Contract

สัญญาแต่งตั้งนายหน้าประกนวนาศภัย

ทาที่...........................................................................

วนที่.........เดือน...............................พ.ศ....................

หนงั สือสญ

ญาxxx

xxx ทา˚ ข้ึนระหวา่ ง บริษัทไทย xxxxxxxประกนภย

จากด

(มหาชน) โดย............................................................

ผxxx xบมอบอานาจ สา˚ นก

งานต้งั อยเู่ ลขที่ 123 อาคารไทยประกน

ชีวต

ถนนรัชดาภิเษก แขวงดินแดง เขตดินแดง กรุงเทพมหานคร

ซ่ึงต่อไปน้ีจะเรียกวา

“ บริษัท ” ฝ่ ายหน่ึง กบ

...........................................................ถือบตรประชาชนเลขที่......................................

อยเู่ ลขที่..........หมู่ที่........ถนน................................. ตรอก/ซอย.............................................ตาบล/แขวง.............................................

อาเภอ/เขต.......................................จงหวด............................................ใบอนุญาตเลขที่ ซ่ึงต่อไปน้ีจะเรียกวา่

“ นายหน้า” อีกฝ่ ายหน่ึง ท้งั สองฝ่ ายไดต

กลงทา˚ สญ

ญากน

มีขอ้ ความดงั ต่อไปน้ี

ขอ 1. บริษท

ตกลงแต่งต้งั นายหนา้ และนายหนา้ ตกลงรับเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภยั ของบริษท

เพื่อทา˚ การxxxxxxxหรือจด

การ

ใหบ

ุคคล (บุคคลธรรมดาหรือนิติบุคคล) ทา˚ สญ

ญาประกนวน

าศภยั กบบริษท

และนายหนาจะตองดาเนินการเพิ่มเติมดงั ต่อไปน้ี

ขอ 1.1 จด

ส่งตน

xxx

เอกสารและ/หรือสา˚ เนาเอกสารของผูเ้ อาประกน

ภยั ที่เกี่ยวขอ

งกบ

การขอเอาประกน

ภยั ตามที่บริษท

กา˚ หนด

ขอ 1.2 รับ-ส่งกรมธรรมป

ระกน

ภยั รวมท้งั เอกสารประกอบหรือเอกสารแนบทา้ ยให้กบ

ผูเ้ อาประกน

ภยั ภายในระยะเวลาที่

บริษท

กา˚ หนดหรือตามประกาศของสา˚ นก

งานคณะกรรมการกา˚ กบ

และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย

ขอ 1.3 ติดตาม xxxxxx ให้ผูเ้ อาประก

ภยั ชา˚ ระเบ้ียประกนั ภยั แก่บริษท

ภายในระยะเวลาท่ีบริษท

กา˚ หนดหรือตามท่ี

กา˚ หนดไวใ้ นกรมธรรม์หรือตามประกาศของส˚านักงานคณะกรรมการกา˚ กับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจ

ประกน

ภยั และเมื่อไดร้ ับชา˚ ระเงินค่าเบ้ียประกน

ภยั จากผูเ้ อาประกน

ภยั แลว้ จะตอ

งนา˚ ส่งให้กบ

บริษททx

xxหรือ

ภายในระยะเวลาที่บริษท

กา˚ หนด ห้ามนายหนา้ นา˚ เบ้ียประกน

ภยั ไปใชเ้ ป็ นประโยชน์ส่วนตว

หากฝ่ าฝื นและเกิด

ความเสียหายข้ึนกบ

xxxxxx

xxxxxเอาประกน

ภยั รายที่นายหxxx xxxxxน

า˚ ส่งเบ้ียประกนภย

นายหนา้ จะตอ

งรับผิดชอบ

ในค่าสินไหมทดแทนและค่าเสียหายใดๆ ที่เกิดข้ึนท้งั หมด ท้งั น้ีไม่ตด

xxxxxxxxxxxxx

จะดา˚ เนินคดีตามกฎหมาย

ขอ 1.4 ขยายงานหรือxxxxxxxงานใหเป็ นไปตามเป้ าหมายและรักษากรมธรรมป

ระกน

ภยั เก่าใหม

ีการต่ออาย

ขอ 1.5 สนบ

สนุนใหบ

ุคลากรฝ่ ายขายท่ีมีอยเู่ ดิมใหผ

ลิตผลงานxxxxxมากข้ึนและสรรหาบุคลากรฝ่ ายขายรายใหม่xxxxxเติม

ขอ 1.6 ดูแล เยยมเยยน ใหค

าปรึกษาแนะนา˚ เกี่ยวกบ

การใชx

xxxxxxxผเู้ อาประกน

ภยหรือผxxx xบxxxxxxxxxxxxxxxตามกรมธรรม

ประกันภ

รวมท้งั การให้ขอ

มูลเก่ียวกับการประกันภัยหรือผลิตxx

ฑ์ประกันภย

ท้งั ท่ีบริษท

มีอยู่แต่เดิมและ

ผลิตxx

ฑใ์ หม่แก่บุคลากร ฝ่ ายขายและผเู้ อาประกน

ภยั ในเขตพ้ืxxxxรับผิดชอบ

ขอ 1.7 xxxxxxงานและใหค

า˚ แนะนา˚ เก่ียวกบ

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเพ่ือใหเ้ กิดความพึงxxxxแก่ผูเ้ อาประกนภย

หรือผxxx xบxxxxxxxxxxและxxxxxxxxxxภาพลก

ษณ์อน

ดีใหกบ

บริษท

ขอ 1.8 ในกรณีที่นายหน้ามีส˚านักงานนายหน้าประก

วินาศภย

นายหน้าจะตอ

งเปิ ดส˚านักงานเพ่ือให้บริการแก่ผูเ้ อา

ประกนภย

สปดาห์ละ 5 วนเป็ นxxxx xxx

x และกา˚ หนดเวลาเปิ ด-ปิ ด สานกงาน ตามเวลาอนxxxxx

ขอ 1.9 หากนายหน้าจะจัดทา˚ หรือติดต้ง

ป้ ายหรือสื่อแสดงอ่ืนใดที่มีการระบุชื่อบริษท

หรือคา˚ แสดงการเป็ นนายหน้า

ประกน

วนาศภยของบริษท

นายหนา้ จะตองไดร้ ับความเห็นชอบจากบริษท

ก่อนและ เม่ือสัญญาxxx

xxxสิ้นสุดลงไม่

วา่ กรณีใดๆ นายหนา้ จะตอ

งปลดป้ ายหรือสื่อแสดงดงั กล่าวท้งั หมดลงทน

ทีและนายหนา้ มีหxxx xxxxx˚ ระค่าภาษีป้ าย

ตามอต

ราท่ีกฎหมายกา˚ หนด

ต่อหน้า 2 ข้อ 1.10 ...

ขอ 1.10 การเป็ นนายหนา้ ตามสญ

ญาน้ี นายหนา้ จะตอ

งมีxxxxxบต

ิของการเป็ นนายหนา้ ประกน

วินาศภยั และไดร้ ับอนุญาต

ใหเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภยั ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการประกนวน

าศภยั หรือกฎหมายอื่นใดที่เกี่ยวของ

ขอ 2. บริษท

จะจ่ายค่าบา˚ เหน็จ (หก

ภาษี ณ ที่จ่าย) ใหแ

ก่นายหนา้ ตามจา˚ นวนกรมธรรมข

องผเู้ อาประกนภย

ที่นายหxxx xxxx xxช่อง

หรือจด

การใหท

า˚ สญ

ญาประกน

ภยั กบ

บริษท

และบริษท

ไดร้ ับชา˚ ระค่าเบ้ียประกน

ภยั แลว้ เท่าน้น

โดยอต

ราค่าบา˚ เหน็จจะเป็ นไปตาม

xxxxxxxxxxบริษท

กา˚ หนดใชx

xxใ่ นขณะทา˚ สัญญาหรือที่จะประกาศใชใ้ นภายหนา

กรณีมีการเปลี่ยนแปลงบริษท

xxxxxx ให้นายหน้า

รับทราบล่วงหนา้ ก่อนบงคบใช

บริษทจะไม่รับผิดชอบในค่าตอบแทนหรือการกระทา˚ ใดๆของบุคคลท่ีช่วยนายหนา้ ผลิตผลงานนอกเหนือจากค่าบา˚ เหน็จท่ี

