Contract

แบบฟอร์มการขอใชxxxxxและประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx

ส˚าหรับบุคคลธรรมดา

1. การโอนมอบสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx

เขียนที่ ..............................................................................

xxxxxx.................เดือน.................พ.ศ..........................

ข้าพเจ้า ............................................................................................... ผู้มีสิทธติ ามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ .............................................

(ซงึ ต่อไปนี้เรยี กว่า ผู้โอนสิทธ)ิ ช่อผู้เอาประกันภัย มีความxxxxxxxxxxจะโอนมอบxxxxx

กรมธรรม์และประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxxให้แก่ ............................................................................... (ซ่ึงต่อไปนี้เรยี กว่าผู้รบั โอนxxxxx)

ความxxxxxxxx ....................... ผู้ถือบัตรประจ˚าตัวประชาชน / หนังสือเดินทางเลขที่ .................................... xxxxxxหมดอายุ ................................

อาชพประจ˚า .................................................... ต˚าแหน่ง ............................................. ลักษณะงานที่ท˚า .....................................................

โดยมีรายละเอียดสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx ดังนี้

xxxxxในกรมธรรม์ ประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx

☑ การเวนคืนกรมธรรม์ ☑ การรบั เงินคืนรายงวดxxxxxxxx

☑ การเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใชเงินส˚าเรจ็ ☑ การรบั เงินคืนครบก˚าหนดสัญญา

☑ การแปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลา ☑ การรบั เงินสมนาคุณครบก˚าหนดxxxxxxxx

☑ การกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ ☑ การรบั เงินเกี่ยวกับกองทุน (กรมธรรม์ยูนิตลิงค์)

☑ การเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์

☑ การกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์

☑ การจัดการเกี่ยวกับกองทุน (กรมธรรม์ยูนิตลิงค์)

เพื่อเป็นการแสดงxxxxxและให้ความยินยอมในการโอนxxxxxกรมธรรม์ และประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx ผู้โอนxxxxx และผู้รบั โอนxxxxx xxxได้ลงนามในหนังสือฉบับนี้ต่อหน้าพยาน พรอ้ มแนบส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชน / ส˚าเนาหนังสือเดินทาง ลงนามรบั รองส˚าเนาถูกต้อง เป็น หลักฐานใหไว้กับบรษิ ัท

ผู้โอนxxxxx และผู้รบั โอนสิทธริ บั ทราบว่า การโอนxxxxxในกรมธรรม์ และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxx จะxxxxxxxxxบรษิ ัทจนกว่าบรษิ ัทจะ ได้รบั แจ้งการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์ และประโยชน์แหง่ สญั ญาประกนั ภัยเป็นหนังสือ และบรษิ ัทได้ท˚าการบันทึกสลักหลังกรมธรรม์แล้ว ทัง้ นี้บรษิ ัทไม่ ต้องรบั ผิดชอบต่อความxxxxxxxของการโอนxxxxx และประโยชน์เท่านัน้ และบรษิ ัทไม่ต้องรบั ผิดชอบใดๆ ในกรณีxxxxxxจ่ายจ˚านวนxxxxxxxพึงชดใช้ตาม xxxxxxxxxxxxxxใหกับผู้มีสิทธแิ ละประโยชน์ไป ก่อนที่บรษิ ัทจะทราบxxxxxxโอนสิทธแิ ละประโยชน์ดังกล่าว บรษิ ัทจะด˚าเนิการโอนสิทธกลับคืนให้เป็น ของผู้เอาประกัน เมื่อผู้รบั โอนสิทธถึงแก่ความตาย สิทธดังกล่าวจะกลับคืนสู่ผู้เอาประกันภัย

2. การรบั รองสถานะและค˚ายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ของประเทfí

สหรัฐอเมริกา ของผู้รับโอนxxxxx

2.1. การรับรองสถานะ

ก. ท่านมีสัญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม่ ผู้รบั โอนxxxxx

