ศูนยบรการ หมายถึง บริษทั ที่ใหค วามชวยเหลือทางการแพทย ซึ่งบริษทั ไดแตงตั้งขนึ้ ในเวลาใดๆ และกําหนดไวในเอกสารแสดงการคุมครองซึ่งบริษัทออกใหกอนการเดินทาง มาตรฐานทางการแพทย หมายถึง หลักเกณฑหรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทยแผนปจจุบันที่เปนสากล...

กรมธรรมประกันภัยการเดินทางตางประเทศแบบพิเศษ

(ไมโครอินชัวรันส)

โดยการเชื่อถือขอแถลงในใบคําขอเอาประกันภัยซึ่งถือเปนสวนหนึ่งของกรมธรรมประกันภัยนี้ และเพื่อเปนการตอบแทน เบี้ยประกันภัยที่ผูเอาประกันภัยตองชําระภายใตขอบังคับ เงื่อนไขและขอกําหนดทั่วไป ขอตกลงคุมครอง ขอยกเวน และ

เอกสารแนบทายแหง กรมธรรมประกันภัย บริษท

xxxxxxx 1 คําจํากัดความ

ใหสัญญากับผูเอาประกันภัยดังตอไปน

ถอยคําและคําบรรยายซึ่งมความหมายเฉพาะxxxxxใ หไวในสวนใดก็ตามของกรมธรรมประกันภัยจะถือเปนความหมายเดียวกัน

ทั้งหมดไมวาจะปรากฏในสวนใดก็ตาม เวนแตจะไดกําหนดไวเปน

อยางอื่นในกรมธรรมป

ระกันภยั น

บริษัท	หมายถึง	บริษทั กรุงเทพประกันภัย จํากัด (มหาชน)
กรมธรรมประกันภัย	หมายถึง	ตารางกรมธรรมประกันภัย ตารางผลประโยชน เงื่อนไขและขอกําหนด ทั่วไป ขอตกลงคมครอง ขอยกเวน เอกสารแนบทาย ขอระบุพิเศษ ขอรับรอง ใบสลักหลังกรมธรรมประกันภัยและเอกสารสรุปสาระสําคัญ ตามกรมธรรมประกันภัยน้ี ซึ่งถือเปนสวนหน่งแหงxxxxxxxxxxxxxx
ผูเอาประกันภัย	หมายถึง	บุคคลที่ระบุชื่อเปนผูเอาประกันภัยในตารางกรมธรรมประกันภัยนี้ และ/หรือ เอกสารแนบ
ผูอยูในอุปการะ	หมายถึง	ผูxxxในอุปการะของผูเอาประกันภัยและไดระบุชื่อไวในตารางกรมธรรม ประกันภัย และ/หรือ เอกสารแนบทาย ไดแก 1. คูสมรสของผูเอาประกันภัย ที่มีอายุไมเกิน 60 ปบริบูรณในxxxxxx กรมธรรมประกันภัยมีผลบังคับเปนครั้งแรก 2. บุตรตามกฎหมายของผูเอาประกันภัยหรือของคูสมรสซึ่งยัง มิไดสมรส ที่มีอายุตั้งแต 1 ป ถึง 20 ปบริบูรณ หรืออายุไมเกิน 23 ปบริบูรณ ซึ่งกําลังศึกษาxxxในระดับมหาวิทยาลัย หรือ อุดมศึกษา ในxxxxxxกรมธรรมประกันภัยมีผลบงั คบั เปนครั้งแรก
ผูไดรับความคุมครอง	หมายถึง	ผูเอาประกันภัย และ/หรือ ผูxxxในอุปการะของผูเอาประกันภัย เฉพาะบุคคลที่ระบุชื่อไวในตารางกรมธรรมประกันภัย และ/หรือ เอกสารแนบทาย
ญาติใกลชิด	หมายถึง	คูสมรส (รวมถึงคูสมรสxxxxxxxจดทะเบียนสมรส) บิดามารดาตาม กฎหมาย บุตรตามกฎหมาย หรือพี่นองรวมบิดาหรือมารดาเดียวกัน
การเดินทางตางประเทศ	หมายxxx	xxxเดินทางออกนอกประเทศภูมลิ ําเนา
ประเทศภูมลิ ําเนา	หมายถึง	ประเทศที่xxxอาศัยของผูไดรับความคุมครอง
อุบัติเหตุ	หมายถึง	เหตุการณท่ีเกิดขึ้นอยางฉับพลันจากปจจัยภายนอกรางxxx และทําให xxxxxxทxxx xเอาประกันภัยมิไดxxxxxหรือมุงxxxx

xxxบาดเจ็บ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางรางxxxอันเปนผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ซึ่งเกิดขึ้น โดยเอกเทศและโดยxxxxxจากเหตุอื่น
การเจ็บปวย	หมายถึง	อาการ ความผิดxxxx การปวยไข หรือการไดรับเชื้อโรคตางๆ ซึ่งจําเปน ตองไดรับการรักษาจากแพทย ที่เกิดขึ้นกับผูไดรับความคุมครอง ในระหวางที่กรมธรรมประกนั ภัยนี้มีผลบังคับ
ความสูญเสียหรือความเสียหาย ใดๆ	หมายxxx	xxxบาดเจ็บทางรางxxxของผูไดรับความคุมครองโดยอุบัติเหตุ และทําให ผูไดรับความคุมครองเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา ทุพพลภาพ หรือ ไดรับบาดเจบ็
แพทย	หมายถึง	ผูที่สําเร็จการศึกษาไดรับxxxxxxแพทยศาสตรxxxxxxxxขึ้นทะเบียน อยางถูกตอง และไดรับอนุญาตใหประกอบวิชาชีพสาขาเวชกรรมใน ทองถิ่นที่ใหบริการทางการแพทย หรือทางดานศัลยกรรม แตไม รวมถึงแพทยที่เปนผูไดรับความคุมครองเองหรือคูสมรสตาม กฎหมายหรือบุตรตามกฎหมาย
ผูปวยใน	หมายถึง	ผูท่จาํ เปนตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล เวชกรรม ติดตอกันไมนอยกวา 6 ชั่วโมง ซึ่งตองลงทะเบียนเปนผูปวยใน โดยไดรับการวินิจฉัยและคําแนะนําจากแพทยตามขอบงชี้ ซึ่งเปน มาตรฐานทางการแพทยและในระยะเวลาที่เหมาะสมสําหรับ การxxxxxxxxบาดเจ็บหรือการเจ็บปวยน้นๆ และใหรวมถึงกรณี รับตัวไวเปนผูปวยในแลวตอมาเสียชีวิตกอนครบ 6 ชั่วโมง
ผูปวยนอก	หมายถึง	ผูท่ีรับบริการอันเนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผูปวยนอกหรือ ในหองรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซึ่งไมมีความจําเปนตามขอวินิจฉัยและขอบงxxxxxxเปน มาตรฐานทางการแพทยใ นการเขารักษาเปนผูปวยใน
โรงพยาบาล	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดใหบริการทางการแพทย โดยxxxxxxรับผูปวยไว คางคืนและมีองคประกอบทางดานสถานที่ มีจํานวนบุคลากรทาง การแพทยxxxxxxxxxx ตลอดจนการจัดการใหบริการที่ ครบถวน โดยเฉพาะอยางยิ่งมีหองสําหรับการผาตัดใหญ และ ไดรับอนุญาตใหจ ดทะเบียนดําเนินการเปน โรงพยาบาลตามกฎหมาย สถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ
สถานพยาบาลเวชกรรม	หมายถึง	สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดใหบริการทางการแพทยโดยxxxxxxรับผปู วยไว คางคืนและไดรับอนุญาตใหจดทะเบียนดําเนินการเปนสถานพยาบาล เวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนั้นๆ
คลินิก	หมายถึง	สถานพยาบาลแผนปจจุบันxxxxxรับอนุญาตตามกฎหมาย ดําเนินการโดย แพทยทําการรักษาพยาบาล ตรวจวินิจฉัยโรค และไมxxxxxxรับผูปวยไว คางคืนได