บริษท

พึงจ่ายใหกบ

นายหนา้ ตามวรรคก่อน

ขอ 3. ในการxxxxxxxหรือจด

การให้บุคคลทา˚ สัญญาประกน

ภยั กบ

บริษท

นายหนา้ จะตอ

งไม่มอบหมายให้บุคคลใดxxxxxxไดร้ ับ

อนุญาตใหเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภยั หรือผูx

xxxxxไดร้ ับแต่งต้งั ใหเ้ ป็ นนายหนา้ ของบริษท

ไปxxxxxxxหรือจด

การให้บุคคลทา˚ สัญญา

ประกน

ภยั หรือรับเบ้ียประกน

ภยั แทนบริษท

และ/หรือจะตอ

งไม่โฆษณาหรือแสดงขอ

ความอน

เป็ นเท็จหรือเกินความจริงเก่ียวกบ

แบบประกนภย

หรือเสนอใหx

xxxxประโยชน์เป็ นพิเศษแก่บุคคล นอกเหนือจากเงื่อนไขที่บริษท

กา˚ หนดในกรมธรรมป

ระกน

ภยั หรือ

แนวนโยบายของบริษท

หากนายหนา้ ฝ่ าฝื นและเกิดความเสียหายใดๆ ข้ึนนายหนา้ จะตอ

งรับผิดชอบเป็ นการส่วนตวั และ/หรือหาก

บริษท

จะตอ

งรับผิดต่อ ผูเ้ อาประกันภย

หรือบุคคลอื่นใดตามกฎหมาย อันเนื่องมาจากการฝ่ าฝื นขา้ งตน

นายหน้าจะตอ

งชดใช

ค่าเสียหายคืนใหกบ

บริษท

ในทนที

ขอ 4. ในการรับเบ้ียประกน

ภยั จากผเู้ อาประกนภย

นายหนา้ จะตองแสดงหนงสือมอบอา˚ นาจจากบริษท

และออกเอกสารแสดง

การรับเงินหรือใชใบเสร็จรับเงินที่บริษท

ออกใหท

ุกคร้ัง

ขอ 5. การจด

ทา˚ ขอ

ความ ภาพ หรือสื่อโฆษณาต่างๆ ที่นายหน้าจะใชใ้ นการxxxxxxxหรือจด

การให้บุคคลทา˚ สัญญาประกนภย

กบบริษท

จะตองไดร้ ับความเห็นชอบจากบริษท

ทุกคร้ัง

ขอ 6. การที่บริษท

ส่งมอบกรมธรรม์ประกน

ภยั รายใดให บ

ผูเ้ อาประกน

ภยั หรือผูxx xxxxประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนภย

ตามที่นายหน้าแจง้ หรือบริษท

ไดส

่งมอบกรมธรรมป

ระกน

ภยั ให้กบ

นายหนา้ โดยตรง xxxxxxนายหนา้ ไดร้ ับชา˚ ระค่าเบ้ียประกนภย

จากผเู้ อาประกน

ภยั รายน้น

แลว

ขอ้

7. หากนายหนา้ ไม่xxxxxxติดตามxxxxxxให้ผูเ้ อาประกน

ภยั ชา˚ ระค่าเบ้ียประกน

ภยั ภายในระยะเวลาที่กา˚ หนดในขอ

1.3

นายหนา้ จะตองแจง้ ให้บริษท

รับทราบเป็ นลายลก

ษณ์อก

ษรพร้อมกบ

ส่งคืนกรมธรรมป

ระกนภย

ใบเสร็จรับเงินและ/หรือใบกา˚ กบ

ภาษี เพื่อใหบริษท

บอกเลิกกรมธรรมป

ระกน

ภยั ทน

ที หากไม่ดา˚ เนินการนายหนา้ จะตอ

งชา˚ ระค่าเบ้ียประกน

ภยั รายน้น

ๆ ท้งั จา˚ นวน

ใหกบ

บริษท

ทนxxxxxครบกา˚ หนดระยะเวลาเรียกใหผ

