Contract
แผนประกันภัยร้านxxxxxx
ข้อตกลงคุ้มครอง | จาํ นวนเงนความคุ้มครอง | ||
แบบที' 1 | แบบที' 2 | แบบที' 3 | |
1. ความเสียหายต่อทองxxx ท'มี ไี ว้เพ'อื จําหน่าย อนั เกิดจากสาเหตุดังต่อไปนีÊ (ต่อครังÊ และตลอดระยะเวลาเอาประกันภยั ) (1) การชงทรัพย์ (2) การปล้นทรัพย์ | 1,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 |
(3) การว'ิงราวทรัพย์ ต้องมหี ลกั ฐานประกอบเป็ นภาพจากโทรทศั น์วงจรปิ ด (ต่อครงั Ê และตลอดระยะเวลาเอาประกันภยั ) | 100,000 | 200,000 | 300,000 |
2. ความเสียหายต่อตัวอาคาร ตู้นิรภัย กระจก เฟอร์ นิเจอร์ เคร'ืองตกแต่งติดตังตรึงตรา เคร'ืองใช้และอุปกรณ์ไฟฟ้ าต่างๆ ตู้แสดงสินค้าทองxxx เคร'ืองช'งั และโทรทศั น์วงจรปิ ด (ต่อครงั Ê และตลอดระยะเวลาเอาประกันภยั ) | 100,000 | 200,000 | 300,000 |
3. xxxxxxxxxxการเสียชวี ิต สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxx * ต่อคน ตลอดระยะเวลาเอาประกันภยั | 100,000 300,000 | 200,000 600,000 | 300,000 900,000 |
xxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาล ต่อคน ตลอดระยะเวลาเอาประกันภยั | 10,000 30,000 | 20,000 60,000 | 30,000 90,000 |
เบียÊ ประกันภัย รวมภาษีอากร | 18,799.90 | 32,900.36 | 46,999.75 |
หมายเหตุ : * ข้อตกลงค้ม
ครองข้อ 3. ค้ม
ครอง 1. ผ้เู อาประกันภย
2. ลก
xxxx 3. ลกู ค้า
4. คส
มรส บต
ร บิดา มารดา ของผ้เู อาประกันภย
หรือของคส
มรส หรือบค
คลใดๆ
ซึ'งอยในการอป
การะและอาศย
อยในสถานที'เอาประกันภย
เดียวกันกับผ้เู อาประกันภย
ส่วนลด “มาตรการรักษาความปลอดภัย” และ “ความรับผิดชอบส่วนแรก”
1. ร้ านค้าอย่ใู นห้างสรรพสินค้า | ส่วนลด 5% |
2. มตี ํารวจ หรือ ร.ป.ภ. เฝ้ าในเวลาทาการไม่น้อยกว่า 5 ชม. | ส่วนลด 5% |
3. มสัญญาณแจ้งเหตุตรงไปยงสถานีตํารวจ | ส่วนลด 5% |
4. มกี ระจกนิรภัย หรือลูกกรงเหล็ก | ส่วนลด 5% |
5. มคี วามรับผิดส่วนแรก | |
- สําหรับแบบท'ี 1 (ความรับผิดส่วนแรก เป็ นเงนิ 10,000.-) | ส่วนลด 10% ของเบียÊ ประกันภัย |
- สําหรับแบบท'ี 2 (ความรับผิดส่วนแรก เป็ นเงนิ 20,000.-) | ของข้อตกลงคุ้มครองนันÊ ๆ |
- สําหรับแบบท'ี 3 (ความรับผิดส่วนแรก เป็ นเงนิ 30,000.-) |
หมายเหตุ : xxxxxสอบถามเบียÊ ประกันภย
สาํ หรับสมาชิกสมาคมxxx xxxxxx
กับทางบริษัทฯ เป็ นกรณีไป
ที'ได้รับส่วนลด “มาตรการรักษาความปลอดภยั ” และ/หรือ “ความรับผิดชอบส่วนแรก”
เง'อ
นไขการพx
xxxxรับประกันภัย :
1. ต้องมโี ทรทศนว์ งจรปิ ด
2. ไมต
งั Ê อยในเขต 3 จงั หวด
ภาคใต้ (ยะลา ปัตตานี นราธิวาส)
ผ้ตู ิดต่อ : สว่ นธุรกิจขนาดย่อมและบค
คล คณ
xxxxพฒ
น์ xxx
xx xxxxx 00-000-0000 ต่อ 4926, 4924, 4927, 4928
e-Mail : XXX-XXX@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
เบªียประกนร้ายทอง กรณีมีและความรับผิดส่วนแรกและมีส่วนลดมาตรการรักษาความปลอดภย
แผน | กรณีที' 1 ไม่มคี วามรับผดิ ส่วนแรก | |||||||||||||||||||
ไม่มสี ่วนลด | มสี ่วนลด 5% | มสี ่วนลด 10% | มสี ่วนลด 15% | มสี ่วนลด 20% | ||||||||||||||||
Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | |
แบบที' 1 | 17,500.00 | 70.00 | 1,299.90 | 18,799.90 | 16,624.00 | 67.00 | 1,168.37 | 17,859.37 | 15,750.00 | 63.00 | 1,106.91 | 16,919.91 | 14,874.00 | 60.00 | 1,045.38 | 15,979.38 | 14,000.00 | 56.00 | 983.92 | 15,039.92 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 16,699.90 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 15,865.37 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 15,029.91 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 14,195.38 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 13,359.92 | |||||||||||
แบบที' 2 | 30,625.00 | 123.00 | 2,152.36 | 32,900.36 | 29,093.00 | 117.00 | 2,044.70 | 31,254.70 | 27,561.00 | 111.00 | 1,937.04 | 29,609.04 | 26,030.00 | 105.00 | 1,829.45 | 27,964.45 | 24,499.00 | 98.00 | 1,721.79 | 26,318.79 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 29,225.36 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 27,763.70 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 26,302.04 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 24,841.45 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 23,379.79 | |||||||||||
