxxxxxxxxและต้งั ผxxx xบโอนประโยชน

้ีดว้ ยความสมค

รใจ ไม่มีผใ้ ดชก

จูง

แนะนา

บงั คบ

ขเข็ญขาพเจาแต่ประการใด

ขอ 13 กรณีที่ขา้ พเจา้ ผิดนด

การส่งงวดชา˚ ระหน้

ไม่วา่ ตน

เงินหรือดอกเบ้ียติดต่อกน

เป็นระยะเวลาถึงสองเดือน หรือผิดนด

การส่งงวดชา˚ ระหน้ีดงั วา่ น้น

ถึงสามคราวสา˚ หรับเงินกูร้ ายหน่ึงๆ ขา้ พเจา้ ยน

ยอมใหส

หกรณ์คิดดอกเบ้ียตามระบบโดยปรับเขา้ เป็ นเงินตน

และสหกรณ์จะระงบสิทธxxx รกใู้ หม่ จนกวา่ จะส่งเงนงวดิ ชา˚ ระหน้ีตามระบบแลว

ขอ 14 กรณีที่ขา้ พเจา้ ผิดส

ญากูย้ ม

เงินxxx

น้ ข้ำพxxxxยินยอมให้สหกรณ์ด˚ำเนินคดีตำมกฎหมำยต่อไป

ข้ำพxxxxxxxอ่ำนและxxxxxxxxxควำมในสัญxxxxxแล้ว จึงได้ลงลำยมือชื่อไว้เป็ นส˚ำคัญต่อหน้ำพยำน

ค˚ำยินยอมของคู่สมรสผู้กู้ : ข้ำพxxxxยินยอมให้คู่สมรสกู้เงินจำกสหกรณ์ได้

................................................... คู่สมรส

(....................................................)

................................................... พยาน

(....................................................)

เลขทะเบียน...................

......................................................... ผกู ู

(.........................................................)

......................................................... พยาน

(.........................................................)

เลขทะเบียน...................

บันทึกxxxxหน้ำที่กำรเงินโรงเรียน/หน่วยงำน

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ สมาชิกรายน้ี xxxxxxxxเ้ งินสามญั และมีเงินเดือนคงเหลือชา˚ ระหน้ีได้

ลงชื่อ...............................................................

(..............................................................)

ตาแหน่ง................................................................

ควำมเห็นผู้บังคับบัญชำโรงเรียน/หน่วยงำน

⬜ ไม่ควรอนุมัติ เหตุผล............................................................................

⬜ เห็นควรอนุมตั ิ ขอรับรองวา่ ถา้ ใหเ้ งินกูแ้ ก่ผูก้ ูร้ ายน้ีแลว้ จะหกั เงินไดร้ ายเดือนส่งสหกรณ์ได้ และผขู้ อกูไ้ ม่อยxxx xหวา่ งถูกสอบสวน ทางวินยอยางร้ายแรง หรือมีพฤติการณ์ซ่ึงอาจถูกออกจากราชการหรืองานประจา˚

⬜ ผขู้ อกูอยในระหว่างขอยายไป.............................

⬜ ผขู้ xxxxx xxขอยา้ ย

ลงชื่อ...............................................................

(..............................................................)

ตาแหน่ง................................................................

หมำยเหตุ : ผู้บงั คับบัญชำ หมำยถึง ผู้อ˚ำนวยกำร / ผู้อ˚ำนวยกำรกอง / หวั หน้ำส่วนรำชกำร หรือเทียบเท่ำขึน้ ไปแล้วแต่กรณี หำกเป็ นผู้รักษำรำชกำรแทนต้องมีค˚ำสั่งรักษำรำชกำรแทนแนบเท่ำน้ัน

ส˚ำหรับxxxxหน้ำที่สหกรณ์

ลงชื่อ เจาหนาที่

.................../.................../...................

บันทึกกำรวินิจฉัย

⬜ พิจารณาโดยที่ประชุมคณะกรรมการเงินกู้ ในการประชุมคร้ังท่ี...........วนที่…......../.........../...........