เู้ อาประกน

ภยั ชา˚ ระเงิน

ขอ 8. หากผูเ้ อาประก

ภยั มีความxxxxxxxจะxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

นายหน้าจะตอ

งดา˚ เนินการให้ผูเ้ อาประกันภยั ทา

หนงสือบอกเลิกสัญญาประกน

ภยั พร้อมท้งั ส่งคืนกรมธรรมป

ระกนภย

ใบเสร็จรับเงินและ/หรือใบกา˚ กบ

ภาษีใหแ

ก่บริษท

ขอ 9. ในกรณีที่มีการบอกเลิกกรมธรรมป

ระกนภย

ตามขอ

7 หรือขอ

8 แลว้ แต่กรณี นายหนา้ จะตอ

งติดตามxxxxxxให้ผูเ้ อา

ประกน

ภยั ชา˚ ระค่าเบ้ียประกน

ภยั ตามระยะเวลาที่บริษทใหค

วามคุมครองและนา˚ ส่งใหกบ

บริษททx

xxxxxไดร้ ับชา˚ ระเงิน

ขอ 10. ในกรณีที่บริษท

ตองคืนเบ้ียประกน

ภยั ใหกบ

ผเู้ อาประกน

ภยั ไม่วา่ ดว้ ยเหตุใดๆ ก็ตาม และบริษท

ไดจ้ ่ายค่าบา˚ เหน็จให้กบ

นายหนา้ เตม

จา˚ นวนแลว

นายหนา้ จะตอ

งคืนค่าบา˚ เหน็จxxxxxร้ ับจากบริษท

ตามรายการกรมธรรมป

ระกน

ภยั ของผูเ้ อาประกน

ภยั ราย

น้น

ๆ ใหกบ

บริษท

ตามส่วน

ขอ 11. ในกรณีที่นายหนา้ มีหน้ีคา้ งชา˚ ระอยกบ

บริษท

นายหนา้ ยน

ยอมใหบ

ริษท

หกค่าบา˚ เหน็จที่นายหนา้ พึงไดร้ บั จากบริษx

xx˚ ระหน้ีxxxxxxคา้ งชา˚ ระอยก

่อนไดทนที

ต่อหน้า 3 /ข้อ12...

ขอ 12. นายหนา้ ไม่มีอา˚ นาจในการพิจารณารับประกนภย

xxxxxxxxxx xxxxxxxxx

พิจารณาหรือจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือ

กระทาxxxxxxพนธ์ใดๆ ในนามหรือแทนบริษท

ขอ 13. นายหนา้ ตกลงที่จะปฏิบต

ิตาม xxxxxxx ขอ

บงั คบ

หรือคา˚ ส่ังใดๆ ที่เกี่ยวขอ

งกบ

การเป็ นนายหนา้ ประกน

วินาศภยั ของ

บริษท

ซ่ึงมีอยแ

ลว้ ในขณะทา˚ สัญญาน้ีหรือท่ีจะกา˚ หนดข้ึนใหม่ในภายหน้า โดยนายหน้ายินยอมให้เป็ นxxxxxของบริษท

ที่จะแกไ้ ข

เปลี่ยนแปลง xxxxxxx ขอ

บงั คบ

หรือคา˚ สง่ั ใดๆ ได้ โดยไม่ตอ

งแจง้ ใหน

ายหนา้ ทราบล่วงหนา้ และxx

xอวา่ นายหนา้ ไดร้ ับทราบและ

ตกลงยน

ยอมดว้ ยทุกคร้ังและใหx

xxxxx เป็ นส่วนหน่ึงของสญ

ญาxxx

xxx

ขอ้

14. นายหนา้ ส

ญาวา่ จะไม่กระทา˚ การใดอน

เป็ นการผิดจรรยาบรรณ กฎ xxxxxxx ข้อบงั คบ

ของบริษท

และ/หรือกฎหมาย

ที่เก่ียวขอ

งกบ

การเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภยั หรือกฎหมายวา่ ดว้ ยการประกนวน

