ของ Travel Guard (“กรมธรรม”) แลว

ค˚ำแถลง

ขา้ พเจา้ ไดอ

่านและยอมรับขอ

ตกลง, เงื่อนไข, ขอ

ยกเวน

ของ Travel Guard (“กรมธรรม”) แลว

ขาพเจาขอใหการถอยแถลงและตกลง ดงั ต่อไปน้ี:

1. ผขู

อเอาประกน

ภยั มิไดเ้ ดินทางโดยขด

คาส

หรือคาแนะนาของแพทย์ หรือเพื่อวตถุประสงคในการรักษาตวทาง

การแพทย

2. ผขู

อเอาประกน

ภยั มีสุขภาพxxxxx ไม่มีอาการบาดเจบ

เจบ

ป่ วย และพิการ

3. ผขู

อเอาประกน

ภยั ไดร

ับทราบและตกลงยน

ยอมท่ีจะปฏิบต

ิตามขอ

กาหนด เงื่อนไขและขอ

ยกเวน

ต่างๆxxxxxกา

หนดไวใ้ นกรมธรรมป

ระกน

ภยั ทุกประการ

4. ผขู

อเอาประกน

ภยตกลงยน

ยอมและอนุญาตใหส

ถานพยาบาล (รวมถึงโรงพยาบาลและคลิxxx) หรือบุคคลอื่นใดที่

เก่ียวขอ

งเปิ ดเผยขอ

มูลต่างๆของผเู้ อาประกน

ภยเพ่ือวต

ถุประสงคใ์ นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนภายใตก

รมธรรม

xxx

xxxใหแ

ก่บริษท

นิวแฮมพเชอร์ อินชวรันส์ สาขาประเทศไทย

5. ผขู

อเอาประกน

ภยตกลงยน

ยอมวา่ สภาพที่เป็ นxxxxxxการเอาประกน

ภยั จะไม่ถูกคุม

ครอง และจะxxxxxร้ ับการ

xxxxxxxxxxxxxxxค่ารักษาพยาบาลที่เกิดข้ึนจากสภาพที่เป็ นxxxxxxน้น

6. ผขู

อเอาประกน

ภยเขา้ ใจและตกลงยน

ยอมวา่ กรมธรรมป

ระกน

ภยั จะมีผลบงั คบ

ใชไ

ดเ้ มื่อทางบริษท

นิวแฮมพเชอร์

อินชว

รันส์ ไดต

อบรับและออกกรมธรรมป

ระกน

ภยั ใหแลว

ขอมูลต่างๆxxxxxร

ะบุแจง้ ไวใ้ นใบสมค

รน้ีจะถือเป็ น

สัญญาข้น

พ้ืนฐานในการขอทาประกน

ภยั กบ

ทางบริษท

ฯ ผขู

อเอาประกน

ภยตกลงยน

ยอมใหบ

ริษท

ฯ รวมถึงบริษท

ในเครือและผxxx xบโอนxxxxxและ/หรือหxxx xxxจากบุคคลดงั กล่าว เปิ ดเผยหรือแลกเปลี่ยนขอ

