ส˚าหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online)

เงื่อนไขทั่วไปแห่งกรมธรรม์ประกันชีวิต ประเภทสามัญ (แบบชั่วระยะเวลา)

ส˚าหรับการขายผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online)

ข้อก˚าหนดทั่วไป ค˚านิยาม

บริษัท หมายถึง บริษัทผู้รับประกันชีวิต ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์

xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx เอกสารแนบท้าย

บันทึกสลักหลัง ใบค˚าขอเอาประกันชีวิต ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงอื่นใดxxxxxxxxx xxxxxxxxxได้ลงลายมือชื่อไว้

ลงลายมือชื่อ หมายความรวมxxx xxxลงลายมือชื่อทางอิเล็กทรอนิกส์

ตารางกรมธรรม์ หมายถึง ตารางแสดงรายละเอียดเกี่ยวกับxxxxxxxxxxxออกโดยบริษัท เพื่อ

เป็นเอกสารประกอบกรมธรรม์ และถือเป็นส่วนหนึ่งของxxxxx xxxxxxxxx

ปีกรมธรรม์ หมายถึง ระยะเวลาหนึ่งปีนับแต่xxxxxxกรมธรรม์มีผลบังคับ หรือ

นับแต่วันครบรอบปีกรมธรรม์ปีต่อๆ ไป

xxxxxxได้รับกรมธรรม์ หมายความรวมถึง xxxxxxข้อมูลเข้าสู่ระบบข้อมูลของผู้เอาประกันภัยตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้แจ้ง ไว้ ในกรณีที่บริษัทออกกรมธรรม์โดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์

เงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ หมายถึง xxxxxxส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันภัยที่เกิดขึ้นเมื่อผู้เอาประกันภัย

ช˚าระมาระยะหนึ่งหลังจากหักค่าคุ้มครองและค่าใช้จ่ายในการ ด˚าเนินงาน ซึ่งเป็นxxxxxของผู้เอาประกันภัยและxxxxxxใช้xxxxx xxxตามที่กรมธรรม์ระบุไว้

หมวด 1 xxxxxxxxxxxxxx

1. ความxxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxเกิดจากการที่บริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้เอาประกันภัย ในใบค˚าขอเอาประกันชีวิต ใบ แถลงสุขภาพและข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดxxxxxxxxxxxxxxxxxxลงลายมือชื่อไว้และได้มีการช˚าระเบี้ยประกันภัยงวดแรกแล้ว บริษัทจึงได้ตกลงท˚าสัญญาและออกกรมธรรม์ให้ไว้

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxรู้อยู่แล้วและแถลงข้อความอันเป็นเท็จตามวรรคหนึ่งหรือรู้อยู่แล้วในข้อความจริงใดแต่ ไม่เปิดเผยข้อความจริงนั้นให้บริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้นๆ แล้ว อาจจูงใจบริษัทให้เรียกเก็บเบี้ย ประกันภัยสูงขึ้นหรือไม่ยอมท˚าสัญญา xxxxxxxxxxxxxxxxx จะตกเป็นโมฆียะตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 ซึ่งบริษัทอาจบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxและไม่จ่ายเงินตามxxxxxxxxxxx ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืน เบี้ยประกันภัยxxxxxxช˚าระให้แก่บริษัทแล้วทั้งหมดเท่านั้น

บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิด โดยอาศัยข้อแถลงนอกเหนือจากxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้แถลงไว้ใน เอกสารตามวรรคหนึ่ง

2. การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxx

บริษัทจะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxxxxx เมื่อกรมธรรม์มีผลบังคับในขณะxxxxxx xxxxxxxxxxxxมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่สองปี (2 ปี) ขึ้นไป นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือหากมีการ ต่ออายุกรมธรรม์ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุนั้น หรือวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการกลับคืนสู่ สถานะเดิมของกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือxxxxxxบริษัทอนุมัติให้xxxxxจ˚านวนเงินเอาประกันภัย ทั้งนี้ เฉพาะในส่วนของ จ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่xxxxxขึ้นเท่านั้น เว้นแต่xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีส่วนได้ส่วนเสียในเหตุที่เอาประกันภัยนั้น หรือ การแถลงอายุคลาดเคลื่อนจนอายุxxxxxxxxนอกจ˚ากัดอัตราเบี้ยประกันภัยตามทางค้าxxxx

ในกรณีที่บริษัทได้ทราบข้อมูลอันจะบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxxxxตามเงื่อนไขข้อ 1 แต่มิได้ใช้xxxxxบอกล้าง xxxxxxxxxxxxxxภายในก˚าหนดหนึ่งเดือน (1 เดือน) นับตั้งแต่ทราบข้อมูลนั้น บริษัทxxxxxxบอกล้างความxxxxxxxของ xxxxxxxxxxxxxxในกรณีนี้ได้

3. xxxxxและการใช้xxxxxในกรมธรรม์

xxxxxและการใช้xxxxxในxxxxxxxxxxx หากมิได้ก˚าหนดมอบให้บุคคลอื่นใดโดยเฉพาะแล้วให้xxxxxxเป็นของผู้ เอาประกันภัยแต่ผู้เดียวเท่านั้น

การก˚าหนดมอบxxxxxและการใช้xxxxxในกรมธรรม์ให้บุคคลอื่น จะต้องท˚าเป็นหนังสือแจ้งบริษัท และได้รับ ความเห็นชอบจากบริษัทแล้ว

4. การโอนประโยชน์แห่งxxxxxxxxxxxxxx

ในระหว่างที่กรมธรรม์ยังมีผลบังคับ แม้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเป็นผู้รับประโยชน์เอง xxxxxxxxxxxxxxxxxมีxxxxxจะ โอนประโยชน์ตามxxxxxxxxxxxxxxxxxให้แก่บุคคลอีกคนหนึ่งที่ไม่ใช่xxxxxxxxxxxxxxxxxxx เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยส่ง มอบกรมธรรม์หรือส่งมอบกรมธรรม์โดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์เข้าสู่ระบบข้อมูลของผู้รับประโยชน์แล้ว และ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเป็นหนังสือไปยังบริษัทแล้วว่า ตนจ˚านงจะถือเอาประโยชน์ตามxxxxxxxxxxxxxxxxx

การโอนประโยชน์ตามxxxxxxxxxxxxxxฉบับนี้ จะxxxxxxxxxบริษัท จนกว่าxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้งการ โอน ประโยชน์ดังกล่าวให้บริษัททราบเป็นหนังสือ และบริษัทได้บันทึกสลักหลังxxxxxxxxxxxx xxxบริษัทไม่ต้อง รับผิดชอบต่อความxxxxxxxของการโอนประโยชน์นั้นและบริษัทไม่ต้องรับผิดถ้าได้จ่ายจ˚านวนxxxxxxxพึงชดใช้ ตาม xxxxxxxxxxxxxxให้กับผู้มีxxxxxไป โดยไม่ทราบxxxxxxโอนประโยชน์ดังกล่าวก่อน

5. ผู้รับประโยชน์ตามxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุxxxxxxxxxxxxxxxxx เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินxxxxxxxxxxใดๆ ภายใต้ข้อก˚าหนดกรมธรรม์ให้แก่ผู้รับประโยชน์ตามที่ระบุนั้น หากมิได้ระบุชื่อผู้รับประโยชน์ บริษัทจะจ่ายเงิน xxxxxxxxxxให้แก่กองมรดกของผู้เอาประกันภัย

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุชื่อผู้รับประโยชน์เพียงคนเดียว และผู้รับประโชยน์ได้เสียชีวิตก่อนผู้เอา ประกันภัยหรือพร้อมกับxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นหนังสือ xxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับ ประโยชน์ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้งหรือไม่xxxxxxแจ้งให้บริษัททราบxxxxxxเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้เอา ประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินxxxxxxxxxxให้แก่กองมรดกของผู้เอาประกันภัย

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxระบุชื่อผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนและผู้รับประโยชน์รายใดเสียชีวิตก่อนxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxการเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์นั้น หรือแจ้ง เปลี่ยนแปลงการxxxxxประโยชน์ของxxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแจ้งหรือไม่xxxxxxแจ้งให้ บริษัททราบxxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์ดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินxxxxxxxxxx ส่วนของผู้รับประโยชน์รายที่เสียชีวิตให้แก่xxxxxxxxxxxxxxxxxเหลืออยู่คนละเท่าๆกัน