แบบที' 3 | 43,750.00 | 175.00 | 3,074.75 | 46,999.75 | 41,561.00 | 167.00 | 2,920.96 | 44,648.96 | 39,374.00 | 158.00 | 2,767.24 | 42,299.24 | 37,186.00 | 149.00 | 2,613.45 | 39,948.45 | 35,000.00 | 140.00 | 2,459.80 | 37,599.80 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 41,749.75 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 39,661.96 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 37,575.24 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 35,486.45 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 33,399.80 | |||||||||||
แผน | กรณีที' 2 มคี วามรับผดิ ส่วนแรก * | |||||||||||||||||||
ไม่มสี ่วนลด | มสี ่วนลด 5% | มสี ่วนลด 10% | มสี ่วนลด 15% | มสี ่วนลด 20% | ||||||||||||||||
Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | Safety dis. | Stamp | Vat | Total | |
แบบที' 1 | 15,809.00 | 64.00 | 1,111.11 | 16,984.11 | 14,933.00 | 60.00 | 1,049.51 | 16,042.51 | 14,059.00 | 57.00 | 988.12 | 15,104.12 | 13,183.00 | 53.00 | 926.52 | 14,162.52 | 12,309.00 | 50.00 | 865.13 | 13,224.13 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 15,087.11 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 14,251.51 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 13,417.12 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 12,581.52 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 11,747.13 | |||||||||||
แบบที' 2 | 27,665.00 | 111.00 | 1,944.32 | 29,720.32 | 26,133.00 | 105.00 | 1,836.66 | 28,074.66 | 24,602.00 | 99.00 | 1,729.07 | 26,430.07 | 23,071.00 | 93.00 | 1,621.48 | 24,785.48 | 21,539.00 | 87.00 | 1,513.82 | 23,139.82 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 26,401.32 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 24,939.66 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 23,478.07 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 22,017.48 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 20,555.82 | |||||||||||
แบบที' 3 | 39,522.00 | 159.00 | 2,777.67 | 42,458.67 | 37,334.00 | 150.00 | 2,623.88 | 40,107.88 | 35,147.00 | 141.00 | 2,470.16 | 37,758.16 | 32,958.00 | 132.00 | 2,316.30 | 35,406.30 | 30,772.00 | 124.00 | 2,162.72 | 33,058.72 |
เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 37,716.67 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 35,627.88 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 33,541.16 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 31,452.30 | เบªียประกนั ภยั พิเศษ | 29,366.72 | |||||||||||
ผปู้ ระสานงาน :
คุณxxxxพฒั น์ อยคู่ อน โทร. 00 000-0000 ต่อ 4926,4927,4928,4924
แบบที' 1 ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 1 จาํ นวน 10,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªงั ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 2 จาํ นวน 10,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªัง
แบบที' 2 ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 1 จาํ นวน 20,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªัง ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 2 จาํ นวน 20,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªัง
แบบที' 3 ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 1 จาํ นวน 30,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªงั ขอ้ ตกลงคุม้ ครองที' 2 จาํ นวน 30,000 บาท / ต่อเหตุการณ์แต่ละครªงั
1. ชื'อผขู้ อเอาประกนภย
ใบxxx ขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยร้านทอง FM-APP-05-004
: …………………………………………..……………………….......................…...............…
ที'อยู่ : ………………………………………………......………………..........................................................……..........
