Contract

แบบ ศยช. 3

บันทึกการตกลงยินยอมเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทในชุมชน

ข้อพิพาทที่    /    . xxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................

....................................................................

xxxxxx    เดือน         พ.ศ.    .

เรื่อง                                   .

xxxxxx เวลา      น. xxxxxxxxทุกฝ่ายได้มาแสดงความตกลงยินยอมเข้าสู่กระบวน การ ไกล่เกลี่ย และxxxxxxxเลือกผู้ไกล่เกลี่ยและประธานคณะผู้ไกล่เกลี่ย ดังต่อไปนี้

๑. xxxxxxxxทุกฝ่าย มีความxxxxxxxให้คณะกรรมการศูนย์ยุติธรรมชุมชนทําการไกล่เกลี่ย ข้อพิพาท กรณี......................................................................................................................................................

๒. xxxxxxxxฝ่ายผู้ร้อง ได้เลือกผู้ไกล่เกลี่ย คือ

๒.๑ เป็นผู้ไกล่เกลี่ย

๒.๒ เป็นผู้ไกล่เกลี่ย

๓. xxxxxxxxฝ่ายผู้ถูกร้อง ได้เลือกผู้ไกล่เกลี่ย

๓.๑ เป็นผู้ไกล่เกลี่ย

๓.๒ เป็นผู้ไกล่เกลี่ย

๔. xxxxxxxxทุกฝ่ายได้ร่วมกันเลือกประธานผู้ไกล่เกลี่ยจากศูนย์ยุติธรรมชุมชน  คือ

                          . เป็นประธานคณะผู้ไกล่เกลี่ย

การตกลงยินยอมเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ย การเลือกผู้ไกล่เกลี่ยและประธานคณะผู้ไกล่เกลี่ย เป็นไปด้วย ความเรียบร้อย xxxxxxถูกชักจูง ล่อลวง ขู่เข็ญ ด้วยประการใด ๆ xxxxxxxxทุกฝ่ายได้อ่านบันทึกฉบับนี้แล้ว จึง ได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าประธานศูนย์ยุติธรรมชุมชน

ลงลายมือชื่อ              xxxxxxxxฝ่ายผู้ร้อง (              )

ลงลายมือชื่อ             xxxxxxxxฝ่ายผู้ถูกร้อง (              )

ลงลายมือชื่อ             ประธานหรือคณะกรรมการxxxxxxxxxxxxxxxxxx (              )

ลงลายมือชื่อ            บันทึก/พยาน

(             )