6. การเปลี่ยนตัวxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเปลี่ยนตัวxxxxxxxxxxxxxxxxx เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยส่งมอบกรมธรรม์หรือส่งมอบ กรมธรรม์โดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์เข้าสู่ระบบข้อมูลของผู้รับประโยชน์แล้ว และxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx เป็นหนังสือไปยังบริษัทแล้วว่าตนจ˚านงจะถือเอาxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxคนใหม่เป็น บิดา มารดา สามี ภริยาหรือบุตรของผู้เอาประกันภัย การเปลี่ยนตัวผู้รับ ประโยชน์จะมีผลบังคับนับแต่xxxxxxผู้เอาประกันภัยแสดงxxxxx โดยแจ้งให้บริษัททราบเป็นหนังสือ เพื่อบริษัทจะท˚า การบันทึกการเปลี่ยนแปลงในกรมธรรม์หรือออกบันทึกสลักหลังให้ แต่อย่างไรก็ตามบริษัทจะไม่รับผิด ถ้าได้จ่าย จ˚านวนxxxxxxxพึงชดใช้ตามxxxxxxxxxxxxxxให้กับผู้รับประโยชน์คนเดิมไปโดยไม่ทราบxxxxxxเปลี่ยนตัวผู้รับ ประโยชน์

ในกรณีผู้รับประโยชน์คนใหม่มิใช่ บิดา มารดา สามี ภริยาหรือบุตรของผู้เอาประกันภัย การเปลี่ยนตัวผู้รับ ประโยชน์จะมีผลบังคับเมื่อได้รับความเห็นชอบจากบริษัทแล้วและบริษัทได้ท˚าการบันทึกการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวใน กรมธรรม์ หรือออกบันทึกสลักหลังให้

7. การแก้ไขกรมธรรม์

การแก้ไขxxxxxxxxxxxจะมีxxxxxxxxxต่อเมื่อบริษัทตกลงรับการแก้ไข และจะมีผลบังคับต่อเมื่อบริษัทได้ บันทึกแก้ไขในกรมธรรม์หรือออกบันทึกสลักหลังให้แล้ว โดยผู้มีอ˚านาจกระท˚าการแทนบริษัท

8. การเปลี่ยนแบบxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxอาจท˚าเป็นหนังสือ ขอให้บริษัทเปลี่ยนแบบประกันภัยเป็นแบบอื่นตามที่บริษัทได้ก˚าหนด หลักเกณฑ์และเงื่อนไขไว้ก็ได้ แต่ทั้งนี้ต้องได้รับความเห็นชอบจากบริษัท

หากการเปลี่ยนแบบประกันภัยนี้ ท˚าให้ผลต่างของเบี้ยประกันภัยหรือเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ตามแบบ ประกันภัยเดิมกับแบบประกันภัยใหม่ บริษัทจะคืนเงินเบี้ยประกันภัยหรือเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ในส่วนที่ลดลง หัก ด้วยหนี้สินxxxxxxxxxตามกรมธรรม์ หรือจะเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่xxxxxขึ้น หรือเงินค่าเวนคืนส่วนที่xxxxxขึ้นแล้วแต่กรณี

9. การฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรม

บริษัทจะไม่จ่ายเงินตามกรมธรรม์เมื่อปรากฏว่า

1. ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตาย ด้วยxxxxxxxภายในหนึ่งปี (1 ปี) นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือ หากมีการต่ออายุกรมธรรม์ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุนั้น หรือวันเริ่มมีผลคุ้มครอง ตามการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือxxxxxxบริษัทอนุมัติให้xxxxxจ˚านวนเงินเอา ประกันภัย ทั้งนี้ เฉพาะในส่วนของจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่xxxxxขึ้นเท่านั้น ความรับผิดของบริษัทจะมี เพียงคืนเบี้ยประกันภัยส˚าหรับการประกันชีวิตxxxxxxช˚าระให้แก่บริษัทมาแล้วทั้งหมด หรือเบี้ยประกันภัย ส˚าหรับการประกันชีวิตเพื่อการต่ออายุกรมธรรม์ หรือการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือในส่วนของจ˚านวนเงินเอาประกันภัยที่xxxxxขึ้น แล้วแต่กรณี

2. ถ้าผู้เอาประกันภัยถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตายโดยxxxxx ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืนเงินค่าเวนคืน กรมธรรม์ให้แก่xxxxxของผู้เอาประกันภัย โดยมีเงื่อนไขดังนี้

2.1 ในกรณีที่กรมธรรม์ยังไม่มีเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ บริษัทจะอนุโลมคืนเบี้ยประกันภัยส˚าหรับการ ประกันชีวิตxxxxxxรับการช˚าระมาแล้วทั้งหมดให้แก่xxxxxของผู้เอาประกันภัย

2.2 ในกรณีที่มีผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคน หากผู้รับประโยชน์คนใดไม่มีส่วนร่วมในการฆ่าผู้เอา ประกันภัยโดยxxxxx บริษัทจะจ่ายจ˚านวนเงินเอาประกันภัยให้แก่xxxxxxxxxxxxxxxxxไม่มีส่วนร่วมใน การฆ่าผู้เอาประกันภัยตามส่วน เมื่อหักส่วนของผู้ที่ฆ่าผู้เอาประกันภัยซึ่งไม่มีxxxxxxxxรับออก โดย บริษัทจะไม่คืนเบี้ยประกันภัยส่วนนี้ทั้งหมดด้วย

การคืนเบี้ยประกันภัย หรือเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ กรณีฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรม บริษัทมีxxxxxหักหนี้สินxxx xxxxxxตามxxxxxxxxxxxออกได้

10. การแถลงอายุหรือเพศคลาดเคลื่อน

ถ้าxxxxxxxxxxxxxxxxxxแถลงอายุหรือเพศไว้ต่อบริษัทxxxxxxxxxxxxxxตรงตามความจริงเป็นเหตุให้บริษัทก˚าหนด จ˚านวนเบี้ยประกันภัยไว้ต่˚า จ˚านวนเงินที่บริษัทจะพึงต้องจ่ายตามxxxxxxxxxxxจะต้องลดลงเท่าที่เบี้ยประกันภัยxxxxxxมา จะซื้อความคุ้มครองได้ ส˚าหรับในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ช˚าระเบี้ยประกันภัยเกินกว่าอัตราตามอายุ หรือเพศจริง บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยส่วนที่เกินให้

ถ้าบริษัทพิสูจน์ได้ว่าในขณะท˚าxxxxxxxxxxxxxx อายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกจ˚ากัดอัตราเบี้ยประกันภัยตาม ทางค้าxxxxของบริษัทแล้ว xxxxxxxxxxxxxxxxxเป็นโมฆียะ บริษัทมีxxxxxบอกล้างสัญญาได้กรณีที่บริษัทบอกล้างสัญญา บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยหลังจากหักหนี้สิน (ถ้ามี) ให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxกรณี

11. การแจ้งการตายและการพิสูจน์ศพ

ถ้าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตลง ผู้รับประโยชน์จะต้องแจ้งให้บริษัททราบภายในสิบxxxxxx (14 วัน) นับแต่วัน เสียชีวิต เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่าตนไม่ทราบถึงความตายของผู้เอาประกันภัย หรือไม่ทราบว่ามีการประกันภัย ในกรณี xxxxนี้จะต้องแจ้งให้บริษัททราบภายในxxxxxxx (7 วัน) นับแต่xxxxxxทราบถึงความตายหรือxxxxxxทราบว่ามีการประกันภัย

ผู้รับประโยชน์จะต้องส่งมอบหลักฐานทางราชการซึ่งแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตให้แก่บริษัท และถ้า บริษัทร้องขอผู้รับประโยชน์จะต้องจัดหาเอกสารหลักฐานเพิ่มเติมให้แก่บริษัทโดยค่าใช้จ่ายของผู้รับประโยชน์เอง

ฝ่ายผู้เอาประกันภัยจะต้องยินยอมและให้ความร่วมมือในการพิสูจน์ศพผู้เอาประกันภัยเมื่อบริษัทเห็นว่ามี ความจ˚าเป็นและไม่ขัดต่อกฎหมายหรือหลักศาสนา

บริษัทจะรับผิดตามxxxxxxxxxxxต่อเมื่อผู้รับประโยชน์ หรือฝ่ายผู้เอาประกันภัยปฏิบัติตามความในวรรคก่อนๆ ของข้อนี้เรียบร้อยแล้ว