าศภย

ขอ 15. นายหน้าตกลงที่จะรักษาขอ

มูลของบริษท

และผูเ้ อาประกนภย

ตามที่นายหน้าได้รับทราบ จากการปฏิบต

ิงานตาม

สญญาน้ีไวเ้ ป็ นความลบ

และจะไม่นา˚ ขอ

มูลดงั กล่าวไปเผยแพร่หรือเปิ ดเผยต่อบุคคลอ่ืนใด ไม่วา่ จะไดป

ระโยชน์จากการน้น

หรือไม่

ก็ตาม เวน

แต่เป็ นการเผยแพร่หรือเปิ ดเผยตามหxxx xxxหรือเพื่อใหx

xxxxวตั ถุประสงคต

ามสญ

ญาน้ี

ขอ 16. ในกรณีดงั ต่อไปน้ีใหx

xxxxx สญ

ญาน้ีสิ้นสุดลงโดยมิตอ

งมีการxxxxxxxxล่วงหนา

ขอ 16.1 นายหนา้ ขาดxxxxxบต

ิการเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภยั หรือถูกเพิกถอนใบอนุญาต

ขอ 16.2 เสียชีวิต เป็ นผูไ้ ร้ความxxxxxx เสมือนไร้ความxxxxxxหรือถูกฟ้ องเป็ นคดีลม ทรัพยเด็ดขาด

ละลายและศาลมีคา˚ ส่ังพิทกษ

ขอ 16.3 ศาลมีคา˚ พิพากษาถึงที่สุดใหร้ ับโทษทางอาญาในความผิดเก่ียวกบทรัพย

ขอ 16.4 นายหน้าปฏิบต

ิผิดเงื่อนไขขอ

หน่ึงขอ

ใดในสัญญา หรือประพฤติผิดกฎหมาย จรรยาบรรณ หรือทุจริตต่อ

หxxx xxxกระทา˚ การหรืองดเวน

กระทา˚ การใด ไม่วา่ โดยxxxxxหรือประมาทเลินเล่ออน

เป็ นเหตุให้บริษท

ไดร้ ับ

ความเสียหายหรือเสื่อมเสียชื่อเสียง

ขอ 16.5 นายหนา้ ปฏิบต

ิผิด กฎหมาย xxxxxxx ขอ

บงั คบ

จรรยาบรรณ หรือคา˚ สงั่ ของบริษท

หรือขอ

ตกลงในสญ

ญาน้ี

ขอ 17. ในระหวา่ งสญ

ญาน้ีมีผลบงั คบ

คู่สญ

ญาฝ่ ายหน่ึงฝ่ ายใดมีxxxxxบอกเลิกสัญญาน้ีได้ โดยแจง้ ใหอ

ีกฝ่ ายหน่ึงทราบล่วงหนา

เป็ นลายลกษณ์อกษรไม่นอ

ยกวา

15 วน

ขอ 18. ในกรณีที่มีการบอกเลิกสัญญาหรือสญ

ญาสิ้นสุดลงไม่วา่ ดว้ ยเหตุใดๆ นายหนา้ จะตอ

งดา˚ เนินการดงั ต่อไปน้ีในทนทีหรือ

อยา่ งxxx xxxเกินกา˚ หนดเวลาที่บริษทแจงใหทราบ

ขอ 18.1 แจง้ รายละเอียดจานวนผเู้ อาประกน

ภยั และค่าเบ้ียประกน

ภยั ตามรายการท่ีนายหนา้ ยงั xxxxxช

า˚ ระค่าเบ้ียประกน

ใหกบบริษท

ขอ 18.2 ส่งมอบเอกสารหรือทรัพยส

ินอื่นๆ ของบริษท

ท่ีอยใู่ นความครอบครองของนายหนา้ ใหกบ

บริษท

ขอ 18.3 ส่งมอบเงินที่นายหน้าไดร้ ับไวแ บริษทั

ทนบริษท

อนเนื่องมาจากการกระทา˚ การเป็ นนายหน้าxxxxxxxxน้ีให้ก

ขอ 19. เมื่อสัญญาxxx

xxxสิ้นสุดลงไม่ว่าดว้ ยเหตุใดๆ ก็ตามเป็ xxxxตกลงกนวา

บริษท

จะคา˚ นวณค่าบา˚ เหน็จให บ

นายหนา้ ตาม

ผลงานและรายการผเู้ อาประกน

ภยั ที่นายหxxx xxxx xxช่องหรือจด

การใหท

า˚ สญ

ญาประกน

ภยั กบ

บริษท

ก่อนสญ

ญาสิ้นสุดลง

ต่อหน้า 4/ข้อ 20...