xxxxxxใหไวน

้ีเพื่อประโยชน์

ในการเสนอบริการหรือผลิตxx

ฑที่บริษท

ฯเห็นวา่ เป็ นประโยชน

ก่ผขู

อเอาประกนภย

หรือเพื่อวตถุประสงคอ

ื่นใด

xxxxxxตอ

งหา้ มตามกฎหมาย ผขู

อเอาประกน

ภยั ยน

ยอมใหบ

ริษท

ฯ ใชหมายเลขโทรศพท์ หมายเลขโทรศพทม

ือถือ

และ/หรือท่ีอยอ

ิเล็คโทรนิกส์ ท่ีใหไวน

้ีในการเสนอบริการหรือผลิตxx

ฑของบริษท

ฯ และ/หรือคู่คา้ ของบริษทฯ

และรับทราบและตกลงวา่ บริษท

ฯ อาจมอบหมายใหบ

ุคคลอื่นทาการติดต่อกบ

ขา้ พเจา้ เพ่ือการต่างๆ ดงั กล่าว และตก

ลงจะไม่เพิกถอนความยน

ยอมน้ีหรือเรียกร้องค่าตอบแทนหรือค่าเสียหายใดๆ ไม่วา่ กรณีใดจากบริษท

ฯ หรือผท

าการ

xxxxxxxxร้ ับโอนxxxxxและหนาที่ของบริษทฯ ดวย

7. ผขู

อเอาประกน

ภยั ยน

ยอมใหบ

ริษท

ฯจด

เก็บ ใช้ และเปิ ดเผย ขอ

เทจ

จริงเกี่ยวกบ

ขอมูลของขา้ พเจา้ ต่อสานก

งาน

คณะกรรมการกากบ

และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภย

เพื่อประโยชน์ในการกากบ

xxxxxxxxxxxxxxxxx

8. ผขู

อเอาประกน

ตองตอบคาถามใบสมค

รขา้ งตน

ตามความจริงทุกขอ

มิฉะน้น

บริษท

อาจถือเป็ นเหตุปฏิเสธความ

รับผด

ชอบxxxxxxxxประกน

ภยั ได้ ตามประมวลกฎหมายแพง่ และพาณิชย์ มาตรา 865

9. ผเู้ อาประกน

xxxxxxขอประกน

ภยั น้ีไดเ้ xxxx 1 กรมธรรมใ์ นเวลาเดียวกน

10. กรณีขอยกเลิกกรมธรรม์ ผเู้ อาประกน

ภยั xxxxxxขอยกเลิกประกน

ภยั น้ีไดx

xxx xxx

x 1 วน

ก่อนวน

เริ่มตน

ความ

คุมครอง ภายหลงั จากวน หรือบางส่วน

เริ่มตน

ความคุม

ครอง ผเู้ อาประกน

ภยั ไม่xxxxxxยกเลิกกรมธรรมxxx

xxxxxx

xxวา่ ท้งั หมด

DISCLOSURE STATEMENT:

Declaration and Authorization

I have read and understood the terms, conditions, exclusions of Travel Guard (“Policy’) I hereby declare represent and warrant that:

1. the Proposed Insured(s) is/are not traveling contrary to the advice of any medical practitioner or for the purpose of obtaining medical treatment

2. the Proposed Insured(s) is/are in good health, free from all physical impairment and deformity

3. the Proposed Insured(s) is/are aware of and agree(s) to abide by the Policy's terms, conditions and exclusions, which are set out in the Policy

4. the Proposed Insured(s) agree(s) and authorize(s) any medical source (including hospitals and clinics), or any third party to release/disclose to New Hampshire Insurance Company, Thailand Branch (“NHI”) any information concerning the Proposed Insured(s) for the purpose of this Policy and any associated claims arisen

5. the Proposed Insured(s) agree(s) that pre-existing medical conditions are not covered by the Policy and will not be compensated any medical expenses arising from the pre-existing medical conditions

6. the Proposed Insured(s) understand(s) and agree(s) that no insurance is in force until the application is accepted by NHI and a Policy is issued pursuant thereto. However, all warranties, declarations and disclosures contained in the application shall form the basis of the contract of insurance with NHI. The Proposed Insured(s) agree(s) and authorize(s) that NHI including its affiliates and assignees may reveal or exchange the information given to NHI, its affiliates or assignees in order to offer services or products that is considered beneficial to the Proposed Insured(s) or for any other matter not prohibited by applicable law. The Proposed Insured(s) agree(s) that NHI may use its telephone number, mobile phone number and/or email address given herewith in order to offer other services or products of the NHI or its business partners and acknowledge that NHI may assign any third party to contact the Proposed Insured(s) for such purpose. The Proposed Insured(s) also agree(s) that it will not revoke this consent or ask for any compensation from NHI, its affiliates or its assignees.

7. the Proposed Insured (s) also consent(s) to NHI , to use and disclose the information to the Office of Insurance Commission (OIC) for the purpose of regulating the Insurance Industry.

8. the Proposed Insured must not provide any false statements or omit to provide information/facts that may have caused NHI to (1) refuse to enter into an insurance contract/issue the Policy or (2) request for an adjustment of the premium, as per section 865 of the Civil & Commercial Code.

9. the Proposed Insured may purchase and hold only one (1) NHI travel insurance policy per each trip.

10. the Proposed Insured (s) may cancel the Policy at least 1 day before the Policy’s effective date. Any cancellation (either partially or wholly) cannot be made on or after effective date.