12. xxxxxเกี่ยวกับเงินค้างจ่ายตามกรมธรรม์

เมื่อกรมธรรม์ครบก˚าหนดวันสิ้นสุดxxxxxxxxหรือเมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต ในระหว่างที่กรมธรรม์ยังมีผล บังคับอยู่ หากผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ยังxxxxxxมารับเงินที่มีxxxxxxxxรับตามกรมธรรม์ภายใน ก˚าหนดระยะเวลาสามเดือน (3 เดือน) นับแต่xxxxxxกรมธรรม์ครบก˚าหนด หรือxxxxxxผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะให้ ดอกเบี้ยส˚าหรับเงินดังกล่าวทั้งหมดในอัตราเท่ากับอัตราดอกเบี้ยที่ใช้ในการค˚านวณเบี้ยประกันภัยของxxxxxxxxxxx

13. การระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ

ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต้กรมธรรม์ฉบับนี้ ระหว่างผู้มีxxxxxเรียกร้องตาม กรมธรรม์กับบริษัท และหากผู้มีxxxxxเรียกร้องxxxxxxxและเห็นควรยุติข้อพิพาทนั้นโดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ท˚าการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามข้อบังคับคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxx การประกอบธุรกิจประกันภัยว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ

หมวด 2 การประกันภัย

14. การช˚าระเบี้ยประกันภัย

การช˚าระเบี้ยประกันภัยต้องช˚าระก่อนหรือในวันถึงก˚าหนดช˚าระโดยช˚าระเป็นงวดรายปี รายงวด 6 เดือน 3 เดือน หรือรายเดือน ณ ส˚านักงานใหญ่ หรือสาขาของบริษัท หรือกับตัวแทนxxxxxxรับมอบอ˚านาจเป็นหนังสือจากบริษัท ทั้งนี้บริษัทจะออกใบรับเงินเบี้ยประกันภัยให้ไว้เป็นหลักฐาน

ในกรณีที่บริษัทยินยอมให้มีการช˚าระเบี้ยประกันภัยเป็นรายงวดน้อยกว่าหนึ่งปี จ˚านวนเบี้ยประกันภัยที่ช˚าระ ให้บริษัทยังไม่เต็มปีนั้นเป็นหนี้สินที่บริษัทจะต้องหักออกจากจ˚านวนเงินที่จะพึงจ่ายตามxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเปลี่ยนแปลงงวดการช˚าระเบี้ยประกันภัยได้ โดยต้องท˚าเป็นหนังสือขอเปลี่ยนแปลง วิธีการช˚าระเบี้ยประกันภัยไปยังบริษัท และการเปลี่ยนแปลงจะมีผลบังคับเมื่อบริษัทอนุมัติ

การช˚าระเบี้ยประกันภัยให้ช˚าระเป็นเงินสด การช˚าระเบี้ยประกันภัยด้วยตั๋วสัญญาใช้เงิน เช็ค ดร๊าฟท์ หรือวิธี อื่นใดจะxxxxxxxxxช˚าระเบี้ยประกันภัยต่อเมื่อเรียกเก็บเงินสดได้แล้ว

15. ระยะเวลาผ่อนผันช˚าระเบี้ยประกันภัย

หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxช˚าระเบี้ยประกันภัยเมื่อครบก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัย บริษัทจะผ่อนผันให้เป็นเวลา สามสิบxxxxxxx (31 วัน) นับแต่วันครบก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัย ในระหว่างระยะเวลาผ่อนผันกรมธรรม์ยังxxมีผล บังคับ ถ้าผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตลงในระหว่างระยะเวลาผ่อนผัน บริษัทจะหักเบี้ยประกันภัยที่ค้างช˚าระในรอบปี กรมธรรม์นั้นออกจากจ˚านวนเงิน ซึ่งบริษัทจะชดใช้ตามxxxxxxxxxxxโดยไม่คิดดอกเบี้ย

16. การขาดอายุกรมธรรม์

ถ้าxxxxxxxxxxxxxxxxxxช˚าระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผันตามข้อ 15 xxxxxxxxxxxย่อมขาดอายุ นับแต่ วันถึงก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัย เว้นแต่กรณีที่กรมธรรม์จะมีผลบังคับโดยข้อก˚าหนดอื่นในxxxxxxxxxxx

17. การต่ออายุกรมธรรม์

ภายในระยะเวลาห้าปี (5 ปี) นับแต่xxxxxxกรมธรรม์ขาดอายุ และยังมิได้รับเงินค่าเวนคืนxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxอาจขอต่ออายุxxxxxxxxxxx ดังต่อไปนี้

วิธีที่ 1 ช˚าระเบี้ยประกันภัยที่ขาดช˚าระทั้งหมด พร้อมxxxxxxxxxxxxxในอัตราที่สูงกว่าอัตราดอกเบี้ยที่ใช้ในการ ค˚านวณเบี้ยประกันภัยอีกร้อยละ 2 ต่อปี

วิธีที่ 2 เลื่อนวันเริ่มต้นแห่งxxxxxxxxxxxxxxออกไปเท่ากับระยะเวลาที่กรมธรรม์ขาดอายุ โดยผู้เอาประกันภัย ต้องช˚าระเบี้ยประกันภัยในอัตราตามอายุของxxxxxxxxxxxxxxx x วันเริ่มต้นใหม่ของxxxxxxxxxxxxxx

ในการต่ออายุxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องด˚าเนินการดังนี้

1) ยื่นค˚าขอต่ออายุกรมธรรม์เป็นหนังสือตามแบบที่บริษัทก˚าหนด

2) แสดงหลักฐานว่ามีสุขภาพxxxxxxx และอยู่ในสภาพที่บริษัทรับประกันภัยได้ โดยผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ ออกค่าใช้จ่ายเอง (ถ้ามี)

3) ช˚าระคืนหนี้สินใดๆ ที่มีอยู่ตามกรมธรรม์พร้อมxxxxxxxxxxxxxตามอัตราที่ก˚าหนดไว้ในกรมธรรม์ การต่ออายุกรมธรรม์ดังกล่าวจะมีผลบังคับเมื่อบริษัทได้อนุมัติแล้ว

18. การน˚าxxxxxxเวนคืนมาช˚าระเบี้ยประกันภัยโดยอัตโนมัติ

ในกรณีที่กรมธรรม์ยังมีผลบังคับและมีเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์แล้ว เมื่อถึงก˚าหนดวันสิ้นสุดระยะเวลาผ่อนผัน ช˚าระเบี้ยประกันภัย ถ้าผู้เอาประกันภัยยังมิได้ช˚าระเบี้ยประกันภัย เพื่อให้กรมธรรม์มีผลบังคับใช้ต่อไป บริษัทจะน˚าค่า เวนคืนxxxxxxxxxxxมีอยู่ในขณะนั้นหลังจากหักด้วยหนี้สินผูกพันตามกรมธรรม์ (ถ้ามี) ช˚าระเบี้ยประกันภัยแทนให้โดย อัตโนมัติในลักษณะของการกู้ยืมและบริษัทจะคิดxxxxxxxxxxxxxในอัตราสูงกว่าอัตราดอกเบี้ยที่ใช้ในการค˚านวณเบี้ย ประกันภัยอีกร้อยละ 2 ต่อปี

19. การเวนคืนกรมธรรม์

ในกรณีที่มีxxxxxxเวนคืนกรมธรรม์ตามที่ก˚าหนดไว้ในตารางxxxxxxกรมธรรม์ประกันภัย หากมีการช˚าระเบี้ย ประกันภัยมาจนถึงเวลาที่มีเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์และกรมธรรม์ยังมีผลบังคับ ผู้เอาประกันภัยย่อมมีxxxxxบอกเลิก สัญญาได้โดยขอเวนคืนกรมธรรม์และรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ตามจ˚านวนที่ก˚าหนดไว้ในตารางxxxxxxกรมธรรม์กับ xxxxxxxxxxอื่นๆ อันพึงจะได้รับ (ถ้ามี) หักด้วยจ˚านวนหนี้สินใดๆ ที่ค้างช˚าระอยู่ (ถ้ามี)

หมวด 3 xxxxxในการขอยกเลิกกรมธรรม์

20. xxxxxในการขอยกเลิกกรมธรรม์

หากผู้เอาประกันภัย xxxxxxxจะยกเลิกxxxxxxxxxxxด้วยเหตุผลใดก็ตาม ผู้เอาประกันภัยxxxxxxส่งคืน xxxxxxxxxxxxxบริษัทภายใน15 วัน นับแต่xxxxxxได้รับกรมธรรม์จากบริษัท เว้นแต่บริษัทได้ออกกรมธรรม์ให้แก่ผู้เอา ประกันภัยโดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ xxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องส่งคืนกรมธรรม์ และบริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยเต็ม จ˚านวน โดยไม่หักค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ใช้xxxxxเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนแล้ว ผู้เอาประกันภัยไม่มีxxxxxยกเลิกกรมธรรม์

