Contract
กรมธรรมประกันภัยสุขภาพ และอุบัติเหตุสวนบุุคคล
กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล
โดยการเชื่อถือข้อแถลงในใบค�าขอเอาประกันภัย ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์
ประกนภัยน้ี และเพอ
เปน
การตอบแทนเบย
ประกน
ภยทผ
เู้ อาประกน
ภยต้องชา� ระ ภายใตข
อบังคบ
เงื่อนไขทั่วไปและข้อก�าหนด ข้อยกเว้นทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง และเอกสารแนบท้ายแห่ง xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx บริษัทให้สัญญากับผู้เอาประกันภัยดังต่อไปนี้
xxxxxxx 1 ค�าจ�ากัดความ
1. xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxประกันภัย จ�ากัด (มหาชน)
2. xxxxxxxx xxxxxxxxx
หมายถึง ตารางกรมธรรม์ประกันภัย ตารางxxxxxxxxxx เงื่อนไขท่วไป และข้อก�าหนด ข้อยกเว้นทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง เอกสาร แนบท้าย ข้อระบุพิเศษข้อรับรอง ใบสลักหลังกรมธรรม์ ประกันภัย ใบค�าขอเอาประกันภัย และเอกสารสรุปเงื่อนไข ข้อตกลงคุ้มครอง ข้อยกเว้นตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ซึ่งถือ เป็นส่วนหนึ่งแห่งxxxxxxxxxxxxxx
3. ผู้เอาประกันภัย หมายถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผู้เอาประกันภัยในตารางxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
4. ผู้อยู่ในอุปการะ หมายถึง ผู้ที่อยู่ในความอุปการะของผู้เอาประกันภัย และได้ระบุชื่อไว้ใน
เอกสารแนบตารางกรมธรรม์ประกันภัย ได้แก่
1) คู่สมรสของxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีอายุไม่เกิน 80 ปีxxxxxxxx
2) บุตรตามกฎหมายของผู้เอาประกันภัยหรือของคู่สมรสที่ มีอายุตั้งแต่ 4 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 20 ปีxxxxxxxx และยังมิได้ สมรสหรืออายุไม่เกิน 22 ปีxxxxxxxxและก�าลังศึกษาอยู่
3) บิดา มารดาของxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีอายุไม่เกิน 80 ปีxxxxxxxx
4) บิดา มารดาของคู่สมรสของxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีอายุไม่เกิน 80 ปีxxxxxxxx
5. ผู้ได้รับ
ความคุ้มครอง
หมายถึง ผู้เอาประกันภัยและ/หรือผู้อยู่ในอุปการะของผู้เอาประกันภัย เฉพาะบุคคลที่ระบุชื่อไว้ในตารางxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6. อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย
และท�าให้xxxxxxที่ผู้ได้รับความคุ้มครองมิได้xxxxxหรือมุ่งxxxx
7. การบาดเจ็บ หมายxxx xxxบาดเจ็บทางร่างกายอันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซึ่ง
เกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยxxxxxจากเหตุอื่น
8. การเจ็บป่วย หมายถึง อาการ ความผิดxxxx การป่วยไข้หรือการเกิดโรคท่ีเกิดขึ้นกับ
ผู้ได้รับความคุ้มครอง
9. แพทย์ หมายถึง ผู้ที่ส�าเร็จการศึกษาได้รับxxxxxxแพทยศาสตรxxxxxx
xxxขึ้นทะเบียน อย่างถูกต้องจากแพทยสภาและได้รับอนุญาต ให้ประกอบวิชาชีพ สาขาเวชกรรมในxxxxxxxxxxxให้บริการ ทางการแพทย์หรือทางด้านศัลยกรรม
10. ทันตแพทย์ หมายถึง ผู้ที่ส�าเร็จการศึกษาได้รับxxxxxxทันตแพทยศาสตรxxxxxx
xxxขนทะเบียนอย่างถูกต้องจากทันตแพทยสภาและได้รับอนุญาต ให้ประกอบวิชาชีพ สาขาทันตกรรมในxxxxxxxxxxxให้บริการ
11. แพทย์
ผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะโรค
หมายถึง แพทย์xxxxxxรับอนุมัติบัตร หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาหรือสถาบัน เทียบเท่าและไม่ใช่แพทย์เจ้าของไข้ ซึ่งเป็นแพทย์ผใู ห้ค�าปรึกษา ดูแลหรือรักษาร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้
12. พยาบาล หมายถึง ผู้xxxxxxรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย
13. ค่าบริการ
พยาบาล
หมายถึง ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมคิดเป็น ประจ�าส�าหรับการให้บริการโดยxxxxxxxxxxxxxxxxให้การบริการ ผู้ได้รับความคุ้มครองขณะที่เป็นผู้ป่วยใน
14. ผู้ป่วยใน หมายถึง ผู้ทจี า� เป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล
เวชกรรม ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้องลงทะเบียน เป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับ การวินิจฉัยและค�าแนะน�าจากแพทย์ ตามข้อบ่งชี้ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์และในระยะเวลาที่ เหมาะสมส�าหรับการxxxxxxxxบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วยนั้นๆ และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแล้วต่อมาเสียชีวิตก่อน ครบ 6 ชั่วโมง
15. ผู้ป่วยนอก หมายถึง ผู้ที่รับบริการอันเนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก
หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก ซึ่งไม่มีความจ�าเป็นตามข้อวินิจฉัยและ ข้อบ่งxxxxxxเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารักษาเป็น ผู้ป่วยใน
16. โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์โดยxxxxxx
รับผู้ป่วยไว้ค้างคืนและมีองค์ประกอบทางด้านสถานxxxxxxมีจ�านวน บุคลากรทางการแพทย์xxxxxxxxxxตลอดจนการจัดการให้บริการ ที่ครบถ้วนโดยเฉพาะอย่างยิ่งมีห้องส�าหรับการผ่าตัดใหญ่และ ได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด�าเนินการเป็นโรงพยาบาลตาม กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ
17. สถานพยาบาล เวชกรรม
หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์โดยxxxxxx รับผู้ป่วยไว้ค้างคืนและได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนด�าเนินการ เป็นสถานพยาบาลเวชกรรม ตามกฎหมายของอาณาเขตนั้นๆ
18. คลินิก หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจุบันxxxxxxรับอนุญาตตามกฎหมาย
ด�าเนินการโดยแพทย์ท�าการรักษาพยาบาล ตรวจวินิจฉัยโรค และไม่xxxxxxรับผู้ป่วยไว้xxxxxxxxxx
19. มาตรฐาน
ทางการแพทย์
20. ความจ�าเป็น ทางการแพทย์
หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นxxxx และ น�ามาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความจ�าเป็น ทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การตรวจพบผลการชันสูตร หรืออื่นๆ (ถ้ามี)
หมายxxx xxxบริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้
1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะ การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ
2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐาน เวชปฏิบัติปัจจุบัน
3) ต้องมิใช่เพ่ือความสะดวกของผู้รบบรการหรอของครอบครวืิ
ผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียง ฝ่ายเดียว และ
4) ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยที่เหมาะสมตามความจ�าเป็นของภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้นๆ
21. แพทย์ทางเลือก หมายxxx xxxตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาลหรือการป้องกันโรคโดย
วิธีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทยการแพทย์แผนxxx หรือวิธีการอื่นๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน
22. การเข้าxxx รักษาตัวครั้งใด ครั้งหนึ่ง
หมายxxx xxxxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม เพื่อการรักษาในฐานะผู้ป่วยในครั้งใดxxxxหนึ่ง และให้รวมxxx xxxxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม สองครั้งหรือมากกว่า ด้วยสาเหตุ หรือโรคหรือภาวะแทรกซ้อน จากโรคเดียวกัน โดยที่ระยะเวลาการxxxxxxxxxตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมแต่ละครงห่างกันไม่เกินกว่า 90 วัน นับแต่xxxxxxออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ครั้งสุดท้าย ก็ให้xxxxxxเป็นการเข้าxxxรักษาตัว ครั้งเดียวกันด้วย
23. เอดส์ (AIDS) หมายถึง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอดส์และให้หมายความรวมxxxxxx ติดเชอจุลชีพฉวยโอกาสเนองอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการเจ็บป่วยใดๆ ซึ่งโดยผลการตรวจเลือด แสดงเป็นเลือดบวกของไวรัส HIV (Human Immunodeficiency Virus) การติดเชอจุลชีพฉวยโอกาสให้รวมถึง แต่ไม่จา� กัดเฉพาะ เชื้อที่ท�าให้เกิดโรคปอดบวมหรือปอดอักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชื้อที่ทา� ให้เกิดโรคล�าไส้อักเสบหรือเรื้อรัง (Organism Or Chronic Enteritis) เชอไวรัส (Virus) และ/หรือ เชอรา ทแพร่xxxxxxอยู่ทวไป (Disseminated Fungi Infection) เนองอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) ให้รวมถึงแต่ไม่จา� กัด เฉพาะเนองอก Kaposi’s Sarcoma เนองอกเซลนา�x xxxxxxทระบบ ศูนย์xxxxxxxxxxxxxx (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรือโรคร้ายแรงอนๆ ซงเป็นทรี ู้จักในปัจจุบันนว่าเป็นอาการ ของภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
