Contract
หนังสือยินยอมของบุคคลที'ได้รับการเสนอชื'อให้เข้ารับการพจิ ารณาเลือกตªังเป็ นกรรมการ
วนที'...............................................
ขา้ พเจา ตกลงให้ความยินยอมเขา้ รับการเสนอชื'อเพื'อเขา
รับการพิจารณาเลือกตªงั เป็ นกรรมการบริษท
อินเตอร์ไฮด์ จาํ กด
( มหาชน) (“บริษท
ฯ”) และขา้ พเจา้ ขอรับรองว่า ขา้ พเจา มี
xxxxxบตั ิเหมาะสมครบถว้ นแก่การxxx รงตาํ แหน่งกรรมการบริษท
ในการนªี ขา้ พเจา้ ยินยอมให้บริษท
ฯ ตรวจสอบxxxxxบตั ิของขา้ พเจา
เกี'ยวกบ
การมีหรือไม่มีลกั ษณะตอ้ งห้าม ตามที'
กาํ หนดไวใ้ นประกาศคณะกรรมการกาํ กับตลาดทุน ที'ทจ. 24/2552 เรื'อง ขอ
กาํ หนดเกี'ยวกบ
กรรมการและผูบ
ริหาร ของ
บริษท
ที'ออกหลกั ทรัพย์ ลงวน
ที'20 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 โดยขา้ พเจา้ ไดแ้ นบสําเนาบต
รประชาชน / สําเนาหนงั สือ เดินทาง
มาพร้อมนªี
เพื'อประโยชน์ในการพิจารณาของคณะกรรมการ ขา้ พเจา้ ขอแจง้ รายละเอียดขอ้ มูล ดงั นªี
(1) ชื'อ-นามสกุล ............................................................................................................................................
(2) สัญชาติ.....................................................................................................................................................
(3) วนเดือนปี เกดิ .............................................................................................. อาย.ุ ป
(4) ที'อย.ู่ .........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(5) ตาํ แหน่ง / สถานที'xxx งานปัจจุบน
(6) xxxxxxxศึกษา
............................................................................................................
ปี สถาบนการศึกษา
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
(7) ประวตั ิการxxx งาน (ยอ้ นหลง
ปี
5 ปี )
ตาํ แหน่ง / บริษท
/ หน่วยงาน
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
หนา
1 / 3
(8) การxxx รงตาํ แหน่งกรรมการ/หุ้นส่วน ในบริษท
ห้างหุน
ส่วนจาํ กด
ห้างหุ้นส่วนสามญ
นิติบุคคล อื'นในปัจจบน
บริษท
/ ห้างหุ้นส่วนจาํ กด
/ ห้างหุน
ส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุ้นส่วน [ ] กรรมการบริษทั
[ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุ้นส่วนผxxx ดั การ/ หุ้นส่วนประเภทไม่จาํ กดความรับผิด
[ ] หุ้นส่วนประเภทจาํ กดั ความรับผด [ ] อื'น ๆ (ระบ)ุ .................................................................
บริษท
/ ห้างหุ้นสวนจาํ กดั ่/ ห้างหุ้นส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุ้นส่วน [ ] กรรมการบริษทั
[ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุ้นส่วนผxxx ดั การ/ หุ้นส่วนประเภทไม่จาํ กดความรับผิด
[ ] หุ้นส่วนประเภทจาํ กดั ความรับผด [ ] อื'น ๆ (ระบ)ุ .................................................................
บริษท
/ ห้างหุ้นส่วนจาํ กดั / ห้างหุ้นส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุ้นส่วน [ ] กรรมการบริษทั
[ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุ้นส่วนผxxx ดั การ/ หุ้นส่วนประเภทไม่จาํ กดความรับผิด
[ ] หุ้นส่วนประเภทจาํ กดั ความรับผด [ ] อื'น ๆ (ระบ)ุ .................................................................
บริษท
/ ห้างหุ้นส่วนจาํ กดั / ห้างหุ้นส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุ้นส่วน [ ] กรรมการบริษทั
[ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุ้นส่วนผxxx ดั การ/ หุ้นส่วนประเภทไม่จาํ กดความรับผิด
[ ] หุ้นส่วนประเภทจาํ กดั ความรับผด [ ] อื'น ๆ (ระบ)ุ .................................................................
บริษท
/ ห้างหุ้นส่วนจาํ กดั / ห้างหุ้นส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุ้นส่วน [ ] กรรมการบริษทั
[ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุ้นส่วนผxxx ดั การ/ หุ้นส่วนประเภทไม่จาํ กดความรับผิด
[ ] หุ้นส่วนประเภทจาํ กดั ความรับผด
[ ] อื'น ๆ (ระบ)ุ .................................................................
หนา
2 / 3
(9) ประวตั ิการฝึ กอบรมจากสมาคมxxxxxxxxสถาบน ไทย [ ] ไม่เคย
กรรมการบริษท
[ ] เคย หลกั สูตร ........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(10) การถือหุ้นในบริษท
xxxxxอรไฮด์ จาํ กด
(มหาชน)
(นบ
รวมการถือหุ้นโดยค่xxxสู และxxxxxx'ยงั ไม่บรรลน
ิติภาวะ)
[ ] ไม่มี [ ] มีxxx xxx xxxx
ชื'อคู่สมรส .......................................................................... ถือหุ้นxxx xxx xxxx
ชื'xxxxxxx'ยงั ไมบรรลุนิติภาวะ
1. .......................................................................................................................... อายุ.................. ป ถือหุ้นxxx xxx xxxx
2. .......................................................................................................................... อายุ.................. ป ถือหุ้นxxx xxx xxxx
3. .......................................................................................................................... อายุ.................. ป ถือห้นจาํ นวนุ หุ้น
(11) ขอ้ มูลเพ'ิมเติม (ถา้ มี) ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่า รายละเอียดขอ้ มูลของขา้ พเจา้ ดงั กล่าวขา้ งตน พรอ้ มเอกสารหลกั ฐานประกอบต่าง ๆ ที'แนบ มา
พร้อมหนงั สือxxx
นªีถูกตอ้ งครบถว้ นและเป็นจริงทุกประการ เพื'อเป็นหลกั ฐาน ขา้ พเจา้ จึงไดล้ งลายมือชื'อไวเ้ ป็นสาํ คญ
ลงชื'อ .......................................................... บุคคลที'ไดร้ ับการเสนอชื'อ ( )
หนา
3 / 3