........................................................................................................................โทรศพท์ ………...……….………......…..
2. ชื'อสถานประกอบการ : ……..…...…………………...............................ประกอบxxxxxxxxxxxxxxxxปี พ.ศ.………….....
3. สถานที'เอาประกนภย : …………………………..…………..............……………......……………….........................
4. ระยะเวลาเอาประกนภย
: เริ'มวนท…
…..........…............xxxx xxxxxxxxx
ที' …….............. เวลา 16.30 น.
5. ขอ้ ตกลงความคุมครองและจาํ นวนเงินเอาประกนภย
ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง | จาํ นวนเงินเอาประกนั ภยั (บาท) | ||
□ แบบที' 1 | □ แบบที' 2 | □ แบบที' 3 | |
1. ความเสียหายต่อทองxxx xx'มีไวเ้ พื'อจาํ หน่าย อนั เกิดจากสาเหตุดงต่อไปนªี (ต่อครªัง และ ตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั ) (1) การชิงทรัพย์ (2) การปลน้ ทรพย์ | 1,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 |
(3) การวิ'งราวทรัพย์ ( ต่อครªังและตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั ) | 100,000 | 200,000 | 300,000 |
2. ความเสียหายต่อตวั อาคาร ตูน้ ิรภยั กระจก เฟอร์นิเจอร์ เครื'องตกแต่งติดตªงxxxxxxx xxรื'องใชแ้ ละ อุปกรณ์ไฟฟ้ าต่างๆ xxxx xxงสินxxx xxxxxx xxรื'องชงั' และโทรทศั น์วงจรปิ ด ( ต่อครªังและตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั ) | 100,000 | 200,000 | 300,000 |
3. xxxxxxxxxxการเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxx ต่อคน | 100,000 | 200,000 | 300,000 |
ตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั | 300,000 | 600,000 | 900,000 |
xxxxxxxxxxคา่ รักษาพยาบาล ต่อคน | 10,000 | 20,000 | 30,000 |
ตลอดระยะเวลาเอาประกนั ภยั | 30,000 | 60,000 | 90,000 |
6. ท่านตxx xxxxเลือกจาํ นวนความรับผิดส่วนแรกหรือไม่
x xxxตxx xxxx ตxx xxxx (10,000 สําหรับแบบที' 1 , (20,000) สําหรับแบบที' 2 , (30,000) สําหรับแบบที' 3)
สําหรับขอ้ ตกลงคุม้ ครองขอ
สําหรับขอ้ ตกลงคุม้ ครองขอ
1. สําหรับขอ้ ตกลงคุม้ ครองขอ 2.
1. และ 2.
7. xxxxxx ทองxxx xx'แทจ้ ริงในสต๊อกโดยประมาณ 1-3 ลา้ น >3 ลา้ น-10 ลา้ น เกินกวา 10 ลา้ นบาท
8. ผขู้ อเอาประกน
ภยั รับรองวา่ ในระหวา่ งที'กรมธรรมม
ีผลบงคบ
ผเู้ อาประกน
ภยั จะตอ้ งจดั ใหม
ีโทรทศั น์วงจรปิ ดในสถานที'เอา
ประกน
ภยั และxxx การบน
ทึกภาพตลอดเวลาxxx การ ท่านมีโทรทศั น์วงจรปิ ดดงกล่าวหรือไม
ไม่มี มี
9. ร้านของท่านมีระบบรักษาความปลอดภยั ในขณะนªี
สัญญาณแจง้ เหตุตรงไปยงสถานีตาํ รวจ ไม่มี มี
รปภ.ประจาํ ร้าน หรือ ตาํ รวจเฝ้ าในเวลาxxx การไม่นอ้ ยกวา 5 ชวั' โมง ไม่มี มี
กระจกนิรภยั หรือกรงเหล็ก ไม่มี มี
ตªงอยใู่ นหา้ งสรรพสินคา้ หรือไม่ x xxxอยู่ อยู่
อื'น ๆ (โปรดระบุรายละเอียด)…………………….............................................……………...........................................