ศูนยบรการ	หมายถึง	บริษทั ที่ใหค วามชวยเหลือทางการแพทย ซึ่งบริษทั ไดแตงตั้งขนึ้ ในเวลาใดๆ และกําหนดไวในเอกสารแสดงการคุมครองซึ่งบริษัท ออกใหกอนการเดินทาง
มาตรฐานทางการแพทย	หมายถึง	หลักเกณฑหรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทยแผนปจจุบันที่เปนxxxx และนํามาซ่ึงแผนการรักษาท่ีเหมาะสมกับผูปวยตามความจาํ เปนทาง การแพทยและสอดคลองกับขอสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บปวย การตรวจพบ ผลการชันสูตร หรืออื่นๆ (ถามี)
คาใชจายที่จําเปนและxxxxx	หมายถึง	คารักษาพยาบาล และ/หรือ คาใชจายใดๆ ท่ีควรจะเปน เมื่อเทียบกับ การใหบริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือ คลินิกเรียกเก็บกับผูปวยทั่วไปของโรงพยาบาล หรอื สถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก ซึ่งผูไดรับความคุมครองเขารับการรักษานนั้
ความจําเปนทางการแพทย	หมายxxx	xxxบริการทางการแพทยตางๆ ทมี่ ีเงื่อนไข ดังนี้ 1. ตองสอดคลองกับการวินิจฉัยและการรักษาตามภาวะ การบาดเจบ็ หรือการเจ็บปวยของผูรับบริการ 2. ตองมีขอบงชี้ทางการแพทยอยางชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติ ปจจุบัน 3. ตองมิใชเพื่อความสะดวกของผูรับบริการ หรือของครอบครัว ผูรับบริการ หรือของผูใหบริการรักษาพยาบาลเพียงฝายเดียว และตองเปนการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล ผูปวยที่เหมาะสมตามความจาเปนของภาวะการบาดเจ็บหรือ การเจ็บปวยของผูรับบริการนนั้ ๆ
สภาพที่เปนมากอน การเอาประกนั ภัย (Pre–existing Condition)	หมายถึง	โรค (รวมท้งโรคแทรกซอน) อาการ หรือความผิดxxxxxxxเกิดข้ึนกับ ผูไดรับความคุมครอง ภายใน 24 เดือนกอนวันทกี่ รมธรรมประกันภัยนี้ จะมีผลบังคับ ซึ่งมีนัยสําคัญxxxxxxxxxxทําใหบุคคลท่วไปพึงแสวงหา การวินิจฉัยดูแลหรือรักษา หรือทําใหแพทยพึงใหการวินิจฉัยดูแล หรือรักษา

เอดส (AIDS)	หมายถึง	ภูมิคุมกันบกพรอง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซึ่งเกิด จากการติดเชื้อไวรัสเอดส และใหหมายความรวมxxxxxxติดเชื้อ จุลชีพฉวยโอกาสเนอื งอกรายแรง(Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการเจ็บปวยใดๆ ซ่ึงโดยผลการตรวจเลือดแสดงเปนเลือดบวกของ ไวรัส HIV (Human ImmunoDeficiency Virus) การติดเชื้อจุลชีพฉวย โอกาส ใหรวมถึงแตไมจํากัดเฉพาะเชื้อที่ทําใหเกิดโรคปอดบวมหรือ ปอดอักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชื้อที่ทําใหเกิดโรค ลําไสอักเสบหรือเรื้อรัง (Organism or Chronic Enteritis) เชื้อไวรัส (Virus) และ/หรือ เชื้อราxxxxxxxxxxxxxxxทั่วไป (Disseminated Fungi Infection) เน้ืองอกรายแรง (Malignant Neoplasm) ใหรวมถึง แตไมจํากัดเฉพาะเนื้องอก Kaposi’s Sarcoma เนื้องอกเซลลน้ําxxxxxx ที่ระบบศูนยxxxxxxสxxxxxx (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรือ โรครายแรงอื่นๆ ซึ่งเปxxxxรูจักในปจจุบันนี้ วาเปนอาการของภูมิคุมกันบกพรอง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) หรือซึ่งเปนสาเหตุที่ทําใหคนที่เปนเสียชีวิตอยาง กะทันหัน เจ็บปวย หรือ ทุพพลภาพ โรคภูมิคุมกันบกพรอง (AIDS) ใหรวมถึงเชื้อไวรัส HIV (Human ImmunoDeficiency Virus) โรคที่ทําใหเยื่อสมองเสื่อม (Encephalopathy Dementia) และการ ระบาดของเชื้อไวรัส
ปกรมธรรมประกันภัย	หมายถึง	ระยะเวลาหนึ่งปนบั จากxxxxxxกรมธรรมประกันภัยมีผลบงั คบั หรือนับจาก วันครบรอบปกรมธรรมป ระกันภยั ปตอๆ ไป
การกอการราย	หมายxxx	xxxกระทําซึ่งใชกําลังหรือความรุนแรง และ/หรือ มีการขมขูโดย บุคคลหรือกลุมบคุ คลใด ไมวาจะเปนการกระทําเพียงลําพัง การกระทํา การแทน หรือทเี่ กี่ยวเนื่องกบั องคก รใดหรือรัฐบาลใด ซึ่งกระทําเพื่อผล ทางการเมือง ศาสนา ลัทธิxxxx หรือจุดประสงคที่คลายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อตxxxxxสงผลใหรัฐบาล และ/หรือ สาธารณชน หรือ สวนหน่ึงสวนใดของสาธารณชนตกอยูในภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว

xxxxxxx 2 เงื่อนไขและขอกําหนดทั่วไป

1. xxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxเกิดขึ้นจากการที่บริษัทเชื่อถือขอแถลงของผูไดรับความคุมครองในใบคําขอเอาประกันภัยและขอแถลง

เพิ่มเติม (ถามี) ที่ผูไดรับความคุมครองไดใหไวเปนหลกฐานในการตกลงรับประกนภัยั ตามสญญาประกันภัย บริษัทจึงได

ออกกรมธรรมประกันภ และเอกสารสรุปสาระสําคัญตามกรมธรรมประกันภัยนี้ไวให

ในกรณีที่ผูไดรับความคุมครองรูxxxแลว แตแถลงขอความอันเปนเท็จในขอแถลงตามวรรคหนึ่ง หรือรูxxxแลวในขอความ

จริงใด แตปกปด

ขอความจริงนั้นไวโดยไมแจงใหบ

ริษัททราบ ซึ่งถาบริษัททราบขอความจริงนั้นๆ อาจจะไดจูงใจให

บริษท

เรียกประกันภัยสูงขึ้นหรือบอกปดไมยอมทําสัญญาประกน

xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxจะตกเปนโมฆียะตามมาตรา 865

แหงประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย บริษัทมีสิทธบ

อกลางสัญญาประกน

ภัยได

บริษัทจะไมปฏิเสธความรับผิดโดยอาศัยขอแถลงนอกเหนือจากที่ผูเอาประกันภัยไดแถลงไวในเอกสารตามวรรคหนึ่ง

2. ความสมบูรณแหงสญญาและการเปลี่ยนแปลงขอความในxxxxxxxxxxxxxx

กรมธรรมประกันภัยนี้ รวมทั้งขอตกลงคุมครองและเอกสารแนบทาย ประกอบกันเปนxxxxxxxxxxxxxxเปลี่ยนแปลง ขอความใดๆ ในxxxxxxxxxxxxxxจะตองไดรับความยินยอมจากบริษัทและไดบันทึกไวในกรมธรรมประกันภัยนี้ หรือใน เอกสารแนบทายแลวจึงจะสมบูรณ

3. ระยะเวลาเอาประกันภัย ระยะเวลาการเดินทางแตละครั้งของผูไดรับความคุมครองตามกรมธรรมประกันภัยนี้จะเปนการใหค วามคุม ครองเปนแบบ รายเที่ยว (Single Trip) เทานั้น โดยความคุมครองจะเริ่มตนตั้งแตผไู ดรับความคุมครองเดินทางออกจากสถานที่xxxอาศัยหรือ สถานที่ทํางานเพื่อเดินทางโดยตรง (Direct Transit) ไปตางประเทศ และการเดินทางนั้นตอเนื่องกันไป

จนกระทั่งผูไดรับความคุมครองเดินทางกลับถงึ สถานที่xxxอาศัยหรือสถานที่ทํางาน หรือสิ้นสุดระยะเวลาประกนภัย

ตามที่ระบุตารางกรมธรรมป

ระกน

ภัย แลวแตเหตุการณใดจะเกิดขน

กอน

หากผูไดรับความคุมครองเขารับการรักษาพยาบาลในชวงระยะเวลาท่ีกรมธรรม ระกนภยมผีัั ลบังคับ และจําเปนตองรักษา

ตอเนอื่ งในฐานะผปวยใน กรมธรรมประกันภัยนxxx xขยายความคุมครองไปจนกระทั่งผูไดรับความคุมครองออกจากโรงพยาบาล

หรือสถานพยาบาลเวชกรรม

4. การแจงความเสียหาย

ผูไดรับความคุมครอง ผูรับประโยชน หรือตัวแทนของบุคคลดังกลาวแลวแตกรณี จะตองแจงใหบริษัททราบxxxxxxบาดเจบ

หรือการเจบ

ปวยโดยไมชักชา ในกรณีที่มีการเสียชีวิตตองแจงใหบริษัททราบทน

ที เวนแตจะพิสูจนไดวามีเหตุจําเปน

อันxxxxxxxxไมอาจแจงใหบ

5. การตรวจทางการแพทย

ริษท

ทราบในทน

xxxx แตไดแจง โดยเร็วที่สุดเทาที่จะกระทําไดแลว

บริษท

มีสิทธิ์ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูไดรับความคุมครองเทา ที่จําเปน

กับ

การประกันภัยนี้ และมีสิทธิ์ทําการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตxx xxเปน บริษทั

