ไดจ้ ากสมุดคู่ฝาก/STATEMENT ของธนาคารหรือ
หนังสือขอให้หักบัญชีเงินฝาก
เขยนที่ี ………………………………..
เรียน ผจู้ ดการ
ธนาคาร จา˚ กด
วนที่………..เดือน……………………………พ.ศ………………
สาขา........…………………………………………………………..
ท่ีอยู่ ปัจจุบน
ขาพเจา้ ………………………………………………............................หมายเลขสมาชิกสมาคม............................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
…………………………..................................................................................................................… …………………………...................................
เป็ นเจาของบญ
xxxxxxฝากประเภท กระแสรายวน xxxxxxxxx อื่น ๆ
หมายเลขบญ
ชี(10)หลกั ชื่อบญ
ชี.........................................................................................................
ธนาคาร……………………………………………........................................จา˚ กด สาขา........................................................................................................
ขอทา˚ หนงั สืxxxx
xxxใหไ้ วแ้ ก่ธนาคาร จา˚ กด
(ต่อไปน้ีเรียกวา
“ธนาคาร”) ดงั มีขอ้ ความต่อไปน้ี
โดยหนงั สือxxxน้
ขา้ พเจา้ ขอใหธ้ นาคารทา˚ การหก
เงินจากบญ
ชีเงินฝากดงั กล่าวของขา้ พเจา้ ใหแ้ ก่สมาคมราชกรีฑาสโมสร (ต่อไปน้ี
เรียกวา
“สมาคม”) เพ่ืxxxx xxxxxx˚ ระค่าบา˚ รุงสมาชิก ค่าอาหาร และบริการอ่ืน ๆ ประจา˚ เดือนของขา้ พเจา
ตามจา˚ นวนxxxxxxxxในใบแจง้ หน้ีหรือขอ้ มล
อิเลกทรอนิกส์ที่ธนาคารไดร้ ับจากสมาคมและนา˚ เงินดงั กล่าวโอนเขา้ บญชีของสมาคม
ในการหก
เงินจากบญ
ชีเงินฝากของขา้ พเจา
เพ่ือชา˚ ระค่าบา˚ รุงสมาชิก ค่าอาหารและค่าบริการอ่ืน ๆ ประจา˚ เดือนของขา้ พเจา
ใหแ้ ก่สมาคม
ดงั กล่าว หากปรากฏในภายหลงั วา่ จา˚ นวนเงินที่สมาคมแจง้ แก่ธนาคารน้น
ไม่ถูกตอ้ งและธนาคารไดท
า˚ การหก
เงินจากบญ
ชีเงินฝากของขา้ พเจา้ เรียบร้อย
แลว ขา้ พเจา้ ตกลงท่ีจะดา˚ เนินการเรียกร้องเงินจา˚ นวนดงั กล่าวจากสมาคมโดยตรง โดยท้งั นี้ขา้ พเจา้ ขอสละสิทธ์ิในการเรียกร้อง หรือฟ้ องร้องใหธนาคาร
ชดใชเ้ งิxxxxธนาคารไดห
กโอนจากบญ
ชีเงินฝากของขา้ พเจา
เพื่อชา˚ ระค่าบา˚ รุงสมาชิก ค่าอาหาร และบริการอ่ืน ๆ ประจา˚ เดือนของขา้ พเจา้ และยอมรับวา
ธนาคารจะหก
เงินจากบญ
ชีของขา้ พเจา้ ไดต้ ่อเม่ือเงินในบญ
xxxxxxxxxในการหกบญ
ชีขณะน้น
เท่าน้น
และในการหกบญ
ชีเงินฝากดงั กล่าว ขา้ พเจา้ ไม่
ประสงคxx xใหธ้ นาคารแจง้ การหกบญ
ชีแต่อยา่ งใดเน่ืองจากขา้ พเจา้ xxxxxxทราบรายการดงั กล่าวน้น
ไดจ้ ากสมุดคู่ฝาก/STATEMENT ของธนาคารหรือ
จากใบรับ/ใบเสร็จรับเงินของสมาคม
ในกรณีที่เอกสารหลกฐาน เลขที่บญ
ชีเงินฝากที่กล่าวไวใ้ นวรรคขา้ งตน
ไดเ้ ปลี่ยนแปลงไปไม่วา่ โดยเหตุใดก็ตาม หนงั สือขอใหห
กบญ
xxxxxx
ฝากxxx
xxxxxมีผลใชบ
งั คบ
สา˚ หรับบญ
ชีเงินฝากหมายเลขxxxxxเ้ ปลี่ยนแปลงน้น
ๆ ไดด้ ว้ ยทุกประการ
การใหห
กบญ
ชีเงินฝากดงั กล่าวขา้ งตน
ใหม
ีผลบงั คบทx
xxนบ
แต่วน
ทา˚ หนงั สือน้
และใหx
xมีผลบงั คบ
ต่อไปจนกวา่ จะไดเ้ พิกถอนโดยทา
เป็ น ลายลกษณ์อกษรใหธนาคารและสมาคมทราบล่วงหนา้ ไม่นอ
ยกวา
30 วน
ขอแสดงความนบ
ถือ
หมายแหตุ:
เพ่ือชา˚ ระค่าใชจ้ ่ายเพิ่มเติมสา˚ หรับ
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
ลงชื่อ ผใ้ หความยนยอม
(ตามที่ใหไ้ วก้ บธนาคาร)
รับรองวา่ เป็ นสมาชิกของสมาคมราชกรีฑาสโมสร ธนาคาร……………………………….สาขา…………………….....…
ลงชื่อ…………………………………. ……… .. ลงชื่อ…………...…………………………………....
…………………………………………………… …………………………………………………… (สมาคมราชกรีฑาสโมสร) (ลายมือชื่อผxxx xบมอบอานาจสาขา)