Contract

4 แบบประกันภัย เบียประกันภัย และวิธีการชําระเบียประกันภัย

รายละเอียด

จํานวนเง(นบเอาทาป) ระxxxxxx

จํานวนเ(บบยาปทร)ะxxxxxx

รายละเอียดเพิ่มเติม

รวมเบียประกันภัย     

แบบประกันภัยโปรดระบุ xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx

ถ้ามีเงินxx xxxเลือก

ขอรับเป็นเงินสด/เช็ค

นําไปชําระเบียประกันภัย

      ป

ระยะเวลาชําระเบียประกันภัย

     ป ชนิด

มีเงินxx xxx

ไมมเงินxx xxx

ระยะเวลาเอาประกันภัย

แบบประกันภัยหลัก

xxไวกับบริษัทเพื่อการสะสม

(หากไมเลือกวิธีใดวิธีหนึงขางตน บริษัทจะxxxxxxเลือกขอรับเป็นเงินสด/เช็ค)

วิธีการชําระเบียประกันภัย รายเดือน ราย 3 เดือน ราย 6 เดือน รายปี ชําระเบียประกันภัยครังเดียว

จํานวนเงินที่ชําระพร้อมใบคําขอเอาประกันชีวิตนี้             บาท

ชําระเป็น เงินสด บัตรเครดิต แคชเชียร์เช็ค/ดร๊าฟ อื่นๆ โปรดระบุ             เช็ค ธนาคาร           สาขา         เลขที่เช็ค        เช็คลงxxxxxx   

เงินโอนเขาบัญชีบริษัทเลขท ี ชื่อบัญชี           

ธนาคาร                 สาขา                                       ใบรับเงินชัวคราว /เอกสารการรับเงินเลขที่                           

คําเตือน หากมีการชําระเงินสําหรับเบียประกันภัยงวดแรก ผูขอเอาประกันภัยตองไดร้ ับใบรับเงินชว่ คราว/เอกสารการรับเงินตามเลขxxx xxระบุขางตน้

ขอมูลผูชําระเบียประกันภัย

ผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ (ผูเยาว์) โปรดระบุรายละเอียด ขอ

6 - 8

ผูขอเอาประกันภัยบรรลุนิติภาวะและเป็นผูชําระเบียประกันภัยดวยตนเอง

ผูขอเอาประกันภัยบรรลุนิติภาวะและxxxxเป็นผูชําระเบียประกันภัยดวยตนเอง โปรดระบุรายละเอียด ดังนี

ช่ือและนามสกุลของผูชําระเบียประก ภยั               อายุ   ปี อาชีพ      ความสัมพันธ

5 ผูรับประโยชน์ (ถ้ามิไดระบุส่วนแบงของผูรับประโยชน์ ให้xxxxxxxxงเท่าๆ กัน)

ชื่อและนามสกุลผูรับประโยชน์ อายุ (ปี) ความxxxxxxxx เลขประจําตัวประชาชน/ หนังสือเดินทาง/ เอกสารที่ หนวยงานของรัฐออกให้ ที่อยู่ รอยละของ xxxxxxxxxx

x

สวนที 2

คําถามเกี่ยวกับขอมูลผูชําระเบียประกันภัย หรือบิดา/มารดา/ผูxxxxxxxxxชอบดวยกฎหมาย กรณีผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ (ผูเยาว์)

6 ชื่อและนามสกุลของผูชําระเบียประกันภัย (ภาษาไทย)                      

(ภาษาอังกฤษ)                                                     ชื่อและนามสกุลเดิม                               

xxx xxx xxxx xxxxxxx     xxxxx    xxxx   ปี เกิดxxxxx เดือน       พ.ศ.     สถานภาพ โสด สมรส หมาย หยา่

เอกสารที่ใช้แสดงตน บัตรประจําตัวประชาชน ทะเบียนบาน อื่นๆ            

เลขประจําตัวประชาชนหรือเลขหนังสือเดินทางในกรณีที่เป็นคนต่างดาว              วันหมดอายุ     

