หนังสือสัญญาประนีประนอมยอมความ ท˚าท่ี …................................................................ …................................................................ วนั ท่ี …......................................... โดยหนงั สอื ฉบับน้ี ข้าพเจา้...
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxยอมความ | ||||||||||||||||||
ท˚าท่ี | …................................................................ | |||||||||||||||||
…................................................................ | ||||||||||||||||||
วนั ท่ี | …......................................... | |||||||||||||||||
โดยหนงั สอื ฉบับน้ี ข้าพเจา้ | …................................................................................................................. | อายุ | …............. | ปี | ||||||||||||||
อยxxx xxนเลขท่ี | …....................... | หมูท่ ี่ | …...... | หมู่บ้าน/ถนน/ซอย | …..................................... | ต˚าบล/แขวง | …............................... | |||||||||||
อ˚าเภอ/เขต | …............................... | จงั หวดั | …............................... | บัตรประชาชน/บัตรขา้ ราชการเลขที่ | ….................................. | |||||||||||||
ออกให้ ณ | ….............................................................................. | ซง่ึ ต่อไปในสญั ญานxxx xเรียกวา่ “ ผู้รบั ประโยชน์ ” ฝ่ายหนงึ่ กับ | ||||||||||||||||
บริษทั ไทยสมุทรประกันชีวติ จ˚ากัด (มหาชน) ซงึ่ ต่อไปในสญั ญานxxx xเรียกวา่ “ บริษทั ฯ ” อีกฝ่ายหนง่ึ | ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงท˚าสญั ญา | |||||||||||||||||
ประนีประนอมยอมความกันดังมีข้อความต่อไปน้ี | ||||||||||||||||||
ขอ้ 1. เนอื่ งจากผู้รับประโยชนม์ ีสทิ ธไิ ดร้ บั เงินค่าสนิ ไหมxxxxxตามกรมธรรม์เลขท่ี | …........................................................ | |||||||||||||||||
ของ | …................................................................ | ผู้เอาประกนั ภัย | ซงึ่ ท˚าประกันภัยไวก้ ับบริษทั ฯ และต่อมาไดถ้ ึงแก่กรรมลงเมื่อวนั ท่ี | |||||||||||||||
…........................................... | ตามมรณบัตรเลขท่ี | ….......................... | ส˚านกั ทะเบียน | …........................................................... | นนั้ | |||||||||||||
ข้อ 2. เพอ่ื เป็นการระงับข้อพิพาทที่เกดิ ขน้ึ ผูร้ บั ประโยชน์ยอมรับวา่ | …..................................................... | ผู้เอาประกันภัย | ||||||||||||||||
มีสขุ ภาพร่างกายไม่xxxxxxxในระยะก่อนและขณะขอท˚าประกนั ภัยกบั บริษทั ฯ | แต่ได้ปกปิดข้อความจริงดงั กล่าวไวไ้ ม่แจง้ ใหบ้ ริษทั ฯ ทราบ | |||||||||||||||||
ในขณะขอท˚าประกันภัยตามกรมธรรม์ฉบับเลขที่ข้างต้นสญั ญาประกนั ภัยจงึ ตกเป็นโมฆียะ | ตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 | |||||||||||||||||
โดยxxxx xxxxxxxxxxxxxขอโต้แย้งสทิ ธดิ ังกล่าวของบริษทั ฯ ดว้ ยเหตุประการใด ๆ ทั้งสนิ้ | ||||||||||||||||||
ข้อ 3. ในวนั ท˚าสญั ญานxxx xxรบั ประโยชน์ไดท้ ราบการที่บริษทั ฯ บอกล้างสญั ญาประกันภัยกรมธรรม์ฉบับนตี้ ามข้อ 2. แล้ว | ||||||||||||||||||
ขอ้ 4. ตามที่ผxxx xบประโยชน์ยอมรับข้อเท็จจริงตามข้อ 2. นนั้ | บริษทั ฯ มีความผูกพันจา่ ยคืนเฉพาะเงินเบี้ยประกันทั้งสนิ้ ที่บริษทั ฯ | |||||||||||||||||
ไดร้ บั มาแล้ว เป็นจ˚านวนเงิน | ….............................. | บาท ( | …........................................................................................... | ) | ||||||||||||||
ใหแ้ ก่ผู้รับประโยชน์ และในวนั ท˚าสญั ญาน้ี xxxxxxxxxxxxxxxxร้ ับคืนเงินเบี้ยประกันจ˚านวนดังกล่าวไปเป็นท่ีเรียบร้อยแล้ว | นอกจากนนั้ | |||||||||||||||||
ผู้รับประโยชน์ยังได้รับเงินช่วยเหลือค่าท˚าศพเป็นกรณีพิเศษจากบริษทั ฯ ในวนั ท˚าสญั ญาน้ี เป็นจ˚านวนเงิน | ….............................. | บาท | ||||||||||||||||
( | ........................................................................................ | ) | โดยได้รับไปถูกต้องครบถ้วนแล้ว | |||||||||||||||
(ต่อแผ่น 2) | CL-E322 | |||||||||||||||||
- 2 - | ||||
ข้อ 5. ผู้รบั ประโยชนข์ อใหส้ ญั ญาวา่ จะไม่เรียกร้องสทิ ธใิ ด ๆ ตามกรมธรรม์เลขท่ี | ….................................... | จากบริษทั ฯ อีก | ||
ต่อไปโดยเด็ดขาด และสทิ ธเิ รียกร้องต่าง ๆ ทุกประการเป็นอันระงบั สนิ้ ไปโดยผลแหง่ หนังสอื สญั ญาฉบับนี้. | ||||
ลงชอ่ื | …......................................................... | ผู้รบั ประโยชน์ | ||
( | …......................................................... | ) | ||
ลงชอ่ื | …......................................................... | บริษทั ฯ | ||
( | …......................................................... | ) | ||
ลงชอ่ื | …......................................................... | พยาน | ||
( | …......................................................... | ) | ||
ลงชอ่ื | …......................................................... | พยาน | ||
( | …......................................................... | ) | ||
CL_E322 | ||||