เลขท่.ี ...............................................แบบฟอรม์ ใบแจง้ ความจา˚ นงการใช้สิทธิตามใบสา˚ คญั แสดงสิทธิท่ีจะซื้อห้นุ สามญั ของ บริษทั อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล จา˚ กดั (มหาชน) รนุ ที่ 1 หรอื “AYUD-W1”เรียน คณะกรรมการบริษทั อลิอนั ซ์ อยุธยา...

เลขท่.ี ............................................... แบบฟอรม์ ใบแจง้ ความจา˚ นงการใช้xxxxxตามใบสา˚ คญั แสดงxxxxxxxxจะซื้อห้นุ สามญั ของ บริษทั อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล จา˚ กดั (มหาชน) รนุ ที่ 1 หรอื “AYUD-W1” เรียน คณะกรรมการบริษทั อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล จากดั (มหาชน) วนทย่ี นความจ˚านง................................................
ผถู้ ือใบสา˚ คญั แสดงxxxxxxxxจะซือ้ ห้นุ สามญั ของบริษทั อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล จา˚ กดั (มหาชน) (“ผ้ถู ือใบสา˚ คญั แสดงxxxxx”) โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างนี้ด้วยตวxxxxxให้ครบถ้วนชดั xxx
ขาพเจา้ (โปรดระบุประเภทผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธ)ิ 🞏 บุคคลธรรมดาสญชาตไทย เลขประจ˚าตวั ประชาชน 🞏 บุคคลธรรมดาสญชาตต่างดาว เลขทใ่ี บต่างดาว/หนังสอื เดนิ ทาง ................................................... 🞏 นิตบุคคลสญชาตไทย เลขทะเบยี นนิตบุคคล………………………………………………………… 🞏 นิตบุคคลสญชาตต่างดาว เลขทะเบยี นนิตบุคคล………………………………….....….………..…. ชอื 🞏 นาย 🞏 นาง 🞏 นางสาว 🞏 นิตบุคคล........................................................................................................................................................................................................................................................... ทxxx xxxทสี ามารถตดิ ต่อได้ บานเลขท.่ี ................................... หมู่ท.่ี ................... ตรอก/ ซอย...................................................................................... ถนน................................................................................................... แขวง/ต˚าบล........................................................................ เขต/ อ˚าเภอ................................................................................ จงั หวดั ....................................................................รหสไปรษณีย์ ..................................... โทรศพั ท.์ ............................................................... โทรศพทเคลอื นท.่ี ......................................................... อเมล์....................................................................................สญชาติ .......................................................... อาชพี ...................................................................... วนั เกดิ /วนั จดทะเบยี นนิตบุคคล (วว/ดด/ปป) (ค.ศ.)..................../........................./.................เลขประจ˚าตวั ผูเสยี ภาษี ...................................................................... ประเภทของการหกั ภาษี ณ ทจี ่าย 🞏 ไม่หกั ภาษี ณ ทจี ่าย 🞏 หกั ภาษี ณ ทจี ่าย มคี วามประสงคท์ xx xใชส้ ทิ ธตามใบส˚าคญแสดงสทิ ธทิ xx xซอื หุน้ สามญของบรษิ ทั อลอิ นั ซ์ อยุธยา แคปปิตอล จ˚ากดั (มหาชน) รุ่นท่ี 1 “AYUD-W1” ในอตราการใชส้ ทิ ธิ ใบสา˚ คญั แสดงxxxxx 1 หน่วย ต่อห้นุ สามญั 1.030 ห้นุ โดยมรี ายละเอยี ดดงั น้ี
