Contract
แบบ ศยช. 5
บันทึกข้อตกลงกำรไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพำท
หน่วยงาน : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx./ทต.....................................
เลขที่.........../............
ระหว่าง
xxxxxx ........... เดือน ........................ พ.ศ. ...............
............................................................................... ผู้ร้อง
............................................................................... คู่กรณี
ประเภท :
คดีแพ่ง
คดีอาญา ข้อพิพาท/ข้อหา/ฐานความผิด
.................................................................
1. ข้าพเจ้า/บริษัท. โดย
.................................................................
ผู้มีอํานาจกระทําการแทน อยู่บ้ านเลขที่/สํานักงานตั้งอยู่เลขที่ ............หมู่ที่ ..........ซอย ถนน
.....................................
ตําบล/แขวง...................................อําเภอ/เขต............................. .........จังหวัด รหัสไปรษณีย์
.......................
โทรศัพท์.......................................E-mail: ...............................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ร้อง” ฝ่ายหนึ่ง กับ
2. ข้าพเจ้า/บริษัท. โดย
.................................................................
ผู้มีอํานาจกระทําการแทน อยู่บ้ านเลขที่/สํานักงานตั้งอยู่เลขที่ ............หมู่ที่ ..........ซอย ถนน
..................................... ตําบล/แขวง...................................อําเภอ/เขต......................................จังหวัด........................... .รหัสไปรษณีย์
.......................
โทรศัพท์.......................................E-mail: ...............................................ซึ่งต่อไปนี้เรียกว่า “คู่กรณี” ฝ่ายหนึ่ง ขอทําบันทึกข้อตกลงการไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาทต่อหน้าผู้ไกล่เกลี่ย ซึ่งมีข้อความตามที่จะกล่าวต่อไปนี้ 1.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
4.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
5.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
/หากผู้หนึ่ง…..
อาญาได้
-2-
หากผู้หนึ่งผู้ใดไม่ปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลงดังกล่าวข้างต้น ยินยอมให้อีกฝ่ายดําเนินคดีทางแพ่งและทาง
อนึ่ง ในการที่ทําบันทึกข้อตกลงกันในครั้งนี้ คู่กรณีได้ทําบันทึกข้อตกลงกันด้วยความสมัครใจทั้งสองฝ่าย ไม่มี
ผู้หนึ่งผู้ใด บังคับ ขู่เข็ญ หลอกลวง หรือให้สัญญาใดๆและในการทําบันทึกข้อตกลงครั้งนี้ไม่มีผู้ไกล่เกลี่ยท่านใดเข้าไปมี ส่วนได้ส่วนเสียแต่อย่างใด
บันทึกข้อตกลงนี้ทําขึ้นมาสามฉบับ มีข้อความถูกต้องตรงกัน ทั้งสองฝ่ายได้ทราบและเข้าใจข้อความโดย ตลอดดีแล้ว เห็นว่าตรงตามxxxxxของทั้งสองฝ่าย จึงได้ลงลายมือชื่อ และประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสําคัญต่อหน้าผู้ ไกล่เกลี่ยและพยานไว้เป็นสําคัญ และต่างยึดถือไว้ฝ่ายละหนึ่งฉบับรวมถึงผู้ไกล่เกลี่ย
เกลี่ย
ลงชื่อ................................................ผู้ร้อง ลงชื่อ. คู่กรณี
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................ประธานไกล่เกลี่ย ลงชื่อ กรรมการไกล
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................กรรมการไกล่เกลี่ย ลงชื่อ. พยาน
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................กรรมการไกล่เกลี่ย ลงชื่อ. พยาน
(.............................................................) (.............................................................)
ลงชื่อ................................................พยาน ลงชื่อ. ผู้จดบันทึก
(.............................................................) (.............................................................)