และไมเปน

การขัดตอกฎหมาย โดยคาใชจายของ

6. การจายคาxxxxx

บริษท

จะจายคาxxxxxภายใน 15 วันนับจากxxxxxxบริษัทไดรับหลก

ฐานแสดงความสูญเสียหรือxxxxxxxxxxครบถวนถูกตองแลว

โดยคาxxxxxสําหรับการเสียชีวิต บริษท ความคุมครอง

จะจายใหแกผูรับประโยชน สวนคาตอบแทนอยางอน

จะจา ยใหแกผูไดรับ

ในกรณีมีเหตุอน

ควรสงสัยวาการเรียกรองเพื่อใหบริษัทชดใชตามกรมธรรมประกันภัยดังกลาวขางตนไมเปน

ไปตามขอตกลง

คุมครองในกรมธรรมประกันภัย ระยะเวลาที่กําหนดไวอาจขยายออกไปอีกไดตามความจําเปน

แตท

ั้งนxxx xxxเกิน 30 วัน

นับจากบริษทไดรับเอกสารครบถวนแลว

หากบริษทไมอาจจายคาxxxxxใหแลวเสร็จภายในกําหนดระยะเวลาขางตน บริษัทจะรับผิดชดใชดอกเบี้ยใหอีกในอัตรา

รอยละ 15 ตอปข

องจํานวนเงินทต

องจาย ทั้งนี้ นับตงั้ แตวันทค

รบกําหนดชําระ

หากการรักษาพยาบาลไดเกิดขึน้ ในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกนอกประเทศไทย บริษัทจะจาย

ผลประโยชนโดยใชอัตราแลกเปลี่ยนเงินตราตางประเทศในวันทท

ี่ระบุไวในใบเสร็จรับเงน

คารักษาพยาบาล

7. การชําระเบี้ยประกันภัย การบอกเลิกกรมธรรมประกันภัยและการคืนเบี้ยประกนภัย

7.1 เบี้ยประกันภัยถึงกําหนดชําระทันที หรือกอนความคุมครองจะเริ่มตนโดยผเู อาประกันภัย

7.2 การทําประกันภัยตามกรมธรรมประกันภัยฉบับนี้ ซึ่งใหค

วามคุมครองเปน

แบบรายเที่ยว (Single Trip) ตามระยะเวลา

การเดินทางxxxxxระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัยหรือใบรับรองการประกันภัย ผูเอาประกันภัย และบริษทตางไมมี

xxxxxบ

อกเลิกความคุมครอง เวนแตในกรณีท

ูไดรับความคุมครองไมไดรับอนุมัติวีซา (VISA) โดยมีหลักฐานยืนยัน

จากสถานทูต และผูไดรับความคมุ เต็มจํานวน

8. การระงบขอพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ

ครองตองแจงใหบ

ริษท

ทราบกอนวันเริ่มคุมครองบริษัทจะคน

เบยี้ ประกันภัย

ในกรณีที่มีขอพิพาท ขอขัดแยง หรือขอเรียกรองใดๆ ภายใตกรมธรรมประกันภัยxxx

xxx ระหวางผม

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

กรมธรรมประกันภัยกับบริษัท และหากผูมีสิทธิ์เรียกรองประสงคแ

ละเห็นควรยุตข

อพิพาทนั้นโดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ

บริษท

ตกลงยินยอมและใหท

ําการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามxxxxxxxสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริม

การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) วาดวยอนุญาโตตุลาการ

9. การขยายระยะเวลาค ครองโดยอัตโนมัติ

ในกรณีที่ระยะเวลาประกันภัยสิ้นสุดลงแตผูไดรับความคุมครองยังไมxxxxxxเดินทางกลับxxxxxประเทศภูมิลําเนาไดเ นื่องจาก การลาชาของxxxพาหนะซึ่งxxxนอกเหนือจากการควบคุมของผูไดรับความคุมครอง การประกันภัยนี้จะขยายระยะเวลา คุมครองไปอีก 24 ชั่วโมง โดยผูเอาประกันภัยไมตองชําระเบี้ยประกันภัยxxxxx

10. xxxxxxxxxxxxxxxxx

บริษท

อาจจะไมรับผิดชดใชค

าxxxxxตามกรมธรรมประกันภัยนี้ เวนแตผูไดรับความคุมครอง ผูรับประโยชน หรือตัวแทนของ

บุคคลดังกลาวแลวแตกรณี ไดปฏบัติถูกตองครบถวนตามxxxxxxxxxxxxxxและเงื่อนไขแหง กรมธรรมป ระxxxxxx

xxxxxxx 3 ขอยกเวนทั่วไป การประกันภัยตามกรมธรรมประกันภัยนี้ ไมคุมครองการบาดเจบ สาเหตุหรือที่เกิดขึ้นในเวลาดังตอไปนี้

1. ความสูญเสียหรือความเสียหายตอเนื่องทุกประเภท

ความสูญเสียหรือความเสียหายอน

เกิดจากหรือสืบเนื่องจาก

2. คาใชจายที่เกิดขึ้นหรือความรับผดเกี่ยวกับติดเชื้อไวรัส HIV (Human Immunodeficiency Virus) รวมxxxxxxเจ็บปวยจาก

โรคเอดส (AIDS) และ/หรอ

การเรียกรองใดที่เกิดจากเชื้อโรคทีถ

ายทอดทางเพศสัมพนธ

3. xxxxxx การรุกราน การกระทําที่มุงรายของศัตรูตางชาติ หรือการกระทําที่มุงรายคลายxxxxxx xxวาจะไดมีการประกาศ xxxxxx หรือไมก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง ซึ่งหมายถึงxxxxxxระหวางxxxxxอาศัยอยูในประเทศเดียวกัน การxxxxxx

การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดxxx xxxกอความวุนวาย การปฏิว ิ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือ

เหตุการณใดๆ ซึ่งจะเปนเหตุใหมีการประกาศหรือxxไวซึ่งกฎอัยการศึก

4. การกอการราย

5. การแผรังสี หรือการแพรกมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียรหรือจากกากนิวเคลียรใดๆ อันเนอ

งมาจากการxxxไหมของ

เชื้อเพลิงนิวเคลียร และจากกรรมวิธีใดๆ แหงการแตกแยกตัวทางนิวเคลียรซึ่งดําเนินติดตอไปดว ยตัวเอง

6. การระเบิดของกม นิวเคลียรได

มันตภาพรังสี หรือสวนxxxxxxxxxนิวเคลียร หรือวัตถอ

ันตรายอื่นใดxxxxxxxxxxxxxระเบิดในกระบวนการ

7. ขณะท

ูไดรบ

ความคุมครองปฏบ

ัติหนาที่เปนทหาร ตํารวจ หรืออาสาสมัคร และเขาปฏิบัตก

ารในxxxxxxหรือปราบปราม

8. ขณะที่เกิดขึ้น ณ ประเทศหรือxxxxxxxxxxยกเวน ไดแก ประเทศอัฟกานิสถาน อาเซอรไบจาน เกาหลีเหนือ อิรก อิหราน

ปากีสถาน ทาจิกิสถาน คีรกีซxxxx xxxxxไตน เลบานอน xxxxย เติรกเมนิสถาน อุซเบกิสถาน นิการากัว ควxxx และ

xxxxแอฟริกาทุกประเทศ ยกเวน สาธารณร

xxxxxxx 4 ขอตกลงคุมครอง

แอฟรก

าใต xxxxxต โมร็อกโก

ภายใตขอบังคับ ขอตกลงคุมครอง ขอยกเวน เงื่อนไขและขอกําหนดทั่วไป และเอกสารแนบทายแหง กรมธรรมประกันภัย และ

เพื่อเปน

การตอบแทนเบี้ยประกน

ภัยที่ผูเอาประกันภัยตองชําระ บริษัทตกลงจะใหความคุมครอง ดงั ตอไปน

คําจํากัดความเพิ่มเติม

ขอตกลงคุมxxxx xxประโยชนการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา

หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx เนื่องจากอุบัติเหตุ

CTA 1

การสูญเสียอวัยวะ หมายxxx xxxถูกต

ออกจากรางxxxตัง้ แตขอ

มือหรือขอเทา และใหหมายรวมxxx

xxxสูญเสียสมรรถภาพในการใชงานของอวัยวะดังกลาวขางตนโดยสิ้นเชิงและ

มีข

บงชีท

างการแพทยชัดเจนวาไมxxxxxxกล

มาใชงานไดอีกตลอดไป

การสูญเสียสายตา หมายถึง ตาบอดสนิทและไมมีทางรักษาใหหายได ลอดไป

ทุพพลภาพxxxxสน

ความคุมครอง

เชิง หมายถึง ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxxxxประกอบหนา ที่การงานใดๆ ในอาชีพประจํา และอาชีพอื่นๆ ไดโดยสิ้นเชิงตลอดไป

การประกันภัยน้ี คุมครองความสูญเสียหรือความเสียหาย อันเกิดจากการบาดเจ็บทางรางxxxของผูไดรับความคุมครองโดย