ฉบับนี้

ค˚าแนะน˚า

ถ้าท่านมีปัญหาใดๆ เกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ โปรดติดต่อ

บมจ. แมนูไลฟ์ ประกันชีวิต (ประเทศไทย)

364/30 ถนนศรีอยุธยา แขวงถนนพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400

โทรศัพท์ 0-0000-0000

หรือติดต่อ ส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

22/79 ถนนรัชดาภิเษก แขวงxxxxxxxxx เขตจตุจักร กรุงเทพฯ 10900

โทร. สายด่วนประกันภัย 1186, 0-2515-3995-99 เพื่อให้ค˚าแนะน˚า หรือปรึกษาหารือ

สรุปสาระส˚าคญโดยย่อ กรมธรรม์ประเภทสามัญ แบบ ชั่วระยะเวลา 1 พลัส

ระยะเวลาเอาประกันภัย ถึงอายุ 70 ปี

ระยะเวลาช˚าระเบี้ยประกันภัย ถึงอายุ 70 ปี

xxxxxxxxxx

ภายใต้ข้อก˚าหนดทั่วไปของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxและกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับอยู่ บริษัทจะจ่ายเงิน ตามกรมธรรม์ประกันภัยให้ดังนี้

กรณีเสียชีวิต

บริษัทจะจ่ายจ˚านวนเงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับxxxxxxxxxx หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตในระยะเวลาเอา ประกันภัย

เงื่อนไขส˚าคัญ

1. ระยะเวลาผ่อนผันช˚าระเบี้ยประกันภัย 31 วัน นับแต่วันครบก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัย

2. กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต ผู้รับประโยชน์จะต้องรีบแจ้งให้บริษัททราบภายใน 14 วัน นับแต่xxxxxxเสียชีวิต

3. กรณีที่บริษัทจะไม่คุ้มครอง

3.1 กรณีไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือแถลงข้อความเท็จ บริษัทจะบอกล้างสัญญาภายใน 2 ปี นับแต่วันเริ่มมีผล คุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือxxxxxxบริษัทอนุมัติให้xxxxx จ˚านวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่xxxxx

3.2 ฆ่าตัวตายภายใน 1 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่ สถานะเดิม หรือxxxxxxบริษัทอนุมัติให้xxxxxจ˚านวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่xxxxx หรือถูกผู้รับประโยชน์ ฆ่าตาย

4. เบี้ยประกันภัยxxxxxxเปลี่ยนแปลงได้ตามอายุที่ก˚าหนด ตามตารางอัตราเบี้ยประกันภัยที่แนบ

รายละเอียดของแต่ละข้อxxxxxจากข้อก˚าหนดการจ่ายxxxxxxxxxx และเงื่อนไขทั่วไปแห่งกรมธรรม์

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบจ่ายxxxxxxxxxxต่อปี แผน 1,000,000

ค˚านิยาม

อุบัติเหตุ	หมายถึง	เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และท˚าให้xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxมิได้xxxxxหรือมุ่งxxxx
xxxบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางร่างกาย อันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศ และโดยxxxxxจากเหตุอื่น
การเจ็บป่วย	หมายถึง	อาการ ความผิดxxxx การป่วยไข้หรือการเกิดโรคที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย
แพทย์	หมายถึง	ผู้ที่ส˚าเร็จการศึกษาได้รับxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxขึ้นทะเบียน อย่างถูกต้องจากแพทยสภา และได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพสาขา เวชกรรมในxxxxxxxxxxxให้บริการทางการแพทย์หรือทางด้านศัลยกรรม
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะโรค	หมายถึง	แพทย์xxxxxxรับอนุมัติบัตร หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา หรือสถาบันเทียบเท่า และไม่ใช่แพทย์เจ้าของไข้ ซึ่งเป็นแพทย์ผู้ให้ค˚าปรึกษา ดูแลหรือรักษา ร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้
พยาบาล	หมายถึง	ผู้xxxxxxรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย
ค่าบริการพยาบาล	หมายถึง	ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาล คิดเป็นประจ˚าส˚าหรับการให้บริการโดยxxxxxx xxxxxxxxxxให้การบริการผู้เอาประกันภัยขณะที่เป็นผู้ป่วยใน
ผู้ป่วยใน	หมายถึง	ผู้ที่จ˚าเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัยและค˚าแนะน˚าจาก แพทย์ตามข้อบ่งชี้ ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่ เหมาะสมส˚าหรับการxxxxxxxxบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้นๆ และให้รวมถึง กรณีรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแล้ว ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมง

ผู้ป่วยนอก	หมายถึง	ผู้ที่รับบริการอันเนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในห้อง รักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล ซึ่งไม่มีความจ˚าเป็นตามข้อวินิจฉัยและข้อบ่งชี้ ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน
โรงพยาบาล	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์โดยxxxxxxรับผู้ป่วยไว้ ค้างคืนและมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่มีจ˚านวนบุคลากรทางการแพทย์xxx xxxxxxxตลอดจนการจัดการให้บริการที่ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีห้อง ส˚าหรับการผ่าตัดใหญ่ และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด˚าเนินการเป็น “โรงพยาบาล” ตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ
มาตรฐานทาง การแพทย์	หมายถึง	หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นxxxx และน˚ามาซึ่ง แผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ และ สอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การตรวจพบ ผลการชันสูตร หรืออื่นๆ (ถ้ามี)
ความจ˚าเป็นทาง การแพทย์	หมายxxx	xxxบริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้ (1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรือ การเจ็บป่วยของผู้เอาประกันภัย (2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติ ปัจจุบัน (3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัย หรือของครอบครัวผู้เอา ประกันภัย หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว และ (4) ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่ เหมาะสม ตามความจ˚าเป็นของภาวะการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยของผู้เอา ประกันภัยนั้นๆ
แพทย์ทางเลือก	หมายxxx	xxxตรวจวินิจฉัยการรักษาพยาบาลหรือการป้องกันโรคโดยวิธีการแพทย์ แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทย การแพทย์แผนxxx หรือ วิธีการอื่น ๆ ที่ มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน
การเข้าxxxรักษาตัว ครั้งใดครั้งหนึ่ง	หมายxxx	xxxต้องอยู่ในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาในฐานะผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง และให้รวมxxxxxxต้องอยู่ในโรงพยาบาล สองครั้งหรือมากกว่า ด้วยสาเหตุ หรือโรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดียวกัน โดยที่ระยะเวลาการต้องอยู่ใน โรงพยาบาล แต่ละครั้งห่างกันไม่เกินกว่า 90 วันนับแต่xxxxxxออกจาก

		โรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ก็ให้xxxxxxเป็นการเข้าxxxรักษาตัวครั้งเดียวกันด้วย
เอดส์ (AIDS)	หมายถึง	ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซึ่งเกิดจาก การติดเชื้อไวรัสเอดส์และให้หมายความรวมxxxxxxติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการเจ็บป่วย ใดๆ ซึ่งโดยผลการตรวจเลือดแสดงเป็นเลือดบวกของไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) การติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส ให้รวมถึง แต่ไม่ จ˚ากัดเฉพาะเชื้อที่ท˚าให้เกิดโรคปอดบวมหรือปอดอักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชื้อที่ท˚าให้เกิดโรคล˚าไส้อักเสบหรือเรื้อรัง (Organism Or Chronic Enteritis) เชื้อไวรัส (Virus) และ/หรือเชื้อราxxxxxxxxxxxxxอยู่ ทั่วไป (Disseminated Fungi Infection) เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) ให้รวมถึงแต่ไม่จ˚ากัดเฉพาะเนื้องอก Kaposi’s Sarcoma เนื้องอก เซลน้˚าxxxxxxที่ระบบศูนย์xxxxxxxxxxxxxx (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรือโรคร้ายแรงอื่นๆ ซึ่งเป็นที่รู้จักในปัจจุบันนี้ว่าเป็น อาการของภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) หรือซึ่งเป็นสาเหตุที่ท˚าให้คนที่เป็น เสียชีวิตอย่างกระทันหัน เจ็บป่วย หรือ ทุพพลภาพ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) ให้รวมถึงเชื้อไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) โรคที่ท˚าให้เยื่อสมองเสื่อม Encephalopathy (Dementia) และการระบาดของเชื้อไวรัส
ค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็น และxxxxx	หมายถึง	ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็น เมื่อเทียบกับการ ให้บริการที่โรงพยาบาล เรียกเก็บกับผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล ซึ่งผู้เอา ประกันภัยเข้ารับการรักษานั้น
xxxxxxxxxxสูงสุด ต่อรอบปีกรมธรรม์	หมายถึง	xxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ อันจะพึงจ่ายxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ใน รอบปีกรมธรรม์