24. ค่าใช้จ่าย
ที่จ�าเป็น และ xxxxx
25. ความรับผิด ส่วนแรก
หรือซึ่งเป็นสาเหตุที่ท�าให้คนที่เป็นเสียชีวิตอย่างกะทันหัน เจ็บป่วย หรือทุพพลภาพโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) ให้รวมถึงเชื้อไวรัส HIV (Human Immunodeficiency Virus) โรคที่ท�าให้เยื่อสมองเสื่อม(Encephalopathy Dementia) และ การระบาดของเชื้อไวรัส
หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็น เมื่อเทียบ กับการให้บริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกเรียกเก็บกับผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกซึ่งผู้ได้รับความคุ้มครองเข้ารับ การรักษานั้น
หมายถึง ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องรับภาระตาม ข้อตกลงของxxxxxxxxxxxxxx
26. ค่าใช้จ่ายร่วม หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้ได้รับความคุ้มครอง
ที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันพึงจ่าย ตามจ�านวนเงินxxxxxxxxxxภายหลังหักจ�านวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)
27. การxxxxxxร้าย หมายxxx xxxกระท�าซึ่งใช้ก�าลังหรือความรุนแรง และ/หรือมีการข่มขู่โดย
บุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็นการกระท�าเพียงล�าพัง การกระท�าการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่งกระท�าเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิxxxxหรือ xxxxxxxxxxที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาล และ/หรือสาธารณชน หรือส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตก อยู่ในภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว
xxxxxxx 2 เงื่อนไขทั่วไปและข้อก�าหนด
1. xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxเกิดขึ้นจากการท่ีบริษัทเชื่อถือข้อแถลงของผู้ได้รับความคุ้มครองใน
ใบคา� ขอเอาประกันภัยและในใบแถลงสุขภาพและข้อแถลงเพมเติม (ถ้ามี) ทผู้ได้รับความคุ้มครอง
ลงลายมือชื่อให้ไว้เป็นมูลฐานในการตกลง รับประกันภัยตามxxxxxxxxxxxxxx บริษัทจึงได้ออก xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxไว้ให้
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองรู้อยู่แล้ว แต่แถลงข้อความอันเป็นเท็จในข้อแถลงตาม วรรคหนึ่งหรือรู้อยู่แล้ว ในข้อความจริงใดแต่ปกปิดข้อความจริงนั้นไว้โดยไม่แจ้งให้บริษัททราบ ซึ่งถ้าบริษัททราบข้อความจริงนั้นๆ อาจจะได้จูงใจบริษัทให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีก หรือ xxxxxxxxxยอมท�าxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxจะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่ง xxxxxxกฎหมายแพ่งและxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxxxx
บริษัทจะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยข้อแถลง นอกเหนือจากที่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้ แถลงไว้ในเอกสารตามวรรคหนึ่ง
2. การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxx
บริษัทจะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่xxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxxxxx เมื่อกรมธรรม์ ประกันภัยมีผลบังคับมาเป็นเวลา 2 ปีขึ้นไป นับแต่xxxxxxกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ เว้นแต่การขาดช�าระเบี้ยประกันภัย
ในกรณีที่บริษัทได้ทราบข้อมูลอันจะบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxxxx แต่มิได้ใช้xxxxxบอก ล้างxxxxxxxxxxxxxxภายในก�าหนด 1 เดือน นับแต่ทราบข้อมูลนั้น บริษัทxxxxxxบอกล้าง ความxxxxxxxของxxxxxxxxxxxxxxในกรณีนี้ได้
3. การแก้ไขกรมธรรม์ประกันภัย
การแก้ไขxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จะมีxxxxxxxxxต่อเมื่อบริษัทตกลงยอมรับการแก้ไข และ
จะมีผลบงั คบ
ต่อเมื่อบริษท
ได้บน
ทึกแก้ไขในกรมธรรมป
ระกนภย
หรือออกเป็นเอกสารแนบท้าย
หรือใบสลักหลังให้แล้ว โดยผู้มีอ�านาจท�าการแทนบริษัท
4. การช�าระเบี้ยประกันภัยและการเริ่มความคุ้มครอง
ผู้เอาประกันภัยxxxxxxเลือกรูปแบบการช�าระเบี้ยประกันภัย ตามxxxxxxตกลงกันไว้กับบริษัท และระบุในตารางกรมธรรม์ประกันภัย โดยมีเงื่อนไขดังนี้
4.1 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายปี
4.1.1 เบี้ยประกันภัยของงวดปีแรกจะถึงก�าหนดช�าระทันที และความคุ้มครองจะเริ่ม มีผลบังคับตามxxxxxxที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
4.1.2 เบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุจะถึงก�าหนดช�าระตามxxxxxxที่บริษัทก�าหนด โดยบริษัท จะท�าการเรียกเก็บเบ้ียประกันภัยตามวิธีการxxxxxxตกลงกันไว้โดยอัตโนมัติ
ทั้งน บริษัทจะผ่อนผันให้ช�าระเบ้ยประกันภัยได้ภายxxx 30 วันนับจากxxxxxx
กรมธรรม์ประกันภัยในปีก่อนหน้าสิ้นผลบังคับ โดยxxxxxxเป็นความคุ้มครอง ที่ต่อเนื่อง จากปีก่อนหน้า และจะไม่น�าเงื่อนไขข้อ 19 เรื่อง สภาพที่เป็นxx xxxxการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และข้อ 20 เรื่อง ระยะเวลา xxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่ หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxช�าระ เบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผันดังกล่าว จะท�าให้ความคุ้มครองตาม xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxส้ินสุดลงโดยอัตโนมัติ ในวันสุดท้ายที่เบี้ยประกันภัยซึ่ง ได้ช�าระมาแล้วxxxxxxซื้อความคุ้มครองได้
หากมีการเรียกร้องค่าxxxxxภายในระยะเวลาผ่อนผัน บริษัทจะจ่าย ค่าxxxxxให้โดยหักเบี้ยประกันภัยxxxxxxxxxxxxxxxxxxยังxxxxxxช�าระ ออกจาก
ค่าxxxxxทผู้ได้รับความคุ้มครองหรือผู้รับประโยชน์ (กรณีเสียชีวิต) มีxxxxxxxxรับ
4.2 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายเดือนติดต่อกัน
4.2.1 เบี้ยประกันภัยของงวดแรกจะถึงก�าหนดช�าระทันที และความคุ้มครองจะเริ่มมี ผลบังคับตามxxxxxxที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
4.2.2 เบี้ยประกันภัยในงวดถัดไปจะถึงก�าหนดช�าระตามxxxxxxที่บริษัทก�าหนด โดย บริษัทจะท�าการเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยตามวิธีการxxxxxxตกลงกันไว้โดยอัตโนมัติ ซึ่งความคุ้มครองในงวดถัดไปจะเป็นดังนี้
4.2.2.1 หากผู้เอาประกันภัยช�าระเบี้ยประกันภัยอย่างถูกต้องในทุกงวด ความคุ้มครองก็จะเป็นไปอย่างต่อเนื่อง
4.2.2.2 หากxxxxxxxxxxxxxxxxxxช�าระเบี้ยประกันภัยตามงวดที่ก�าหนด จะ ท�าให้ความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxสิ้นสุดลงโดยอัตโนมัติ ในวันสุดท้ายที่เบี้ยประกันภัยซึ่งได้ช�าระมาแล้วxxxxxxซื้อความ คุ้มครองได้
หากมีการเรียกร้องค่าxxxxxก่อนxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะช�าระ เบยประกันภัยจนครบทุกงวดของปีกรมธรรม์ประกันภัย บริษัทจะจ่าย
ค่าxxxxxให้โดยหักเบยประกันภัยทผู้เอาประกันภัยยังxxxxxxชา� ระ (ถ้ามี)
ออกจากค่าxxxxxxxxผู้ได้รับความคุ้มครองหรือผู้รับประโยชน์ (กรณี เสียชีวิต) มีxxxxxxxxรับ
5. การแถลงอายุหรือเพศคลาดเคลื่อน
ถ้ามีการแถลงอายุ หรือเพศของผู้ได้รับความคุ้มครองคลาดเคลื่อนจากความจริง ท�าให้
5.1 บริษัทได้รับเบี้ยประกันภัยน้อยกว่าที่ก�าหนด จ�านวนเงินxxxxxxxxxxที่จะได้รับตาม xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะเท่ากับจ�านวนเบี้ยประกันภัยxxxxxxช�าระแล้วน้น อาจซื้อความ คุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้ตามอายุและเพศที่ถูกต้องแท้จริง หากอายุ หรือเพศของผู้ได้รับความคุ้มครองที่ถูกต้องแท้จริงนั้นxxxxxxได้รับความคุ้มครอง ภายใต้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแล้ว บริษัทจะไม่จ่ายxxxxxxxxxxใดๆ ให้แต่จะคืนเบี้ย ประกันภัยของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxช�าระแล้ว
5.2 บริษัทได้รับเบี้ยประกันภัยเกินกว่าอัตราที่ก�าหนด บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยในส่วนที่ เกินให้แก่xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxบริษัทจะไม่น�าเงื่อนไขน้ีไปบังคับใช้เพื่อการปรับเบี้ยประกันภัย ย้อนหลัง ส�าหรับระยะเวลาเอาประกันภัยในปีxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxผ่านไปแล้ว
6. การต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จะต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ จนถึงรอบปีxxxxxxxxxxx ผู้เอาประกันภัยมีอายุ 100 ปี โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน แต่บริษัทยังxxไว้ซึ่งxxxxxใน การปรับอัตราเบี้ยประกันภัย ตามเงื่อนไขข้อ 7 การปรับเบี้ยประกันภัย ตามxxxxxxรับ ความเห็นชอบจากนายทะเบียน เว้นแต่กรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ บริษัทจะxxxxxxxxxไม่ ต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย
1) ในกรณีที่มีหลักฐานว่าxxxxxxxxxxxxxxxxxxแถลงข้อความจริงตามใบค�าขอเอาประกันภัย หรือค�าขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่ เกี่ยวข้องกับการท�ากรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นสาระส�าคัญxxxxxxท�าให้บริษัท เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือxxxxxxxxxรับท�าสัญญา หรือรับประกันแบบมีเงื่อนไข
2) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องxxxxxxxxxxจากการที่ตนให้มีการxxxxxxxxบาดเจ็บหรือ การป่วยโดยไม่มีความจ�าเป็นทางการแพทย์
3) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องxxxxxxxxxxค่าชดเชยจากการนอนxxxรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายxxxxxxแท้จริง
การไม่ต่ออายุสัญญา (Renewal) ด้วยเหตุข้างต้น บริษัทต้องxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์xxxxx ทางไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือช่องทางติดต่อผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์
ตามกฎหมายว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ ไม่น้อยกว่า 30 วัน ก่อนวันทกรมธรรม์ประกันภัยน
จะสิ้นผลคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หรือบันทึกสลักหลัง (ถ้ามี)
ทงนี้ ในการต่ออายุxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx บริษัทจะxxxxxxxxxในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อ ตกลงความคุ้มครอง โดยการเพมเงอนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เพมขนึ ร้อยละ - ของค่าใช้จ่ายxxxxxxรับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยตามส่วน โดยบริษัทจะ มีหนังสือแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน ก่อนครบรอบปีกรมธรรม์
7. การปรับเบี้ยประกันภัย
บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ อันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้
1) อายุ และชั้นอาชีพ ของแต่ละบุคคล
2) ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทส
ูงขน
หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน
โดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx โดยบริษัทxxxxxxให้ ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxน้อยกว่า 30 วัน
ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราxxxxxxรับความเห็นชอบจาก นายทะเบียนไว้แล้ว
8. การเปลี่ยนแปลงxxxxxxxxxxความคุ้มครองระหว่างปีกรมธรรม์ประกันภัย หรือเมื่อสิ้นสุด xxxxxxxxxxxxxxแต่ละปีกรมธรรม์ประกันภัย หากxxxxxxxxxxความคุ้มครองในส่วนของผู้ได้รับความคุ้มครองรายใดภายใต้เงื่อนไขของ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxได้รับการปรับxxxxxขึ้นสูงกว่าในขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ หรือ ในปีท่ีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยจะมีผลบังคับในวันแรกของเดือนถัดไป หลังจากที่บริษัทได้ รับแจ้งการเปลี่ยนแปลงประเภทของงานหรือการเปลี่ยนแปลงxxxxxxxxxxความคุ้มครองของ ผู้ได้รับความคุ้มครอง โดยมีเงื่อนไขว่า
8.1 หากผู้ได้รับความคุ้มครองนนได้รับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยก่อนเวลาทxxxxxxxxxx ความคุ้มครองได้ปรับxxxxx จ�านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดที่จะได้รับจากการรักษา พยาบาลจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ซึ่งเกิดขึ้นก่อนการปรับxxxxxxxประโยชน์ ความคุ้มครองจะไม่เกินกว่าจ�านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดเดิม ก่อนxxxxxxxxxxxxx ความคุ้มครองจะได้รับการปรับxxxxx
8.2 หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับความคุ้มครองจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ตามxxxxxxxxxxความคุ้มครองเดิมไปแล้ว รวมถึงภาวะที่เป็นxxxxxxการปรับxxxxx xxประโยชน์ความคุ้มครองจ�านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดxxxxxxรับจะไม่เกินกว่า
จ�านวนเงน
xxxxxxxxxxสงู สด
เดมกอ
นทx
xxxxxxxxxความคมุ้
ครองจะไดร้ บ
การปรบเพม
อนึ่ง ผู้ได้รับความคุ้มครองจะต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์xxxxxใน การเปลยนแปลงxxxxxxxxxxความคุ้มครอง และบริษัทตกลงยินยอมรับประกันภัยดังกล่าว
9. การสิ้นสุดความคุ้มครอง
9.1 ความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ จะสิ้นสุดเมื่อมี เหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้นดังต่อไปนี้ แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
9.1.1 ณ วันสิ้นสุดตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัย หรือ ณ xxxxxxครบ รอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ส�าหรับปีxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีอายุครบ 100 ปีxxxxxxxx
9.1.2 เมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตจากสาเหตุxxxxxxได้รับความคุ้มครอง
9.1.3 เมื่อxxxxxxxxxxxxxxxxxxช�าระเบี้ยประกันภัยตามเงื่อนไขทั่วไปข้อ 4
9.1.4 เมื่อผู้เอาประกันภัยหรือบริษัทบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxxxxx หรือ
9.1.5 เมื่อบริษัทไม่ต่ออายุxxxxxxxxxxxxxx x วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย โดยบริษัทจะต้องxxxxxxxxล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์xxxxxxxxน้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย
9.1.6 เมื่อบริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจนครบจ�านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุด ตาม ที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว (ถ้ามี)
9.1.7 เมื่อผู้เอาประกันภัยถูกจองจ�าอยู่ในเรือนจ�าหรือทัณฑสถาน ส�าหรับการสิ้นสุด ความคุ้มครองตามข้อ 9.1.2 หรือ 9.1.7 บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์โดยหักเบี้ยประกันภัยส�าหรับระยะเวลาที่ กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้ว ออกตามส่วน
9.2 ความคุ้มครองของผู้อยู่ในอุปการะแต่ละรายจะสนสุดลงเมอมีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนงึ เกิดขึ้นดังต่อไปนี้ แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน
9.2.1 ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เมื่อผู้อยู่ในอุปการะสิ้นxxxxxxxเป็นบุคคล ผู้อยู่ในอุปการะตามค�าจ�ากัดความที่ก�าหนดไว้
9.2.2 เมื่อผู้อยู่ในอุปการะเสียชีวิตจากสาเหตุxxxxxxได้รับความคุ้มครอง
9.2.3 เมื่อผู้เอาประกันภัยถูกจองจ�าอยู่ในเรือนจ�าหรือทัณฑสถาน
9.2.4 เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยสิ้นสุดลง ตามเงื่อนไข ข้อ 9.1 ส�าหรับการสิ้นสุดความคุ้มครองตามข้อ 9.2.2 หรือ 9.2.3 บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้
แก่ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ โดยหักเบี้ยประกันภัยส�าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน
9.3 ความคุ้มครองในแต่ละข้อตกลงคุ้มครองและ/หรือเอกสารแนบท้ายจะสิ้นสุด เมื่อบริษัท ได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจนครบจ�านวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดตามที่ระบุไว้ในแต่ละ ข้อตกลงคุ้มครองและ/หรือเอกสารแนบท้ายนั้นแล้ว
9.4 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx และการประกันภัยทั้งหลายตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะสิ้นสุด ในเวลา 16.30 น. ตามเวลาประเทศไทยในxxxxxxสิ้นสุดของกรมธรรม์ประกันภัย
10. การท�าให้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีผลบังคับใหม่ (Reinstatement)
หากความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxสิ้นสุดลงด้วยเหตุว่า xxxxxxxxxxxxxxxxxxช�าระ เบี้ยประกันภัย ในปีต่ออายุภายในระยะเวลาที่ก�าหนด ผู้ได้รับความคุ้มครองอาจขอให้กรมธรรม์ ประกันภัยฉบับนี้ xxxxxxมีผลบังคับใหม่ภายใน 90 วัน นับจากxxxxxxครบก�าหนดช�าระเบี้ย ประกันภัย โดยความยินยอมของบริษัทและจะไม่มีการน�าเงื่อนไขทวไป ข้อ 19 เรื่อง สภาพที่เป็น xxxxxxการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และข้อ 20 เรื่อง ระยะเวลาxxxxxxคุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่
ทั้งนี้ ความคุ้มครองส�าหรับการบาดเจ็บจะเริ่มต้นทันที ณ xxxxxxบริษัทยินยอมให้xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxมีผลบังคับใหม่ และความคุ้มครองส�าหรับการเจ็บป่วยจะเริ่มต้นหลังจากxxx xxxบริษัทยินยอม ให้xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมีผลบังคับใหม่แล้วเป็นเวลา 10 วัน