อุบัติเหตุและทําให

ูไดรับความคม

ครองเสียชีว

สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxxxxxเชิงภายใน 180 วันนับจากวันท

เกิดอุบัตเิ หตห

รือการบาดเจบ

xxxxxรับทําใหผูไดรับความคุมครองตอ

งรักษาตัวติดตอกันในฐานะผูปว ยในในโรงพยาบาล หรอื

สถานพยาบาลเวชกรรม และเสียชีวิตเพราะการบาดเจบ

นั้นเมื่อใดก็ดี บริษท

จะจายคาxxxxxให ดังนี

1	100% ของจํานวนเงินเอาประกันภัย	สําหรับการเสียชีวิต
2	100% ของจํานวนเงินเอาประกันภัย	สําหรับการตกเปนบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxเชิงและการทุพพลภาพxxxx xxxxxxxxนั้นไดเ ปนไปติดตอกันไมน อยกวา 12 เดือนนับจากxxxxxxเกดิ อุบัติเหตุ หรือมีขอบง ชี้ทางการแพทยชัดเจนวา ผูไดรับความคุมครอง ตกเปนบุคคลทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx
3	100% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับมือสองขางตงั้ แตขอมือ หรือเทาสองขางตงั้ แตข อเทา หรือ สายตาสองขาง
4	100% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับมือหนงึ่ ขางตังแตขอมอื และเทาหนึ่งขางตั้งแตข อเทา
5	100% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับมือหนงึ่ ขางตงั้ แตขอมอื และสายตาหนึ่งขาง
6	100% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับเทาหนึ่งขางตั้งแตขอเทา และสายตาหนึ่งขาง
7	60% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับมือหนงึ่ ขางตงั้ แตขอมอื
8	60% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับเทาหนึ่งขางตั้งแตขอเทา
9	60% ของจํานวนเงนิ เอาประกันภัย	สําหรับสายตาหนึ่งขาง

บริษทจะจายคาxxxxxตามขอนี้เพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียวเทานั้น

ตลอดระยะเวลาประกันภัย บริษทจะจายคาxxxxxสําหxxxxxxxxxxxขึ้นตามขอตกลงคุมครองนี้รวมกันไมเกินจํานวนเงินตามที่ระบ

ไวในตารางกรมธรรมประกันภัย หากบริษัทจายคาxxxxxตามขอตกลงคุมครองนี้ยังไมเต็มจํานวนเงินเอาประกันภัย บริษท xxใหความคุมครองจนสิ้นสุดระยะเวลาประกันภัยเทากับจํานวนเงิน เอาประกันภัยที่เหลือxxxเทานนั้

จะยงั

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือ ทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxเนื่องจากอุบัติเหตุ

1. กรณีเรียกรองคาxxxxxเนอ

งจากการxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx

การสูญเสียอวัยวะเนื่องจากอุบต

ิเหต

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดงตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนบ xxxxxxxxxxxx หรือสูญเสียอวัยวะ โดยคาใชจายของตนเอง

1.1 แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

จากxxxxxxแพทยลงความเห็นวาทุพพลภาพ

1.2 ใบรายงานแพทยที่ยืนยันการทุพพลภาพxxxxxxxxxxxxหรือสูญเสียอวัยวะ สายตา

1.3 สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

2. กรณีเรียกรองคาxxxxxเนอ

งจากการเสียชีวิตเนื่องจากอบ

ัติเหต

ผูรับประโยชนจ ะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxผูไดรับความคม โดยคาใชจายของผูรับประโยชน

2.1 แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2.2 ใบมรณบัตร

2.3 สําเนารายงานชันสูตรพลิกศพ

2.4 สําเนาบันทึกประจําวันของตํารวจ

ครองเสียชีวิต

2.5 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน และสําเนาทะเบียนบานประทับ “ตาย” ของผูไดรับความคุมครอง

2.6 สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง หรือหลกฐานการเดินทาง

2.7 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน และสําเนาทะเบียนบานของผูรับประโยชน การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธใิ์ นการเรียกรองเสียไป หากแสดงใหเห็นไดวามีเหตุอันxxxxx xxxไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไ ดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการสียชีวิต การสญ อุบัติเหตุเทานั้น)

การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ ไมคุมครอง

เสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพxxxxสน

เชิงเนื่องจาก

1. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจากหรอสืบเนื่องจากสาเหตุดังตอไปน

1.1 การกระทําของผูไดรับความคุมครองขณะxxxภายใตฤทธิ์สุรา สารเสพติดหรือยาเสพติดใหโทษจนไมxxxxxxครอง

สติได คําวา “ขณะxxxภายใตฤทธส

ุรา” นั้นในกรณีที่มีการตรวจเลอ

ดใหถือเกณฑมีระดับxxxกอฮอลในเลือดตงั้ แต 150

มิลลิกรัมเปอรเซ็นตขึ้นไป

1.2 การฆาตวั ตาย xxxxxxฆาตัวตาย หรือการทํารายรางxxxตนเอง

1.3 การแทงบุตร

2. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาตอไปนี้

2.1 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองแขงรถหรือแขงเรือทุกชนิด แขงมา แขงสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีดวย แขงสเก็ต ชกมวย โดดรม (เวนแตการโดดรมเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารxxxในบอลลูน หรือ

เครื่องรอน เลนบันจี้จั๊มพ ดําน้ําที่ตองใชถังอากาศและเครื่องชวยหายใจใตน้ํา

2.2 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองเขารวมทะเลาะวิวาท หรือมีสวนยั่วยุใหxxxxxxxทะเลาะวิวาท

2.3 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองกออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

คําจํากัดความเพิ่มเติม

ขอตกลงคุมxxxx xxประโยชนคารักษาพยาบาลและคาใชจายอื่นๆ

CTA 2

คาใชจายสําหรับ หมายถึง คาใชจายxxxxxจายไปจริงสําหรับการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือ

การรกั ษาพยาบาล การเจ็บปวย ไดแก คาหอง คาอาหาร คาแพทย คาศัลยแพทย คาพยาบาล

คาใชจายที่จําเปนและxxxxxตามมาตรฐานทางการแพทย รวมทั้ง

คาอุปกรณทางการแพทยและคารักษาฟน เฉพาะฟนแททเี่ สียหายเนื่องจาก อุบัติเหตุ

แพทยทางเลือก หมายxxx xxxตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล หรือการปองกันโรคดวยวิธีการแพทย

แผนไทย การแพทยพื้นบานไทย การแพทยแผนxxx หรือวิธีการอื่นๆ ที่มิใช การแพทยแผนปจจุบนั

ความคุมครอง

การประกันภัยนี้ใหค

วามคุมครอง

1. คาใชจายสําหรับการรักษาพยาบาลตามความจําเปนทางการแพทย และมาตรฐานทางการแพทย หากผูไดรับความคุมครอง

ไดรับบาดเจบ

ทางรางxxxโดยอบ

ติเหตุ หรือเจ็บปวยที่เกิดขึ้นอยางกะทันหน

หรือเฉียบพลัน (Acute) และไมxxxxxx

คาดการณไ ด ซึ่งการบาดเจบหรือการเจ็บปวยนั้นเกิดขึ้นในระหวางระยะเวลาเอาประกันภัย จนเปนเหตุใหตองรับการรักษาตัว

ในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกในตางประเทศ ในฐานะผูปวยใน และ/หรือ ผูปวยนอกแลวแตกรณี

ทั้งนี้ หากผูไดรับความคุมครองมค

วามจําเปน

ตองไดรับการติดตามผลการรักษาตอเนื่องในประเทศไทยหลังจากกลับจาก

การเดินทาง การเขารับการรกษาพยาบาลจะตองกระทําภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากมาถึงประเทศไทย และจํานวนเงนสูงสุดท

บริษท

จะชดใชสําหรับการรักษาพยาบาลที่เกิดขน

ในประเทศไทยนี้ไมเกินรอยละ 10 ของจํานวนเงน

เอาประกันภัยหรือ

ไมเกิน 7 วัน แลวแตจํานวนใดจะนอยกวา

2. คาใชจายในการเคลื่อนยาย หากผไู ดรับความคุมครองไดรับบาดเจบ มีคุณวุฒิสําหรับการนั้นซึ่งใหการดูแลระหวางการเคลื่อนยาย

สาหัสหรือเจ็บปวยสาหัส รวมถึงคาใชจายสําหรับผูดูแลท

3. คาใชจายในการปลงศพนอกประเทศภูมิลําเนาหรือคาใชจายในการสงศพหรืออัฐิของผูไดรับความคม ภูมิลําเนา

ครองกลับประเทศ

หากผูไดรับความคุมครองเสียชีวิตจากการบาดเจ็บหรือการเจบ

ปวยที่เกิดขึ้นอยางกะทนหน

และไมx

xxxxxคาดการณได

ในระหวางการเดินทางภายในระยะเวลาเอาประกันภัย (ระบุจํานวนเงินเอาประกันภัยสูงสุดไมเกิน 50,000 บาท)