ความxxxxxxxxกับผูขอเอาประกันภัย                            

หนา 2/5

7 ที่xxxและที่ทํางาน

ก ที่xxxตามทะเบียนบาน

บานเลขที่    หมูบ

าน/อาคาร      

ข ที่อยู่ ในประเทศเจ้าของสัญชาติ (กรณีไมมีสัญชาติไทย)

บานเลขที่             ถนน       

หมูที่ ตรอก/ซอย       ถนน        แขวง/ตําบล       เขต/อําเภอ        จังหวัด         รหัสไปรษณีย์

xxxxxxxxxxx             

ตําบล                       อําเภอ                      จังหวัด         รหัสไปรษณีย์

ประเทศ              

ค สถานที่ทํางาน            

ง ที่xxxป่ ั จจุบัน เหมือนที่xxxตามทะเบียนบาน อื่นๆโปรดระบุ

อาคาร         เลขที่     หมูที่  

บานเลขที่          หมูบาน/อาคาร      

ตรอก/ซอย        ถนน          แขวง/ตําบล        เขต/อําเภอ        จังหวัด          รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ที่ทํางาน            

จ สถานที่สะดวกในการจัดส่งเอกสาร ที่xxxตามทะเบียนบาน สถานที่ทํางาน

ที่xxxป่ ั จจุบัน

ช การรับกรมธรรมประกันภัยโดยใช้วิธีทางอิเล็กทรอนิกส์

หมูที่ ตรอก/ซอย       ถนน        แขวง/ตําบล       เขต/อําเภอ        จังหวัด         รหัสไปรษณีย์

xxxxxxxxxxx             

้

ฉ ขอมูลการติดต่อ ขาพเจ้ามีความประสงคให้บริษัทใช้ขอมูล การติดต่อขางล่างนีในการให้บริการเก่ียวกับกรมธรรมประกันภัย

โทรศัพท์มือถือ

อีเมล               

ขาพเจ้ามีความประสงคให้บริษัทออกกรมธรรมประกันภัยโดยใช้วิธีทางอิเล็กทรอนิกส์แทนเล่มกรมธรรม์ และจัดส่งกรมธรรมไปยัง ระบบขอมูลของขาพเจ้าทางอีเมลที่ระบุไวในขอมูลการติดต่อ

(กรณีไมระบุความxxxxxxx หรือ บริษัทไมxxxxxxจัดส่งกรมธรรมไปยังระบบขอxxxxxxระบุไวได้ บริษัทขอxxxxxxxxxxในการจัดส่งเป็น

เล่มกรมธรรมให้แกท่านตามที่อยู่ ณ สถานที่สะดวกในการจัดส่งเอกสารที่ระบุไวในใบคําขอฯ)

8 อาชีพประจํา              

อาชีพอื่นๆ(ถ้ามี)            

ตําแหนง

ลักษณะงานที่ทํา     

ตําแหนง

ลักษณะงานที่ทํา     

ลักษณะธุรกิจ             

ลักษณะธุรกิจ             

รายไดต

่อปี                   บาท

รายไดต

่อปี                   บาท

่

สวนที 3

1

การรับรองสถานะและคํายินยอมและตกลงเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA) ของผูขอเอาประกันภัย และบิดา/มารดา/ผูxxxxxxxxxชอบดวยกฎหมาย (กรณีผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ (ผูเยาว์))

การรับรองสถานะ

ก ท่านมีสัญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกาหรือไม่

ผูขอเอาประกันภัย

ไมมี

มี โปรดระบุ ถือสัญชาติอเมริกัน เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ถือสัญชาติอเมริกันและเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา

ข ท่านเป็นหรือเคยเป็นผูถือบัตรประจําตัวผูมีถิ่นที่xxxxxxxอยางถูกกฎหมายในประเทศสหรัฐอเมริกา (Green card) หรือไม ผูขอเอาประกันภัย ไมเป็น เป็น เคยเป็นและสินผลบังคับ