11. การตรวจทางการแพทย์
บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ได้รับ ความคุ้มครองเท่าที่จ�าเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีxxxxxท�าการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุ จ�าเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและ
การตรวจวินิจฉัยของผู้ได้รับความคุ้มครองเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxนน xxxxxxปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้
12. การแจ้งและการเรียกร้อง
บริษัท
ผู้เอาประกันภัย ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้อง
แจ้งให้บริษัททราบxxxxxxบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย xxxxxxเป็นเหตุแห่งการเรียกร้องxxxxxxxxxx ตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxโดยxxxxxxxxx ในกรณีท่ีมีการเสียชีวิตต้องแจ้งให้บริษัททราบในทันที เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่ามีเหตุจ�าเป็นอันxxxxx xxxxxxxxxแจ้งให้บริษัททราบ ดังxxxxxxกล่าวมาแล้ว ข้างต้นได้ แต่ได้แจ้งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระท�าได้แล้ว
13. การส่งหลักฐานการเรียกร้อง
ในกรณีการเรียกร้องxxxxxxxxxxตามกรมธรรม์ประกันภัยน
ผู้เอาประกันภัย ผู้ได้รับ
ความคุ้มครอง หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแล้วแต่กรณี จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่ บริษัท โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องxxxxxxxxxxxxxxxxxก�าหนดโดยบริษัท
2. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุxxxxxx�าคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
3. ใบเสร็จรบ
เงินต้นฉบบ
ท่ีแสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกบ
ใบเสร็จรบ
เงิน
โดยให้ส่งหลักฐานข้างต้นภายใน 30 วันนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือวันที่รับการรักษาจากคลินิก ใบเสร็จรับเงินต้องเป็นใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และ บริษัทจะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่รับรองยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผู้ได้รับความคุ้มครองไปเรียกร้อง ส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น แต่หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการชดใช้จากสวัสดิการ ของรัฐหรือสวัสดิการอื่นใดหรือจากการประกันภัยอื่นมาแล้ว อนุโลมให้ผู้ได้รับความคุ้มครองส่ง ส�าเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือหน่วยงานอื่น เพื่อเรียกร้อง ส่วนที่ขาดจากบริษัทได้
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าวไม่ท�าให้สิทธิในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้ เห็นได้ว่า มีเหตุอันสมควรที่ไม่สามารถส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก�าหนด แต่ได้ ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระท�าได้แล้ว
14. การจ่ายผลประโยชน์
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ ค่าใช้จ่ายที่จ�าเป็นและสมควรภายในก�าหนดระยะเวลา 15 วัน นับ แต่วันที่บริษัทได้รับหลักฐานแสดงความเสียหายที่ครบถ้วนและถูกต้องแล้วให้แก่ผู้ได้รับความ คุ้มครอง หรือในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์
ในกรณีมีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ ประกันภัยนี้ ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่ก�าหนดไว้อาจ ขยายออกไปได้อีกตามความจ�าเป็น แต่ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วันนับจากวันที่บริษัทได้รับหลักฐาน ความเสียหายครบถ้วนแล้ว
กรณีผู้ได้รับความคุ้มครองรักษาพยาบาลนอกประเทศไทยตามข้อตกลงคุ้มครองของ กรมธรรม์ประกันภัยนี้ บริษัทจะจ่ายจ�านวนเงินผลประโยชน์โดยใช้อัตราแลกเปลี่ยนเงินตรา ต่างประเทศ ตามวันที่ที่ระบุไว้ในใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
หากบริษัทไม่อาจจ่ายผลประโยชน์ให้แล้วเสร็จภายในก�าหนดระยะเวลาข้างต้น บริษัท จะรับผิดชดใช้ดอกเบี้ยให้อีกในอัตราร้อยละ 15 ต่อปีของจ�านวนเงินที่ต้องจ่าย ทั้งนี้นับจากวัน ที่ครบก�าหนดช�าระ
ทั้งน หากปรากฏหลักฐานชัดเจนต่อบริษัทว่า ผู้ได้รับความคุ้มครองได้กระท�าการโดย
ทุจริตเพื่อให้ตนเองหรือผู้อื่นได้รับประโยชน์จากการประกันภัยนี้ บริษัทจะไม่รับผิดส�าหรับ การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเกิดจาก การกระท�าดังกล่าวข้างต้น
15. การเปลี่ยนแปลงผู้เอาประกันภัย
กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับเนื่องจากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตหรือสิ้นสุดระยะ เวลาเอาประกันภัยเมื่ออายุ 100 ปีบริบูรณ์ คู่สมรสหรือบุตรที่อยู่ในอุปการะ อาจขอให้กรมธรรม์ ประกันภัยมีผลบังคับต่อเนื่องโดยขอเปลี่ยนเป็นผู้เอาประกันภัยในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ ภายใน 90 วันนับแต่วันที่กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ
16. สิทธิการขอเอาประกันภัยของผู้อยู่ในอุปการะ
หากคู่สมรสของผู้เอาประกันภัยขาดคุณสมบัติเนื่องจากการหย่า หรือบุตรของ ผู้เอาประกันภัยขาดคุณสมบัติเนื่องจากมีอายุเกินกว่า 20 ปีบริบูรณ์ หรือสมรส คู่สมรสหรือ บุตรของผู้เอาประกันภัยอาจยื่นค�าขอเอาประกันภัยให้มีผลบังคับต่อเนื่อง โดยบริษัทจะคุ้มครอง ต่อเนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยเดิม และบริษัทจะไม่น�าเงื่อนไขทั่วไป ข้อ 2 เรื่อง การ ไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย ข้อ 19 เรื่อง สภาพที่เป็นมาก่อน การเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และข้อ 20 เรื่อง ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่ โดยมีเงื่อนไขว่า
16.1 ได้ยื่นขอเอาประกันภัยภายใน 90 วันนับแต่วันที่ขาดคุณสมบัติการเป็นผู้อยู่ในอุปการะ
16.2 จ�านวนเงินผลประโยชน์ไม่เกินกว่าจ�านวนเงินผลประโยชน์เดิม
17. การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย
17.1 บริษัทจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ได้ด้วยการบอกกล่าวล่วงหน้าเป็น ลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้ได้รับความ คุ้มครอง ตามที่อยู่ครั้งสุดท้ายที่แจ้งให้บริษัททราบ
17.1.1 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายปี บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยส�าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัย ฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามส่วน
17.1.2 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายเดือนติดต่อกัน กรมธรรม์ประกันภัยน้ี จะสิ้นสุดโดยอัตโนมัติในวันสุดท้ายที่เบี้ยประกันภัยซึ่งได้รับช�าระมาแล้วของ งวดน้นสามารถซื้อความคุ้มครองได้ โดยบริษัทจะไม่คืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผู้เอาประกันภัย
17.2 ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ โดยการบอกกล่าวเป็น ลายลักษณ์อักษรถึงบริษัท
17.2.1 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายปี บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยส�าหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัย ฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออกตามอัตราเบี้ยประกันภัยระยะสั้นตามตารางที่ ระบุไว้ดังต่อไปนี้
ตารางอัตราเบี้ยประกันภัยระยะสั้น
ระยะเวลาประกันภัย (ไม่เกิน/เดือน) | ร้อยละของเบี้ยประกันภัยเต็มปี |
1 | 15 |
2 | 25 |
3 | 35 |
4 | 45 |
5 | 55 |
6 | 65 |
7 | 75 |
8 | 80 |
9 | 85 |
10 | 90 |
11 | 95 |
12 | 100 |
17.2.2 การช�าระเบี้ยประกันภัยแบบงวดรายเดือนติดต่อกัน กรมธรรม์ประกันภัยน้ี จะสิ้นสุดโดยอัตโนมัติในวันสุดท้ายที่เบี้ยประกันภัยซึ่งได้รับช�าระมาแล้วของ งวดนั้นสามารถซื้อความคุ้มครองได้ โดยบริษัทจะไม่คืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ ผู้เอาประกันภัย
การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยตามเงื่อนไขในข้อนี้ ต้องเป็นการ บอกเลิกทั้งฉบับเท่านั้น ไม่สามารถเลือกบอกเลิกข้อตกลงคุ้มครองเพียง หมวดใดหมวดหนึ่งได้
18. การระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ
ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ระหว่างผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มีสิทธิเรียกร้องประสงค์ และเห็นควรยุติข้อพิพาทนั้นโดยวิธีอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ท�าการวินิจฉัย ชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามระเบียบส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและส่งเสริมการประกอบ ธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ
19. สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ ส�าหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยน้ี เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก เว้นแต่
19.1 ผู้ได้รับความคุ้มครองได้แถลงให้บริษัททราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดย ไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
19.2 กรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การ บาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้นไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการ ตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวัน ที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
20. ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)
20.1 บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ส�าหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่ เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน หลังจากที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครงแรกตาม ที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัย
20.2 บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ส�าหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน หลังจากที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
20.2.1เนื้องอก ถุงน�้า หรือมะเร็งทุกชนิด
20.2.2 ริดสีดวงทวาร
20.2.3 ไส้เลื่อนทุกชนิด
20.2.4 ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
20.2.5 การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
20.2.6 นิ่วทุกชนิด
20.2.7 เส้นเลือดขอดที่ขา
20.2.8 เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
21. การรักษานอกประเทศไทย
บริษัทจะให้ความคุ้มครองการรักษานอกประเทศไทยเฉพาะการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน และไม่สามารถคาดการณ์ได้ระหว่างอยู่ในต่างประเทศจนเป็นเหตุ ให้ต้องได้รับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ส�าหรับค่าใช้จ่าย ที่จ�าเป็นและสมควรซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล ตามความจ�าเป็นทางการแพทย์และ มาตรฐานทางการแพทย์ตามจ�านวนเงินที่ต้องจ่ายจริงแต่ไม่เกินจ�านวนเงินผลประโยชน์ตามที่ ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย โดยจ�านวนเงินผลประโยชน์ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองจะได้รับ ความรับผิดส่วนแรก และ/หรือค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี) จะถูกค�านวณโดยใช้อัตราแลกเปลี่ยน เงินตราต่างประเทศตามวันที่ ที่ระบุไว้ ในใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
22. เงื่อนไขบังคับก่อน
บริษัทอาจจะไม่รับผิดชดใช้ผลประโยชน์ตามเงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองนี้ เว้นแต่ผู้ได้รับ ความคุ้มครอง ผู้รับประโยชน์หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวได้ปฏิบัติถูกต้องครบถ้วนตามสัญญา ประกันภัยและเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย
หมวดที่ 3 ข้อยกเว้นทั่วไป
การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความเสียหายที่เกิดจาก การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย (รวมทงั ภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก
1. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันท�าสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่ก�าเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือ โรคทางพันธุกรรม
2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมนา�้ หนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่ เป็นการตกแต่ง บาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ ที่ได้รับความคุ้มครอง
3. การตงครรภ์ แท้งบุตร ทา� แท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตงครรภ์ การแก้ไขปัญหา การมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การท�าหมันหรือการคุมก�าเนิด
4. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือ การให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิง หรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
6. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธี ให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์ เพื่อหาสาเหตุใดๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษา ในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจ�าเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การท�าเลสิค ค่าใช้จ่ายส�าหรับอุปกรณ์เพื่อช่วย ในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
8. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน หรือเหงือก การท�าฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณี
จ�าเป็นอันเนองจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทงนี้ ไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟันและการ
รักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
9. การรักษาหรือการบ�าบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
10. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนองกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทาง
พฤติกรรมหรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจ ขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
12. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลัง การถูกสัตว์ท�าร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
13. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้ได้รับความคุ้มครอง
15. เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรือ อวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทางการแพทย์และเวชภัณฑ์คงทน เช่น เครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนซ์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ(ชีพจร ความดัน อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค�้ายันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม
16. การบริการโดยพยาบาลพิเศษ
17. ยา การรักษาหรือการตรวจวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้องกับค�าวินิจฉัย อาการหรือภาวะความ ผิดปกติที่ระบุในใบรับรองแพทย์
18. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การท�าร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายาม ท�าร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระท�าโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระท�าไม่ว่า จะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทงนี้ รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้ได้รับความคุ้มครอง กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
19. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระท�าของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือ ยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้
ค�าว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มี การตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับ แอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
20. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนย่วยุ ให้เกิดการทะเลาะวิวาท
21. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
22. การบาดเจ็บท่ีเกิดข้ึนขณะท่ีผู้ได้รับความคุ้มครอง แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึง เจ๊ตสกีด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะก�าลังขึ้นหรือก�าลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ ด�าน�้าที่ ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น�้า
23. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองก�าลังขึ้นหรือก�าลังลง หรือขณะโดยสาร
อยู่ในอากาศยานทม พาณิชย์
ิได้จดทะเบียนเพอบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบิน
24. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจ�า ในอากาศยานใดๆ
25. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้ได้รับความคุ้มครองปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ต�ารวจ หรือ อาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