อนุมตั ิใหกูได บาท

........................................................ กรรมการเงินกู้

⬜ พิจารณาโดยผจู้ ดการในกรณีที่เป็นไปตามหลกเกณฑท์ ี่กาหนดไวในxxxxxxx วาดวย การใหเงินกู้ เมื่อวนที่............./…........../….......... อนุมตั ิใหกูได บาท

....................................................... ผxxx ดั การ

เอกสำรประกอบกำรยื่นกู้

1. สลิปเงินเดือน เดือนปัจจุบนั (โดยผบู้ งคบั บญั ชา และเจาหนาที่การเงินหน่วยงานตนสังกดั ลงนามรับรอง)

2. สาเนาหนาสมุดเงินฝากธนาคารกรุงไทย ชื่อบญั ชีผก้ ู้

3. กรณีผกู้ ูแ้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั สถานะ โสด สาเนาบตรประจาตวประชาชนหรือบตรขาราชการ และสาเนาทะเบียนบาน

4. กรณีผกู้ แู้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั สถานะ สมรส

4.1 สาเนาบตรประชาชนหรือบตรขาราชการ และสาเนาทะเบียนบา้ น ผกู้ ูแ้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั

4.2 สาเนาบตรประชาชนหรือบตรขาราชการ และสาเนาทะเบียนบา้ น คู่สมรส ผกู้ แู้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั

4.3 สา˚ เนาทะเบียนสมรส ดา้ นหนา้ และดา้ นหลงั ผกู้ ูแ้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั

หมำยเหตุ ผูกู้ ผูค้ ้า˚ ประกนั และคู่สมรส สถานะ สมรส หยา่ หมา้ ย ใชค้ า˚ นา˚ หนา้ ชื่อนางสาวหรือสกุลตนเอง แนบสา˚ เนาหนงสือรับรองการใชนางสาว สกุลตนเอง

5. ผกู้ ูแ้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั สถานะ หยา่ สาเนาใบหยา่

6. ผกู้ ูแ้ ละผคู้ ้า˚ ประกนั สถานะ หมา้ ย สา˚ เนาใบมรณบตั ร

7. เอกสารการเปลี่ยนชื่อ และนามสกุล (ถามี)

หมำยเหตุ : เอกสารประกอบการยื่นกูส้ ามญทุกประเภทโปรดกรอกขอมูลใหค้ รบถว้ นทุกขอ้ ความ ห้ำมใชป้ ากกาลบได้ น้า˚ ยาลบคา˚ ผดิ ยางลบขดลบโดยเด็ดขาด การแกไขให้ใชว้ ิธีขีดฆ่าและลงลายมือชื่อกากบั เทา่ น้นั ผคู้ ้า˚ ประกนั ลงนามเป็นพยานxxxxxx

ห้ำมปลอมแปลงเอกสาร / ห้ำมเจาะรู / ห้ำมใชกระดาษ Reuse

รำยกำรพจิ ำรณำวงเงินกู้

อตั รำเงินเดือน

วิทยฐำนะ

รวมเงินได้รำยเดือน

ทุนเรือนหุ้น

วงเงินกู้ตำมxxxxx

วงเงินที่ขอกู้

รำยกำรพจิ ำรณำยอดเงินคงเหลือ

xxxxxxxหุ้นรำยเดือน

เงินต้น

ดอกเบีย้

ค่ำใช้จ่ำยต่ำง ๆ

ค่ำใช้จ่ำยต่ำง ๆ

เงินเดือนคงเหลือ

คิดเป็ นร้อยละ

หนังสือยินยอมให้ส่วนราชการหักเงินให้สหกรณ์ ตามพระราชบัญญัติสหกรณ์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2553 มาตรา 42/1

(สำหรับผูกู)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx บุรี จำกด

โดยหนงั สือxxx

วนที่.................เดือน......................................พ.ศ. ........................

น้ ขำ้ พxxxx ............................................................................... อำย.ุ ปี

เลขประจำตวประชำชน............................................... รับรำชกำร/ทำงำนตำแหน่ง........................................

สังกด ที่อยป

ัจจุบน

.............................. หมู่ที่......... ซอย.....................

ถนน.................... ตำบล/แขวง....................อำเภอ/เขต....................จงั หวด....................รหสไปรษณีย.์ ....................

เป็ นสxxxxกสหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จำ˚ กด

เลขทะเบียน ไดท

xx xxxxxxxxxxxxx

xxx

xxxไวกบ

xxxxxxxxxxxxxxx

รูชลบุรี จำ˚ กด

เพ่ือให้นำ˚ ไปแสดงกบ

ผบู

งั คบบญ

ชำหรือหัวหนำ้ หน่วยงำน

ของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำxxxxข้ำพxxxxสังกัดอยู่ว่ำ ข้ำพxxxxxxxยินยอมให้ผูบังคับบัญชำหรือหัวหน้ำ

หน่วยงำนของส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำxxxxขำ้ พxxxx สังกดอยู่หักเงินเดือน ค่ำจำ้ ง บำ˚ นำญ บำ˚ เหน็จ หรือเงิน

อื่นใดที่ทำงรำชกำรหรือหน่วยงำxxxxขำ้ พxxxx สังกด

อยู่จ่ำยให้กบ

ขำ้ พxxxx ตำมจำ˚ นวนที่สหกรณ์ฯ แจง

ให้หัก

ตำมภำระผกพxxxxขำพxxxมีอยก

บสหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จำ˚ กด

ท้งั ในฐำนะผกู ูแ

ละในฐำนะผคู

้ำ˚ ประกน

ท้ง

น้ีจนกว่ำภำระผูกพน

ของขำ้ พxxxx จะหมดสิ้นไป โดยให้หักเงินให้สหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จำ˚ กัด

เป็ นลำ˚ ดับแรกถด

จำกหน้ีภำษีอำกรและกองทุนบำ˚ เหน็จบำ˚ นำญขำ้ รำชกำร ตำมพระรำชบญ

xxxxxxxxx

(xxxxxx 2) พ.ศ.2553 มำตรำ 42/1 เป็นประจำทุกเดือน

ในกรณีที่ขำ้ พxxxx ตอ

งเปลี่ยนแปลงส่วนรำชกำรที่สังกด

โดยยำ้ ยหรือโอนไปสังกด

ส่วนรำชกำรอื่น

หรือหน่วยงำนอื่นของรัฐ หรือองคก

รxxxxxxxxxxxx

xถิ่น ขำ้ พxxxx ยินยอมให้xxxx หนำ้ ท่ีผูจ้ ่ำยเงินของส่วน

รำชกำรหรือหน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรxxxxxxxxxxxxxถ่ิน แห่งใดแห่งหนึ่งที่ขำ้ พxxxx ยำ้ ยหรือโอน

ไปสังกด

มีอำ˚ นำจหักเงินเดือนค่ำจำ้ ง หรือเงินบำ˚ นำญ หรื อเงินบำ˚ เหน็จหรือเงินอื่นใดในลก

ษณะเดียวกx

xxx

ขำ้ พxxxxมีxxxxxจะได้รับจำกทำงรำชกำร หน่วยงำนของรัฐ หรือองค์กรxxxxxxxxxxxx

xถิ่นแลว

แต่กรณี

เพ่ือส่งชำ˚ ระหน้ี ชำ˚ ระค่ำหุ้น หรือเงินอื่นใดให้สหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จำ˚ กด

ไดทุกเดือน และขำ้ พxxx

สัญญำว่ำจะปฏิบต

ิตำมคำ˚ ยินยอมในหน

สืxxxx

xxxทุกประกำร เพียงแต่สหกรณ์ไดม

ีหน

สือแจง

ให้ส่วน

รำชกำร หรือใหหน่วยงำนของรัฐ หรือองคกรxxxxxxxxxxxx

xถ่ิxxxxขำ้ พxxxx สังกด

อยเู่ พื่อดำ˚ เนินกำรดงั กล่ำว

ขำ้ งตน

พร้อมส่งส˚ำเนำหนังสือยินยอมxxx

xxxไปยงั ส่วนรำชกำรหรือหน่วยงำxxxxขำ้ พxxxx ยำ้ ยหรือโอนไป

สังกด

ใหม่ได้ โดยให้ถือว่ำสำ˚ เนำคำ˚ ยน

ยอมน้น

เป็ นคำ˚ ยน

ยอมของขำ้ พxxxx ทุกประกำรก็เป็ นกำรเพียงพอแลว

ในกำรหกเงินของขำ้ พxxx

จนกวำ่ ภำระผกพน

จะหมดสิ้นไป

xxxxxxxxxxxxxฉบับน้

ทำ˚ ข้ึนโดยควำมxx

xใจของขำ้ พxxxxเอง ให้มีผลต้

แต่บ

น้ีเป็ นต้นไป

และขำ้ พxxxx สัญญำว่ำจะไม่ถอนกำรให้คำ˚ ยินยอมน้ีไม่ว่ำท้งั หมดหรือบำงส่วน จนกว่ำขำ้ พxxxx จะไดพนจำก

ภำระหน้ีสินหรือภำระผูกพน

ใด ๆ ที่ขำ้ พxxxx มีต่อสหกรณ์ออมทรัพยค

รูชลบุรี จำ˚ กัด เวน

แต่จะได้รับคำ

ยนยอมเป็นหนงสือจำกสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จำกด

ขำ้ พxxxx xxอ

่ำนขอ

ควำมในหนง

สืxxxx

xxxท้งั หมดแลว

ตรงตำมเจตนำรมณ์ของขำ้ พxxxx ทุกประกำร

จึงลงลำยมือชื่อไวเป็นสำคญ

ลงชื่อ............................................................. ผใ้ หควำมยน

(..............................................................)

ยอม

ลงชื่อ พยำน

(.................................................)

เลขทะเบียน....................

ลงชื่อ พยำน

(.................................................)

เลขทะเบียน....................

บันทึกเจ้าหน้าที่การเงินหน่วยงานต้นสังกดั

ขำ้ พxxxx ขอรับรองวำ่ สมำxxxxxยน้ี สำมำรถกูเ้ งินสำมญั และมีเงินเดือนคงเหลือชำ˚ ระหน้ีได้

ลงชื่อ...............................................................

(..............................................................)

ตำแหน่ง...........................................................

ความเห็นผู้บงั คับxxxxxหน่วยงานต้นสังกดั

⬜ ไม่ควรอนุมตั ิ เหตุผล............................................................................

⬜ เห็นควรอนุมตั ิ ขอรับรองว่ำถำ้ ใหเ้ งินกูแ้ ก่ผกู้ ูร้ ำยน้ีแลว้ จะหกั เงินไดร้ ำยเดือนส่งสหกรณ์ได้ และผขู้ xxxxx xx xxxxx xหว่ำงถูกสอบสวนทำงวินยั อยำ่ งร้ำยแรง หรือมีพฤติกำรณ์ซ่ึงอำจถูกออกจำกรำชกำร หรืองำนประจำ˚

ลงชื่อ...............................................................

(..............................................................)

ตำแหน่ง...........................................................

( เอกสารแนบคา˚ ขอกูสินเชอกบื่ สหกรณออมทรพยั์ ์ ฯ )

หนง

สือยน

ยอมเปิ ดเผยขอ

มูลและตรวจสอบภาระหน้ีกบ

ธนาคารออมสิน

ทาที่ .....................................................

วนที่ ........................................................

เรียน ผจู้ ดการธนาคารออมสิน สาขา ......................................... (จงั หวดชลบุรี)

ขาพเจา

.............................................................................. ตาแหน่ง สังกด

.........................................

เลขบตรประจาตวประชาชน .................................................................. อายุ ............... ปี โทรศพท์ .......................................

มีความประสงคขอกูส

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จากด

ในการน้ีขา้ พเจา้ ยน

ยอมใหธ

นาคารxxxxxxตรวจสอบและ/

หรือเปิ ดเผยขอ

มูลของขา้ พเจา

ท้งั ท่ีเป็นขอม

ส่วนตวั และ/หรือขอ

มูลเกี่ยวกบ

สินเช่ืxxxxขา้ พเจา้ มีอยกบ

ธนาคารออมสิน

ใหก

บสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากด

ซ่ึงการตรวจสอบและ/หรือเปิ ดเผยขอมูลดงั กล่าวจะตองเป็ นไปเพื่อการใหส

ินเชื่อ

เท่าน้น

โดยขาพเจาจะไม่เพิกถอนความยน

ยอมที่ใหไวแต่อยางใด

ลงชื่อ ผใ้ หความยน

(.........................................................)

ยอม

ลงชื่อ................................................พยาน ลงชื่อ. พยาน

(.........................................................) (.........................................................)

หมายเหตุ ผใ้ หความยนยอมตองตดต่อิ ธนาคารออมสนดิ วยตนเอง โดยแนบสาเนาบตรประจาตวประชาชน

พร้อมรับรองสาเนาถูกxxx

xxxxx ผจู้ ดการสหกรณ์ออมทรัพยครูชลบุรี จากดั

ธนาคารออมสิน สาขา ................................................................................................. (จงั หวดชลบุรี) ไดตรวจสอบ

ขอมูลภาระหน้ีสินของ ........................................................................ โรงเรียน.........................................................................

ขอเรียนว่า ( ) ไม่มีภาระหน้

( ) มีภาระหน้

ขอมูล ณ วน

ที่ ............................... จานวน ............ สินเชื่อ รายละเอียด มีดงั น้

สินเชื่อ1 คือ ........................... ชาระต่อเดือน.....................บาท จานวน บาท

สินเชื่อ2 คือ ........................... ชาระต่อเดือน.....................บาท จานวน บาท

สินเชื่อ3 คือ ........................... ชาระต่อเดือน.....................บาท จานวน บาท

( ) มีการปรับโครงสร้างหน้ี ณ วนที่ ........................................ ถงึ .......................................

เงินงวดxxxxxระต่อเดือน ............................... บาท ลดลงเป็น บาท

ยอดหน้ีคงเหลือ บาท

- ประทบตราธนาคารออมสิน -

ลงชื่อ .....................................................................

(.....................................................................)

ผจู้ ดการธนาคารออมสินสาขา ..................................

........./............../..........

*** หมายเหตุ *** สมาชิกตอ้ งนา˚ เอกสารไปตรวจสอบตรวจสอบภาระหน้ีกบธนาคารออมสินเท่าน้น