10. ในรอบ 2 ปี ที'ผา่ นxx xxxxเคยไดร้ ับความสูญเสียหรือเสียหายจากสาเหตุที'ขอรับความคุม้ ครองขา้ งตนภายในสถานที'
ที'เอาประกนภยั หรอไื ม่ x xxxเคย เคย
(ถา้ เคย)โปรดระบุรายละเอียด.............………....……………………………………………………………..........…….
และท่านมีมาตรการในการป้ องกน
หลงจากนªน
หรือไม่อยา่ งไร………………………………………………………….
11. ขณะนªีท่านมีการเอาประกน
ไม่มี มี บริษทั
ภยั ที'ใหค้ วามคุม้ xxxxxxxxxx ในร้านทองหรือไม่
....................... xxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
…..............
12. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกนภย
หรือเคยถูกบอกเลิกสัญญา หรือปฏิเสธการต่ออายส
ัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบªียประกนภย
เพิ'มสําหรับการประกน
ภยั ทองxxx ในร้านทองหรือไม่ (ถา้ เคย)โปรดระบุรายxxxxxxxxxxประกนภย
และชื'อบริษท
ประกนภย
………………...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
ขา้ พเจา้ มีความประสงคข์ อเอาประกนภยั กบั บริษท
ตามเงื'อนไขของกรมธรรมป
xxxxxxx xx'xxxxx
ได้ใช้สําหรับการประกน
ภัยนªี และข้าพเจ้าขอ
รับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ขา้ งตนนªีถูกตอ้ งและxxxxxxx ขา้ พเจา้ ตกลงที'จะใหxx xx ขอเอาประกน บริษทั
ภัยนªีเป็ นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและ
สําหรับเจา้ หน้าที'
เบªียประกนั ภยั หลงั หกั ส่วนลด บาท
วนที' …………… เดือน ………….. พ.ศ. …………....
(………………………………………………………)
ลายมือชื'อผูข้ อเอาประกนภย
ชื'อผสู้ ่งงาน............................................................................ รหสผสู้ ่งงาน.................................. โทรศพท.์ .................................................
xxx เตือนของสํานกั งานคณะกรรมการกาํ กบั และxxxxxxxxการประกอบธุรกจิ ประกนั ภยั (คปภ.) ใหต้ อบxxx ถามขา้ งตน้ ตามความจริงทุกขอ้ หากผูเ้ อาประกนั ภยั ปกปิ ด ขอ้ ความจริง หรือแถลงขอ้ ความอนั เป็ นเท็จ จะมีผลใหส้ ัญญานªีตกเป็ นโมฆียะ ซ'ึงบริษทั มีxxxxxบอกลา้ งสัญญาตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชยxx xตรา 865 และ อาจปฏิเสธการจ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxx
กรณีชําระเบยÊ ประกันภัยพร้อมขอเอาประกันภัย
ชําระเป็ นเงินสด/เช็ค/บตั รเครดิต(ธ.กสิกรไทย, วีซ่า, มาสเตอร์) ที'ศูนยบ์ ริการลกู คา ถ.รัชดาภิเษก กรุงเทพฯ
บมจ.เมืองไทยประกนั ภย
โอนเงิน เขา้ บญ
ชีกระแสรายวน
“บริษท
เมืองไทยประกนั ภย
จาํ กดั (มหาชน)” เลขที'บญชี 089-1-00054-5
ธนาคารกสิกรไทย สาขาถนนรัชดาภิเษก หว้ ยขวาง (xxxxxแนบสําเนาใบโอนเงินมาดว้ ย)
จ่ายเช็ค/ตวั˙ แลกเงิน xxxxxxxxในนาม “บริษท
เมืองไทยประกนั ภย
จาํ กดั (มหาชน)”
บตั รเครดิต หมายเลขบตั ร □□□□-□□□□-□□□□-□□□□
กสิกรไทย วีซ่า xxxxxxxxxxxxx
ชื'อสมาชิกบตั ร(ภาษาองั กฤษ)………………………………………วนั หมดอายุ(เดือน/ปี )…..…/……...
ลายมือชื'อผูถ้ ือบตั รเครดิต ………………………………………………………..
ผ้ตู ิดต่อ : สว่ นธุรกิจขนาดย่อมและบค
คล คณ
xxxxพฒ
น์ xxx
xx xxxxx 00-000-0000 ต่อ 4926, 4924, 4927, 4928
Gold Traders Association