🗆 ไม่มี 🗆 มี โปรดระบุ

🗆 ถือสัญชาติอเมรกัน 🗆 เกิดในประเทศสหรฐอเมรกา

🗆 ถือสัญชาติอเมรกัน และเกิดในประเทศสหรฐอเมรกา

ข. ท่านเป็น หรอเคยเป็น ผู้ถือบัตรประจ˚าตัวผู้มีถิ่นที่อยู่xxxxอย่างถูกกฎหมายในประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Green Card) หรอไม่ ผู้รบั โอนxxxxx

🗆 ไม่เป็น 🗆 เป็น 🗆 เคยเป็น และส้ินผลบังคบั

กรณีเป็น หรอเคยเป็น โปรดระบุเลขที่ ………..………..........………………………………………………………………………………………………………………………….......

วันหมดอายุ ………………………………..………..………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ค. ท่านมีหน้าที่เสียภาษีใหแ้ ก่กรมสรรพากรของประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม่

ผู้รบั โอนxxxxx 🗆 ไม่มี 🗆 มี

ง. ท่านมีสถานะเป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ในประเทศสหรฐั อเมรกิ าเพ่ือวตั ถุxxxxxxxในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐั อเมรกิ าใชห่ รอื ไม่ (xxxx มีถิ่นที่อยู่ในประเทศสหรฐั อเมรกิ าอย่างน้อย 183 วันในxxxxxxxxxxxผ่านมา)

ผู้รบั โอนxxxxx 🗆 ไม่มี 🗆 มี

1 / 2 POS ASN_V3.0-2024

2.2. ค˚ารับรอง

(1) ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า บรษิ ัทประกันชวิต (“บรษิ ัท”) มีข้อผูกพัน หรอต้องปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

(2) ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า บรษิ ัทจ˚าเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยข้อมูลใด ๆ ของข้าพเจ้า ที่บรษิ ัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงาน ภาครฐในประเทศ หรอต่างประเทศเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

(3) ข้าพเจ้าจะใหข้ ้อมูลxxxxxเติมตามที่บรษิ ัทรอ้ งขอเพ่ือปฏิบตั ิตามกฎหมาย FATCA เป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด

(4) ข้าพเจ้าxxxxxxให้บรษิ ัททราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอื ข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบรษิ ัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะหรอื ข้อมูลที่เปลี่ยนแปลงนัน้ มคี วามเกี่ยวข้องกบั ประเทศสหรฐั อเมรกิ า ภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่xxxxxxมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล

(5) ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่เปิดเผยข้อมูลตาม (3) และ (4) ข้าพเจ้าให้xxxxxกับบรษิ ัทในการรายงานข้อมูลของข้าพเจ้าไปยังหน่วยงานภาครฐั ใน ประเทศหรอต่างประเทศเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

3. การเปลี่ยนแปลงกรมธรรมป์ ระxxxxxx

(เฉพาะกรณีที่บรษิ ัทได้ท˚าการอนุมัติการโอนสิทธใิ นกรมธรรม์และประโยชน์แหง่ xxxxxxxxxxxxxxxxยี บรอ้ ยแล้วเท่านัน้ )

3.1 สถานที่อยู่ปัจจุบัน และการจัดส่งเอกสารของผู้รับโอนxxxxx

1) ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ .................... หมู่บ้าน / อาคาร .......................หมู่ที่ ............... ตรอก / ซอย ........................ถนน ................................

แขวง / ต˚าบล ................................ เขต / อ˚าเภอ.......................................จังหวัด.. ............................................รหสไปรษณีย์...................

2) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ .................... หมู่บ้าน / อาคาร .......................หมู่ที่ .......... ตรอก / ซอย ........................ถนน .........................

แขวง / ต˚าบล ................................ เขต / อ˚าเภอ.......................................จังหวัด..............................................รหสไปรษณีย์....................

3) สถานที่ท˚างาน เลขที่ .................... หมู่บ้าน / อาคาร .....................หมู่ที่ ............... ตรอก / ซอย ........................ถนน ................................

แขวง / ต˚าบล ................................ เขต / อ˚าเภอ.......................................จังหวัด..............................................รหสไปรษณีย์....................

โทรศัพท์มือถือ ........................... โทรศัพท์บ้าน .............................. โทรศัพท์ที่ท˚างาน ......................... อีเมล...............................................

