ไดท้ ี่ kttps://compkaímr"⭲d.oí.tk/

Rev. 3 . 65

สญญาการเขา้ ร่วมแผนงานเครือข่ายร้านยาพาเลิกบุหรี่และสร้างเสริมสุขภาพ ปี 2565-67

มูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน ตระหนักและให้ความสา˚ คญ

เอกสารแจง้ การxxxxxxผลขอ้ มูลส่วนบุคคล

ต่อความเป็ นส่วนตัวของท่าน โดย มูลนิธิ.จะเก็บ รวบรวม ใช้ และ เปิ ดเผยข้อมูลส่วนบุคค ล ตามประกาศเอกสารแจง้ การ

xxxxxxผลขอ้ มูลส่วนบุคคลของมูลนิธิ. ภายใต้ พรบ. คุ้ ุ มครองขอ้ มูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

โดยท่านxxxxxxอ่านรายละเอียดวิธีการที่มูลนิธิ เก็บ รวบรวม ใช้ และ เปิ ดเผยขอ้ มูลส่วนบุคคล รวมถึงxxxxxของท่าน และช่องทางการติดต่อเจา้ หน้าที่คุม้ ครองขอ

ขอ้ ตกลงนี้จดทั ำ˚ ขนในว้ึ นั ท..่ี ........เดอื น.....................พ.ศ. ..2560...ระหว่ำง สมำคมxxxxxxx xxxxxxx (

ประเทศไทย )

xxxx xx kttps://compkaímr"⭲x.xx.xx/

มูลส่วนบุคคล

ชื่อร้าน............................................................... จงหวด...........................รหสร้าน (สา˚ หรบั xxxxxxxxxxxxxงการกรอก)..................

ปัจจบุ นั เป็น ( ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ )

( ) เป็นร้านยาคณุ ภาพ ผ่านการรบั รอง ปี พ.ศ.......................... ( ) กา˚ ลงสมครร้านยาคณภาพ

( ) เป็นหน่วยร่วมบริการ สปสช หรือไม่ ( ) ไม่เป็น

( ) ไม่เป็น อะไรเลย

( ) กรณีที่”เป็น” ให้ระบุ รหสั หน่วยบริการ

D..........................

ชื่อผสู มครเข้าโครงการ...................................................ตา˚ แหน่ง ( ) เภสชั กร ระบุ ภ.............. ( )เจา้ ของกิจการ .........................

โทรศพั ท์เพอ่ื การติดต่อ............................................. Line id :………………………….…อีเมล...............................................

เป็นร้านยาโครงการอะไรบา้ ง หรือ ทา˚ บริการกบั ประชาชน/ผปู้ ่ วย อะไรบา้ ง ( นอกจากการขายยา ปรึกษาxxxx )

1................................................................................................... 2..............................................................

สถานที่ตง้ ของร้าน : เลขท.ี ................หมท.ี .......ซอย.........................ถนน.....................................แขวง เขต

.....................................จงหวด

...........................................รหส

ไปรษณีย์ ...........................โทร. ละตxx

xxx

ตจด..................................................................................โดย.นำย/นำง/นำงสำว. นำมสกุล

.......................................ต˚ำแหน่ง.......................................ขอสมครเขำ้ ร่วมแผนงำนฯ และใหควำมยน xxxxxxงำน ดงนี้

ยอมตำม ขอตกลงในกำร

1. ขำพxxxx ฯ จะxxxxxxตำมแนวทำงทก

˚ำหนดในแผนงำน และตำมแนวทำงกำรปฏบ

ตงำนทด่

ทำงเภสช

กรรม

2. ผมู ห

น้ำทป

ฏบต

กำร ชอ

ภก. / ภญ..........................................นำมสกุล.......................................

ใบประกอบโรคศล

ปะ เลขท.ี ....................ซง่ึ จะเป็นผใู้ หบรกำรฯ แก่ผมู

ำรบบรกำรฯ

3. ขำพxxx

ฯ จะไม่อำงองิ แผนงำนน้ี เพอ

ประโยชน์ทำงธุรกจ

กำรคำ

4 ขำพxxxx ฯ จะเป็นผรู้ บภำระภำษเงนได้ ค่ำโอนเงน

ของค่ำตอบแทนกำรเกบ

ขอมล

ตำมแผนงำน

5. ในกำรเลกสญญำกบโครงกำร/แผนงำน กระทำไดใ ้ นกรณีดงxxxxxx

5.1 ลำออกจำกกำรร่วมแผนงำน

5.2 รำนยำ/เภสx

xxทรี ่วมแผนงำน xxxxxxกำรใดๆทท่

ำใหม

ลนิธิ และ สำนักงำนสรำงเสxx

xxxภำพ ( สสส.)