26. สงคราม การรุกราน การกระท�าที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระท�าที่มุ่งร้ายคล้าย สงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมืองซึ่งหมาย ถึงสงครามระหว่างชนที่อาศัยอยู่ในประเทศเดียวกัน การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ ซึ่งกฎอัยการศึก
27. การก่อการร้าย
28. การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใดๆ
อันเนองมาจากการเผาไหม้ของเชอเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัว
ทางนิวเคลียร์ซึ่งด�าเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
29. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดที่ อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้
หมวดที่ 4 ข้อตกลงคุ้มครอง
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ ภายใต้เงื่อนไขทั่วไปและข้อก�าหนด ข้อยกเว้นทั่วไป ข้อตกลงคุ้มครอง และเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรม์ประกันภัยนี้ หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้ รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้อง ได้รับการรักษาพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนส�าหรับค่าใช้จ่ายที่จ�าเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ�าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ตามจ�านวนเงินที่ต้องจ่ายจริงหักด้วยจ�านวนความรับผิดส่วนแรกหรือค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี) แต่ไม่เกินจ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุด ตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ส�าหรับ ข้อตกลงคุ้มครองดังต่อไปนี้
ข้อตกลงคุ้มครอง ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้มีผลบังคับ หากผู้ได้รับความคุ้มครองต้องเข้ารับการรักษา เป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ตามความจ�าเป็นทางการแพทย์และ มาตรฐานทางการแพทย์ ภายหลังจากพ้นก�าหนดระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ให้ตามจ�านวนเงินที่จ่ายจริงหักด้วยจ�านวนความรับผิดชอบส่วนแรก หรือค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี) แต่ไม่เกินจ�านวนเงินผลประโยชน์ในแต่ละผลประโยชน์ความคุ้มครอง หรือจ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ครั้งใดคร้งหนึ่ง และ/หรือจ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุดตลอดระยะเวลาเอาประกันภัย ภายใต้ ข้อตกลงคุ้มครองนี้ ตามทระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย สา� หรับผลประโยชน์ความคุ้มครอง ดังต่อไปนี้ คือ
1. ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาลต่อวัน
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ส�าหรับค่าห้อง ค่าอาหารประจ�าวัน ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลต่อวันและค่าบริการผู้ป่วยในรายวัน ขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครองเข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม
2. ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ส�าหรับค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป ขณะที่ผู้ได้รับ ความคุ้มครองเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ส�าหรับ ผลประโยชน์ดังต่อไปนี้
2.1 ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ได้แก่
2.1.1 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด
2.1.2 ค่าบริการโลหิต และส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่ายในการแยก จัดเตรียม และวิเคราะห์เพื่อการให้โลหิต หรือ ส่วนประกอบของโลหิต
2.1.3 ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และพยาธิวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ รวมค่าแพทย์อ่านผล
2.1.4 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์นอกห้องผ่าตัด
2.1.5 ค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลืองทางการแพทย์ (เวชภัณฑ์ 1) และค่าวัสดุหรืออุปกรณ์ที่ ใส่ติดตัวภายในตัวผู้ป่วย (เวชภัณฑ์ 3) ยกเว้น เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย
2.1.6 ค่าบริการทางกายภาพบา� บัด ค่ากิจกรรมบา� บัด ค่าธรรมเนียมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือนักกายภาพบ�าบัด ค่าเครื่องมือ และอุปกรณ์ของใช้ตามความจ�าเป็น ทางการแพทย์โดยการท�ากายภาพบ�าบัดดังกล่าวต้องเป็นผลต่อเนื่องโดยตรง และสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย
2.1.7 ค่าห้องผ่าตัด ค่าอุปกรณ์ห้องผ่าตัด ค่าอุปกรณ์การวางยาสลบ ค่าห้องพักฟื้น หลังผ่าตัด ค่าเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด
2.1.8 ค่ายาผู้ป่วยกลับบ้านตามความจ�าเป็นทางการแพทย์ เพื่อการบ�าบัดรักษา ต่อเนื่องโดยตรง และสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ตามจ�านวนที่ จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 14 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล เวชกรรม ส�าหรับการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
2.1.9 ค่าบริการรถพยาบาล เพื่อเหตุผลทางการแพทย์โดยเฉพาะ ตามจ�านวนที่ จ่ายจริงแต่ไม่เกิน ผลประโยชน์สูงสุดตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ส�าหรับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลอันเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ครั้งใดครั้งหนึ่ง
2.1.10 คา่ รก
ษาพยาบาลฉก
เฉน
คา่ รก
ษาพยาบาลในกรณฉ
กเฉน
เนอ
งจากการบาดเจบ
ภายในเวลา 24 ชั่วโมง หลังจากการเกิดอุบัติเหตุ รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องที่ เกิดขึ้นภายใน 31 วัน หลังจากวันที่รับการรักษาครั้งแรก ส�าหรับการบาดเจ็บ
แต่ละครง โดยจ่ายไม่เกินจ�านวนเงินที่ต้องจ่ายจริง หรือจ�านวนเงินผลประโยชน์
สูงสุดตามที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่จ�านวนใดจะน้อยกว่า
2.1.11 ค่าใช้จ่ายทเกิดจากการรักษาพยาบาลต่อเนองภายหลังการออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม
1) ค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก
ส�าหรับการรักษาต่อเนื่องภายใน 30 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม โดยจ่ายไม่เกินจ�านวนเงินที่ต้องจ่ายจริง หรือจ�านวนยอดเงินคงเหลือส�าหรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้นใน ค่ารักษาพยาบาลหรือค่าบริการทั่วไปแล้วแต่จ�านวนใดจะน้อยกว่า
2) ค่ากายภาพบ�าบัดที่ต่อเนื่องจากผู้ป่วยใน
ค่ากายภาพบ�าบัด ค่ากิจกรรมบ�าบัดผู้ป่วยนอกหลังออกจาก โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม ส�าหรับการท�ากายภาพบ�าบัด ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 30 วัน ถัดจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลหรือ
สถานพยาบาลเวชกรรม ซึ่งจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 30 วัน ตามรายการ ดังต่อไปน้ี คือ ค่าธรรมเนียมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบา� บัด นักกิจกรรมบ�าบัด ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ของใช้ตามความจ�าเป็น ทางการแพทย์ โดยการท�ากายภาพบ�าบัดดังกล่าวต้องเป็นผลต่อเนื่อง โดยตรงและสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยอันเป็นเหตุของ การอยู่รักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรมในครั้งนั้น
อนง การจ่ายผลประโยชน์ดังกล่าวข้างต้น บริษัทจะจ่ายเฉพาะในกรณ
ที่เป็นการรักษาพยาบาลที่เกี่ยวเนื่องกับการอยู่รักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม เท่านั้น
2.1.12 การรักษาหรือหัตถการดังต่อไปนี้ (ที่มิได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเวชกรรมแบบผู้ป่วยใน)
1) การสลายนิ่ว (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
2) การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี (Coronary Angiogram/Cardiac Catheterization)
3) การผ่าตัดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra Ocular Lens)
4) การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic) ทุกชนิด
5) การตรวจโดยการส่องกล้อง (Endoscope) ทุกชนิด
6) การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส (Sinus Operations)
7) การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)
8) การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม (Excision Breast Mass)
9) การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก (Bone Biopsy)
10) การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ (Tissue Biopsy)
11) การตัด (Amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเท้า
12) การจัดกระดูกให้เข้าที่ (Manual Reduction)
13) การเจาะตับ (Liver Puncture/Liver Aspiration)
14) การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Aspiration)
15) การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง (Lumbar Puncture)
16) การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoracic Aspiration/Thoracic Paracentesis)
17) การเจาะช่องเย่ือบุช่องท้อง (Abdominal Paracentesis/Abdominal Tapping)
18) การขูดมดลูก (Curettage, Dilatation &Curettage, Fractional Curettage)
19) การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (Calposcope, Loop diathermy)
20) การรักษา Bartholin’s Cyst (Marsupialization of Bartholin’s Cyst)
21) การรักษาโรคด้วยรังสีแกมม่า (Gamma knife)
2.2 ค่าธรรมเนียมแพทย์ (Doctor Fee)
2.2.1 ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด ส�าหรับแพทย์หรือคณะแพทย์ ผู้ช่วยศัลยแพทย์ หรือแพทย์ที่ท�าการผ่าตัด หรือหัตถการทางการแพทย์
2.2.2 ค่าธรรมเนียมแพทย์วิสัญญี/พยาบาลวิสัญญี
2.2.3 ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ หรือค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค ระหว่างที่มี การอยู่รักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม รวมถึงค่าปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคทั้งในกรณีที่มีการผ่าตัดและไม่มีการผ่าตัด แต่ไม่ รวมถึงค่าใช้จ่ายที่แพทย์คิดในการลงความเห็นทางนิติเวชหรือค่าธรรมเนียม การเขียนใบรับรองแพทย์
ข้อจ�ากัดเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเวชกรรมเท่านั้น)
ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต บริษัท จะให้ความคุ้มครองตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงสูงสุดไม่เกิน 10,000 บาท ต่อการบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
การรักษาพยาบาลที่ไม่ไดอ้ ยูรก
ขอตกลงคุมครอง ษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม (ผูป
ว่ ยนอก)
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้มีผลบังคับ หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการบาดเจ็บจาก
อุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วย ภายหลังจากพ้นก�าหนดระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting period)
บรษทจะจ่ายผลประโยชน์การรกษาพยาบาลที่ไม่ได้อยรู ักษาตวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล
เวชกรรม (ผู้ป่วยนอก) ดังต่อไปนี้
1. การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง ส�าหรับ การบ�าบัดรักษาโดยแพทย์ ซึ่งเป็นผลจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง ตามจ�านวน เงินที่ต้องจ่ายจริงหักด้วยจ�านวนความรับผิดชอบส่วนแรกหรือค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี) แต่ไม่เกิน จ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุดต่อวันและ/หรือจ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุดต่อปีตามที่ระบุไว้ใน ตารางกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่จ�านวนใดจะน้อยกว่า
กรณีได้รับความคุ้มครองแบบจ�ากัดผลประโยชน์ต่อครั้ง ผู้ได้รับความคุ้มครองสามารถเข้า รับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกได้ 1 ครั้งต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี
2. ยารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก
การจ่ายยารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก จะต้องได้รับการสั่งยาโดยแพทย์ และจ�านวนยาที่ จ่ายต้องไม่เกิน 7 วัน นับจากวันที่ได้รับการรักษา
ข้อจ�ากัดเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเวชกรรม (ผู้ป่วยนอก) เท่านั้น)
ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การฟอกไต บริษัทจะ ให้ความคุ้มครองตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงสูงสุดไม่เกิน 10,000 บาท ต่อการบาดเจ็บหรือการ เจ็บป่วยแต่ละครั้ง
ข้อตกลงคุ้มครอง
การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพ ถาวร (อ.บ.2)
ค�าจ�ากัดความเพิ่มเติม
1. การสูญเสียอวัยวะ หมายถึง การถูกตัดออกจากร่างกายตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้าและ
ให้หมายรวมถึง การสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งาน ของอวัยวะดังกล่าวข้างต้นโดยสิ้นเชิง และมีข้อบ่งชี้ ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้ อีกตลอดไป
2. การสูญเสียสายตา หมายถึง ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายได้ตลอดไป
3. ทุพพลภาพถาวร สิ้นเชิง
หมายถึง ผู้ได้รับความคุ้มครองเกิดทุพพลภาพทงหมดอย่างถาวร อันเป็นผลมาจากการบาดเจ็บโดยไม่สามารถปฏิบัติ กิจวัตรประจ�าวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตงแต่ 3 อย่าง ขึ้นไป และไม่สามารถท�างานหรือประกอบอาชีพใดๆ เพอรับค่าตอบแทนหรือกา� ไรได้ การทุพพลภาพดังกล่าว ต้องเป็นต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน
ทั้งนี้ ให้รวมถึง การสูญเสียหรือการทุพพลภาพอัน เป็นผลมาจากการได้รับบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยซึ่งเป็น ผลท�าให้เกิดกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
(1) สูญเสียสายตาทั้งสองข้าง
(2) สญ
เสยมอ
สองขา้ ง หรอ
เทา้ สองขา้ ง หรอ
มอหนงึ่ ขา้ ง
และเท้าหนึ่งข้าง
(3) สูญเสียสายตาหนงข้างและสูญเสียมือหนงข้าง หรือ สูญเสียสายตาหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้าง
อนง บริษัทจะคุ้มครองการทุพพลภาพถาวรสนเชง
อันเป็นผลจากการบาดเจ็บหรือ เจ็บป่วยซึ่งเกิดขึ้น ภายหลังวันที่สัญญาเริ่มมีผลบังคับ
4. ทุพพลภาพ ถาวรบางส่วน
5. การปฏิบัติกิจวัตร ประจ�าวัน
หมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงาน ใดๆในอาชีพประจ�าตามปกติได้ตลอดไป แต่ท�างานอื่น เพื่อสินจ้างได้
หมายถึง ความสามารถในการปฏิบัติภารกิจหลักประจ�าวันของ คนปกติ 6 ชนิด ซึ่งเป็นเกณฑ์ทางการแพทย์ในการ ประเมินผู้ป่วยท่ีไม่สามารถปฏิบัติภารกิจดังกล่าวได้ ดังนี้
(1) ความสามารถในการเคลอนย้าย เช่น ความสามารถ ในการเคลื่อนย้ายจากเก้าอี้ไปกลับเตียงได้ด้วย ตนเองโดยไม่ต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือ ใช้อุปกรณ์ช่วย
(2) ความสามารถในการเดินหรือเคลื่อนที่ เช่น ความสามารถในการเดินหรือเคลื่อนที่จากห้องหนึ่ง ไปยังอีกห้องหนึ่งได้ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องได้รับ ความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือ ใช้อุปกรณ์ช่วย
(3) ความสามารถในการแต่งกาย เช่น ความสามารถใน การสวมหรือถอดเสอผ้าได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องได้ รับความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
(4) ความสามารถในการอาบน้�าช�าระร่างกาย เช่น ความสามารถในการอาบน้�า รวมถึงการเข้าและ ออกจากห้องอาบน�้าได้ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องได้ รับความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือ ใช้อุปกรณ์ช่วย
(5) ความสามารถในการรับประทานอาหาร เช่น ความสามารถในการรับประทานอาหารได้ด้วย ตนเองโดยไม่ต้องได้รับ ความช่วยเหลือจากผู้อื่น หรือใช้อุปกรณ์ช่วย
(6) ความสามารถในการขับถ่าย เช่น ความสามารถ ในการใช้ห้องน้�าเพื่อการขับถ่าย รวมถึงการเข้า และออกจากห้องน�้าได้ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องได้ รับความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
ความคุ้มครอง
การประกันภัยนี้คุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอันเกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกาย ของผู้ได้รับความคุ้มครองโดยอุบัติเหตุ และท�าให้ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงภายใน 180 วัน นับแต่ วันที่เกิดอุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บที่ได้รับท�าให้ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องรักษาตัวติดต่อกันใน ฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมและเสียชีวิตเพราะการบาดเจ็บนั้น เมื่อใดก็ดี บริษัทจะจ่ายค่าทดแทนให้ ดังนี้
1. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับการเสียชีวิต |
2. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับการตกเป็นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง และการ ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงนั้นได้เป็นไปติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน นับแต่วันที่เกิดอุบัติเหตุ หรือมีข้อบ่งชี้ทางการ แพทย์ชัดเจนว่าผู้ได้รับความคุ้มครองตกเป็นบุคคล ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง |
3. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับมือสองข้างต้งแต่ข้อมือ หรือเท้าสองข้างตั้งแต่ ข้อเท้า หรือสายตาสองข้าง |
4. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับมือหน่ึงข้างตั้งแต่ข้อมือ และเท้าหนึ่งข้างต้ังแต่ ข้อเท้า |
5. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ และสายตาหนึ่งข้าง |
6. | 100% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อเท้า และสายตาหนึ่งข้าง |
7. | 60% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ |
8. | 60% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อเท้า |
9. | 60% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับสายตาหนึ่งข้าง |
10. | 50% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับหูหนวกสองข้างหรือเป็นใบ้ |
11. | 15% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับหูหนวกหนึ่งข้าง |
12. | 25% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วหัวแม่มือ (ทั้งสองข้อ) |
13. | 10% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วหัวแม่มือ (หนึ่งข้อ) |
14. | 10% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วชี้ (ทั้งสามข้อ) |
15. | 8% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วชี้ (ทั้งสองข้อ) |
16. | 4% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วชี้ (หนึ่งข้อ) |
17. | 5% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | สา� หรับนวอนๆ แต่ละนวิ (ไม่น้อยกว่าสองข้อ) นอกจาก นวหัวแม่มือและนวชี้ |
18. | 5% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วหัวแม่เท้า |
19. | 1% ของจ�านวนเงิน เอาประกันภัย | ส�าหรับนิ้วเท้าอื่นๆ แต่ละนิ้ว (ไม่น้อยกว่าหนึ่งข้อ) |
บริษัทจะจ่ายค่าทดแทนตามข้อนี้เพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเท่าน้น เว้นแต่กรณีที่ มีการสูญเสียนิ้วมือหรือนิ้วเท้าโดยถาวรสิ้นเชิงตามรายการที่ 12 ถึง 19 และไม่อาจเรียกร้อง
ค่าทดแทนตามรายการใดรายการหนึ่งในรายการที่ 1 ถึง 9 ได้ บริษัทจะจ่ายค่าทดแทนให้ตาม ความสูญเสียที่แท้จริงในแต่ละรายการรวมกันแต่ไม่เกินจ�านวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ใน ตารางกรมธรรม์ประกันภัย
ในกรณีทุพพลภาพถาวรบางส่วนซึ่งไม่สามารถเรียกร้องค่าทดแทนที่ก�าหนดไว้ตามรายการ ที่ 2 ถึง 19 ได้และไม่ใช่เป็นการสูญเสียสมรรถภาพในการลิ้มรสหรือดมกลิ่น บริษัทจะจ่าย
ค่าทดแทนให้ตามความเห็นของแพทย์ของบริษัทแต่ไม่เกิน 50% ของจ�านวนเงินเอาประกันภัย ที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย
ตลอดระยะเวลาประกันภัยบริษัทจะจ่ายค่าทดแทนส�าหรับผลที่เกิดขึ้นตามข้อตกลงคุ้มครอง นี้รวมกันไม่เกินจ�านวนเงินดังระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย หากบริษัทจ่ายค่าทดแทนตาม ข้อตกลงคุ้มครองนี้ยังไม่เต็มจ�านวนเงินผลประโยชน์ บริษัทจะยังคงให้ความคุ้มครองจนสิ้นสุด ระยะเวลาเอาประกันภัยเท่ากับจ�านวนเงินเอาประกันภัยที่เหลืออยู่เท่านั้น
การเรียกร้องผลประโยชน์การเสียชีวิต
ผู้รับประโยชน์จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วัน นับจากวันที่ผู้ได้รับ ความคุ้มครองเสียชีวิต โดยค่าใช้จ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ก�าหนดโดยบริษัท
2. ใบมรณบัตร
3. ส�าเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดีหรือหน่วยงานที่ ออกรายงาน
4. ส�าเนาบันทึกประจ�าวันของต�ารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี
5. ส�าเนาบัตรประจ�าตัวประชาชน และส�าเนาทะเบียนบ้านประทับ “ตาย” ของผู้ได้รับ ความคุ้มครอง
6. ส�าเนาบัตรประจ�าตัวประชาชน และส�าเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์
การเรียกร้องผลประโยชน์การทุพพลภาพถาวร หรือการสูญเสียอวัยวะ หรือสายตา หรือการรับ ฟังเสียง หรือการพูดออกเสียง
ผู้ได้รับความคุ้มครองหรือผู้รับประโยชน์ จะต้องส่งหลักฐานดังต่อไปนี้ให้แก่บริษัทภายใน 30 วัน นับจากวันที่แพทย์ลงความเห็นว่าทุพพลภาพถาวรหรือสูญเสียอวัยวะ โดยค่าใช้จ่าย ของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ก�าหนดโดยบริษัท
2. ใบรายงานแพทย์ที่ยืนยันการทุพพลภาพถาวรหรือสูญเสียอวัยวะหรือสายตา หรือการ รับฟังเสียง หรือการพูดออกเสียง
การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ท�าให้สิทธิในการเรียกร้องเสียไป หากแสดง ให้เห็นได้ว่ามีเหตุอันสมควรที่ไม่สามารถส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่ก�าหนด แต่ ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระท�าได้แล้ว
ผู้รับประโยชน์ตามข้อตกลงคุ้มครอง
ผู้ได้รับความคุ้มครองสามารถระบุผู้รับประโยชน์ได้ เมื่อผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิต บริษัท
จะจ่ายเงินผลประโยชน์ใดๆ ภายใต้ข้อตกลงคุ้มครองน้ีให้แก่ผู้รับประโยชน์ตามที่ระบุนน หากมิได้
ระบุชื่อผู้รับประโยชน์ บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้แก่กองมรดกของผู้ได้รับความคุ้มครอง ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองระบุชื่อผู้รับประโยชน์เพียงคนเดียว และผู้รับประโยชน์ได้
เสียชีวิตก่อนผู้ได้รับความคุ้มครองหรือพร้อมกับผู้ได้รับความคุ้มครอง ผู้ได้รับความคุ้มครอง ต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นหนังสือถึงการเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์ หากผู้ได้รับความคุ้มครอง มิได้แจ้งหรือไม่สามารถแจ้งให้บริษัททราบถึง การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้ได้รับ ความคุ้มครองเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้แก่กองมรดกของผู้ได้รับความคุ้มครอง ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองระบุชื่อผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนและผู้รับประโยชน์
รายใดเสียชีวิตก่อนผู้ได้รับความคุ้มครองหรือพร้อมกับผู้ได้รับความคุ้มครอง ผู้ได้รับ ความคุ้มครองต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นหนังสือถึงการเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์นั้นหรือแจ้ง เปลี่ยนแปลงการรับประโยชน์ของผู้รับประโยชน์ที่เหลืออยู่ หากผู้ได้รับความคุ้มครองมิได้แจ้ง หรือไม่สามารถแจ้งให้บริษัททราบถึงการเปลี่ยนตัวผู้รับประโยชน์ดังกล่าวข้างต้น เมื่อผู้ได้รับ ความคุ้มครองเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์ส่วนของผู้รับประโยชน์รายที่เสียชีวิตให้แก่ ผู้รับประโยชน์ที่เหลืออยู่คนละเท่าๆ กัน
ข้อยกเว้นเฉพาะ (ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง หรือทุพพลภาพถาวร (อ.บ.2) เท่านั้น)
ข้อตกลงคุ้มครองนี้ไม่คุ้มครอง
1. ความสูญเสีย หรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจาก หรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้
1.1 การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรค หรือบาดทะยัก หรือโรคกลัวน�้า ซึ่งเกิด จากบาดแผลที่ได้รับมาจากอุบัติเหตุ
1.2 อาหารเป็นพิษ
1.3 การปวดหลัง อันมีสาเหตุมาจาก หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท (Disc herniation) กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูก สันหลังเสื่อม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลังเสื่อม (Spondylosis) และ ภาวะที่มีรอยแตก (Defect) หรือพยาธิสภาพที่กระดูกสันหลังส่วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่มีการแตกหัก (Fracture) หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูก สันหลังอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ
หมวดที่ 5 เอกสารแนบท้าย
ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ ภายใต้เงื่อนไขทั่วไปและข้อก�าหนด หากผู้ได้รับความ คุ้มครอง ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง จนเป็น เหตุให้ต้องได้รับการรักษาพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนส�าหรับค่าใช้จ่ายที่จ�าเป็นและ สมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจ�าเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการ แพทย์ ให้ตามจ�านวนเงินที่ต้องจ่ายจริงหักด้วยจ�านวนความรับผิดส่วนแรกหรือค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี) แต่ไม่เกินจ�านวนเงินผลประโยชน์สูงสุดตามที่ระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายและ/หรือตาราง กรมธรรม์ประกันภัย ส�าหรับเอกสารแนบท้ายดังต่อไปนี้
บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)
84/1 อาคารวิริยะพันธุ โฮลดิ้งส ถนนจรัญสนิทวงศ แขวงบางพลัด เขตบางพลัด กรุงเทพมหานคร 10700 โทรศัพท 0 2129 8888 www.viriyah.co.th/lp
XX/XXXX/XXXX/XXXXX
Effective Date 16 February 2021