4) สถานที่ติดต่อ และส่งเอกสาร (หากไม่ระบุจะจัดส่งตามที่อยู่ปัจจุบัน) 🗆ที่อยู่ปัจจุบัน 🗆ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน 🗆สถานที่ท˚างาน

3.2 วิธxxxxxประโยชน์/เงินคืนตามกรมธรรม์

🗆 xxไว้กับบรษิ ัทฯ เพ่ือการสะสม 🗆 น˚าไปชา˚ ระเบี้ยประกันภัย 🗆 โอนเข้าบัญชพรอมเพย์ที่ผูกกับเลขบัตรประชาชนของผู้รบั โอนxxxxx

🗆 โอนเข้าบัญชเลขที่ .....................................ธนาคาร ................................................ (xxxxxแนบส˚าเนาสมุดบัญชอี อมทรพั ย์ของผู้รบั โอนสิทธ)ิ

4. ความยินยอมข้อมูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้ายินยอมให้บรษิ ัทเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหวxxxxxxxxในแบบฟอรม์ ฉบับนี้ และส˚าเนาบัตรประจ˚าตัว ประชาชนของข้าพเจ้าเพ่ือการยืนยันตัวตน และด˚าเนินการเปลี่ยนแปลงข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า

ข้าพเจ้ารบั ทราบ และเข้าใจวัตถุประสงค์รวมทัง้ นโยบายข้อมูลส่วนบุคคลของบรษิ ัทตามรายละเอียดใน xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx/

อย่างชดxxxแล้ว

5. การลงลายมอื ช่อื

…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

(……………………………………………………………………) (……………………………………………………………………)

ผู้โอนxxxxx ผู้รบั โอนxxxxx

…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

(……………………………………………………………………) (……………………………………………………………………)

พยาน พยาน

2 / 2 POS ASN_V3.0-2024

แบบแถลงถ่ินทอ

xxxทางภาษีสา

หรับลูกค

ประเภทบุคคลธรรมดา

กรมธรรมประกนภยเลขที…่ …………………………………………………

ส่วนที่ 1 : ขอ้ มูลของผเู้ อาประกนั ภยั

1) ขอมxx ส่วนบคคล

ชื่อ และนามxxx …………………..……………………………….….…………………………...........................................................

เลขประจา˚ ตวั ประชาชน / เลขหนงั สือเดินทาง ……….………………………………………………………………………………………

สถานxxxxxxx xxxxx / จงั หวด …………………………………………………….ประเทศ ……………………………………………………

2) การแจ้งสถานะความเป็ นผม

ีถิ่นทอยท

างภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอ่ืนนอกเหนือจากxxxxxอเมรกา

ท่านเป็นผมีถิ่นทอยxxx xงภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอื่นนอกเหนือจากสหรฐอเมรกา

ใช่ ไม่ใช่

“ถิ่นที่อยู่ทางภาษี” หมายถึง ประเทศ / เขตxxxxxxxxxท่านมีหนาที่ตอ้ งเสียภาษีประเทศ / เขตxxxxxxนน

สาหรบ

เงินxxxxxไดร้ บ

จากประเทศ / เขตxxxxxxนนั

และ /

หรือประเทศ / เขตxxxxxxอื่นๆ เนื่องจากการมีภมิลาเนา ถิxxxxอย่่ ู หรือโดยการพิจารณาหลกเกณฑอ์ ื่น ๆ

โปรดตอบ “ใช่” หากท่านเป็นผมู้ ีถิ่นที่อยทางภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอื่นๆ นอกเหนือจากสหรฐอเมริกา และโปรดระบขุ อ้ มxx ประเทศ/เขตxxxxxxของถิ่นที่อยู่ทาง ภาษี และเลขประจาตวผเ้ สียภาษีประเทศ / เขตxxxxxxนน้ ตาม ตารางดานล่าง