กรณีถอื เป็นใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิ	กรณีถอื เป็นใบแทนใบส˚าคญแสดงสทิ ธิ
เลขทใ่ี บส˚าคญแสดงสทิ ธิ	เลขทเี อกสาร	วนั ท่ี	เลขทสี มาชกิ
จ˚านวนหน่วยของใบส˚าคญแสดงสทิ ธทิ ข่ี อใชส้ ทิ ธิ (หน่วย)	จ˚าxxxxxxx สามญทไี ดจากการขอใชส้ ทิ ธิ (หุน้ )	ราคาใชส้ ทิ ธิ (บาทต่อหุ้น)	รวมเป็นเงนิ ทงั้ สน้ิ (บาท)
		37.853
หากขาพเจาไดร้ บั การจดั สรรหุน้ สามญของบรษิ ัทตามทแ่ี สดงความประสงคข์ างตน้ ขาพเจาตกลงให้ด˚าเนินการดงั ต่อไปน้ี: (ผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธโปรดเลอื กวธิ ใี ดวธิ หี นึ่งเท่านนั้ โปรดท˚าเครอื งหมาย 🗸 ในช่องทเี ลอื ก) ในกรณีที่มีบญั ชีซื้อขายหลกทรพั ย์: 🞏 ใหฝากใบหุน้ สามญตามจ˚านวนทไี ดร้ บั การจดั สรรนนั้ ไวใ้ นชอื “บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอื ผูฝาก” และด˚าเนินการใหบรษิ ัท………..……………………..……………………….……………… สมาชกิ ผูฝากเลขท่ี ……………….. น˚าหุน้ เขาฝากไวก้ บั บริษัท ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอื เขาบญชซี อื ขายหลกั ทรพย์ เลขท่ี ...……………………………………………….……………..………. ชอื …………………………………………………………................……………ซงึ ขาพเจามxx xxxกบบรษิ ทั นนั้ (ชอื ผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธติ อ้ งตรงกบช่อื บญชซี อื ขายหลกั ทรพย์ มฉิ ะนัน้ จะด˚าเนินการออกใบหุน้ ในชอื ผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธแิ ละจดั ส่งใบหุน้ ทไี ดร้ บการจดั สรรตามการใชส้ ทิ ธทิ างไปรษณียลงทะเบยี นตามทxxx xxxทร่ี ะบุในสมุดทะเบียนใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิ) ในกรณีที่ไม่มีบญั ชีซื้อขายหลกทรพั ย:์ 🞏 ใหฝากใบหุน้ สามญตามจ˚านวนทไดร้ บั การจดั สรรนัน้ ไวใ้ นชอื “บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” และน˚าหุน้ เขาฝากไว้กบั บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั โดยน˚าเขาบญชขี อง บรษิ ัทผู้ออกหลกั ทรพั ย์ สมาชกิ เลขท่ี 600 เพ่อื ขา้ พเจ้า (กรณีเลอื กรบั หุ้นเขา้ บญั ชี 600 ในxxxxxxx xxxxxกรอก “เอกสารเพมิ่ เติมประกอบการจองหลกั ทรพั ย์เฉพาะผู้ทปี ระสงค์จะน˚าหลกั ทรพั ย์ฝากเขา้ บญั ชบี รษิ ัท ผูอ้ อกหลกั ทรพย์ (Issuer Account) เท่านนั้ ” เพอื น˚าส่งใหแ้ ก่บรษิ ัท ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ดว้ ย ในกรณีไม่จดั ท˚าเอกสารตามท่ี บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากxx x˚าหนด จะ ด˚าเนินการออกเป็นใบหุน้ แทน) 🞏 ให้ออกใบหุ้นสามญั ตามจ˚านวนทไี ด้รบั จดั สรรนัน้ ไว้ในช่อื ของขา้ พเจ้าและจดั ส่งใบหุ้นทางไปรษณีย์ลงทะเบียนใหข้ า้ พเจ้าตามช่อื ทxxx xxxทรี ะบุไว้ในสมุดทะเบียนใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิ ภายใน 15 วนั ท˚าการนับจาก วนั ครบก˚าหนดการใช้สทิ ธแิ ต่ละครงั้ โดยขา้ พเจ้าอาจได้รบั ใบหุ้นภายหลงั จากทตี ลาดหลกั ทรพั ย์แห่งประเทศไทยรบั หุ้นดงั กล่าวเป็นหลกั ทรพั ย์จดทะเบียนและอนุญาตให้ท˚าการซ้ือ ขายไดใ้ นตลาดหลกั ทรพั ย์ แห่งประเทศไทยแล้ว พรอ้ มกนั น้ี ขาพเจาขอส่งเงนิ ค่าจองซอื หุน้ สามญดงั กล่าวโดย 🞏 xxxxxยี รเชค็ 🞏 เชค็ บุคคล 🞏 ดร๊าฟท์ เลขทเี ชค็ .………………………….......……….............. วนั ท…ี ……………………………..............ธนาคาร ……….………….......…………………………….……… สาขา …………………….…….……………………… ทสี ามารถเรยี กxxxxxใ้ นเขตกรุงเทพมหานคร ภายใน 1 วนั ท˚าการนับจากวนั ทแ่ี จง้ ความจ˚านงการใชส้ ทิ ธใิ นแต่ละครงั้ โดยเชค็ บุคคล xxxxxยี รเช็ค หรอื ดร๊าฟ ไดลงวนั ทกี ่อนวนั ก˚าหนดการใชส้ ทิ ธไม่น้อยกว่า 3 วนั ท˚าการ และขดี คร่อมเฉพาะสงั ่ จ่าย “บญั ชีซื้อห้นุ สามญั ของ บมจ.อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล ตามใบสา˚ คญั แสดงxxxxx” พรอ้ มระบุชอื -นามสกุล และเบอรโทรศพท์ทสี ามารถตดิ ต่อไดไวด้ านหลงั ดว้ ย 🞏 เงนิ โอนเขาบญชี “xxx xxxxxxxxxx xxxxx xxx xxx.อลิอนั ซ์ อยุธยา แคปปิ ตอล ตามใบสา˚ คญั แสดงxxxxx” เลขทบ่ี ญชี 001-9-57614-1 ประเภทออมทรพย์ ธนาคารกรงุ ศรีอยุธยา จา˚ กดั (มหาชน) สาขาสา˚ นัก เพลินจิต โดยแนบหลกั ฐานการโอนเงนิ ทธี นาคารออกให้ พรอ้ มระบุชอื -นามสกุล และเบอรโทรศพท์ทสี ามารถตดิ ต่อไว้มาพรอ้ มกนั น้ี ขา้ พเจ้าขอรบั รองและตกลงว่าจะใชส้ ทิ ธิซ้ือหุ้นสามญั และจะไม่ยกเลกิ การจองซ้ือหุ้นสามญั ขา้ งตน้ น้ี แต่ถ้าหากขา้ พเจ้าไม่ส่งใบส˚าคญั แสดงสทิ ธิ หรอื ใบแทนใบส˚าคญั แสดงสทิ ธตามจ˚านวนทรี ะบุไว้ขา้ งตน้ หรอื ไม่กรอก รายละเอยี ดในแบบฟอรม์ ใบแจง้ ความจ˚านงการใชส้ ทิ ธใิ ห้ครบถ้วน หรอื ไม่ปิดอากรแสตมป์ (ถ้าม)ี หรอื ไม่ช˚าระเงนิ ตามจ˚านวนในการใชส้ ทิ ธดิ งั กล่าวให้ครบถ้วน หรอื ไม่น˚าส˚าเนาใบน˚าฝาก (Pay-in Slip) การช˚าระเงนิ ตาม จ˚านวนในการใช้สทิ ธดิ งั กล่าว มาถึงตวั แทนรบั แจง้ ความจ˚านงในการใช้สทิ ธขิ องบรษิ ัทภายในก˚าหนดระยะเวลาแจ้งความจ˚านงการใชส้ ทิ ธแิ ต่ละครงั้ หรอื เช็ค/ดร๊าฟท์/ตวั ๋ แลกเงนิ ธนาคารxxxxxส้ งั ่ จ่ายไม่ผ่านการเรยี กเกบ็ ขาพเจายนิ ยอมใหบรษิ ทั ด˚าเนินการตามวธิ กี ารและเงอื นไขทร่ี ะบุไวใ้ นขอ้ ก˚าหนดสทิ ธขิ อง AYUD-W1 ลงชอื ผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิ (……….………….......…………………………….………........................)
✂ หลกฐานการรบั แบบฟอรม์ ใบแจ้งความจา˚ นงการใช้xxxxx AYUD-W1 (ผ้ถู ือใบสา˚ คญั แสดงxxxxx โปรดกรอกข้อความในส่วนนี้ด้วยตวxxxxxให้ครบถ้วนชดั xxx)
เลขท.่ี .............................................................................. วนั ท.่ี ............................................................ ขาพเจา้ .................................................................. ......................................................................ประสงคใ์ ชส้ ทิ ธจองซอื หุน้ สามญของ บรษิ ัท อลอิ นั ซ์ อยุธยา แคปปิตอล จ˚ากดั (มหาชน) ตามใบส˚าคญแสดงสทิ ธจะซอื หุน้ จ˚านวน.....................................................หน่วย คดิ เป็นจ˚าxxxxxxx ทไี ดจากการใชส้ ทิ ธ.ิ ......................................................หุน้ ในราคา 37.853 บาทต่อหุน้ รวมเป็นเงนิ บาท ( บาท) โดยช˚าระเป็น 🞏 เงนิ โอน 🞏 xxxxxยี รเชค็ 🞏 เชค็ บุคคล 🞏 ดร๊าฟท์ เลขทเี ชค็ ........................................................................ วนั ท่ี ...................................................................ธนาคาร ............................................................................สาขา .................................................................... โดยหากผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธไดร้ บการจดั สรรหุ้นดงั กล่าว ใหด้ ˚าเนินการ : 🞏 ฝากใบหุน้ ในนาม “บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั เพอื ผูฝาก” เลขทสี มาชกิ ผูฝาก.......................................บญชซี อื ขายหลกั ทรพั ยเลขที่.................................................................................... 🞏 ฝากใบหุน้ ในนาม “บรษิ ทั ศูนยร์ บฝากหลกั ทรพย์ (ประเทศไทย) จ˚ากดั ” โดยเขาบญชขี องผู้ออกหลกั ทรพย์ สมาชกิ เลขท่ี 600 เพอื ขาพเจา้ 🞏 ออกใบหุน้ ในนามผูถ้ อื ใบส˚าคญแสดงสทิ ธิ xxxxxxxทxx xxรบมอบอ˚านาจ............................................................................................