เรื่อง ขอพิจารณาร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment ฉบับที่........(โปรดระบุ)...... ๑. สำเนาสัญญาข้อตกลง CTA ที่ลงนามเดิมทั้งหมด จำนวน......... ฉบับ ๒. ร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment (ฉบับแก้ไข) จำนวน ๑ ฉบับ

CTA Amendment (ฉบับร่าง)

(ภาควิชา...............รหัสหน่วยงาน.........)

โทร.................... โทรสาร..............

xxx

xxxxxx

เรื่อง ขอพิจารณาร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment ฉบับที่........(โปรดระบุ)......

สิ่งที่แนบมา

๑. สำเนาสัญญาข้อตกลง CTA ที่ลงนามเดิมทั้งหมด จำนวน......... ฉบับ

๒. ร่างสัญญาข้อตกลง CTA Amendment (ฉบับแก้ไข) จำนวน ๑ ฉบับ

๓. สำเนาเอกสารรับรองจริยธรรมการวิจัยในคน (ฉบับล่าสุด) จำนวน ๑ ฉบับ

เรียน รองคณบดีฝ่ายวิจัย

ด้วยข้าพเจ้า...............................(หัวหน้าโครงการ)......................... สังกัดภาควิชา…....…........…..….มีความxxxxxxx

จะทำการศึกษาวิจัยและการทดลองในมนุษเรื่อง……………………….......................................................................................................

Protocol No. ……………….....… รหัสโครงการ (IO)....................... ได้ทุนสนับสนุนจาก................................ซึ่งสัญญาฉบับเดิมได้ผ่านการลงนามแล้ว เมื่อxxxxxx............................................

บัดนี้ ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอ..........................(แก้ไข).................เนื่องจาก..........................(โปรดระบุรายxxxxxxxxxxแก้ไข)...............................................โดยมีรายละเอียดงบประมาณโครงการวิจัย ดังนี้

งบประมาณ : อาสาสมัคร ๑ ราย จำนวนเงิน......................................................... บาท

xxxxxx Overhead ๒๐ % เป็นจำนวนเงิน.......................................... บาท

รวมงบประมาณการวิจัยจำนวนเงิน................................................. บาท

งบประมาณ : อาสาสมัครทั้งสิ้น........ราย จำนวนเงิน............................................ บาท

xxxxxx Overhead ๒๐ % เป็นจำนวนเงิน........................................... บาท

รวมงบประมาณการวิจัยเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น................................ บาท

ระยะเวลาการศึกษาวิจัย...........ปี ตั้งแต่xxxxxx.........เดือน...........พ.ศ........ถึงxxxxxx.......เดือน.......พ.ศ..............

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาร่างสัญญาข้อตกลงดังกล่าว จักเป็นพระคุณยิ่ง

ลงนาม.......................................................................

(หัวหน้าโครงการ)

ผู้xxxxxxงานโครงการ................................................................โทร................................อีเมล...............................................

หมายเหตุ : โปรดนำส่งไฟล์บันทึกสัญญาฉบับนี้ (file word) มาที่อีเมล์ xxxxxxx00@xxxxxxx.xxx

มุ่งเรียนรู้ คู่คุณธรรม ใฝ่คุณภาพ ร่วมสานภารกิจ คิดนอกกรอบ รับผิดชอบสังคม