ตารางxxxxxxxxxx

สัญญาเพิ่มเติมนี้ ออกให้โดยผนวกเข้ากับและถือเป็นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxสัญญาเพิ่มเติมนี้ แนบอยู่ โดยได้ระบุแบบสัญญาเพิ่มเติมข้างต้นไว้ในรายละเอียดเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยของกรมธรรม์ประกันภัย ดังกล่าว หรือบันทึกxxxxxxxxxxxแนบอยู่กับxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx สัญญาเพิ่มเติมนี้จะมีผลบังคับต่อเมื่อบริษัทได้รับ ช˚าระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้

รายการความคุ้มครอง / แผน 1,000,000	จ˚านวนความ คุ้มครอง (บาท)
1. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยในจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และก่อนเข้า รับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล ต่อรอบปีกรมธรรม์ 1.1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวันต่อวัน (กรณีการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (xx.xx.xx.) xxxxxxxxxxนี้จะจ่ายให้เป็นจ˚านวนสอง เท่า (สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อรอบปีกรมธรรม์)) 1.2 ค่าแพทย์ตรวจรักษาและค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค (สูงสุดไม่เกิน 3 ครั้งต่อวัน) 1.3 ค่าแพทย์และค่าธรรมเนียมส˚าหรับการรักษาโดยการผ่าตัด (ค่าแพทย์ผ่าตัดและxxxxxxx ค่าห้องผ่าตัด อุปกรณ์ในห้องผ่าตัด ค่าแพทย์วิสัญญี เป็นต้น) 1.4 ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาล - ค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา และการตรวจทางห้องปฏิบัติการผู้ป่วยนอก ค่า รถพยาบาลฉุกเฉิน 1.5 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 30 วัน ก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล	4,000* จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง
2. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องในโรงพยาบาล ต่อรอบ ปีกรมธรรม์ 2.1 ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกส˚าหรับค่าล้างไต ค่าเคมีบ˚าบัด และค่ารังสีบ˚าบัด 2.2 ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก (เนื่องจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง) 2.3 ค่ายากลับบ้านไม่เกิน 30 วัน นับแต่xxxxxxออกจากโรงพยาบาล 2.4 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 60 วัน หลังจากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล	จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง
xxxxxxxxxxข้อ 2 รวมสูงสุดต่อรอบปีxxxxxxxxxxxเกิน	100,000*
xxxxxxxxxxข้อ 1 ถึง 2 รวมสูงสุดต่อรอบปีxxxxxxxxxxxเกิน	1,000,000*

* xxxxxxx xxxxxxxxxxความคุ้มครองเป็นไปตามแผนความคุ้มครองxxxxxxxxxxxxxxxxxxเลือก

ข้อตกลงคุ้มครอง

เงื่อนไขความคุ้มครอง

ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับ หากxxxxxxxxxxxxxxx xxxรับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือ เจ็บป่วยเมื่อพ้น ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้องเข้าxxxรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือจ˚าเป็นต้องรับการตรวจโดยค˚าแนะน˚าของ แพทย์ บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxส˚าหรับค่าใช้จ่ายที่จ˚าเป็นและxxxxx ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความ จ˚าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ตามจ˚านวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินxxxxxxxxxxตามที่ระบุไว้ในหน้า ตารางxxxxxxxxxx ส˚าหxxxxxประโยชน์ดังต่อไปนี้

1. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยในจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาล ต่อรอบปีกรมธรรม์

1.1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวัน ต่อวัน

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวัน ส˚าหรับ ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการในโรงพยาบาล xxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของ โรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxx ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตาราง xxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxต้องได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (xx.xx.xx.) ตามมาตรฐานการรักษาทาง การxxxxx xxประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวัน ตามตารางxxxxxxxxxx จะเป็น 2 เท่า โดยจะ จ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 30 วัน ต่อรอบปีกรมธรรม์

1.2 ค่าแพทย์ตรวจรักษา และค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค

บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ตรวจรักษาและค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค ส˚าหรับแพทย์ ซึ่งให้การตรวจ รักษาพยาบาลผู้เอาประกันภัย ในขณะที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์ตรวจรักษาและ ค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค รวมกันสูงสุดไม่เกิน 3 ครั้ง ต่อวัน โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่ เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติม นี้

1.3 ค่าแพทย์และค่าธรรมเนียมส˚าหรับการรักษาโดยการผ่าตัด

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่าแพทย์และค่าธรรมเนียมส˚าหรับการรักษาโดยการผ่าตัด โดยรวมค่าแพทย์ผ่าตัด และxxxxxxx ส˚าหรับแพทย์ และแพทย์ผู้ช่วย ท˚าการผ่าตัดหรือxxxxxxx ค่าแพทย์วิสัญญี ส˚าหรับแพทย์และพยาบาลที่ วางยาสลบหรือยาชา ค่าห้องผ่าตัด อุปกรณ์ในห้องผ่าตัด อุปกรณ์วางยาสลบ ค่าเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด ค่าห้องพักฟื้น หลังผ่าตัดและอุปกรณ์ห้องพักฟื้น โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อ รอบปีกรมธรรม์ ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

1.4 ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงิน xxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับ ค่ารักษาดังจะกล่าวต่อไปนี้ xxxxxxใช้ในระหว่างที่มีการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

- ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่ายในการแยก จัดเตรียม และวิเคราะห์เพื่อการให้โลหิต หรือส่วนประกอบของโลหิต

- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิxxxxx ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ รวมถึงค่าแพทย์อ่านผล

- ค่าใช้จ่ายในการใช้หรือให้บริการ อุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ นอกห้องผ่าตัด

- วัสดุสิ้นxxxxxxทางการแพทย์ (เวชภัณฑ์ 1) ค่าวัสดุ หรืออุปกรณ์ที่ใส่ติดตัวภายในตัวผู้ป่วย (เวชภัณฑ์ 3) ยกเว้น เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย xxxอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์xxxx xxxx เครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนซ์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้˚ายันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม xxxx แขนเทียม ขาxxxxx xxเทียม

- ค่าบริการทางกายภาพบ˚าบัด และกิจกรรมบ˚าบัด

- ค่ารถพยาบาลฉุกเฉินไปหรือมา เพื่อเหตุผลทางการแพทย์

1.5 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 30 วัน ก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลในช่วง 30 วัน ก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของ โรงพยาบาล โดยรวมค่าแพทย์ตรวจรักษา ค่ายา ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิxxxxx ค่าตรวจวินิจฉัยทาง รังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ รวมถึงค่าแพทย์อ่านผล โดยค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวต้องเกี่ยวเนื่อง โดยตรงและสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยอันเป็นเหตุของการเข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะ ผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบ ปีกรมธรรม์ ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

2. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องในโรงพยาบาล ต่อรอบปีกรมธรรม์

2.1 ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกส˚าหรับค่าล้างไต ค่าเคมีบ˚าบัด และค่ารังสีบ˚าบัด

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกส˚าหรับการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ค่าเคมีบ˚าบัด ส˚าหรับการให้เคมีบ˚าบัดเพื่อการรักษาโรคมะเร็ง และค่ารังสีบ˚าบัด ส˚าหรับการใช้รังสีเพื่อการบ˚าบัดรักษาโรคเนื้องอก หรือมะเร็ง ส˚าหรับการรักษาในโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxx สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ของค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องในโรงพยาบาล ตามที่ ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

2.2 ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก (เนื่องจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง)

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxจ˚าเป็นต้อง ได้รับการรักษาพยาบาลฉุกเฉินในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล ส˚าหรับการบาดเจ็บซึ่งเป็นผลโดยตรงจาก

อุบัติเหตุ ภายใน 24 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงิน xxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ของค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องใน โรงพยาบาล ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

2.3 ค่ายากลับบ้านไม่เกิน 30 วัน นับแต่xxxxxxออกจากโรงพยาบาล

บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxค่ายากลับบ้าน ตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ ไม่เกิน 30 วัน นับแต่xxxxxxออกจาก โรงพยาบาล ต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแต่ละครั้ง โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจ˚านวน เงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ของค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องใน โรงพยาบาล ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

2.4 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 60 วัน หลังจากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล

บริษัทจะจ่ายค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ส˚าหรับการรักษาต่อเนื่องอันเป็นเหตุเดียวกันกับ การเข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาลในครั้งนั้น โดยเป็นการรักษาต่อเนื่องกับแพทย์ตรวจ รักษาคนเดิม และโรงพยาบาลเดิม ในช่วง 60 วัน หลังจากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้ตามจ˚านวนเงินที่จ่าย จริง แต่ไม่เกินจ˚านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ ของค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่า รักษาพยาบาลต่อเนื่องในโรงพยาบาล ตามที่ก˚าหนดไว้ในหน้าตารางxxxxxxxxxxของสัญญาเพิ่มเติมนี้

3. ส่วนลดเบี้ยประกันภัยส˚าหรับรอบปีกรมธรรม์ถัดไป กรณีไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทน

บริษัทจะให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัย กรณีที่ไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทนจากสัญญาเพิ่มเติมนี้ดังนี้

3.1 บริษัทจะให้ส่วนลด 10% ของเบี้ยประกันภัยรวมของสัญญาเพิ่มเติมนี้ กรณีไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทน จากสัญญาเพิ่มเติมนี้ติดต่อกันเป็นเวลา 1 ปีกรมธรรม์

3.2 บริษัทจะให้ส่วนลด 20% ของเบี้ยประกันภัยรวมของสัญญาเพิ่มเติมนี้ กรณีไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทน จากสัญญาเพิ่มเติมนี้ติดต่อกันเป็นเวลา 2 ปีกรมธรรม์

3.3 บริษัทจะให้ส่วนลด 30% ของเบี้ยประกันภัยรวมของสัญญาเพิ่มเติมนี้ กรณีไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทน จากสัญญาเพิ่มเติมนี้ติดต่อกันเป็นเวลาตั้งแต่ 3 ปีกรมธรรม์เป็นต้นไป

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้รับส่วนลดเบี้ยประกันภัยอยู่ และมีการเรียกร้องสินไหมทดแทนของสัญญาเพิ่มเติมนี้ เข้ามา ส่วนลดเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปจะลดลง 1 ระดับ หลังจากที่ส่วนลดเบี้ยประกันภัยลดลง 1 ระดับ หากไม่มีการเรียกร้องสินไหมทดแทนเข้ามา ส่วนลดเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปจะxxxxxขึ้น 1 ระดับ ทั้งนี้ บริษัทจะให้ส่วนลดสูงสุดไม่เกิน 30% ของเบี้ยประกันภัยรวมของสัญญาเพิ่มเติมนี้

ข้อก˚าหนดทั่วไป

1. xxxxxxxxxxxxxx

สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ถือเป็นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxสัญญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่ และสัญญาเพิ่มเติมนี้ จะมีผล บังคับต่อเมื่อได้มีการช˚าระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้ บรรดาเงื่อนไขและข้อก˚าหนดที่ปรากฏในxxxxxxxxxxx สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่ หากขัดหรือแย้งกับสัญญาเพิ่มเติมให้ใช้ข้อความxxxxxxxxเพิ่มเติมบังคับ ส่วนข้อความxxxxxx ขัดหรือแย้งให้ใช้ข้อความในxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบังคับใช้กับสัญญาเพิ่มเติมนี้ด้วย

2. การแจ้งและการเรียกร้อง

ผู้เอาประกันภัย หรือตัวแทนของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxกรณี จะต้องแจ้งให้บริษัททราบxxxxxxบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วย xxxxxxเป็นเหตุแห่งการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ โดยxxxxxxxxx ในกรณีที่มีการเสียชีวิต ต้องแจ้งให้บริษัททราบในทันที เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่ามีเหตุจ˚าเป็นอันxxxxxxxxxxxxxxแจ้งให้บริษัททราบ ดังxxxxxx กล่าวมาแล้วข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุดที่จะกระท˚าได้แล้ว

3. การส่งหลักฐานเรียกร้อง

ผู้เอาประกันภัย หรือตัวแทนผู้เอาประกันภัยต้องส่งหลักฐานภายใน 30 วันนับจากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายต้องเป็นใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และบริษัทจะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่รับรอง ยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผู้เอาประกันภัยไปเรียกร้องส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น แต่หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxรับ การชดใช้จากสวัสดิการของรัฐหรือสวัสดิการอื่นใดมาแล้ว อนุโลมให้ผู้เอาประกันภัยส่งส˚าเนาใบเสร็จที่มีการรับรอง ยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือหน่วยงานอื่น เพื่อเรียกร้องส่วนที่ขาดจากบริษัทได้

การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าวไม่ท˚าให้สิทธในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นได้ว่ามีเหตุ อันxxxxxxxxไม่xxxxxxส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก˚าหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระท˚าได้แล้ว

4. การตรวจทางการแพทย์

ภายในระยะเวลาอันxxxxxบริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอา ประกันภัย เท่าที่จ˚าเป็นกับการประกันภัยนี้

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้

เอาประกันภัย เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxนั้น บริษัทxxxxxxปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่xxxxxx xxxxxxxxx xxx

5. การจ่ายเงินxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxทั้งปวงxxxxxxxxเพิ่มเติมฉบับนี้จะจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันภัย และการจ่ายเงินใดๆ

ให้แก่xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxความรับผิดชอบตามกฎหมายของบริษัทภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ให้แก่ผู้รับประโยชน์ ตาม

กรมธรรม์ประกันภัย

6. การต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)

สัญญาเพิ่มเติมนี้อาจต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ของxxxxxxในกรมธรรม์ประกันภัย จนถึงรอบปีxxxxxxxx xxxผู้เอาประกันภัยมีอายุ 69 ปี โดยการช˚าระเบี้ยประกันภัยในวันหรือก่อนวันครบก˚าหนดช˚าระเบี้ยประกันภัยตามอัตรา เบี้ยประกันภัยของบริษัทที่ใช้บังคับอยู่ในขณะนั้น โดยอัตราเบี้ยประกันภัยดังกล่าวจะค˚านวณตามอายุของxxxxxx xxxxxxxxx x วันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้

บริษัทขอxxxxxxxxxในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป

7. การสิ้นผลบังคับของสัญญาเพิ่มเติม

สัญญาฉบับนี้จะสิ้นผลบังคับทันที

- เมื่อไม่ช˚าระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้ภายในระยะเวลาผ่อนผัน หรือ

- ณ xxxxxxครบรอบปีxxxxxxxxxxxผู้เอาประกันภัย มีอายุครบ 70 ปี หรือ

- เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยครบก˚าหนดสัญญา หรือสิ้นผลบังคับ หรือ

- เมื่อผู้เอาประกันภัยหรือบริษัทบอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือ

- เมื่อบริษัทไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ โดยบริษัทจะต้องxxxxxxxxล่วงหน้าเป็น ลายลักษณ์xxxxxxxxน้อยกว่า 30 วันโดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย

การสิ้นผลบังคับของสัญญาเพิ่มเติมนี้จะxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเรียกร้องใดๆ ที่มีอยู่ก่อนการสิ้นผลบังคับ ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ การที่บริษัทได้รับช˚าระเบี้ยประกันภัย หลังจากการสิ้นผลบังคับของสัญญาเพิ่มเติมนี้จะไม่ ก่อให้เกิดความรับผิดใดๆ ต่อบริษัท แต่บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยดังกล่าวให้

8. การบอกเลิกสัญญา

- ผู้เอาประกันxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxนี้ โดยการxxxxxxxxเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxบริษัท

- บริษัทมีxxxxxบอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยการxxxxxxxxล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxน้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย หากxxxxxหลักฐานชัดเจนต่อบริษัทว่า xxxxxxxxxxxxxxxxxxกระท˚า การโดยทุจริตเพื่อให้ตนเอง หรือผู้อื่นได้รับประโยชน์จากการประกันภัยนี้ ทั้งนี้ บริษัทจะไม่รับผิดส˚าหรับการ เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเกิดจากการกระท˚าดังกล่าวข้างต้น

การบอกเลิกสัญญาทั้งสองกรณีข้างต้น บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยหักเบี้ย ประกันภัยส˚าหรับระยะเวลาที่สัญญาเพิ่มเติมนี้ได้ให้ความคุ้มครองมาแล้วออกตามสัดส่วน

9. การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement)

ในกรณีที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สิ้นผลบังคับ เนื่องจากไม่ช˚าระเบี้ยประกันภัย xxxxxxxxxxxxxxxxxxขอต่ออายุสัญญา เพิ่มเติมนี้ได้ด้วยความยินยอมของบริษัท แต่การขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้จะคุ้มครองการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยซึ่ง เกิดขึ้นนับแต่xxxxxxบริษัทได้อนุมัติให้ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้