4. คาใชจายทเี่ กิดขนสําหรับญาติใกลชิดของผูไดรับความคุมครอง 1 ทานเพื่อดูแลและรวมเดินทางกับผูไดรับความคุมครองกล

ประเทศภูมิลําเนา ในกรณท

ูไดรับความคุมครองไมxxxxxxชวยตัวเองได โดยใหค

าใชจายสําหรับบัตรโดยสารไป-กลับ

ในการเดินทางชั้นประหยด (Economy Class) รวมถึงคาอาหารxxxxxx เปนและเหมาะสม

บริษทจะจายคาxxxxxสําหxxxxxประโยชนภายใตขอตกลงคุมครองนี้ ตามจํานวนเงินทจี่ ายจริง ทั้งนี้ ไมเ กินจํานวนเงิน

เอาประกันภัยตามที่ระบุไวในหนา ตารางกรมธรรมประกันภัยตอการเดินทางแตละครั้ง การรักษาพยาบาลเนื่องจากการบาดเจบตาม

ความคุมครองของกรมธรรมป

ระxxxxxxxxx บริษท

จะจายคาxxxxxโดยใชอัตราแลกเปลี่ยนเงินตราตา งประเทศ ตามxxxxxxที่ระบุไว

ในใบเสร็จรับเงนคารักษาพยาบาล แตหากผูไดรับความคุมครองไดรับการชดใชจากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือ

จากการประกันภัยอื่นมาแลว บริษัทจะรับผิดชอบเพียงจํานวนเงน

เงื่อนไขความคุมครอง

คารักษาพยาบาล และคาการพยาบาลสวนที่ขาดเทานั้น

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนคารักษาพยาบาลและคาใชจายอื่นๆ เทานั้น)

1. การเขารับการรักษาในฐานะผูปวยใน การเคลื่อนยาย ตองไดรับความเห็นชอบจากศูนยบ

ริการหรือบริษัทกอน ยกเวนกรณี

ฉุกเฉินที่xxxในสภาพเปนอันตรายตอชีวิต xxxxxxกระทําไดทันที แตตองแจง ใหศ ชั่วโมง

ูนยบ

ริการหรือบริษัททราบภายใน 48

2. คาใชจายทเี่ กิดขน

สําหรับญาติใกลชิดของผูไดรับความคุมครอง และคาใชจายในการสงศพกลบ

ภูมิลําเนาตองไดรับ

ความเห็นชอบจากศูนยบ

ริการหรือบริษท

กอน

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนคารักษาพยาบาลและคาใชจายอื่นๆ

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดงตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนบ เวชกรรม โดยคาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

จากxxxxxxออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล

2. ใบรายงานแพทยที่ระบุอาการสําคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา

3. ใบเสร็จรับเงินตน

xxx

xxxแสดงรายการคาใชจาย หรือใบสรุปปด

หนางบกับใบเสร็จรับเงิน

4. สําเนาหนงั สือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการคาใชจายตองเปน

ใบเสร็จรับเงินตนฉบับ และบริษท

จะคืนตน

xxx

ใบเสร็จที่รับรองยอดเงินที่จายไป

เพื่อใหผูไดรับความคุมครองไปเรียกรองสวนที่ขาดจากผูรับประกนภัยรายอื่น แตหากผูไดรับความคุมครองไดรับการชดใช

จากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือจากการประกันภัยอื่นมาแลว ใหผูไดรับความคุมครองสงสําเนาใบเสร็จที่มี การรับรองยอดเงินทจี่ ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือหนวยงานอื่นเพื่อเรียกรองสวนที่ขาดจากบริษัท

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรยี กร

งเสียไป หากแสดงใหเ หน

ไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนคารักษาพยาบาลและคาใชจายอื่นๆ เทานั้น)

การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ ไมคุมครอง

1. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจากหรอสืบเนื่องจากสาเหตุดังตอไปน

1.1 การกระทําของผเู อาประกันภัยขณะxxxภายใตฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดใหโทษจนไมxxxxxxครองสติได

คําวา “ขณะxxxภายใตฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดใหถือเกณฑมีระดับxxxกอฮอลในเลอด ตั้งแต 150

มิลลิกรัมเปอรเซ็นตขึ้นไป

1.2 การฆาตวั ตาย xxxxxxฆาตัวตาย หรือการทํารายรางxxxตนเอง

1.3 การรักษาใดๆ ทเี่ กี่ยวกับการตั้งครรภ รวมถึงคลอดบุตรและการแทงบุตร

1.4 คาใชจายทเ่ี กี่ยวกับการบริการทางทันตกรรม การรกษาฟน การรักษารากฟน การเปลี่ยนหรือใสฟนปลอม เวนแต

การรักษาพยาบาลเบื้องตน อันเปนผลxxxxxxxxxมาจากอุบัตเิ หต

1.5 การปวดหลัง อ มสาเี หตุมาจากหมอนรองกระดูกทับเสนxxxxxx กระดูกสันหลังเลื่อน (Spondylolisthesis) กระดูก

สันหลังเสื่อม (Degeneratation หรือ Spondylosis) กระดูกสันหลังอักเสบ (Spondylitis) และภาวะ Spondylolysis

เวนแตมีการแตกหัก (Fracture) หรือเคลื่อน (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากอบัติเหต

1.6 การรักษาโรคหรือภาวะที่เกี่ยวกับทางจิตxxxxxx ภาวะเครียด วิกลจริต รวมxxxxxxติดสารเสพติด

1.7 สภาพที่เปนมากอนการเอาประกันภัย

1.8 การรักษาพยาบาลxxxxxไดเปนการxxxxxxxxปจ จุบัน รวมxxxxxxรักษาแพทยทางเลือก (Alternative Treatment) เชน การฝงเข็ม xxxxxxxxบําบัด การรักษาโดยการนวดและการกดจุด (Chiropractic) เปนตน

2. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาตอไปนี้

2.1 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองแขง รถหรือแขงเรือทุกชนิด แขงมา แขงสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีดวย แขงสเก็ต ชกมวย โดดรม (เวนแตการโดดรมเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารxxxในบอลลูน หรือเครื่องรอน

เลนบันจจี้ ั๊มพ ดําน้ําที่ตองใชถังอากาศและเครื่องชวยหายใจใตน้ํา

2.2 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองเขารวมทะเลาะวิวาท หรือมีสวนยั่วยุใหxxxxxxxทะเลาะวิวาท

2.3 ขณะที่ผูไดรับความคุมครองกออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

ผลประโยชนเงินสดรายวนั ระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลเวชกรรมในฐานะผูปวยใน

ความคุมครอง

CTA 3

การประกันภัยนี้ใหความคุมครองหากผูไดรับความคุมครองตองเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผูปวยในในระหวาง

ระยะเวลาเอาประกันภัย อันเนื่องมาจากการบาดเจบ คารักษาพยาบาลและคาใชจายอื่นๆ (CTA 2)

หรือเจบ

ปวยซงึ่ ไดรับความคุมครองภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชน

บริษท

จะจายคาxxxxxสําหxxxxxประxxxx

xยใตขอตกลงคุมครองนี้ ตามจํานวนxxxxxxโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม

คิดคาหองxxxผป

วยxxxxหรือหองxxxผูปวยหนัก (ICU, CCU) ตามจํานวนเงx

xxxระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย สูงสุดไมเกิน

จํานวนxxxxxxระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัยตอการเดินทางแตละครั้ง

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธใิ์ นการเรยี กรองเสียไป หากแสดงใหเ หน

ไดวามีเหตุอันxxxxx

xxxไมxxxxxxสงหลกฐานดังกลาวไดภ ายในระยะเวลาที่กําหนด แตไ ดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนเงินสดรายวันระหวางการรักษาตัวใน โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมในฐานะผูปวยใน

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากว หรือสถานพยาบาลเวชกรรม โดยคาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษัท

ที่ออกจากโรงพยาบาล

2. ใบรายงานแพทยที่ระบุอาการสําคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา

3. ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการคาใชจาย

4. สําเนาหนงั สือเดินทางของผูไดรับความคุมxxxx

xxประโยชนความสูญหายหรือเสียหายของกระเปาเดินทางและ ทรัพยสินสวนตัวที่อยใู นกระเปาเดินทาง

CTA 4

คําจํากัดความเพิ่มเติม

ทรัพยสินสวนตัว หมายถึง ทรัพยสินสวนตัวของผไู ดรับความคุมครอง เสื้อผา เครื่องแตงxxx ซึ่งนําติด

ตัวไปหรือซื้อมาในระหวางการเดน

ทาง และทรัพยสินนน

จะตองบรรจุxxx

ในกระเปาเดินทางของผูไดรับความคุมครอง และมิไดระบุไวในขอ

ตอรายการ หมายถึง ตอจํานวน 1 ชิ้น หรือ 1 คู หรือ 1 ชุด

ความคุมครอง

ยกเวน

การประกันภัยนี้ใหความคุมครองความสูญหายหรือความเสียหายของกระเปาเดินทางและทรัพยสินสวนตัวภายในกระเปาเดินทาง

