Contract

ข้อตกลง การขอรับสนับสนุนเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับxxxxxxxxหรือพื้นที่

จากกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.สำโรง

ข้อตกลงเลขที่........04............

ข้อตกลงฉบับนี้ทำขึ้น ณ องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น (อปท.) อบต.สำโรง ตั้งอยู่เลขที่ - ถนน - ตำบลสำโรง อำเภอxxxxxxxชัย จังหวัดบุรีรัมย์ เมื่อxxxxxx 05 เดือน กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2567 ระหว่าง อบต.สำโรง โดย xxxxxxxx เพชรประโคน ตำแหน่ง นายกองค์การบริการส่วนตำบลสำโรง ผู้บริหารสูงสุดขององค์กรxxxxxx ส่วนท้องถิ่น ในฐานะเป็นผู้xxxxxxงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับxxxxxxxxหรือพื้นที่ ตามข้อ 6 ของประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น xxxxxxงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับxxxxxxxxหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ซึ่งต่อไปในข้อตกลงนี้เรียกว่า “องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น” ฝ่ายหนึ่ง กับ โรงเรียนบ้านเสม็ด โดย นายกช องพรภิมนกุล     ผู้บริหารสูงสุดของหน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข/หน่วยงานอื่น/ องค์กร/กลุ่มประชาชน ในฐานะเป็นผู้xxxxxxงานตามแผนงาน โครงการหรือกิจกรรม xxxxxxรับการอนุมัติจาก คณะกรรมการกองทุนฯ ตามข้อ 10 ของประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อ สนับสนุนให้องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่นxxxxxxงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับxxxxxxxxหรือ พื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม โดยขอรับสนับสนุนเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.สำโรง ซึ่งต่อไปใน ข้อตกลงนี้เรียกว่า “ผู้xxxxxxงาน” อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่าย จึงได้ตกลงกันไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ผู้xxxxxxงาน ตกลงจะxxxxxxการตามโครงการหรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์/เป้าหมาย/ แผนการxxxxxxงาน ของโครงการหรือกิจกรรม ตามเอกสารแนบท้ายข้อตกลงนี้ ตลอดจนหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเป็นไปตามxxxxxxxของกองทุนฯ และหนังสือxxxxxxxของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกประการ โดยได้รับการสนับสนุนเงิน จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) ทั้งนี้ ผู้xxxxxxงานจะต้องเป็นผู้จัดเก็บ เอกสารและหลักฐานค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการxxxxxxงานตามโครงการ หรือกิจกรรมเพื่อรองรับการตรวจสอบไว้ ดังนี้

1) ข้อตกลง xxxxxxระบุรายละเอียดสาระสำคัญไว้ในข้อตกลงครบถ้วนแล้ว

2) โครงการหรือกิจกรรม ที่ผ่านการอนุมัติและประธานกรรมการได้ลงนามเป็นลายลักษณ์xxxxxแล้ว

3) หลักฐานการรับเงินของผู้xxxxxxงาน

4) หลักฐานการจ่ายเงินตามโครงการหรือกิจกรรม

5) รายงานผลการxxxxxxงาน

ข้อ 2 หากผู้xxxxxxงาน ไม่xxxxxxการตามโครงการหรือกิจกรรม และหรือหลักเกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการ วัตถุประสงค์ และระยะเวลาที่กำหนด เว้นแต่การไม่xxxxxxการหรือxxxxxxการไม่เป็นไปตามโครงการ หรือกิจกรรม นั้น เกิดจากเหตุสุดวิสัยหรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งได้เกิดจากการกระทำของผู้xxxxxxงาน ผู้xxxxxxงานยินยอม รับผิดชำระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดอันเกิดจากการxxxxxxการหรือ ไม่ xxxxxxการดังกล่าว ให้แก่องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น โดยมิต้องxxxxxxxxหรือxxxxxxเป็นหนังสือ แต่อย่างใด

หากผู้xxxxxxงาน ไม่ชำระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใด ให้แก่องค์กร xxxxxxส่วนท้องถิ่น ผู้xxxxxxงานยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฎหมายกำหนด นับแต่xxxxxxได้รับเงินไปจากองค์กร xxxxxxส่วนท้องถิ่น รวมทั้งยินยอมให้องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น ดำเนินคดีได้ตามกฎหมายโดยมีเงื่อนไขดังนี้

1) การxxxxxxงานต้องเป็นไปตามโครงการหรือกิจกรรมxxxxxxรับอนุมัติ

2) การใช้จ่ายงบประมาณในการxxxxxxโครงการหรือกิจกรรมจะต้องมีหลักฐานการเบิกจ่าย (ใบเสร็จรับเงน/ ใบสำคัญรับเงิน) และให้ผู้xxxxxxรับมอบหมายเป็นผู้เก็บหลักฐานไว้เพื่อการตรวจสอบ

3) ในกรณีที่มีการจัดซื้อ/xxxxxxx/จัดหา วัสดุหรือครุภัณฑ์ ให้ใช้ราคาตามบัญชีมาตรฐานครุภัณฑ์ ของทาง ราชการโดยอนุโลม

4) หากมีเงินเหลือจ่ายจากการxxxxxxงานให้xxxxxxที่เหลือส่งคืนกองทุนฯ

5) ให้รายงานผลการxxxxxxงานตามโครงการหรือกิจกรรมต่อกองทุนฯ ตามรูปแบบและระยะเวลาที่กองทุน กำหนด

6) งบประมาณที่สนับสนุนตามโครงการหรือกิจกรรม เป็นงบประมาณของกองทุนฯ

กองทุนฯ ขอxxxxxxxxxxที่จะxxxxxxการแก้ไขเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติของกองทุนฯ ถ้าผู้ได้รับเงินอุดหนุน ได้รับแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติตามแนวทางที่กองทุนฯ กำหนด

ข้อตกลงนี้ทำขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความตรงกัน ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความในข้อตกลงนี้ตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อพร้อมทั้งประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นหลักฐานสำคัญต่อหน้าพยานและต่างxxxxxxxฝ่ายละหนึ่งฉบับ

(ลงชื่อ)............................................องค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น (ลงชื่อ). ผู้xxxxxxงาน

(xxxxxxxx เพชรประโคน) (นายกช อึ้งพรภิมนกุล)

(ลงชื่อ)..................................................พยาน (ลงชื่อ). พยาน

(xxxxxxxx xxxสระคู) (xxxxxxxx xxxxx)