หากท่านตอบว่า “ไม่ใช่” ใหส้ ินสดคาถาม

ประเทศ / เขตxxxxxx ถิ่นทxxx xxxทางภาษี
เลขประจาตัวผู้เสียภาษี หากไม่มีเลขประจาตัวผู้เสียภาษี โปรดระบุเหตุผล ก, ข หรือ ค หากท่านเลือกเหตุผล ข โปรดอธิบายเหตุผลทxxx xxนยังxxxxxx รับเลขประจาตัวผู้เสียภาษี

หากท่านไม่มีเลขประจาตวผเ้ สียภาษี xxxxxระบเหตผุ ลดงต่อไปนี้

เหตผุ ล (ก) – ประเทศ / เขตxxxxxxxxxผเ้ อาประกนภยั /ผแู้ ทนโดยxxxxxxx หรือผใ้ ชอ้ านาจxxxxxxมีถิ่นที่อยทางภาษีxxxxxอ้ อกเลขประจาตวผเ้ สียภาษีให้ กบผู อาศยอยในประเทศ / เขตxxxxxxนนั้

เหตุผล (ข) – ผู้เอาประกันภัย / ผู้แทนโดยชอบธรรม หรือผู้ใช้อ˚านาจxxxxxxยังxxxxxxรับเลขประจ˚าตัวผู้เสียภาษีที่ออกโดยประเทศ/เขตxxxxxxนั้น

(หมายเหตุ: โปรดอธิบายเหตผุ ลที่ท่านxxxxxร้ บเลขประจาตวผเ้ สียภาษี)

เหตผุ ล (ค) – ไม่จาเป็นตอ้ งใหหรือเปิดเผยเลขประจาตวผเ้ สียภาษี (หมายเหตุ: เลือกเหตผุ ลนีเฉพาะในกรณีที่กฎหมายภายในประเทศ / เขตxxxxxxนน้ xxxxxบ จดเก็บเลขประจาตวผเ้ สียภาษี)

งั คบ

ส่วนท่ี 2 : ขอ้ มูลของผู้แทนโดยชอบธรรม หรือผู้ใชอ้ า˚ นาจxxxxxx (กรณีผู้เอาประกนั ภัยทอี่ ายุตา่˚ กว่า 20 ปี)

หรือผู้รับโอนสทิ ธิ

1) ขอมxx ส่วนบคคล

ชื่อ และนามxxx …………………..……………………………………………………….….…………………………...........................

เลขประจา˚ ตวั ประชาชน / เลขหนงั สือเดินทาง ……….…………………………………………………………………...………………….

สถานxxxxxxx xxxxx / จงั หวด …………………………………………………….ประเทศ ……………………………………………………

2) การแจ้งสถานะความเป็ นผม

ีถ่ินทอยท

างภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอื่นนอกเหนือจากxxxxxอเมรกา

ท่านเป็นผมีถิ่นทอยxxx xงภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอื่นนอกเหนือจากสหรฐอเมรกา

ใช่ ไม่ใช่

“ถิ่นที่อยู่ทางภาษี” หมายถึง ประเทศ / เขตxxxxxxxxxท่านมีหนาที่ตอ้ งเสียภาษีประเทศ / เขตxxxxxxนน

สาหรบ

เงินxxxxxไดร้ บ

จากประเทศ / เขตxxxxxxนนั

และ /

หรือประเทศ / เขตxxxxxxอื่นๆ เนื่องจากการมีภมิลาเนา ถิxxxxอย่่ ู หรือโดยการพิจารณาหลกเกณฑอ์ ื่น ๆ

โปรดตอบ “ใช่” หากท่านเป็นผมู้ ีถิ่นที่อยทางภาษีประเทศ / เขตxxxxxxอื่นๆ นอกเหนือจากสหรฐอเมริกา และโปรดระบขุ อ้ มxx ประเทศ/เขตxxxxxxของถิ่นที่อยู่ทาง ภาษี และเลขประจาตวผเ้ สียภาษีประเทศ / เขตxxxxxxนน้ ตาม ตารางดานล่าง

หากท่านตอบว่า “ไม่ใช่” ใหส้ ินสดคาถาม

ประเทศ / เขตxxxxxx ถิ่นทxxx xxxทางภาษี
เลขประจาตัวผู้เสียภาษี หากไม่มีเลขประจาตัวผู้เสียภาษี โปรดระบุเหตุผล ก, ข หรือ ค หากท่านเลือกเหตุผล ข โปรดอธิบายเหตุผลทxxx xxนยังxxxxxx รับเลขประจาตัวผู้เสียภาษี

