Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA)

การรับรองสถานะและคายินยอมและตกลงเพื่อปฏบัตตามกฎหมาย

Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA)

ชื่อและนามxxx

ของผขู้ อเอาประกน

ภยั .......................................................................................... .......................... ............................ ......

ถือเป็ นส่วนหน่ึงของใบคา˚ ขอเอาประกน

ชีวต

เลขที่........................................................................................................ ... ..........................

1. การรับรองสถานะ (xxxxxทา˚ เครื่องหมายในช่อง หรือ ⭘)

ก. ท่านมสัญชาติ ประเทศทเี่ กด เกยวข้องกบประเทศสหรัฐอเมรกาหรอไม่ืิ

ไม่มี มี โปรดระบุ ⭘ถือสญชาติอเมxxxน ⭘xxxในประเทศสหรัิ ฐอเมริกา ⭘ถอสญื ชาติอเมxxxนและxxxในประเทศสหรัิ ฐอเมริกา

ข. ท่านเป็ นหรือเคยเป็ นผู้ถือบัตรประจา˚ ตวั ผู้มถิ่นทอยxxxxอยางถูู่่ กกฎหมายในประเทศสหรัฐอเมริกา (Green Card) หรือxxx

xxxเป็ น เป็ น เคยเป็ นและสิ้นผลบงั คบั

ค. ท่านมหน้าทเี่ สียภาษีให้แก่กรมสรรพากรสหรัฐอเมริกาหรือไม่

ไม่มี มี โปรดระบุหมายเลขประจาตวั ผเ้ สียภาษีของสหรัฐ (US TIN) .....................................................................

2. ค ายินยอมและข้อตกลง

ขาพเจารับทราบว่า บริษท ซมซุง ประกนชีวิต (ประเทศไทย) จํากด (มหาชน) (“บริษท”) อาจมีขอผกพนหรือตองปฏิบตั ิตาม กฎหมาย FATCA

ในการนขี้ าพเจา ยนยอมและตกลงใหบริษทxxxxxxดําเนินการอย่างหน่ึงอย่างใดดงต่อไปน้ี เพื่อปฏิบตั ิตามกฎหมาย FATCA

ก. การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปลยนแปลงสถานะหรือข้อมูล

ขาพเจายนยอมและตกลงใหบริษทเปิดเผยขอมูลใดๆ ที่บริษทมีหนาที่ตองเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครัฐในประเทศหรือต่างประเทศ ที่ก ากบดูแลการปฏิบตั ิตามกฎหมาย FATCA

ขาพเจายนยอมและตกลงใหขอมูลเพิ่มเติมตามที่บริษทร้องขอเป็นหนงสือภายในระยะเวลาที่ก าหนด

ขาพเจาตกลงxxxxxxxxใหบริษททราบเกี่ยวกบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูลใดๆ ที่ขาพเจาเคยแจงไวก้ บบริษทไวก้ ่อนหนานี้ หากสถานะหรือขอxxxxxxเปลี่ยนแปลงนนมีความเกี่ยวของกบประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วนนบแต่วนที่มีการเปลี่ยนแปลง สถานะหรือขอมูล

ข. ผลของการไม่ให้ข้อมูล

• ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ไม่ใหขอ้ มูล ขา้ พเจา้ ยนยอมและตกลงใหxxxxxกบบริษทในการปฏิเสธการรับประกนภย หรือหกภาษี ณ ที่จา่ ย

จากจานวนเงินใดๆ ที่ขา้ พเจา้ มีxxxxxxxร้ ับตามกรมธรรมประกนภยตามที่กา˚ หนดไวในกฎหมาย FATCA

• ในกรณีที่บริษทจะปฏิเสธการรับประกนภย หรือใชxx xxxxหกั ภาษี ณ ที่จายตามกฎหมาย่ FATCA จากเหตไมใหขุ่ อ้ มูลตามกฎหมาย FATCA

บริษทตอ้ งส่งหนงั สือxxxxxxxxก่อนวา ใหขา้ พเจา้ แสดงเอกสารหลกั ฐานใดๆ หรือมีหนงั สือยืนยนต่อบริษทว่าขา้ พเจา้ ไม่มีหxxx xxxตอ้ งเสียภาษี

ในประเทศสหรัฐอเมริกาภายในระยะเวลา 30 วนนับแต่วนxxxxxร้ ับหนังสือxxxxxxxx xxx ขา้ พเจา้ ไมปฏิ่ บตั ิตามคา˚ xxxxxxxx บริษทจะปฏิเสธ

การรับประกนภย หรือใชxx xxxxหักภาษี ณ ที่จายจากจ่ า˚ นวนเงินใดๆ ที่ขา้ พเจา้ มีxxxxxxxร้ ับตามกรมธรรมประกนภยั ตามที่กา˚ หนดไวใ้ น

กฎหมาย FATCA ก็ได้ ท้งั น้ี การส่งหนงั สือแจง้ การปฏิเสธการรับประกนภย หรือใชxx xxxxหกั ภาษี ณ ที่จาย่ และการxxxxxxxxดงั กล่าว

บริษทจะส่งทางไปรษณียล์ งทะเบียนถึงขา้ พเจา้ ตามที่xxxxxขา้ พเจา้ แจง้ ใหบริษททราบ

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ต้งั แต่วนั ยนื่ ใบคา˚ ขอเอาประกนั ชีวติ ดงั กล่าวจนถึงปัจจุบนั สุขภาพของขา้ พเจา้ ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

และขา้ พเจา้ xxxxxร้ ับการรักษาโรค การปรึกษาหรือการตรวจโรคแต่อยา่ งใดเลย และขอรับรองวา่ ต่อไปอีกวา่ คา˚ ตอบท้งั หมดของขา้ พเจา้ xxxxxใ้ หไ้ วใ้ นใบคา˚ ขอดงั กล่าว รวมท้งั เรื่องราวที่เกี่ยวกบั การประกอบอาชีพของขา้ พเจา้ ยงั xxเป็ นความจริงตามเดิมทุกประการ

ลงชื่อ ณ……………………………………………………… เมื่อวนที่……….… เดือน……………………… พ.ศ….....……

ลงชื่อ ………………………………………………………… ลงชื่อ ………………………………..………………...…………

พยาน/ตวั แทน ลายมือชื่อผเู้ อาประกนภย

xxxxxลงลายมือชื่อใหเ้ หมือนกบที่ใหไ้ วก้ บ

บริษท

ลงชื่อ …………………………………………………………… ลงชื่อ ………………………...………………………………….

พยาน (กรณีผขู อเอาประกนภยั ยงั ไมxx xxxxนิติภาวะ ใหบิดา, มารดา

หรือผแู้ ทนโดยxxxxxxx เป็ นผลู้ งนามxxxxx)

ชื่อตวั แทน .............................................โทร.................................... สงั กดั /สาขา/หน่วย ........................................... โทร...............................