10. สภาพที่เป็นxxxxxxการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)

บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับ โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันท˚าสัญญา หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้(Reinstatement) ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่

(ก) xxxxxxxxxxxxxxx xxxแถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความ คุ้มครองดังกล่าว หรือ

(ข) สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ xxxxxxรับการตรวจรักษาหรือวินัจฉัยโดยแพทย์ หรือxxxxxxพบหรือ ปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนxxxxxxสัญญาเพิ่มเติม เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

11. ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period)

(ก) บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้น ในระยะเวลา 30 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ หรือหากมีการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่ วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุนั้น ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด

กรณีที่มีการเปลี่ยนแผนการประกันภัยเป็นแผนที่มีความคุ้มครองมากขึ้น บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxx ในส่วนที่xxxxxขึ้น ส˚าหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้น ในระยะเวลา 30 วัน นับจากxxxxxxได้รับอนุมัติการเปลี่ยนแผนการ ประกันภัยเป็นแผนที่มีความคุ้มครองมากขึ้น ครั้งสุดท้าย หรือ

(ข) บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ ส˚าหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ หรือหากมีการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ให้ นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุนั้น ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด

กรณีมีการเปลี่ยนแผนการประกันภัยเป็นแผนที่มีความคุ้มครองมากขึ้น บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxx ใน ส่วนที่xxxxxขึ้น ส˚าหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้น ในระยะเวลา 120 วัน นับจากxxxxxxได้รับอนุมัติการเปลี่ยน แผนการประกันภัยเป็นแผนที่มีความคุ้มครองมากขึ้น ครั้งสุดท้าย

- เนื้องอก ถุงน้˚า หรือมะเร็งทุกชนิด

- ริดสีดวงทวาร

- ไส้เลื่อนทุกชนิด

- ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก

- การตัดทอนซิล หรือxxxxอยด์

- นิ่วทุกชนิด

- เส้นเลือดขอดที่ขา

- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

12. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

บริษัทอาจจะไม่รับผิดxxxxxxxxxxxxxxxตามเงื่อนไขxxxxxxxxxxความคุ้มครองนี้ เว้นแต่ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ จะได้ปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนตามxxxxxxxxxxxxxxและเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมนี้

13. การโอนxxxxx

ผู้รับโอนxxxxxตามกรมธรรม์ประกันภัย จะไม่มีxxxxxxxxxxประโยชน์ใดอันจะพึงจ่ายให้xxxxxxxxเพิ่มเติมนี้

14. การปรับเบี้ยประกันภัย

บริษัทจะปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ตามเกณฑ์อายุ และหรืออาชีพที่เปลี่ยนไปของผู้เอา ประกันภัย ตามอัตราที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน โดยxxxxxxให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็น ลายลักษณ์xxxxxxxxน้อยกว่า 30 วัน

15. สถานที่ให้ความคุ้มครองการประกันภัย

สัญญาเพิ่มเติมนี้จะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในประเทศไทยเท่านั้น

เพื่อเป็นหลักฐาน บริษัทได้ท˚าสัญญาเพิ่มเติมนี้ และออกให้ในxxxxxxออกกรมธรรม์ประกันภัยตามxxxxxxที่แสดงไว้ ในรายละเอียดเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัย หรือบันทึกสลักหลังกรมธรรม์ประกันภัยนั้น

ข้อยกเว้นทั่วไป

การประกันภัยxxxxxxxxเพิ่มเติมนี้ไม่คุ้มครอง ค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลหรือความxxxxxxxxxxเกิดจาก การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย (รวมxxxxxxxแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดxxxxxxxเกิดจาก

1. โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หาย ก่อนวันท˚าxxxxxxxxxxxxxx การตรวจรักษา ภาวะที่เป็นมาแต่ก˚าเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการ ควบคุมน้˚าหนักตัว หรือการผ่าตัดxxxxxลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุxxxxxxรับ ความคุ้มครอง

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ท˚าแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมxxxxxxสืบวิเคราะห์และการรักษา) การท˚าหมันหรือการคุมก˚าเนิด

4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศxxxxxxxx

5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ ฮอร์โมนxxxxxในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมxxxxxสภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรักษาความผิดxxxx ทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอ การผ่าตัด การพักฟื้น หรือการxxxเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้xxxอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ใดๆ xxxxxxเกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวินิจฉัย การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจ˚าเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็น มาตรฐานทางการแพทย์ และค่าบริการเฝ้าไข้พิเศษ

7. การตรวจรักษาความผิดxxxxเกี่ยวกับสายตา การท˚าเลสิค ค่าใช้จ่ายส˚าหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการ มองเห็นหรือการรักษาความผิดxxxxของการมองเห็น

8. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกี่ยวกับxxx หรือเหงือก การท˚าxxxปลอม การครอบxxx การรักษารากฟัน อุดxxx การจัดxxx ขูดหินปูน ถอนxxx การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจ˚าเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่ รวมค่าxxxปลอมและการครอบxxxและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม

9. การรักษาหรือการบ˚าบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตxxxxxx

10. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดxxxxทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดxxxxของการกิน หรือความวิตก กังวล

11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษา โรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับการ ตรวจหรือการรักษาความผิดxxxxของการนอนหลับ การนอนกรน

12. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ภายหลังการถูกสัตว์ท˚า ร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ

13. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก

14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลxxxxxxxxxxxxxxxxxx ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่ เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย

15. การฆ่าตัวตาย การxxxxxxฆ่าตัวตาย การท˚าร้ายร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxท˚าร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะ เป็นการกระท˚าโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระท˚า ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึง อุบัติเหตุจากการxxxxxxxxxxxxxxxxxx กิน ดื่ม หรือ ฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้xxxxxxกว่าที่แพทย์สั่ง

16. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระท˚าของผู้เอาประกันภัย ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้ โทษจนไม่xxxxxxครองสติได้

ค˚าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

17. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้xxxxxxxทะเลาะวิวาท

18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุมหรือ หลบหนีการจับกุม

19. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxx แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ๊ตสกี ด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือxxxxxxxxxxx xxxxบันจี้จั๊มพ์ ด˚าน้˚าที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้˚า

20. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxก˚าลังขึ้นหรือก˚าลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยาน xxxxxxxx จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์

21. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจ˚าในอากาศยานใดๆ

22. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะxxxxxxxxxxxxxxxxxxปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ต˚ารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการ ในxxxxxx หรือปราบปราม

23. xxxxxx การรุกราน การกระท˚าที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระท˚าที่มุ่งร้ายxxxxxxxxxxxไม่ว่าจะได้มี การประกาศxxxxxxหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การxxxxxxx การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดxxx xxxก่อความ วุ่นวาย การxxxxxxx การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือ xxไว้ซึ่งกฎอัยการศึก

24. การxxxxxxร้าย

25. การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากการนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมาจาก การxxxไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งด˚าเนินการติดต่อกันไปโดย ตัวเอง

26. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดxxxxxxxxxxxxxระเบิด ในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

บันทึกสลักหลัง

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบจ่ายxxxxxxxxxxต่อปี

ไม่ว่าข้อความใดในสัญญาเพิ่มเติม ที่บันทึกxxxxxxxxxxxแนบอยู่ ระบุไว้เป็นอย่างอื่น เป็นที่เข้าใจและตกลงว่า หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซึ่งการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือxxxxxxxตามความจ˚าเป็นทางการแพทย์ ต้องตรวจรักษาในฐานะผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ท˚าให้การตรวจรักษานั้นไม่จ˚าเป็นต้องxxxรักษา ตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นส˚าหรับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือxxxxxxx ดังจะกล่าว ต่อไปนี้ โดยถือเสมือนว่าxxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้ารับการตรวจรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ตามxxxxxxxxxxความคุ้มครองxxx xxxxxxxxxxxxxxxได้รับความคุ้มครอง

1. การสลายนิ่ว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)

2. การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี (Coronary Angiogram / Cardiac Catheterization)

3. การผ่าตัดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra Ocular Lens)

4. การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic) ทุกชนิด

5. การตรวจโดยการส่องกล้อง (Endoscope) ทุกชนิด

6. การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส (Sinus Operations)

7. การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)

8. การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม (Excision Breast Mass)

9. การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก (Bone Biopsy)

10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ (Tissue Biopsy)

11. การตัด (Amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเท้า

12. การจัดกระดูกให้เข้าที่ (Manual Reduction)

13. การเจาะตับ (Liver Puncture/Liver Aspiration)

14. การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Asipiration)

15. การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง (Lumbar Puncture)

16. การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoracic Aspiration/Thoracic Paracentesis)

17. การเจาะช่องเยื่อบุxxxxxxxx (Abdominal Paracentesis/Abdominal Tapping)

18. การขูดมดลูก (Curettage, Dilatation & Curettage, Fractional Curettage)

19. การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (Colposcope, Loop diathermy)

20. การรักษา Bartholin’s Cyst (Marsupialization of Xxxxxxxxx’x Cyst)

21. การรักษาโรคด้วยรังสีแกมม่า (Gamma knife)

กรณีต้องตรวจรักษาตัวตั้งแต่สองครั้งหรือมากกว่านั้น (ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกตามบันทึกxxxxxxxx xxx) ด้วยสาเหตุหรือโรคเดียวกัน โดยระยะเวลาห่างกันแต่ละครั้งไม่เกินกว่า 90 วัน ก็ให้xxxxxxเป็นการตรวจรักษาครั้ง เดียวกันด้วย

ภายใต้ข้อก˚าหนดความคุ้มครองและข้อยกเว้นการรับผิดของสัญญาเพิ่มเติมที่บันทึกxxxxxxxxxxxแนบxxxx xxxxxมี ผลบังคับดังเดิม

สรุปสาระส˚าคัญ

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบจ่ายxxxxxxxxxxต่อปี แผน 1,000,000

สัญญานี้เป็นสัญญาเพิ่มเติมxxxxxxxxxxรายบุคคล โดยแนบกับกรมธรรม์ประกันภัยหลัก xxxxxxxxxxxxx xxxxxเพิ่มเติมนี้จะจ่ายให้เมื่อxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx หรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เป็นเหตุให้ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วย ในของโรงพยาบาล ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxx ได้เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล บริษัทจะจ่าย

xxxxxxxxxxดังต่อไปนี้

1. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยในจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาล ต่อรอบปีกรมธรรม์

1.1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจ˚าวันต่อวัน และในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้รับการรักษาในห้อง ผู้ป่วยหนัก (xx.xx.xx.) xxxxxxxxxxนี้จะจ่ายให้เป็นจ˚านวนสองเท่า (สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อรอบปี กรมธรรม์)

1.2 ค่าแพทย์ตรวจรักษาและค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (สูงสุดไม่เกิน 3 ครั้งต่อวัน)

1.3 ค่าแพทย์และค่าธรรมเนียมส˚าหรับการรักษาโดยการผ่าตัด

1.4 ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาล ส˚าหรับค่ายาและเวชภัณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจ วินิจฉัยทางรังสีวิทยา การให้โลหิตและพลาสม่า และกายภาพบ˚าบัด และค่ารถพยาบาล เป็นต้น

1.5 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 30 วัน ก่อนเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

2. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องในโรงพยาบาล ต่อรอบปีกรมธรรม์

2.1 ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกส˚าหรับค่าล้างไต ค่าเคมีบ˚าบัด และค่ารังสีบ˚าบัด

2.2 ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก (เนื่องจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง)

2.3 ค่ายากลับบ้านไม่เกิน 30 วัน นับแต่xxxxxxออกจากโรงพยาบาล

2.4 ค่ารักษาพยาบาลในช่วง 60 วัน หลังจากxxxxxxออกจากโรงพยาบาล

เอกสารนี้เป็นการสรุปสาระส˚าคัญให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

รายละเอียด โปรดอ่านข้อก˚าหนดและเงื่อนไขในสัญญาเพิ่มเติมนี้

บันทึกสลักหลังแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัย

ข้อ 1. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx หรือทายาทโดยธรรมของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะเรียกร้องxxxxxประโยชน์ ตามxxxxxxxxxxxxxxxx ให้ยื่นค˚าเรียกร้องต่อบริษัทxxx x ส˚านักงานใหญ่ หรือส˚านักงานสาขาของบริษัท พร้อมเอกสารหลักฐาน ดังต่อไปนี้

(1) การเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อรับxxxxxxเงินเวนคืน และการกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย ก. กรมธรรม์ประกันภัย

ข. แบบใบค˚าขอกู้ยืมหรือใบค˚าขอเวนคืนxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxกรณี

(2) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย กรณีการเสียชีวิตจากโรค

ก. กรมธรรม์ประกันภัยของผู้เอาประกันภัยและใบเรียกร้องxxxxxของผู้รับประโยชน์ทุกคนตามแบบที่ บริษัทก˚าหนด

ข. ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชนและส˚าเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ โดยต้องน˚าต้นฉบับมา แสดงด้วย

ค. ส˚าเนาใบมรณบัตร โดยต้องน˚าต้นฉบับมาแสดงด้วย

ง. ส˚าเนาทะเบียนบ้าน ที่มีการจ˚าหน่ายการตายของผู้เอาประกันภัย โดยต้องน˚าต้นฉบับมาแสดงด้วย จ. ใบยินยอมของผู้รับประโยชน์หรือxxxxxในการเปิดเผยประวัติ

ฉ. ใบรายงานแพทย์ กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล

กรณีเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยกรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือเหตุอื่น ต้องมีเอกสารเพิ่มเติม ดังต่อไปนี้

ช. ส˚าเนาบันทึกประจ˚าวันเกี่ยวกับคดีxxxxxxรับรองส˚าเนาถูกต้องจากพนักงานสอบสวน ซ. ส˚าเนารายงานการชันสูตรพลิกศพ

(3) การเรียกร้องเงินตามกรมธรรม์ประกันภัยจากอุบัติเหตุ กรณีไม่เสียชีวิต ก. แบบใบค˚าขอเรียกร้องค่าxxxxx

ข. ใบรายงานแพทย์ตามแบบที่บริษัทก˚าหนด

(4) การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีค่ารักษาพยาบาล ก. แบบใบค˚าขอเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล

ข. ใบรายงานแพทย์ของสถานพยาบาล

ค. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับและใบสรุปหน้างบ

(5) การเรียกร้องเงิน กรณีกรมธรรม์ประกันภัยครบก˚าหนดสัญญา ก. กรมธรรม์ประกันภัย

ข. ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย

ข้อ 2. เมื่อบริษัทได้รับค˚าเรียกร้อง พร้อมเอกสารหลักฐานตามข้อ 1. ครบถ้วน ให้บริษัทชดใช้ให้แล้วเสร็จภายใน ก˚าหนดระยะเวลา ดังต่อไปนี้

(1) กรณีขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อรับxxxxxxเงินเวนคืน ให้บริษัทชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในยี่สิบวัน

(2) กรณีกู้ยืมเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย ให้บริษัทชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวัน

(3) กรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนการประกันอุบัติเหตุ (ในกรณีไม่เสียชีวิต) การประกันสุขภาพ หรือค่า รักษาพยาบาล ให้บริษัทชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวัน

(4) กรณีให้บริษัทจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย นอกจากข้อ 2. (1), (2) และ (3) แต่ไม่รวมxxxxxxจ่ายเงิน ตามข้อ 3. ให้บริษัทชดใช้ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวัน

ข้อ 3. ในกรณีกรมธรรม์ประกันภัยครบก˚าหนดหรือการจ่ายเงินปันผล ให้บริษัทจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือจ่ายเงินปันผลให้แก่ผู้เอาประกันภัย ภายในสิบห้าวัน นับแต่xxxxxxกรมธรรม์ประกันภัยครบก˚าหนด หรือ xxxxxxบริษัทต้องจ่าย แล้วแต่กรณี

ข้อ 4. ในกรณีที่มีเหตุอันxxxxxสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยตามข้อ 2. (3) และ

(4) ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้อาจขยายออกไปได้ตาม ความจ˚าเป็น แต่ทั้งนี้จะต้องไม่เกินเก้าสิบวันนับแต่xxxxxxบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว

ภาระในการพิสูจน์ว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทxxxxxxxxเป็นไปตามข้อตกลงในกรมธรรม์ประกันภัย เป็น หน้าที่ของบริษัทที่จะหาหลักฐานเพิ่มเติม ในการนี้ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ต้องให้ข้อเท็จจริงและ ให้ความสะดวกแก่บริษัทตามxxxxx

ข้อ 5. ในกรณีที่บริษัทจ่ายล่าช้ากว่าระยะเวลาที่ก˚าหนดไว้ในข้อ 2. ข้อ 3. หรือระยะเวลาที่ขยายออกไปตามข้อ 4. ให้ บริษัทรับผิดชอบดอกเบี้ยในระหว่างเวลาxxxxxxxxxxละสิบห้าต่อปี