ขอ้

20. หากนายหนา้ กระทา˚ การหรืองดเวน

กระทา˚ การใดไม่วา่ โดยxxxxxหรือประมาทเลินเล่ออน

เป็ นเหตุให้ผิดเงื่อนไขสัญญา

ขอหน่ึงขอใด และไดก

่อใหเ้ กิดความเสียหายข้ึนแก่บริษท

ท้งั ทางตรงหรือทางออม นายหนา้ ตกลงชดใชค

่าเสียหายให้บริษท

ในทนที

มิฉะน้น

นายหนา้ ยน

ยอมชา˚ ระดอกเบ้ียในอต

ราร้อยละ 15 ต่อปี ของxxxxxxxxxxxxxคา้ งชา˚ ระจนกวา่ จะxxx

xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx

ชดใชค

่าใชจ้ ่าย ค่าธรรมเนียมศาล ค่าทนายความในการxxxxxxหรือฟ้ องร้องใหแ

ก่บริษท

อีกดว้ ย

ขอ 21. เพื่อเป็ นหลก

ประกน

การชา˚ ระหน้ีและคา่ ความเสียหายใดๆ xxxxxxเกิดข้ึนจากการกระทา˚ การเป็ นนายหนา้ ประกนวน

าศภย

ตามสญ ทราบ

ญาน้ี นายหนา้ ยนยอมที่จะจดหาบุคคล วางเงินประกน

หรือหลก

ประกน

เพื่อค้า˚ ประกน

การเป็ นนายหนา

ตามที่บริษท

แจง้ ให

ขอ 22. ในระหวา่ งท่ีสญ

ญาxxx

xxxมีผลบงั คบ

บริษท

xxxxxxแกไ้ ขเพิ่มเติมส

ญาน้ี เพ่ือให้สอดxxx

xกบ

กฏ xxxxxxx ประกาศ

คา˚ ส่ังของหน่วยงานราชการ กฏหมายว่าดว้ ยการประกน

วินาศภยั หรือกฎหมายอื่นใดที่บงั คบ

ใชแ

ละมีผลให้บริษท

ตองปฏิบต

ิตาม

หรือตามที่บริษทเห็นxxxxx โดยบริษทxxxxxใหนายหนารับทราบและจด

ทา˚ เป็ นบน

ทึกขอ

ตกลงแนบทา้ ยสัญญาและให้xxxxxx เป็ น

ส่วนหน่ึงของสญ

ญาxxx

xxx

ขอ 23. บรรดาเอกสารรวมท้งั หนงั สือxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษท

จดส่งไปยงั ที่อยต

ามท่ีนายหนา้ ไดใ้ ห้ไวในส

ญาน้ี ไม่วา่ จะ

ส่ง โดยทางไปรษณียห

รือโดยบุคคลนา˚ ส่ง และไม่ว่าจะมีผูใ้ ดยอมรับไวแ

ทนหรือไม่ก็ตาม นายหน้าตกลงและยอมรับว่าได้รับ

เอกสารหรือหนงั สือxxxxxxxxน้นแลว

ในระหว่างสัญญาน้ีมีผลบังคบ รับทราบเป็ นลายลกษณ์อกษรทนที

หากนายหน้าเปลี่ยนแปลงที่อยู่ไปจากที่ให้ไวx

xxxxxxxน้ี นายหน้าจะตอ

งแจ้งให้บริษัท

คู่สญ

ญาไดอ

่านและเขา้ ใจขอ

ความในส

ญาxxx

xxxโดยตลอดแลว้ เห็นวา่ ถูกตอ

งตามxxxxxxxxx xxxลงลายมือชื่อไวเ้ ป็ นสา˚ คญ

ต่อหนา้ พยาน

ลงชื่อ. บริษท

(............................................................................................................................)

ผxxx xบมอบอานาจกระทาการแทน

ลงชื่อ. นายหนา

(...........................................................................................................................)

ลงชื่อ. พยาน

(............................................................................................................................)

ลงชื่อ. พยาน

(............................................................................................................................)