ซึ่งรวมถึงกระเปาเปทบ

รรจท

รัพยส

ินสวนตัวที่ใชในการเดินทางของผูไดรับความคุมครองซึ่งเกิดขึ้นภายในระยะเวลา

เอาประกันภัย จากเหตุการณดังตอไปน

1. การชิงทรัพย การปลนทรัพย หรือการดําเนินการใดๆ ในลักษณะที่ใชความรุนแรง

2. ความผิดพลาดในการขนกระเปาเดินทางของผข ของพนกงานโรงแรม

นสง หรือการขนยายของกระเปาเดินทางท่ีxxxภายใตการควบคุมดูแล

3. การลักทรัพยโดยปรากฏรองรอยงัดแงะภายในหองxxxของผูไดรับความคุมครองที่ถูกล็อคไว โดยบริษัทจะจายคาxxxxx สําหxxxxxประโยชนภายใตขอตกลงคุมครองนี้ตามความสูญเสียหรือความเสียหายทเี่ กิดขึ้นจริงแตไ มxxxxxxxxxxxxxx

เอาประกันภัยตอรายการและชดเชยรวมกันไมเกินจํานวนเงนเอาประกันภัยรวมตามที่ระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย

การประกันภายใตขอตกลงคุมครองนี้ ผูไดรับความคุมครองไมอาจเรียกรองคาสินไหมทดแทนจากขอตกลงคุมxxxx xxประโยชนการลาชาของกระเปาเดินทาง (CTA 5) (ถามี) ในเหตการณเดียวกันได

เง่ือนไขความคุมครอง

(ใชบังคับเฉพาะข

ตกลงคุมxxxxxxประโยชนความสูญหายหรอ

ความเสียหายของกระเปาเดินทางและทรัพยสน

สวนตัวที่อยภ

ายใน

กระเปาเดินทางเทานั้น)

1. การรับชวงสิทธิ์

ในกรณีที่บริษัทไดจายคาสินไหมทดแทนตามขอตกลงคุมครองนใี้ หแกผูไดรับความคุมครองแลว บริษท

จะรับชวงสิทธ อง

ผูไดรับความคุมครองเพื่อเรียกรองตอบุคคลหรือองคกรใดที่รับผิดชอบตอความสูญเสียหรือความเสียหายเฉพาะในสวน ที่บริษัทไดจ ายคาสินไหมทดแทนไป ผูไดรับความคุมครองตองใหความรวมมือกับบริษัทในการมอบเอกสารตางๆ

พรอมดําเนินการทจี่ ําเปนเพื่อปองกันสิทธเิ์ ชนวานั้น และไมกระทําการใดๆ อันเปxxxxxxxxxxxตอบริษัท

2. การเฉxxxยความเสียหาย

ถาในขณะทเี่ กิดความสูญเสียหรือความเสียหายขึ้นตอทรัพยสินทเี่ อาประกันภัย และปรากฏวาทรัพยส

ินนั้นไดเอา ประกันภัย

ไวกับบริษัทอื่น บริษัทจะรับผิดจา ยคาสินไหมทดแทนไมเกินสวนเฉลี่ยตามจํานวนเงินทบริษัทไดรับประกันภัยตอจํานวน

เงินเอาประกันภัยทงั้ สิ้นและไมเกนกวาจํานวนเงินที่บริษัทไดรับประกันภัยไว

3. หนาที่ของผูไดรบความคุมครองในการรักษาทรัพยสิน

ผูไดรับความคุมครองตองใชค ทรัพยสินนั้น

วามระมัดระวังในการดูแลรักษาและปองกันทรัพยสินตามxxxxxเพื่อความปลอดภัยของ

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนความสูญหายหรือความเสียหายของกระเปา เดินทางและทรัพยสินสวนตัวที่xxxภายในกระเปาเดินทาง ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxเกิดเหตุกระเปาเดินทางและทรัพยสิน สวนตัวสูญเสียหรือเสียหาย โดยคาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2. หนังสือรับรองเปนลายลักษณxxxxxจากผบ

ริหารของโรงแรมxxxxxx

เหตุ กรณีความสูญเสียหรือความเสียหายนั้นเกิดขึ้น

ในขณะที่กระเปาเดินทางและทรัพยสินในกระเปาเดินทางของผูไดรับความคุมครองอยใู นความดูแลของพนักงานโรงแรม

หรือผขนสง

3. สําเนาบันทึกประจําวันของตํารวจในทองทเี่ กิดเหตุในกรณีความสูญเสียหรือความเสียหายนนเกิดจากการใชกําลังประทุษราย

หรือโดยการขเู ข็ญจากบคคลอื่น

4. สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

5. หลักฐานอื่นๆ ทบ

ริษท

รองขอตามความจําเปน

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรียกรองเสียไป หากแสดงใหเหนไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนความสูญหายหรอ กระเปาเดินทางเทานั้น)

ความเสียหายของกระเปาเดินทางและทรัพยสน

สวนตัวที่อยภ

ายใน

1. การประกนภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ไมคม

ครองความสญ

เสียหรือความเสียหายของทรัพยสินดงั ตอ

ไปน

1.1 กระเปาที่มีลักษณะไมใชกระเปาเดินทาง ไดแก กระเปาสตางค กระเปาถือ กระเปาที่มีลักษณะการใชที่มิใชอยาง กระเปาเดินทาง กระเปาใสคอมพิวเตอร

1.2 สัตวเลี้ยง

1.3 xxxพาหนะทเี่ ดินดวยเครื่องยนตและอุปกรณสวนควบ จักรยาน

1.4 สกีหิมะ เครื่องใชภายในบาน เครื่องดนตรี โบราณวัตถุ เครื่องครัว

1.5 ของที่xxxxx สินคาหรือสินคาตัวอยาง

1.6 สุราหรือเครื่องดื่มทมีสวนผสมของxxxกอฮอล

1.7 โทรศัพทเ คลื่อxxxx อุปกรณสื่อสาร อุปกรณอิเล็กทรอนิกสทุกชนิด

1.8 เครื่องคอมพิวเตอร (รวมอปกรณสวนควบและโปรแกรมขอมูล) ขxxxxxxxบันทึกxxxในเทป โปรแกรมแผนดิสก

บัตรบน

ทึกขอ

มูลหรือสิ่งอื่นใดในลักษณะเดียวกัน

1.9 อุปกรณxxxxxาหรือใหเชา

1.10 ทองแทง

เงินแทง เงน

รูปพรรณ เครื่องเงิน เครื่องทองทงั้ ปวง เงน

สด เหรียญกษาปณ xxxxxxxxxxxxxมคา

เชน เพชร xxxxxx

1.11 ใบหน เอกสารตางๆ ตั๋วเงิน เช็คเดินทาง เอกสารการเดนทางิ

1.12 คอนแทคxxxส ฟนปลอม ขาแขนปลอม

1.13 ทรัพยxxxxxxงายตอการแตกหัก (Fragile Articles) เวนแตเปนความxxxxxxxxxxเกิดจากไฟไหม xxxพาหนะที่ผไู ดรับ ความคุมครองโดยสารxxx

1.14 กระเปาเดินทางของผูเอาประกันภัยที่สงไปลวงหนา หรือของที่xxxxx หรือทรัพยxxxxxxสงทางไปรษณีย หรือแยก ขนสงไปตางหาก โดยมิไดไปดวยกันกับผูเอาประกันภัย

1.15 ทรัพยxxxxxxไดรับการชดใชจากโรงแรมหรือผขนสงแลว

2. การประกนั ดังตอไปน

ภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ ไมคุมครองความสูญเสียหรือความเสียหายอันเกิดจากหรือสบ

เนื่องจากสาเหต

2.1 การสึกหรอหรือการสึกกรอน การเสื่อมสภาพทีละนอย แมลงกัดกิน สัตวทําลาย การเสื่อมสภาพในตัวเอง หรือความเสียหายทเี่ กิดขึ้นเนื่องจากกระบวนการดําเนินการโดยผเู อาประกันภัย เพื่อการซอมแซม การทํา ความสะอาด หรือการดัดแปลงแกไขทรัพยสิน

2.2 การรั่วหรือการซึมของทรัพยxxxxxxเปน

ผงหรือของเหลวที่เกบ

หรือบรรจุอยใู นกระเปาเดน

ทาง

2.3 การถูกหนวงเหนี่ยว การถูกยึด การถูกริบ หรือการถูกทําลายทรัพยสินโดยคําสั่งเจาหนาทศุลกากรหรือพนักงาน

ผ ีอํานาจตามกฎหมาย การขนสงสินคาผิดกฎหมาย หรือการทําการอื่นใดทขัดตอกฎหมาย

ความคุมครอง

การประกันภัยนี้ใหค

ผลประโยชนการลาชาของกระเปาเดินทาง

วามคุมครองในกรณีกระเปาเดินทางของผไู ดรับความคุมครอง ซึ่งxxxในความดแ

ลของผข

นสงมาถึงลาชา

CTA 5

หลงั จากทผูไดรับความคุมครองเดินทางไปถงึ สนามบินจุดหมายปลายทางในตางประเทศเกินกวา 12 ชั่วโมง บริษัทจะชดใช