ไดร้ บ

ควำมเสอมเสย

ชอเสยง หรอxxxควำมเสย

หำยหรอ

ตำมทค

ณะทำงำนของแผนงำนฯ ไดพ

xx xxxx

แลวมมตใิ หออกจำกแผนงำน

ลงชอ

.................................................................ผสู

มครเขำร่วมแผนงำน

( ) ตวxxxxx

	ค่าตอบแทนในการจดั การข้อมูล	รายงานละ
1	กำรคดกรองควำมเสยี ง เบำหวำน ควำมดนั กำรใหควำมรู้ (F1+F2)และกำรตดตำม 1 ครงั้ ( F3)	100+50
2	กำรคดกรองปอดอุดกนั้ ( COPD )และกำรใหค้ ำ˚ แนะน˚ำ = F15	50
3	กำรคดกรองโรคหลอดxxxx xสมอง ( Stroke )และกำรใหค้ ำ˚ แนะน˚ำ = F17	50
4	กำรคดกรองควำมเครยดและกำรใหค้ ˚ำแนะน˚ำ = F18	50
5	กำรคดกรองกำรตดแอลกอฮอล์ และกำรใหค้ ำ˚ แนะน˚ำ = F19	50
6	กำรจดกำรดำ้ นยำ ( Medication Therapy Management )ใน ผป ทพี บปัญหำดำ้ นยำ หรอื ปัญหำพฤตกรรมสุขภำพ ( visit1 ) และกำรตดตำมผล 1 ครงั้ ( visit 2 ) กรณีตดตำมแกไ้ ขปัญหำดำ้ นยำและพฤตกรรมในผปู้ ่วยโดยมกี ำรตดต่อเนื่อง อย่ำงน้อย 6 ครงั้ ( นบรวมxxxx แรก ) เป็นเวลำ 1 ปี เพมิ่ ( Top Up ) 500 บำท	Visit 1 : 100 Visit 2 : 50
7	กำรปรบเปลยี นพฤตกรรมเพอ่ื กำรเลกบุหร่ี A1-A4 = 150 บำท , A4F=50 บำท . A5 xxxx ละ 50 บำท ( ตดตำม 5 ครงั้ ) กรณีเลกสบท่ี 1,2,3 เดอื น เพมิ่ (Top up ) 500 , 500 , 500 บำท
8	กำรตดตำมปัญหำ Long Covid ( ตำมทุกเดอื น 3 ครงั้ รวม 50 บำท )	15

เง่ือนไขเพิ่มเติม

1. ค่ำตอบแทนตำมรำยกำร เป็น ค่ำตอบแทนทรี วมอุปกรณ์ต่ำงๆทใี ชในกำรใหบ

รกำร

2 รำ

นยำทรี ่วมแผนงำนจะตอ

งเกบแบบฟอรม

ทผ่

รู บบรก

ำรยนยอมใหเขำ้ ถงและจดเกบ

ขอมลไวเป็นควำมลบและ

xxxxxxกำรบน

ทกตำมแนวทำงทแ

ผนงำนก˚ำหนด และเกบเอกสำรแบบฟอรม

ไวเป็นหลกฐำนเพอ่

กำรตรวจสอบ

ภำยหลงได้

2. เนื่องจำกงบประมำณไดรบ

กำรสนับสนุนจำก สสส ในจ˚ำนวนจำกด

หำกมก

ำรใหบรกำรมำกกว่ำเป้ำหมำย

ผรู้ บผดชอบแผนงำนอำจมก

ำรปรบเปลย

นค่ำตอบแทนตำมควำมเหมำะสม แต่จะมก

ำรแจงผเ้ ขำ

ร่วมใหทรำบ

และจะจ่ำยค่ำตอบแทน 1-3 ครงั ภำยในระยะเวลำโครงกำร ( ประมำณ ปลี ะ 1 ครงั )

การส่งใบสมคั ร(พร้อมเอกสารการสมคร )เข้าร่วมแผนงาน

1 Scan และสง

email หรอ

สงทำง Line ท่

: x.xxxxxxx@xxxxx.xxx Line id : Pentipa1111

2 ตดต่อรำยละเอยด : ภญ.เพญทพำ 083 0390395 Line id : Pentipa1111

ภญ.รศ. xxxx xxxxxxxxx 081 6617237

ภญ.ผศ.ดร.สุชำดำ สรพนธุ์ 089 4628872