Contract

( ภาคผนวก 4 แบบที่ 3.1 ๕๗ ข.) ค -อนุญาตให้ปล่อยชั่วคราว ตั้งแต่ชั้นสอบสวนและชั้นพิจารณา ของศาลชั้นต้น ผิดสัญญาปรับ ......................................... บาท นำฝากเงินสด/ทำสัญญาประกัน/งดหมายควบคุม/ฝึกอบรม/ หมายปล่อย/ตรวจคืนหลักประกันเมื่อสัญญาประกันสิ้นสุดลง -ให้เด็ก/เยาวชนเข้ารับคำปรึกษาแนะนำที่ศูนย์ให้คำปรึกษาแนะนำฯ หรือเข้าร่วมกิจกรรมบำบัด โดยให้เจ้าหน้าที่ศาลแจ้งนัด ให้ผู้ต้องหา/จำเลยทราบ (………………………………………) ผู้พิพากษา ำร้องขอปล่อยชั่วคราวทางจอภาพหรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์(กรณีวางเงินสด)							ค ดีหมายเลขดำที่
							ค ดีหมายเลขxxxxxx
ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดสกลนคร
	x xxxxx				เ ดือน			พ ุทธศักราช
ค ขอประทานเสนอ ผู้ขอประกันยื่นหลักประกันคือ  เงินสด ............................................ บาท  อื่น ๆ ............................................. ตรวจสอบประวัติการกระทำความผิดแล้ว  ไม่พบประวัติ ฯ  พบประวัติ ฯ ............ คดี ตรวจสอบล้มละลาย  ไม่พบ  พบ วามอาญา
										ผู้ร้อง/โจทก์
										ผู้ต้องหา/จำเลย
ข้อ ๑. ข้าพเจ้า									ผู้ต้องหา/จำเลย
เลขประจำตัวประชาชน มีความxxxxxxxขอให้ศาลสั่งปล่อยตัวข้าพเจ้าชั่วคราวทางจอภาพหรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์
ข้อ ๒. หากศาลต้องการเรียกประกัน ข้าพเจ้า ผู้ขอประกัน
ข้อ ๓. ข้าพเจ้า ผู้ขอประกันมีความxxxxxxxx โดยเป็น ของผู้ต้องหา/จำเลย
ข้อ ๔. ข้าพเจ้า ผู้ขอประกันขอรับรองว่า ทรัพย์สินที่ยื่นต่อศาลนั้น ข้าพเจ้ามีกรรมสิทธิ์ตามกฎหมายร่วมกับ ข้อ ๕. ข้าพเจ้า ผู้ขอประกัน ค้างประกันอยู่แล้ว คือ ข้อ ๖. ข้าพเจ้า ผู้ต้องหา/จำเลย สัญญาว่าจะไม่หลบหนีหรือไปยุ่งเหยิงกับพยานหลักฐาน ขู่เข็ญ หลอกลวง กระทำโดยมิชอบต่อพยานหรือผู้มีความxxxxxxxx ใกล้ชิดกับพยาน รวมทั้งก่อเหตุอันตรายประการอื่น ข้อ 7. ถ้าข้าพเจ้า ผู้ขอประกันเปลี่ยนแปลงที่อยู่ xxxxxxให้ศาลทราบภายใน 7 วัน ถ้าไม่แจ้งให้xxxxxx การส่งหมายใด ๆ ถึงข้าพเจ้าตามที่อยู่ข้างต้นxxxxxxเป็นการส่งโดยชอบด้วยกฎหมายแล้ว ข้าพเจ้ารอฟังคำสั่งอยู่ ถ้าไม่รอให้xxxxxxทราบแล้ว

ผ ู้ต้องหา/จำเลย

ผ ู้ขอประกัน

ข้าพเจ้ายินยอมอนุญาตให้ เป็นผู้ขอประกัน

ผู้ยินยอม (คู่สมรสของผู้ขอประกัน)

ที่อยู่ผู้ต้องหา/จำเลย:....................................................................................................................................

ที่อยู่นายประกัน:................................................................................................................................................

(ต่อด้านหลัง)

รายละเอียดหลักประกัน ดังนี้

1.ที่ดิน ตาม ..............................................เลขที่................................ตำบล/แขวง................................

อำเภอ/เขต.........................................จังหวัด..................เนื้อที่................ไร่................งาน...................ตารางวา

ราคาประเมินรวม............................................................บาท

2.กรรมสิทธิ์ห้องชุดเลขที่..................................อาคาร.................................โครงการ.............................

ถนน.............................ซอย.........................ตำบล.....................อำเภอ........................จังหวัด................................

เนื้อที่..............................................................ตารางเมตร ราคาประเมินรวม...................................................บาท

3.พันธบัตรรัฐบาล/สลากxxxxxxxxxของธนาคาร......................................................................................

.................................................................................................................................................................................

เลขที่......................ถึงเลขที่........................เลขทะเบียนที่............................จำนวนxxxxxx...............................บาท

4.หนังสือรับรองกรมธรรมฺประกันภัยอิสรภาพ เลขที่....................................................ออกให้ตามxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxก่อน/หลังกระทำความผิด..................................ของบริษัท......................................................

ลงxxxxxx.............................xxxxxx........................................บาท.........................................................................)

5.สมุดบัญชีเงินฝากประจำธนาคาร...............................................สาขา...................................................

เลขบัญชี..............................................จำนวน.............................เล่ม xxxxxเงินฝากคงเหลือ...........................บาท

(.................................................................) ตามหนังสือรับรองยอดเงินฝากของธนาคาร

6.เงินสด จำนวน........................บาท (....................................................................)

ซึ่งเป็นของ......................................................................................................................

7.ข้าราชการตำแหน่ง............................................................อัตราเงินเดือน.....................................บาท

สังกัดกอง...................................กรม..............................................กระทรวง..........................................................

8................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ข้าพเจ้ารอฟังอยู่ ถ้าไม่รอให้xxxxxxทราบแล้ว

...................................................................ผู้ต้องหา/จำเลย

...................................................................ผู้ขอประกัน

ข้าพเจ้ายินยอมอนุญาตให้....................................................................เป็นผู้ขอประกัน

...............................................................ผู้ยินยอม (คู่สมรสของผู้ขอประกัน)

­­­­­­­­­­หมายเหตุ (1) หากมีผู้ต้องหา/จำเลย หรือผู้ขอประกันหลายคนให้ระบุใน 40 ก แนบท้ายคำร้องนี้

(2) – (4) หากมีหลักประกันแต่ละประเภทมากกว่า 1 รายการ ให้ระบุหลักประกันทั้งหมด ในบัญชีทรัพย์แนบท้ายคำร้องนี้

(5) ในกรณีที่มีผู้ขอประกันมากกว่า 1 คน ต้องแจ้งให้ชัดว่าใครวางเงินสดเท่าใด

(6) หลักทรัพย์อื่นๆ ให้ระบุให้ชัดเจน