คาใชจายทผ

ูไดรับความคุมครองไดจายไปเปนคาเสื้อผาหรือของใชสวนตัวที่จําเปนตามท

ูไดรับความคุมครองไดจ ายไปจรงิ

แตไมเกินจํานวนเงินเอาประกันภยั ตามที่ระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย

เงื่อนไขความคุ ครอง

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุ การรับชวงสิทธิ์

xxxxxxประโยชนการลาชาของกระเปาเดินทางเทานั้น)

ในกรณีที่บริษัทไดจายคาสินไหมทดแทนตามขอตกลงคุมครองนใี้ หแกผูไดรับความคุมครองแลว บริษัทจะรับชวงสิทธิ์ของ

ผูไดรับความคุมครองเพื่อเรียกรองตอบคคลหรือองคกรที่รับผิดชอบตอเหตุการณด ังกลาว เฉพาะในสวนที่บริษัทไดจ าย

คาสินไหมทดแทนไป ผูไดรับความคุมครองจะตองใหค

วามรวมมือกับบริษท

ในการสงมอบเอกสารตางๆ พรอมดําเนินการ

ที่จําเปนเพื่อปองxxxxxxxxxเชนวานน และจะไมกระทําการใดๆ อันเปนทเี่ สียหายตอบริษท

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคมุ xxxxxxประโยชนการลาชาของกระเปาเดินทาง

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxxxx คาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2. หนังสือยืนยันการลาชาจากผูทําการขนสงหรือสายการบิน

เหตุลาชาของกระเปาเดินทาง โดย

3. ใบเสร็จรับเงินตน

xxx

จากการซื้อเสื้อผาหรือของใชสวนตัวที่จําเปน

4. สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดงั กลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรียกร

งเสียไป หากแสดงใหเห็นไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ (ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการลาชาของกระเปาเดินทางเทานั้น) การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ไมคุมครอง

1. การลาชาของกระเปาเดินทางขณะอยูในประเทศไทยหรือภายหลังผูไดรับความคุมครองสิ้นสุดการเดินทาง ตามที่ระบ ตามตารางกรมธรรมประกันภัย

2. คาใชจายทผ

ูไดรับความคุมครองxxxxxxเรียกรองจากสายการบินหรือผข

นสงได

คําจํากัดความเพิ่มเติม

ผลประโยชนการยกเลิกหรือลดจํานวนxxxxxx

ทาง

CTA 6

การบาดเจ็บสาหัส หมายxxx xxxบาดเจบ

หรือการเจ็บปวยที่xxxในขน

รุนแรง มีอาการไมแนนอน

หรือเจ็บปวยสาหัส แพทยไมxxxxxxxxxxxxxผลการรกษาได

ความคุมครอง

การประกันภัยนี้ใหค

วามคุมครองการยกเลิกหรือการลดจํานวนวนเดินทางของผูไดรับความคุมครอง อ

มีสาเหตุมาจาก

1. การเสียชีวิต การบาดเจ็บสาหัส หรือเจบปวยสาหัสของผูไดรับความคุมครอง คูสมรส บุตร บิดามารดาของผูไดรับ

ความคุมครอง หรือบดามารดาของคูสมรส ทําใหผูไดรับความคุมครองตองยกเลกหิ รือลดจํานวนวนเดินั ทางลงเดินทางกลับ

ประเทศภูมิลําเนากอนกําหนด

2. ที่xxxอาศัยของผูไดรับความคุมครองหรือสถานทป

ระกอบธุรกิจของผูไดรับความคุมครองถูกไฟไหม ฟาผา ระเบิด

แผนดินไหว แผนดน หรืออากาศยาน

ทรด

xxxx น้ําทวม ความเสียหายอ

เกิดจากการกระทําโดยxxxxxราย ทอน้ําระเบิด ถูกชนโดยxxxพาหนะ

3. การถูกกักเพราะโรคติดตอ หรือถกเรียกตัวเปนพยานศาล

4. การนัดหยุดxxx xxxจลาจล สงครามกลางเมือง ซึ่งตองมีการประกาศปดสถานที่รับ-สงจุดหมายปลายทางของขนสงโดยคําสั่ง

ของรัฐบาลหรือมีการยกเลิกการเดินทางโดยผขนสง แผนดินไหว แผนดินเลื่อน สภาพอากาศxxxxxxxxxxผิดxxxxของจุดหมาย

ปลายทางทxxx xเดินทางไป โดยที่เหตุการณเหลานี้ตองเกิดขึ้นหรือมประกาศใหทราบหลังจากการประกันภัยมีผลบังคับแลว

บริษท

จะชดใชคาใชจ ายที่เกิดขึ้นใหแกผูไดรับความคุมครองสําหรับคาปรับ หรือคาใชจายทเี่ พิ่มขน

ในการที่ตองยกเลิกหรือลด

จํานวนว

เดินทาง ทั้งนี้ ไมเกินจาํ นวนเงินเอาประกันภัย และสาเหตุดังกลาวตองเกิดขึ้นหลงั จากการประกันภัยมีผลบงั คบ

แลว

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการยกเลิกหรือการลดจํานวนวันเดินทาง

ผูไดรับความคุมครองหรือผูxxxxxประโยชนแลวแตกรณี จะตองสง หลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxเกดิ

เหตุการยกเลิกหรือการลดจํานวนว เดินทาง โดยคาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2. ใบรับรองแพทย กรณีบาดเจบสาหัสหรือเจ็บปวยสาหัส หรือใบมรณบัตรกรณีเสียชีวิต

3. ตั๋วเครื่องบินที่มีการยกเลิก

4. สําเนาหนงั สือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

5. หลักฐานอื่นๆ ทบ

ริษท

รองขอตามความจําเปน

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธใิ์ นการเรียกร งเสยxxx หากแสดงใหเห็นไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ (ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการยกเลิกหรือการลดจํานวนวันเดินทางเทานั้น) การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ไมคุมครอง

1. ความสูญเสียใดๆ ทเี่ กิดขนจากการควบคุมหรือกฎขอบังคับของรัฐบาล การลมละ ลาย การขาดสภาพxxxx หรือขาดการชําระ

หนี้สินของผxx ัดการทองเที่ยว หรือผูทําการขนสงอันเปน

2. ขอหามหรือกฎxxxxxxxของทางราชการตางๆ

สาเหตใุ หม

ีการยกเลิกหรือการลดจํานวนวันเดินทาง

3. สาเหตุใดๆ ที่ผูไดรับความคุมครองทราบลวงหนากอนการขอเอาประกันภัยนี้

4. ความสูญเสียใดๆ xxxxxรับการชดใชจากกรมธรรมประกันภัยอื่น โรงแรม สายการบิน หรือผูจด

การทองเที่ยว

คําจํากัดความเพิ่มเติม

ขอตกลงคุมxxxx xxประโยชนความรับผิดตอบุคคลภายนอก

CTA 7

บุคคลภายนอก หมายถึง บุคคลใดๆ นอกเหนือจากญาตห

รือบค

คลในครอบครัวของผูไดรับ

ความคุมครอง บคคลที่xxxดวยกันกับผูไดรับความคุมครอง ลูกจางของผูไดรับ

ความคุมครอง

ความคุมครองขณะxxxในระหวางทางการที่จาง และบค ดวยกับผูไดรับความคุมครอง

คลผรวมเดินทาง

การประกันภัยนี้ใหการคุมครองความรับผิดตามกฎหมายตอบคคลภายนอกของผูไดรับความคุมครองโดยอุบัตเิ หตุอันเนื่องจาก

ความxxxxxxxxx

เลอของผูไดรบ

ความคุมครอง ซึ่งเกิดขึ้นระหวางระยะเวลาเอาประกันภัย โดยบริษัทจะจายคาxxxxxตาม

จํานวนความxxxxxxxxxxแทจ ริง แตไ มเกินจํานวนเงินเอาประกันภัยทระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย สําหxxxxxของ ความเสียหายดังตอไปนี้

1. การเสียชีวิตหรือการบาดเจบ

โดยอุบัติเหตุของบค

คลภายนอก

2. ความสูญเสียหรือความเสียหายตอทรัพยสินโดยอุบต

ิเหตุของบค

คลภายนอก

เงื่อนไขความคุ ครอง

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนความรับผิดตอบุคคลภายนอกเทานั้น)

หนาทของผูไดรับความคุมครอง

ในกรณีที่มีเหตุการณซึ่งอาจกอใหxxxxxxxเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมครองนี้ ผไู ดรับความคุมครองตองแจงให

บริษท

ทราบโดยไมชักชา และสงเอกสารแจงการเรียกรองใหบ

ริษท

ผูไดรับความคุมครองจะตองไมตกลงยินยอม เสนอ หรือใหสัญญาวาจะชดใชคาเสียหายตอบุคคลภายนอก หรือกระทําการอัน