ขอมูลของบุคคลที่ระบุในขอ 6 ไมเป็น เป็น เคยเป็นและสินผลบังคับ

ค ท่านมีหนาที่เสียภาษีให้แกกรมสรรพากรสหรัฐอเมริกาหรือไม่

ผูขอเอาประกันภัย ไมมี มี

ขอมูลของบุคคลที่ระบุในขอ 6 ไมมี มี

หนา 3/5

ขอมูลของบุคคล

ที่ระบุในขอ

้ 6

ไมม

มี โปรดระบุ

ถือสัญชาติอเมริกันและเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา

ถือสัญชาติอเมริกัน

เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา

ง ท่านมีสถานะเป็นผูมีถิ่นที่xxxในประเทศสหรัฐอเมริกาเพื่อวัตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรัฐอเมริกาใช่หรือไม (xxxx มีถิ่นที่xxxในประเทศสหรัฐอเมริกาxxxxxxx 183 วันในxxxxxxxxxxxผานมา)

ผูขอเอาประกันภัย ไมมี มี

ขอมูลของบุคคลที่ระบุในขอ 6 ไมมี มี

2 คํายินยอมและตกลง

ขาพเจ้ารับทราบว่า บริษัทประกันชีวิต (“บริษัท”) อาจมีขอผูกพันหรือต้องปฏิบัติตาม กฎหมาย FATCA ในการนี้ขาพเจ้ายินยอม และตกลงให้บริษัทxxxxxxดําเนินการอยางหน่ึงอยางใดดังต่อไปนี้ เพ่ือปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

ก การเปิดเผยขอมูล การให้ขอมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูล

• ขาพเจ้ายินยอมและตกลงให้บริษัทเปิ ดเผยขอมูลใดๆ ที่บริษัทมีหนาที่ต้องเปิ ดเผยต่อหน่วยงานภาครัฐในประเทศหรือ ต่างประเทศที่กํากับดูแลการปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

• ขาพเจ้ายินยอมและตกลงให้ขอมูลเพิ่มเติมตามที่บริษัทร้องขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กําหนด

• ขาพเจ้าตกลงxxxxxxxxxให้บริษัททราบเกี่ยวกับกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูลใดๆ ที่ขาพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบริษัท ไว้กอนหนานี้ หากสถานะหรือขอxxxxxxเปลี่ยนแปลงนันมีความเกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วัน นับแต่xxxxxxมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูล

ข ผลของการไมให้ขอมูล

ในกรณีที่ขาพเจ้าไมให้ขอมูล ขาพเจ้ายินยอมและตกลงให้xxxxxกับบริษัทในการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือหักภาษี ณ ที่จ่ายจาก จํานวนเงินใดๆ ที่ขาพเจ้ามีxxxxxxxxรับตามกรมธรรมประกันภัยตามท่ีกําหนดไว้ในกฎหมาย FATCA

ในกรณีที่บริษัทจะปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้xxxxxหักภาษี ณ ที่จ่ายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุไม่ให้ขอมูลตามกฎหมาย

FATCA บริษัทต้องส่งหนังสือxxxxxxxxกอนว่า ให้ขาพเจ้าแสดงเอกสารหลักฐานใดๆ หรือมีหนังสือยืนยันต่อบริษัทว่า ขาพเจ้าไมมีหนาที

ต้องเสียภาษีในประเทศสหรัฐอเมริกาภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่xxxxxxได้รับหนังสือxxxxxxxx xxxขาพเจ้าไมปฏิบัติตามคําxxxxxxxx บริษัทจะปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้xxxxxหักภาษี ณ ที่จ่ายจากจํานวนเงินใดๆ ที่ขาพเจ้ามีxxxxxxxxรับตามกรมธรรมประกันภัยตามที่ กําหนดไว้ในกฎหมาย FATCA ก็ได้ ทังนี้ การส่งหนังสือแจ้งการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้xxxxxหักภาษี ณ ท่ีจ่ายและการxxxxxxxx