หากท่านไม่มีเลขประจาตวผเ้ สียภาษี xxxxxระบเหตผุ ลดงต่อไปนี

เหตผุ ล (ก) – ประเทศ / เขตxxxxxxxxxผเ้ อาประกนภย ผอู้ าศยอยในประเทศ / เขตxxxxxxนนั้

/ ผแู้ ทนโดยxxxxxxx หรือผใ้ ชอ้ านาจxxxxxxมีถิ่นที่อยทางภาษีxxxxxอ้ อกเลขประจาตวผเ้ สียภาษีให้ กบ

เหตุผล (ข) – ผู้เอาประกันภัย / ผู้แทนโดยชอบธรรม หรือผู้ใช้อ˚านาจxxxxxxยัง xxxxxxรับเลขประจ˚าตัวผู้เสียภาษีที่ออกโดยประเทศ/เขตxxxxxxนั้น

(หมายเหตุ: โปรดอธิบายเหตผุ ลที่ท่านxxxxxร้ บเลขประจาตวผเ้ สียภาษี)

เหตผุ ล (ค) – ไม่จาเป็นตอ้ งใหหรือเปิดเผยเลขประจาตวผเ้ สียภาษี (หมายเหตุ: เลือกเหตผุ ลนีเฉพาะในกรณีที่กฎหมายภายในประเทศ / เขตxxxxxxนน้ xxxxxบ จดเก็บเลขประจาตวผเ้ สียภาษี)

งั คบ

ส่วนท่ี 3 : การยืนยัน การเปลยี่ นแปลงสถานะ และความยินยอมในการเปิ ดเผยขอ้ มxx

1. ขา้ พเจา้ ยืนยน

ว่าขอ้ ความขา้ งตน

เป็นความจริงถกตอ้ ง และครบถว้ นสมบรู ณ

2. ข้าพเจ้ารับทราบว่า บริษัทประกันชีวิต (“บริษัท”) มีข้อผูกพัน หรือต้องปฏิบัติตามพระราชก˚าหนดการแลกเปลี่ยนข้อมูลเพื่อปฏิบัติตาม ความตกลงระหว่างประเทศเกี่ยวกบภาษีอากร(กฎหมาย CRS)

3. ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทจา˚ เป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยขอ ในประเทศ หรือต่างประเทศเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย CRS

มูลใดๆ ของข้าพเจ้า ที่บริษัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาค รฐ

4. ขา้ พเจา้ จะใหข้ อ้ มลเพิ่มเติมตามที่บริษัทรอ้ งขอเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย CRS เป็นหนงสือภายในระยะเวลาที่กา˚ หนด

5. ขา้ พเจา้ xxxxxใหบริษัททราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะ หรือขอ้ มลใดๆ ที่ขา้ พเจา้ เคยแจงไวก

ับบริษัทไวก่อนหนา้ นี้ หากสถานะ หรือขอ้ มล

ที่

เปลี่ยนแปลงนนั

มีความเกี่ยวขอ้ งกบถ่ิxxxxอยู่ทางภาษี ภายในระยะเวลา 30 วน

นบแต่วน

ที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอ้ มล

6. ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่เปิดเผยข้อมูลตาม (4) และ (5) ข้าพเจ้าให้xxxxxกับบริษัทในการรายงานข้อมูลของข้าพเจ้าไปยังหน่วยงานภาครัฐ ในประเทศ หรือต่างประเทศเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย CRS

…………………………………………………………….

(……………………………………………………………)

…………………………………………………………….

(……………………………………………………………)

ผเู้ อาประกนภย

ผแ้ ทนโดยxxxxxxx หรือผใู้ ชอ

า˚ นาจxxxxxx

.............................................................

ลงวนท่ี

(กรณีผเู้ อาประกนภย

xxx xxxxxxxxxxxxxxx) / ผรู้ บโอนxxxxx