กอใหxxxxxxxฟองรองหรือตอสูคดี โดยไมไดรับความยินยอมเปน

หนังสือจากบริษท

ทั้งนี้ บริษท

xxxxxxxxxxดําเนน

การตอสูคด

ทําการประนx

xxxxxในการเรียกรองใดๆ หรือฟองบค

คลใดใหชดใชความเสียหายเพื่อประโยชนข

องบริษท

ในนามของผูไดรับ

ความคุมครอง ในการนีผ

ูไดรับความคุมครองตองใหค

วามชวยเหลือตามที่บริษัทตxxxxx

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนความรับผิดตอบุคคลภายนอก

1. กรณีเสียชีวิตหรอบาดเจ็บตอรางxxxของบุคคลภายนอก

1.1 กรณีเสียชีวิต

ผูไดรับความคุมครองจะตอ

งแจงใหบริษท

ทราบโดยทน

ททบ

ุคคลภายนอกเสียชีวิต และผูไดรับความคุมครองจะตองสง

หลกฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากวันทเี่ กิดเหตุเสียชีวิตโดยอุบัติเหตุของบค โดยคาใชจายของตนเอง

1.1.1 แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

1.1.2 สําเนาใบมรณบัตรผูเสียชีวิต

คลภายนอก

1.1.3 สําเนาxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1.1.4 สําเนาบันทึกประจําวันของตํารวจ

1.1.5 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน และสําเนาทะเบียนบานประทับ “ตาย” ของผูเสียชีวิต (ถามี)

1.1.6 กรณีบาดเจบตอรางxxx

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนใี้ หแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากวันทเี่ กิดเหตุการบาดเจบ

ตอรางxxxของบคคลภายนอก โดยคาใชจายของผูไดรับความคุมครอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษท

2. ใบเสร็จรับเงินคารักษาพยาบาล

3. ใบรับรองแพทย

4. สําเนาบัตรประชาชนของบคคลภายนอก

2. กรณีความสญเสียหรือความเสียหายตอทรัพยสินของบุคคลภายนอก

ผูไดรับความคุมครองจะตองแจงใหบริษัททราบโดยทน

ทที่ทรัพยส

ินของบค

คลภายนอกไดรับความสูญเสียหรือเสียหาย และ

ผูเอาประกนภัยจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxความสูญเสียหรือความเสียหายตอ

ทรัพยสินของบุคคลภายนอก โดยคาใชจายของผูไดรับความคุมครอง

2.1 แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2.2 รูปถายของความสูญเสียหรือความเสียหาย

2.3 ใบเสนอราคาซอม

2.4 ใบเสร็จรับเงินของทรัพยxxxxxxxxxความสูญเสียหรือเสียหาย (ถามี)

2.5 สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

2.6 หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทรองขอตามความจําเปน

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรียกรองเสียไป หากแสดงใหเหน

ไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวนเฉพาะ

(ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนความรับผิดตอ

การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ไมคุมครอง

บุคคลภายนอกเทานั้น)

1. ความรับผิดจากการมีกรรมสิทธิ์ การครอบครอง การใชxxxพาหนะ อากาศยาน xxxxxปน หรือสัตวเ xxxxx

2. ความรับผิดทางการคาหรือวิชาชีพ หรือเจาของทดินหรืออาคาร

3. ความรับผิดซึ่งเกิดจากสัญญาทางแพงอ่ืนๆ ทผ ความคุมครองจะไมเ กิดขxxx

xไดรับความคุมครองทําขึ้น ซึ่งถาไมมีสัญญาดังกลาว ความรับผิดของผูไดรับ

4. ความสูญเสียหรือความเสียหายทเี่ กิดจากการปลอยวัตถุ หรือสารททําลายสภาพแวดลอม รวมทั้งการปลอยสารพิษ หรือสารท

เปนอันตรายตอสุขภาพ หรือสวัสดิภาพของคนหรือสัตวหรือสิ่งแวดลอม

5. ความสูญเสียหรือความเสียหายทเี่ กิดจากการกระทําโดยxxxxxมุงราย หรือการกระทําที่ผิดกฎหมายของผูไดรับความคุมครอง

ความคุมครอง

การประกันภัยนี้ใหค

ผลประโยชนการลาชาของเที่ยวบิน

วามคุมครองในกรณีที่อากาศยานxxxxxxการบินพาณิชยซึ่งผูไดรับความคุมครองไดเตรียมเดินทางไวแลว

CTA 8

ตองลาชาออกไปเปนระยะเวลาอยางนอย 12 ชั่วโมงติดตอกัน นับจากเวลาที่ระบุไวในกําหนดการเดินทางxxxxxแจง ผูไดร บ

ความคุมครอง ซึ่งเปนเหตุการณxxxxxคาดหมาย และxxxนอกเหนอ

การควบคุมของผท

ําการขนสง เนื่องจากสภาพอากาศ

ไมอําxxxxxxxxxxxxxxหรืออป

กรณของเครื่องบินชํารุดเสียหายหรือขด

ของ หรือการนัดหยด

งานหรือหยุดการปฏิบต

ิงานอื่นโดย

พนักงานxxxxxxการบินพาณิชย ําใหไ มสาม ารถเดินทางได

บริษท

จะจายผลประโยชนการลาชาของเที่ยวบน

สําหรับการลาชาของเที่ยวบินนั้นทุก 12 ชั่วโมงเต็ม ตามจํานวนเงินเอาประกน

ภัย

ที่ระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการลาชาของเที่ยวบิน

ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxเกิดเหตก คาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษทั

2. หนังสือยืนยันระยะเวลาและสาเหตุของการลาชาจากสายการบิน

3. สําเนาหนงั สือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

ารลาชา ของเที่ยวบิน โดย

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดงั กลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรียกร

งเสียไป หากแสดงใหเหน

ไดวามีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ขอยกเวน (ใชบังคับเฉพาะขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการลาชาของเที่ยวบิน) การประกันภัยตามขอตกลงคุมครองนี้ไมคุมครอง

1. ผูไดรับความคุมครองไมไปรายงานตัวกับผูขนสงภายในระยะเวลาที่กําหนด

2. การน

หยุดงาน หรือหยด

การปฏิบัติงานโดยพนกงานxxxxxxการบินพาณิชย ซึ่งเกิดขึ้นกอนหรือขณะท

ูไดรับ

ความคุมครองขอเอาประกันภัยน

3. การยกเลิกบริการของผขนสงโดยคําสั่งหรือคําแนะนําจากรัฐบาลของประเทศใดๆ

ความคุมครอง

การประกันภัยนี้ใหค

ผลประโยชนการจี้เครื่องบิน

วามคุมครองในกรณีที่อากาศยาน หรือxxxพาหนะซึ่งผูไดรับความคุมครองโดยสารxxxดวยถูกจี้ ซึ่งเกิดขึ้น

CTA 9

ในระหวางการเดินทางภายในระยะเวลาประกันภัย โดยบริษัทจะจา ยผลประโยชนการจเี้ ครื่องบินใหกับผูไดรับความคุมครอง

ทุก24 ชั่วโมงที่ถูกจี้ เปน

จํานวนเงน

ตามที่ระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย

การเรียกรองคาสินไหมทดแทนภายใตขอตกลงคุมxxxxxxประโยชนการจี้เครื่องบิน ผูไดรับความคุมครองจะตองสงหลักฐานดังตอไปนี้ใหแกบริษัทภายใน 30 วันนับจากxxxxxxเกิดเหตุการจี้เครื่องบน ของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรียกรองคาสินไหมทดแทนที่กําหนดโดยบริษัท

2. หนังสือยืนยันระยะเวลาในการจเี้ ครื่องบินจากสายการบิน

3. สําเนาหนังสือเดินทางของผูไดรับความคุมครอง

โดยคาใชจ าย

การไมสงหลักฐานภายในระยะเวลาดังกลาวไมทําใหสิทธิ์ในการเรยี กรองเสียไป หากแสดงใหเ หนไดวาม ีเหตุอันxxxxxท

ไมxxxxxxสงหลักฐานดังกลาวไดภายในระยะเวลาที่กําหนด แตไดสงโดยเร็วที่สุดเทาทxxx xกระทําไดแลว

ความคุมxxxx

xxประโยชนคาโทรศัพทในกรณีฉุกเฉิน

CTA 10

การประกันภัยนี้ใหค

วามคุมxxxxxxประโยชนค

าโทรศัพทในกรณีฉุกเฉิน บริษัทจะชดใชค

าใชจายที่เกิดขึ้นจากการใชโทรศัพท

ระหวางเกิดเหตุฉุกเฉินทางการแพทยขณะทผูไดรับความคุมครองxxxระหวางการเดินทางภายในระยะเวลาเอาประกันภยั

เพื่อจุดประสงคในการติดตอขอใชบริการชวยเหลือฉุกเฉินจากศูนยบริการ ทั้งนี้ บริษัทจะจายคาxxxxxใหผไู ดรับความคุมครอง แบบเหมาจาย ตามจํานวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไวในตารางกรมธรรมประกันภัย