Contract

บันทึกข้อตกลง

( เฉพาะกลุ่ม / ชมรม )

การขอรับเงน

อุดหนุนจากกองทุนหลก

ประกน

สุขภาพตา

บลไหล่หิน

บนทึกน้ีทา˚ ข้ึนเพื่อเป็ นxx

xxxxxxxx....................................................

วนที่............. เดือน....................... พ.ศ..............

ตกลงในการดาเนินงานโครงการxxxxxร้ ับเงินอุดหนุนจากกองทุน

หลก

ประกน

สุขภาพตา˚ บลไหล่หินระหวา่ ง นาย/นาง/นางสาว ..........................................................................

อยบ

า้ นเลขท่ี หม

่ี............... ตาบล............................ อาเภอ.............................................

จงหวด................................................... ในฐานะประธาน................................................................................

ผxxx xบผดชอบโครงการและคณะกรรมการผxxx xบผิดชอบโครงการและคณะกรรมการผxxx xบผดชอบโครงการซ่ึงมี

รายชื่อทา้ ยบญ

xxxxxอีก จา˚ นวน คน ซ่ึงต่อไปน้ีในการบน

ทึกน้ีรวมเรียกวา

“ ผxxx xบผดชอบโครงการ”

ฝ่ ายหน่ึงกบ

กองทุนหลก

ประกน

สุขภาพตา˚ บลไหล่หิน โดย .........................................................................

ในฐานะ ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพต˚าบลไหล่หิน ซ่ึงต่อไปน้ีบันทึกน้ เรี ยกว่า

“ ผสู นบสนนโครงกุ าร ” อกี ฝ่ ายหน่ึง

ท้งั สองฝ่ ายไดต

กลงทา˚ บน

ทึกขอ

ตกลงกน

ดงั มีรายละเอียดต่อไปน้

ขอ 1 ผxxx xบผดชอบโครงการตาลงจะดาเนินการ.......................................................................

ซ่ึงต่อไปน้ีบน

ทึกน้ีเรียกวา

“ โครงการ ” ตามที่กองทุนหลก

ประกน

สุขภาพตา˚ บลไหล่หิน ไดใหเงิน

อุดหนุน จานวน....................................................... บาท )

ให้เป็ นไปตาม วต

ถุxxxxxxx เป้ าหมาย แผนการ ดา˚ เนินงานของโครงการตามเอกสารแนบทา้ ยบน

ทึกน้

ตลอดจนหลกเกณฑ์ เงื่อนไข วธ

ีการ ตามหนงั สือส

การทุกประการ

ขอ 2 หากผxxx xบผิดชอบโครงการไม่ดา˚ เนินการตามโครงการ หรือดา˚ เนินการไม่เป็ นไปตาม

โครงการและหล

เกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการ และระยะเวลาท่ีกา˚ หนด เวน

แต่ การไม่ด˚าเนินการหรือ

ดา˚ เนินการไม่เป็ นไปตามโครงการน้น

เกิดจากเหตุสุดวส

ัย พนวส

หรือภยั พิบต

ิ ซ่ึงมิไดเ้ กิดจากการกระทา

ของผูร้ ับผิดชอบโครงการ ผูร้ ับผิดชอบโครงการยินยอมรับผิดชา˚ ระxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมท้ง

ค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอ่ืนใดอน

เกิดจากการดา

เนินการหรือไม่ด˚าเนินการดังกล่าวให้แก่ผูx

xxxxxxx

โครงการโดยผสู นบ

สนุนโครงการมิตอ

งxxxxxxxxหรือxxxxxxเป็ นหนงั xxxxxxอยางใด

(ลงชื่อ) ........................................... ผxxx xบผิดชอบโครงการ (ลงชื่อ) ......................................................

(...........................................) ( ......................................... )

ตา˚ แหน่ง............................................. ประธานกรรมการกองทุนหลก

ประกน

สุขภาพตา˚ บลไหล่หิน

หากผูร้ ับผิดชอบโครงการxxxxx˚ ระเงินxxxxxร

ับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมท้ง

ค่าเสียหายหรือ

ค่าใช้จ่ายอื่นใด ให้แก่ผูx

xxxxxxxโครงการ ผูร

ับผิดชอบโครงการ ยินยอมเสียดอกเบ้ียตามอต

ราที่

กฎหมายกา˚ หนดนบ หน่ึงฉบบั

แต่วน

xxxxxร

ับเงินไปจากผูสน

สนุนโครงการรวมท้ง

ยินยอมให้ผูสนบ

สนุนโครงการ

เป็ นหลก

ท้งั สองฝ่ ายไดอ ฐานต่อพยาน

่านและมีความเขา้ ใจในเน้ือความบน

ทึกน้ีโดยตลอดแลว

จึงลงลายมือชื่อไว

( ลงชื่อ ) .................................................................. ผxxx xบผิดชอบโครงการ

(................................................................. )

ตา˚ แหน่ง...................................................................

( ลงชื่อ ) ผสู

( ...........................................................)

นบสนุนโครงการ

ประธานกรรมการกองทุนหลก

ประกน

สุขภาพตา˚ บลไหล่หิน

( ลงชื่อ ) พยาน

(................................................................. )

ตา˚ แหน่ง...................................................................

( ลงชื่อ ) พยาน

(................................................................. )

ตา˚ แหน่ง...................................................................