ส่วนที

ดังกล่าว บริษัทจะส่งทางไปรษณียลงทะเบียนถึงขาพเจ้าตามท่ีxxxxxxขาพเจ้าแจ้งให้บริษัททราบ

การใช้xxxxxขอยกเวนภาษีเงินไดตามกฎหมายว่าดวยภาษีอากร

4

ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะใช้xxxxxขอยกเวนภาษีเงินไดตามกฎหมายว่าดวยภาษีอากรหรือไม่

มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันชีวิตสงและเปิดเผยขอมูลเกียวกับเบียประกันภัยตอกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ

ทีกรมสรรพากรกําหนด และหากผูขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึงเป็นผูมีหนาทีตองเสียภาษีเงินได

ตามกฎหมายว่าดวยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจําตัวผูเสียภาษีxxxxร้ ับจากกรมสรรพากร เลขxxx         

xxมีความประสงค

่

สวนที 5

ขอความยืนยันถ้อยแถลงหรือคําตอบในใบคําขอเอาประกันชีวิตของผูขอเอาประกันภัย และ/หรือบิดา/มารดา/ผูxxxxxxxxxชอบดวยกฎหมาย หรือผูชําระเบียประกันภัย (กรณีผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ (ผูเยาว์)) การให้ถ้อยคํา การมอบอํานาจ และการให้ความยินยอม

1. ขาพเจ้าขอยืนยันว่าคําตอบทุกขอในใบคําขอเอาประกันชีวิตนี้ รวมถึงxxxxxxxxxxxไดตอบกับแพทยผูตรวจสุขภาพเป็นความจริงทุกประการ

ซ่ึงขาพเจ้าเขาใจดีว่า หากขาพเจ้าไมแถลงขอความจริง บริษัทอาจจะปฏิเสธการรับประกันภัยและปฏิเสธการจ่ายเงินตามกรมธรรม์

2. ขาพเจ้ายินยอมให้แพทยหรือบริษัทประกันภัยอ่ืน หรือสถานพยาบาล ซึ่งมีประวัติสุขภาพของขาพเจ้าที่ผานมาหรือจะมีขึ้นต่อไปในxxxxx เปิดเผยขอเท็จจริงให้แกบริษัท หรือผูแทนของบริษัท เพ่ือการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรมได้

3. ขาพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยขอเท็จจริงเก่ียวกับสุขภาพและขอมูลของขาพเจ้าต่อบริษัทประกันภัยหรือบริษัทประกันภัยต่อ

หรือหนวยงานที่มีอํานาจตามกฎหมายหรือบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ หรือประโยชน ทางการแพทยได้

4. ขาพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยขอเท็จจริงเก่ียวกับสุขภาพและขอมูลของขาพเจ้าต่อสํานักงานคณะกรรมการกํากับและ xxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย เพ่ือประโยชนในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย

เขียนxxx                               xxxxxx   เดือน         พ.ศ.  

หนา 4/5

1. หากท่านยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยก่อนครบกําหนดสัญญา xxxxxxxxxxที่ท่านจะได้รับจะเป็นไปตามตารางxxxxxxเงินเวนคืนใน กรมธรรมประกันภัย (ถ้ามี) xxxxxxxxxxกว่าจํานวนเงินเอาประกันภัยท่ีกําหนดไว

2. กอนลงลายมือช่ือ ให้ท่านxxxxxตรวจสอบความถูกตองของคําตอบทุกขออีกครังหน่ึง เพ่ือความสมบูรณของxxxxxxxxxxxxxx

(ลงชื่อ)           

(   ) พยาน/ตัวแทนประกันชีวิต/นายหนาประกันชีวิต

(ลงชื่อ)

(           ) ผูขอเอาประกันภัย

(ลงชื่อ)           

( )

บิดา/มารดา/ผูxxxxxxxxxชอบดวยกฎหมาย

หนา 5/5